Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 4/2006 » Próba optymalizacji leczenia niskiego ciśnienia tętniczego krwi w czasie krążenia pozaustrojowego u chorych poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2006, s. 212-216
*Ewa Kucewicz1, Jolanta Szemplińska2, Mirosław Dubowski2, Jolanta Cylwik3, Jacek Wojarski4, Adam Sewastianowicz3, Tomasz Gąsiorek3
Próba optymalizacji leczenia niskiego ciśnienia tętniczego krwi w czasie krążenia pozaustrojowego u chorych poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych
Maintenance of optimal arterial pressure during extracorporeal circulation in patients undergoing coronary artery bypass grafting
1Kliniczny Oddział Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku
kierownik: dr hab. n. med. A. Siemiątkowski
3Studenckie Koło Naukowe AM w Białymstoku
opiekun Koła: dr hab. n. med. E. Kucewicz
4Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii
Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Zembala
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku
kierownik: dr hab. n. med. A. Siemiątkowski
3Studenckie Koło Naukowe AM w Białymstoku
opiekun Koła: dr hab. n. med. E. Kucewicz
4Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii
Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Zembala
Summary
Background.Peripheral perfusion during cardiopulmonary bypass depends on pump flow and systemic peripheral vascular resistance. To examine the effects of phenylephrine infusion and increases in pump flow on systemic oxygen supply and demand, when they are used to support mean arterial pressure (MAP) during normothermic cardiopulmonary bypass (CPB), we measured oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2) and lactate concentration in patients with good left ventricular function undergoing elective CABG.
Methods. Forty five patients were enrolled in the study. Low mean blood pressure during CPB (<50 mm Hg-6.67 kPa) was corrected initially by increases in pump flow. If this was ineffective or required an increase of intravascular volume by more than 500 ml, then an infusion of 40 ?g min-1 phenylephrine was instituted. Calculations of DO2, VO2, O2ER and measurements of lactate concentration were performed at 2, 10 and 20 min of CPB, immediately before removing the aortic cross clamp, and 20 min after.
Results. 24 patients did not require intervention. In 21 patients, increased pump flow was sufficient for blood pressure correction; and in 5 cases, phenylephrine was required. Oxygen consumption increased when mean blood pressure decreased below 50 mm Hg (6.67 kPa). There were no differences in lactate concentration among all groups.
Conclusion. During CPB with low mean pressure, both increased pump flow and phenylephrine infusion can maintain satisfactory oxygen delivery and peripheral circulation.
Background.Peripheral perfusion during cardiopulmonary bypass depends on pump flow and systemic peripheral vascular resistance. To examine the effects of phenylephrine infusion and increases in pump flow on systemic oxygen supply and demand, when they are used to support mean arterial pressure (MAP) during normothermic cardiopulmonary bypass (CPB), we measured oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2) and lactate concentration in patients with good left ventricular function undergoing elective CABG.
Methods. Forty five patients were enrolled in the study. Low mean blood pressure during CPB (<50 mm Hg-6.67 kPa) was corrected initially by increases in pump flow. If this was ineffective or required an increase of intravascular volume by more than 500 ml, then an infusion of 40 ?g min-1 phenylephrine was instituted. Calculations of DO2, VO2, O2ER and measurements of lactate concentration were performed at 2, 10 and 20 min of CPB, immediately before removing the aortic cross clamp, and 20 min after.
Results. 24 patients did not require intervention. In 21 patients, increased pump flow was sufficient for blood pressure correction; and in 5 cases, phenylephrine was required. Oxygen consumption increased when mean blood pressure decreased below 50 mm Hg (6.67 kPa). There were no differences in lactate concentration among all groups.
Conclusion. During CPB with low mean pressure, both increased pump flow and phenylephrine infusion can maintain satisfactory oxygen delivery and peripheral circulation.
