Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2006, s. 247-251
*Ewa Kucewicz1, Jacek Wojarski2, Jacek Puzio1, Wojciech Saucha1, Halina Łatasiewicz1, Maciej Oliwa1, Piotr Knapik1
Leczenie schyłkowej postaci przewlekłej niewydolności układu oddechowego transplantacją płuc – postępowanie śródoperacyjne
Lung transplantation in end-stage chronic respiratory failure
1Klinika Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Zembala
Summary
Lungs transplantation is indicated for several end-stage pulmonary conditions. They include chronic obstructive pulmonary disease, restrictive lung disease and pulmonary vascular disease. Single lung transplantation remains the most common, valuable and life-saving procedure since the number of suitable donors is limited. During lung transplantation the double-lumen endobronchial tube is necessary for lung isolation. Haemodynamic monitoring includes 5-lead ECG, direct arterial pressure and pulmonary artery pressure. Continuous central venous pressure monitoring is obligatory in right lung transplantation. Fluid therapy mainly consists of colloid solutions. Following surgery 10-20% of patients suffer from pulmonary hypertension, lung oedema and hypoxaemia. Inhaled nitric oxide at reperfusion protects against the development of increased capillary permeability, decreases pulmonary resistance and inhibits neutrophil sequestration. Cardiopulmonary bypass is not routinely used during lung transplantation yet sometimes is essential.



Pierwsza transplantacja płuc została wykonana przez Hardy´ego w 1963 r., w szpitalu uniwersyteckim w Mississippi. Dynamiczny rozwój tej formy terapii, nastąpił w latach osiemdziesiątych, kiedy w transplantologii wprowadzono cyklosporynę. W 1981 r. wykonano przeszczep serca i płuc, w 1983 r. transplantację jednego płuca, a w 1986 r. przeszczepiono dwa płuca jednemu biorcy [1]. Uwieńczeniem osiągnięć chirurgii transplantacyjnej płuc było wykonanie w 1989 r. sekwencyjnego przeszczepu dwóch płuc [2]. Ta metoda leczenia rozpowszechniła się w latach dziewięćdziesiątych. O ile liczba wykonywanych transplantacji serca i płuc nie ulega zmianie, to liczba przeszczepów płuc stale rośnie. Wydłuża się także lista oczekujących na tę formę leczenia.
Kwalifikacja biorców i dawców płuc
Wskazaniami do transplantacji płuc oraz serca i płuc są najczęściej zaawansowane stadia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), restrykcyjnych postaci niewydolności oddechowej (zwłóknienie płuc) oraz choroby naczyń płucnych (pierwotne nadciśnienie płucne, zespół Eisenmengera). W najtrudniejszej sytuacji w czasie oczekiwania na liście biorców są chorzy obciążeni zwłóknieniem płuc. Wielu z nich umiera nie doczekawszy operacji.
Liczba dawców narządów utrzymuje się na stałym poziomie. Tylko od 15-20% dawców płuca kwalifikują się do pobrania. Restrykcyjne kryteria oceny płuc do przeszczepu zostały złagodzone wraz z rozwojem transplantologii [3]. Przeszczepianie płuc od tzw. „granicznych” dawców wiąże się z częstszą koniecznością zastosowania krążenia pozaustrojowego w czasie operacji, częstszym wystąpieniem obrzęku płuc o charakterze urazu niedokrwienno-reperfuzyjnego we wczesnym okresie pooperacyjnym ale wyniki ostateczne są dobre. Płuca od „granicznych” dawców wykorzystywane są do zabiegów transplantacji dwóch płuc.
Przeszczep serca i płuc zarezerwowany jest dla zespołu Eisenmengera i krańcowego stadium przewlekłej choroby płuc ze współistniejącą patologią serca, bez możliwości jej chirurgicznej korekcji.