Słowa kluczowe: serce, rewaskularyzacja m. sercowego, współczulny układ nerwowy, farmakologia, fenylefryna.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia i intensywna terapia |
 Intensywna terapia stanu astmatycznego |
 Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych |
Krążenie pozaustrojowe (CPB – Cardiopulmonary Bypass) podczas operacji kardiochirurgicznych jest używane rutynowo w szpitalach całego świata. Metoda ta umożliwia operatorom dostęp do wnętrza nieruchomego i opróżnionego serca, co pozwala na korekcję wrodzonych i nabytych wad, rekonstrukcję aorty, operacyjne leczenie choroby wieńcowej oraz powikłań zawału serca [1]. Nie jest to jednak procedura wolna od zagrożeń. Naukowcy niemieccy poszukiwali dowodów potwierdzających słuszność zasad prowadzenia krążenia pozaustrojowego [2]. Spośród 33 000 artykułów poświęconych tej tematyce wyróżnili 225, spełniających ustalone kryteria dowodów naukowych. Nie znaleziono pełnego, naukowego potwierdzenia dla żadnej z 48 zasad prowadzenia perfuzji pozaustrojowej.
Upośledzenie procesów fizjologicznych komórek z powodu niewystarczającego ich zaopatrzenia w tlen, może wynikać między innymi z zaburzeń hemodynamicznych. Warunkiem pełnego powodzenia operacji w krążeniu pozaustrojowym jest więc utrzymanie dostatecznej perfuzji narządowej. Zależy ona od dwóch podstawowych elementów: rzutu minutowego serca i obwodowych oporów naczyniowych. W czasie trwania krążenia pozaustrojowego opory obwodowe można modyfikować farmakologicznie, a rzut minutowy – mechanicznie, zwiększając obroty pompy. Obie metody mają swoich przeciwników i zwolenników. W świetle dostępnej literatury trudno opowiedzieć się za jedną z nich, warto natomiast ustalić doświadczalnie ich wpływ na utlenowanie organizmu.
Celem pracy była ocena terapii niskiego ciśnienia tętniczego krwi (poniżej 50 mm Hg – 6,67 kPa) w czasie krążenia pozaustrojowego u chorych z dobrą funkcją serca poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych w normotermii.
Metodyka
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej AM w Białymstoku badaniem objęto chorych z dobrą funkcją lewej komory serca (EF>45%), zakwalifikowanych do planowych operacji pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego. Z grupy badanej wykluczono osoby z chorobami tętnic obwodowych, cukrzycą insulinozależną, niewydolnością nerek i po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. U wszystkich chorych zastosowano ten sam rodzaj znieczulenia ogólnego. Indukcje znieczulenia przeprowadzano stosując fentanyl w dawce 3-7 m g kg-1, pankuronium w dawce 0,1 mg kg-1, midazolam 2-5 mg i etomidat w dawce 0,3 mg kg-1. Znieczulenie podtrzymywano izofluranem w stężeniu do 1,5% i frakcjonowanymi dawkami fentanylu. W czasie krążenia pozaustrojowego utrzymywano temperaturę ciała w przedziale 35-37°C.
U wszystkich badanych bezpośrednio po rozpoczęciu perfuzji wykonywano gazometrię krwi tętniczej, oznaczano saturację mieszanej krwi żylnej, stężenie mleczanów, hemoglobiny i hematokryt. Na tej podstawie wyliczano dostarczanie tlenu (DO2), jego zużycie (VO2) i współczynnik ekstrakcji tlenu (O2ER). Badania powtarzano w 2, 10 i 20 min po rozpoczęciu krążenia oraz bezpośrednio przed i 20 min po zdjęciu zacisku z aorty (1-5 punktów pomiarowych). U wszystkich chorych prowadzono perfuzję pozaustrojową w ten sam sposób, utrzymując przepływ krwi na poziomie 2,4 l m-2. Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 50 mm Hg (6,67 kPa), mierzonego metodą bezpośrednią w tętnicy promieniowej po inicjacji CPB korygowano zwiększeniem rzutu pompy o 1 l m-2. Jeżeli taki sposób postępowania wymagał podania więcej niż 500 ml płynu w celu zwiększenia wypełnienia łożyska naczyniowego, lub nie uzyskiwano oczekiwanego wzrostu ciśnienia w ciągu 2-3 min, stosowano fenylefrynę w dawce 40 m g min-1. Dodatkowo oceniano czas trwania krążenia pozaustrojowego, czas zaciśnięcia aorty, objętość diurezy i konieczność przetaczania krwi. Wskazaniem do podania koncentratu krwinek czerwonych był hematokryt o wartości mniejszej niż 21%.
Wyniki
Na podstawie zachowania się ciśnienia krwi w czasie krążenia pozaustrojowego chorych podzielono na 3 grupy. Grupę I stanowiło 24 chorych z ciśnieniem krwi o wartości> 50 mm Hg (6,67 kPa) w czasie trwania krążenia pozaustrojowego, u których nie stosowano żadnych zabiegów mających na celu podniesienie ciśnienia. W grupie II znalazło się 16 chorych z niskim ciśnieniem krwi po rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego, którzy zareagowali jego wzrostem na zwiększenie rzutu pompy i przetoczenie 500 ml płynów infuzyjnych (0,9% NaCl lub PWE). Do grupy III włączono 5 chorych, którzy pomimo zwiększenia rzutu pompy i podania dodatkowych płynów infuzyjnych wymagali zastosowania fenylefryny dla utrzymania ciśnienia perfuzji> 50 mm Hg (6,67 kPa).
Wyjściową wartość hematokrytu, czas krążenia pozaustrojowego, czas zaciśnięcia aorty i objętość diurezy w poszczególnych grupach chorych podano w tabeli I. Wartości ocenianych parametrów były porównywalne pomiędzy grupami. Wartości dostarczania i zużycia tlenu oraz współczynnika jego ekstrakcji w poszczególnych grupach we wszystkich punktach pomiarowych podano w tabeli II. Wyliczone znamiennie wyższe zużycie tlenu w 10 i 20 min po rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego w grupie II i III wynikało z istotnie niższych wartości saturacji mieszanej krwi żylnej (p<0,01) (tab. III). W pozostałych punktach pomiarowych nie notowano statystycznie znamiennych różnic pomiędzy grupami w zakresie badanych parametrów metabolizmu tlenu i wartości morfotycznych krwi. Stężenie mleczanów nie różniło się między grupami i nie przekroczyło w żadnym punkcie pomiarowym poziomu 4 mmol l-1. W grupie chorych z prawidłowym ciśnieniem krwi w czasie CPB znamiennie częściej przetaczano koncentrat krwinek czerwonych (p<0,04).
Tab. I. Wyjściowe wartości hemoglobiny i hematokrytu oraz czas krążenia, zaciśnięcia aorty i objętość diurezy w czasie perfuzji pozaustrojowej u badanych chorych
| Parametr | Grupa I (n=24) | Grupa II (n=16) | Grupa III (n=5) | p |
| Hematokryt (%) | 36 (28-45) | 38 (30-49) | 36 (33-45) | NS |
| Czas krążenia (min) | 117 (64-355) | 112 (49-197) | 109 (79-121) | NS |
| Czas zaciśnięcia aorty (min) | 68 (31-193) | 67 (28-139) | 66 (43-82) | NS |
| Objętość diurezy (ml) | 475 (75-2500) | 403 (150-750) | 425 (300-600) | NS |
Tab. II. Wartości bilansu tlenowego (DO2 – dostarczanie tlenu, VO2 – zużycie tlenu, O2ER – współczynnik ekstrakcji tlenu) oceniane u chorych w poszczególnych punktach pomiarowych: 1– 2 min po rozpoczęciu krążenia, 2– 10 min po rozpoczęciu krążenia, 3– 20 min po rozpoczęciu krążenia, 4– przed otwarciem aorty, 5– 20 min po otwarciu aorty
| Pomiar | Grupa I | Grupa II | Grupa III | p | ||||||
| DO2 (ml min-1) | VO2 (ml min-1) | O2ER (%) | DO2 (ml min-1) | VO2 (ml min-1) | O2ER (%) | DO2 (ml min-1) | VO2 (ml min-1) | O2ER (%) | ||
| 1 | 538 | 99 | 19 | 544 | 91 | 16 | 503 | 94 | 19 | NS |
| 2 | 542 | 128 | 24 | 599 | 111 | 18 | 553 | 206 | 32 | <0,01 |
| 3 | 555 | 129 | 23 | 559 | 127 | 22 | 549 | 217 | 35 | <0,01 |
| 4 | 555 | 140 | 25 | 573 | 134 | 23 | 548 | 127 | 24 | NS |
| 5 | 566 | 151 | 27 | 590 | 158 | 27 | 574 | 158 | 28 | NS |