Rodzaje transplantacji płuc
Nie uzyskano dotąd jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, jaki rodzaj operacji jest optymalny w leczeniu określonej patologii płuc. Przeszczep jednego płuca to dobra metoda postępowania u osób z POChP [4, 5]. Wobec ograniczonej liczby dawców gwarantuje ona pomoc większej liczbie chorych. Trwa krócej, krótszy jest czas niedokrwienia allograftu, jest technicznie prostsza (mniej zespoleń), rzadziej wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego. Wczesny przebieg pooperacyjny bywa jednak trudniejszy ze względu na różną podatność przeszczepionego i własnego płuca. Z drugiej strony, przeszczep dwóch płuc umożliwia lepszą tolerancję wysiłku i większą rezerwę oddechową, co jest ważne w zwalczaniu ewentualnego odrzucania i infekcji. Lepsza jest też tolerancja zarostowego zapalenia oskrzelików, będącego odległym powikłaniem transplantacji. Częściej natomiast obserwuje się śródoperacyjne powikłania neurologiczne [6]. Przeszczep dwóch płuc wykonywany jest u chorych młodszych, aktywniejszych oraz ze schyłkową postacią zwłóknienia płuc [7].
Wentylacja jednego płuca i dobór rurki intubacyjnej
W czasie transplantacji płuca konieczne jest zastosowanie wentylacji jednego płuca. Wymaga to użycia rurek intubacyjnych o podwójnym świetle lub przyrządów blokujących oskrzela. Te ostatnie znajdują zastosowanie przede wszystkim u dzieci, ponieważ nie są dostępne na rynku rurki dooskrzelowe o małych rozmiarach. U dorosłych stosowane są dwa rodzaje rurek o podwójnym świetle: do prawo- i lewostronnej intubacji dooskrzelowej. Intubacja dooskrzelowa płuca operowanego umożliwia korekcję położenia rurki z pomocą chirurga w czasie zabiegu. Z drugiej strony utrudnia działania chirurgiczne na głównym oskrzelu i sprzyja mechanicznemu uszkodzeniu mankietu uszczelniającego. Jest to powód, dla którego niektórzy anestezjolodzy są zwolennikami intubacji oskrzelowej po stronie nieoperowanego płuca.
Zróżnicowana anatomia dróg oddechowych powoduje, że stosowanie prawej rurki dooskrzelowej wymaga szczególnej uwagi. Duże prawdopodobieństwo zablokowania odejścia oskrzela do płata górnego zobowiązuje do bronchoskopowej weryfikacji jej umiejscowienia. Ocena kliniczna jest w tym przypadku niewystarczająca [8]. W okresie pooperacyjnym często występują zaburzenia oddychania spowodowane niedodmą płata górnego prawego płuca. W przypadkach, w których pojawia się konieczność wentylacji mechanicznej płuc po zabiegu, prawa rurka dooskrzelowa, w końcowej fazie znieczulenia, musi zostać zamieniona na rurkę dotchawiczą. Postępowanie takie u chorych z obrzękiem, dużą ilością wydzieliny i trudnymi warunkami intubacji może być niebezpieczne. Lewa rurka dooskrzelowa może natomiast być utrzymywana jeszcze przez krótki czas (1-2 doby) w oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej.
Intubacja przy pomocy lewej rurki dooskrzelowej nie wymaga zazwyczaj bronchoskopii; wystarczająca jest kliniczna ocena jej położenia. Około 35% intubacji lewego oskrzela głównego należy jednak do trudnych i w tych przypadkach bronchoskop jest niezbędny [9, 10]. Dodatkowymi korzyściami takiego postępowania jest skrócenie czasu wykonania tego zabiegu i możliwość wypełnienia mankietu uszczelniającego pod kontrolą wzroku, co pozwala zapobiec nadmiernemu jego rozdęciu [10].
Istotne znaczenie ma dobór właściwego rozmiaru rurki. Slinger [10] proponuje dopasowanie rozmiaru rurki na podstawie płci i wzrostu: u kobiet o wzroście poniżej 160 cm zaleca zakładanie rurki o rozmiarze 35 F, powyżej 160 cm – 37 F; mężczyznom o wzroście poniżej 170 cm zaleca rozmiar rurki 39 F, wyższym niż 170 cm – 41 F. Inną stosowaną metodą jest ocena szerokości tchawicy w oparciu o badanie radiologiczne klatki piersiowej. Na tej podstawie ustalany jest właściwy rozmiar rurki dooskrzelowej [9, 11, 12, 13]. Trzeba przy tym uwzględnić obecność mankietu uszczelniającego, co oznacza, że należy dobierać rurkę o średnicy o 1-2 mm mniejszej niż kalkulowana szerokość oskrzela.