Tab. III. Wartości saturacji mieszanej krwi żylnej w 10 i 20 min po rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego (2i 3 punkt pomiarowy) u badanych chorych
| Pomiar | Grupa I | Grupa II | Grupa III | p |
| SvO2 (%) | SvO2 (%) | SvO2 (%) | ||
| 2 | 85 | 87 | 68 | <0,01 |
| 3 | 76 | 78 | 61 | <0,01 |
Dyskusja
Podwyższone stężenie mleczanów bez objawów małego rzutu serca, obserwowane po operacjach z użyciem krążenia pozaustrojowego jest związane ze zjawiskiem wypłukiwania mleczanów z niedostatecznie perfundowanych mięśni kończyn. W tej kwasicy (typu B) saturacja mieszanej krwi żylnej jest wysoka. Sugeruje się, że dodatkową przyczyną kwasicy mogą być zmiany toksyczne w komórkach, uniemożliwiające prawidłową utylizację tlenu. Ten rodzaj kwasicy nie ma wpływu na rokowanie [3]. Do jej wystąpienia przyczynia się także stosowanie amin katecholowych we wczesnym okresie pooperacyjnym. Oznacza to, że kwasica ma związek z rozszerzeniem naczyń wymagającym stosowania leków o działaniu kurczącym naczynia. Kwasica mleczanowa u chorych operowanych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego może być wynikiem stymulacji receptorów b 2 egzogenną adrenaliną [4]. Chorzy, u których zastosowano wlew ciągły adrenaliny charakteryzowali się podwyższonym stężeniem glukozy, zwiększonym przepływem krwi w kończynach dolnych i wzrostem stężenia mleczanów.
Charakterystyczną cechą jest ustępowanie kwasicy wraz z redukowaniem dawki adrenaliny. Adrenalina stymuluje glikogenolizę, przez co zwiększa się stężenie pirogronianów. Hamuje ona jednocześnie dehydrogenazę pirogronianów, co dodatkowo zwiększa ich stężenie we krwi. Wzrasta ono także w wyniku zahamowania lipolizy przez adrenalinę. Wzrost stężenia pirogronianów stymuluje wzrost stężenia mleczanów, co może być także wynikiem hipoperfuzji wątroby w czasie i po krążeniu pozaustrojowym.
W typie A kwasicy mleczanowej na skutek niedotlenienia procesy metaboliczne toczą się na drodze beztlenowej i następuje akumulacja kwasu mlekowego we krwi. Ten rodzaj kwasicy jest charakterystyczny dla wstrząsu, niedotlenienia, zaburzeń transportu czy wykorzystania tlenu [5].
Dowiedziono, że w trakcie krążenia pozaustrojowego wartość SvO2 jest wyższa w umiarkowanej hipotermii niż w normotermii, przy zachowanym ciśnieniu i przepływie na tym samym poziomie [6]. W obu okolicznościach wartości te mieszczą się w górnych granicach normy, co można określić luksusowymi warunkami perfuzji. Potencjalne korzyści hipotermii należy przeciwstawić ujemnym stronom aktywnego grzania, kiedy metabolizm OUN wzrasta prawie dwukrotnie w stosunku do warunków poprzedzających CPB. Powodem hipermetabolizmu jest wzrost temperatury OUN perfundowanego ciepłą krwią (37-39°C) lub oddawanie długu tlenowego powstałego w czasie hipotermii. Szkodliwe konsekwencje przywracania prawidłowej temperatury można ograniczyć poprzez ogrzewanie chorego w tempie 0,5°C min-1. Stężenie katecholamin we krwi w normotermii jest wyższe niż w hipotermii, co tłumaczy się wzmożonym ich uwalnianiem w temperaturze 36°C, spowodowanym teoretycznie płytszym poziomem znieczulenia [7]. Mimo, że stężenie adrenaliny i noradrenaliny rośnie w czasie aktywnego grzania, wszystko wskazuje na to, że hipotermia redukuje ich uwalnianie w czasie perfuzji pozaustrojowej.