Regułę matematyczną stosuje się także do oceny głębokości na jaką należy wprowadzić rurkę. U chorych o wzroście 170 cm powinna być ona umieszczona na głębokości 28-29 cm i korygowana o 1 cm na każde 10 cm różnicy wzrostu [9]. Umiejscowienie rurki powinno być sprawdzane po każdej zmianie ułożenia chorego. Jest ono prawidłowe, jeśli ciśnienie szczytowe podczas wentylacji jednego płuca nie przekracza 150% ciśnienia obserwowanego w czasie wentylacji obu płuc [14]. Czułość tej metody wynosi 73%.
Postępowanie śródoperacyjne – aspekty anestezjologiczne
Dramatycznym powikłaniem transplantacji płuc jest infekcja układu oddechowego. Profilaktyka okołooperacyjna obejmuje zastosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania, skutecznego wobec Pseudomonas aeruginosa. Niektóre ośrodki stosują w profilaktyce cefepim lub ceftazydym i wankomycynę [2, 3]. Jeżeli wyizolowano patogen z dróg oddechowych biorcy lub dawcy, obowiązuje zastosowanie celowanego antybiotyku. W przypadkach braku informacji na temat flory bakteryjnej płuc dawcy i biorcy autorzy podają ceftazydym. Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się w dniu operacji. W czasie zabiegu chorzy otrzymują metyloprednizolon w dwóch dawkach po 500 mg: podczas indukcji i w okresie reperfuzji [15].
Monitorowanie układu krążenia w czasie operacji obejmuje EKG w pięciu odprowadzeniach. Uzyskanie wygodnego dostępu do pola operacyjnego w czasie transplantacji lewego płuca wymusza okresowy ucisk bocznej ściany serca. Obserwacja EKG pozwala w tym wypadku ocenić ryzyko niedokrwienia serca na podstawie uniesień odcinka ST znad ściany bocznej. Kolejne zmiany w EKG mogą się pojawić w okresie reperfuzji i są wynikiem przedostania się powietrza z żył płucnych do naczyń wieńcowych czy też hiperkaliemii, będącej konsekwencją wypłukiwania pneumopleginy. Ciśnienie tętnicze krwi mierzone jest metodą bezpośrednią w tętnicy promieniowej, co umożliwia też pobieranie krwi do badań gazometrycznych. W niektórych ośrodkach wprowadza się ciągły pomiar prężności gazów krwi tętniczej [16]. Bezwzględnie wskazane jest monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej [15, 17]. Ciągłe monitorowanie OCŻ obowiązuje w czasie zabiegu transplantacji prawego płuca, kiedy chirurg w celu odsłonięcia pola operacyjnego uciska żyłę główną górną. Użycie echokardiografii przezprzełykowej, zalecane w czasie transplantacji płuca, nabiera szczególnego znaczenia u chorych obciążonych poważną chorobą układu krążenia [17].
Monitorowanie układu oddechowego oprócz badania gazometrycznego obejmuje pulsoksymetrię i kapnometrię. W czasie operacji obowiązuje utrzymanie normotermii, co jest kontrolowane przy pomocy czujnika ciepłoty umieszczonego w przełyku.
Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego może powodować destabilizację układu krążenia. Spowodowane lekami anestetycznymi przytłumienie układu współczulnego jest przyczyną spadku rzutu minutowego serca i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Wentylacja mechaniczna płuc ogranicza napływ żylny do serca i może zwiększać obciążenie następcze prawej komory przez zamknięcie drobnych odgałęzień tętnicy płucnej. Konsekwencją wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej jest rozszerzenie prawej komory, niedomykalność zastawki trójdzielnej i przesunięcie przegrody międzykomorowej w lewo. W ten sposób obniżone zostaje obciążenie wstępne lewej komory i jej podatność rozkurczowa. Zbyt płytkie znieczulenie lub hipoksja są przyczyną wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z destabilizacją hemodynamiczną.