Wielkość tworzonego przez krążenie pozaustrojowe przepływu krwi jest przedmiotem ciągłej debaty. Uważa się, że wzrost przepływu indukuje obniżenie naczyniowych oporów obwodowych, co może tłumaczyć trudności z uzyskaniem wyższego ciśnienia krwi po zwiększeniu rzutu minutowego pompy [8]. Zdaniem autorów pracy reakcja ta jest szczególnie nasilona u chorych z wyjściowo niskimi wartościami systemowych oporów naczyniowych. Przeciwnicy niskich przepływów uważają wartość 2,2-2,5 l m-2 za absolutnie konieczną. DO2 jest ograniczone w czasie CPB proporcjonalnie do obniżenia stężenia hemoglobiny wynikającej z hemodilucji. Mimo, że obniżenie DO2 jest akceptowane podczas hipotermii, to hemodilucja i spadek przepływu do wartości 1,5-1,7 l m-2 może już spowodować niedotlenienie. Możliwości zwiększenia ekstrakcji tlenu są bowiem różne w poszczególnych narządach, a dysocjacja tlenu związanego z hemoglobiną jest w hipotermii utrudniona (przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji hemoglobiny). Dodatkowo, na zmniejszenie rzutu minutowego organizm reaguje zmianą dystrybucji krwi. Zjawisko to nasila się, jeśli niskie ciśnienie krwi, szczególnie przy obniżonym przepływie, leczy się fenylefryną. Warto nadmienić, że u nieoperowanego chorego, obniżenie indeksu sercowego do wartości 1,5-1,7 l m-2 może powodować wystąpienie wstrząsu kardiogennego.
Korzyści wynikające z utrzymywania niskich przepływów w czasie krążenia pozaustrojowego polegają na zmniejszeniu hemolizy, ograniczeniu zapotrzebowania płynowego i poprawie warunków technicznych w polu operacyjnym [9]. W dzisiejszych czasach, kiedy do leczenia operacyjnego trafiają chorzy w zaawansowanym wieku, ze współistniejącymi chorobami różnych narządów oraz z zaawansowaną, uogólnioną miażdżycą trudno doszukiwać się korzyści ze stosowania niskich przepływów.
Hemodilucja jest czynnikiem sprawczym obniżenia naczyniowych oporów obwodowych i spadku ciśnienia krwi w czasie krążenia pozaustrojowego. W warunkach fizjologii organizm reaguje na niedokrwistość wzrostem rzutu minutowego serca. Wielu autorów proponuje leczenie obniżonego oporu naczyń obwodowych zwiększeniem rzutu pompy. Taka terapia naśladuje fizjologię [10]. W badaniach własnych, u wszystkich chorych, u których obniżenie ciśnienia krwi leczono podawaniem fenylefryny, wcześniej zastosowano zwiększony rzut pompy. Wydaje się, że dzięki temu nie doszło do nieprawidłowego bilansu tlenu.
Kolejnym parametrem często dyskutowanym w rozważaniach nad optymalnym prowadzeniem perfuzji pozaustrojowej jest ciśnienie krwi. Badania przeprowadzone przez Gold i wsp. [11] wykazały brak różnic w częstości występowania powikłań neurologicznych, neuropsychicznych i sercowych w 6 miesięcy po operacji u chorych z niskim (50-60 mm Hg/6,67-8,0 kPa) i wysokim (80-100 mm Hg/10,67-13,3 kPa) ciśnieniem w czasie perfuzji pozaustrojowej. To samo badanie wykazało częstsze występowanie jednoczesnych powikłań neurologicznych i sercowych w grupie chorych z niskim ciśnieniem w czasie perfuzji. Przepływ krwi w OUN, przy zastosowaniu strategii a -stat do regulowania pCO2 i pH krwi, jest stały w szerokich zakresach ciśnień [12]. Uważa się, że bezpieczną wartością ciśnienia w czasie perfuzji pozaustrojowej jest 60 mm Hg (8 kPa). W celu utrzymania takiego ciśnienia stosuje się leki z grupy agonistów receptora a -adrenergicznego, najczęściej fenylefrynę.
W czasie krążenia pozaustrojowego wartość naczyniowych oporów systemowych ulega istotnemu obniżeniu, a perfuzja narządowa uzależniona jest od wartości ciśnienia. Utrzymanie odpowiedniego ciśnienia jest możliwe albo przez zwiększenie przepływu albo przez podanie leków z grupy agonistów receptora a -adrenergicznego. Nie ma jednomyślności, co do wyboru postępowania. Zwiększenie przepływu pociąga za sobą konieczność podania płynów, nasila krążenie oboczne w mięśniu sercowym, traumatyzuje elementy morfotyczne krwi i podwyższa ryzyko zatorów. Z drugiej strony fenylefryna istotnie redukuje przepływ krwi do poszczególnych narządów [13]. W badaniach doświadczalnych, podczas niskich przepływów krążenia pozaustrojowego, podanie dużych dawek fenylefryny prowadzi do redukcji przepływu krwi w nerkach nawet do zera [14].
Idealnym lekiem optymalizującym warunki krążenia byłby preparat powodujący wzrost oporów naczyniowych w mięśniach szkieletowych. Takiej cechy nie posiada fenylefryna, której efekt kurczący naczynia koncentruje się na układzie trzewnym. Zwiększenie przepływu powoduje poprawę perfuzji kory nerek, jelita grubego i trzustki. Przywrócenie optymalnego ciśnienia w czasie krążenia pozaustrojowego poprzez infuzję fenylefryny lub dopaminy bez zwiększenia rzutu pompy nie poprawia ukrwienia nerek. Narządy jamy brzusznej mają ograniczone możliwości autoregulacji w czasie ciągłej perfuzji, co wynika ze wzmożonej stymulacji układu współczulnego. Podawanie agonistów receptora a -adrenergicznego w czasie krążenia pozaustrojowego przywraca optymalne ciśnienie krwi, ale perfuzja narządowa pozostaje upośledzona [15]. Jedynym miejscem, w którym ciśnienie krwi, a nie przepływ determinuje perfuzję, jest ośrodkowy układ nerwowy. Utrzymanie ciśnienia na stałym poziomie zapewnia prawidłową perfuzję mózgu bez względu na zmiany rzutu pompy [16].
Wnioski
1. Optymalizacja ciśnienia krwi w czasie krążenia pozaustrojowego wykorzystująca mechaniczne zwiększenie przepływu krwi nie wpływa na metabolizm tlenu w czasie krążenia pozaustrojowego u chorych z nieznacznie upośledzoną funkcją lewej komory, bez istotnych obciążeń ze strony innych układów.
2. Podanie fenylefryny, poprzedzone zwiększeniem przepływu krwi, nie wpływa negatywnie na bilans tlenowy i stężenie mleczanów.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia dziecięca |
 Anestezja bariatryczna |
 Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów |
Piśmiennictwo
1. Mora ChT: Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal circulation. Part 1: The history of cardiopulmonary bypass. Springer 1995.
2. Bartles C, Gerdes A, Babin-Ebell J, Beyersdorf F, Boeken U, Doenst T, Feindt P, Heiermann M, Schlensak Ch, Sievers H: Cardiopulmonary bypass: Evidence or experience based? J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 24: 20-27.
3. Raper RF, Cameron G, Walker D, Bowey J: Type B lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1997; 25: 46-51.
4. Totaro RT, Raper RF: Epinephrine-induced lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1997; 25: 1693-1699.
5. Boldt J, Piper S, Murray P, Lehmann A: Severe lactic acidosis after cardiac surgery: sign of perfusion deficits? J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 220-224.
6. Lindholm L, Bengtsson A, Hansdottir V, Lundquist M, Rosengren L, Jeppsson A: Regional oxygenation and systemic inflammatory response during cardiopulmonary bypass: influence of temperature and blood flow variations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 182-187.
7. Lehot JJ, Villard J, Piriz H, Philbin D, Carry PY, Gauquelin G, Claustrat B, Sassolas G, Galliot J, Estanove S: Hemodynamic and hormonal responses to hypothermic and normothermic cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: 132-139.
8. Rogers AT, Prough D, Roy R: Cerebrovascular and cerebral metabolic effects of alterations in perfusion flow rate during hypothermic cardiopulmonary bypass in man. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 363-368.
9. Cook DJ: Con: Low-flow cardiopulmonary bypass is not the preferred technique for patients undergoing cardiac surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 652-654.
10. Liam BL, Plöchl W, Cook D: Hemodilution and whole body oxygen balance during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 1203-1208.
11. DiNardo JA, Wegner JA: Pro: Low-flow cardiopulmonary bypass is the preferred technique for patients undergoing cardiac surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 649-651.
12. Cook D, Oliver W, Orszulak T, Daly R, Bryce RD: Cardiopulmonary bypass temperature, hematocrit, and cerebral oxygen delivery in humans. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1671-1677.
13. O´Dwyer C, Woodson L, Conroy B, Lin C, Deyo D, Uchida T, Johnston W: Regional perfusion abnormalities with phenylephrine during normothermic bypass. Ann Thorac Surg 1997; 63: 728-773.
14. Cook DJ, Orszulak TA, Daly RC: The effects of pulsatile cardiopulmonary bypass on cerebral and renal blood flow in dogs. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 420-427.
15. Plöchl W, Orszulak T, Cook D, Sarpal R, Dickerman D: Support of mean arterial pressure during tepid cardiopulmonary bypass: effects of phenylephrine and pump flow on systemic oxygen supply and demand. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 441-445.
16. Schwartz A, Sandhu A, Kaplon R, Young W, Jonassen A, Adams D, Edwards N, Sistino J, Kwiatkowski, Michler R: Ann Thorac Surg 1995; 60: 165-170.
otrzymano: 2006-03-15
zaakceptowano do druku: 2006-09-26
Adres do korespondencji:
*Ewa Kucewicz
Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
tel. 0-32 373-37-24, tel./fax.: 0-32 273-27-31
e-mail: kardanest@slam.katowice.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2006
zaakceptowano do druku: 2006-09-26
Adres do korespondencji:
*Ewa Kucewicz
Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
tel. 0-32 373-37-24, tel./fax.: 0-32 273-27-31
e-mail: kardanest@slam.katowice.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2006
Pozostałe artykuły z numeru 4/2006:
- Analgosedacja chorych w oddziałach intensywnej terapii na Śląsku
- Dr n. med. Witold B. Gaca (1925-2006)
- Leczenie schyłkowej postaci przewlekłej niewydolności układu oddechowego transplantacją płuc – postępowanie śródoperacyjne
- Monitorowanie BIS w zabezpieczeniu przed niezamierzonym powrotem świadomości w czasie znieczulenia ogólnego – opis przypadku
- Ocena skuteczności blokady okołogałkowej ropiwakainą oraz mieszaninami lidokainy z bupiwakainą lub ropiwakainą w chirurgii zaćmy
- Polski egzamin pisemny z anestezjologii i intensywnej terapii egzaminem europejskim
- Porównanie wpływu enoksaparyny i nadroparyny stosowanych w przedoperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej na czynność bariery krew-płyn mózgowo-rdzeniowy u kobiet
- Uszkodzenie tchawicy w czasie intubacji wykonywanej w warunkach pozaszpitalnych – opis dwóch przypadków
- Wpływ zakresu informacji anestezjologicznej na poziom lęku u chorych przed operacją
- Zatrzymanie krążenia w wyniku reakcji anafilaktycznej po profilaktycznym podaniu amoksycyliny z kwasem klawulanowym przed indukcją znieczulenia ogólnego – opis przypadku
- Zgoda świadoma w praktyce anestezjologicznej
- Zmiany natężenia apoptozy limfocytów u chorych poddanych zabiegom pomostowania naczyń wieńcowych
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.