W indukcji znieczulenia stosuje się fentanyl, midazolam, propofol lub tiopental, pankuronium lub wekuronium. W podtrzymaniu znieczulenia znajduje zastosowanie izofluran albo wlew ciągły propofolu [15]. Zasadniczo nie korzysta się z podtlenku azotu, który istotnie zwiększa ciśnienie w mankietach uszczelniających rurki intubacyjnej. Może także powodować wzrost płucnych oporów naczyniowych. W czasie trwania operacji obniżenie ciśnienia tętniczego krwi należy korygować wlewem leków kurczących naczynia, rezygnując z wypełniania płynami łożyska naczyniowego. We własnym schemacie postępowania przy obniżeniu ciśnienia podawana jest noradrenalina do uzyskania wartości SAP w granicach 100 mm Hg. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest zalecane przez niektóre ośrodki, ale większość wykorzystuje je do leczenia bólu pooperacyjnego, obawiając się destabilizacji układu krążenia po podaniu środka znieczulającego w trakcie zabiegu chirurgicznego [15, 17].

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Trulock EP: Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 789-818.
2. Meyers BF, Lynch J, Trulock EP, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson GA:Lung transplantation: a decade of experience. Ann Surg 1999; 230: 362-371.
3. Sundaresan S, Semenkovich J, Ochoa L, Richardson G, Trulock EP, Cooper JD, Patterson GA:Successful outcome of lung transplantation is not compromised by the use of marginal donor lungs. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 1075-80.
4. Meyer DM, Bennett LE, Novick RJ, Hosenpud JD:Single vs bilateral, sequential lung transplantation for end-stage emphysema: influence of recipient age on survival and secondary end-points. J Heart Lung Transplant 2001; 20: 935-941.
5. Weill D, Keshavjee S:Lung transplantation for emphysema: two lungs or one. J Heart Lung Transplant 2001; 20: 739-742.
6. Bavaria JE, Kotloff R, Palevsky H, Rosengard B, Roberts JR, Wahl PM, Blumenthal N, Archer Ch, Kaiser LR:Bilateral versus single lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 520-528.
7. Chacon RA, Corris PA, Dark JH, Gibson GJ:Comparison of the functional results of single lung transplantation for pulmonary fibrosis and chronic airway obstruction. Thorax 1998; 53: 43-49.
8. Cohen E: Con. Right-sided double-lumen endotracheal tubes should not be routinely used in thoracic surgery. J Cardiothorac Anesth 2002; 16: 249-252.
9. Brodsky JB, Lemmens JM:Left double-lumen tubes: clinical experience with 1,170 patients. J Cardiothorac Anesth 2003; 117: 289-298.
10. Slinger P:A view of and through double-lumen tubes. J Cardiothorac Anesth 2003; 17: 287-288.
11. Brodsky JB, Malott K, Angst M, Fitzmaurice BG, Kee SP, Logan L:The relationship between tracheal width and left bronchial width: implications of left-sided double-lumen tube selection. J Cardiothorac Anesth 2001; 15: 216-217.
12. Hannallah MS, Benumof JL, Ruttimann UE:The relationship between left mainstem bronchial diameter and patient size. J Cardiothorac Anesth 1995; 9: 119-121.
13. Chow MYH, Liam BL, Lew TWK, Chelliah RY, Ong BC:Predicting the size of double-lumen endobronchial tube based on tracheal diameter. Anesth Analg 1998; 87: 158-160.
14. Szegedi LL, Bardoczyk GI, Engelman EE, d´Hollander AA:Airway pressure changes during one-lung ventilation. Anesth Analg 1997; 84: 1034-1037.
15. Myles PS, Weeks AM, Buckland MR, Silvers A, Bujor M, Langley M:Anesthesia for bilateral sequential lung transplantation: experience of 64 cases. J Cardiothorac Anesth 1997; 11: 177-183.
16. Myles PS, Buckland MR, Weeks AM, Bujor M, Moloney JM:Continuous arterial blood gas monitoring during bilateral sequential lung transplantation. J Cardiothorac Anesth 1997; 13: 253-257.
17. Brodsky JB, Fitzmaurice B:Modern anesthetic techniques for thoracic operations. World J Surg 2001; 25: 162-166.
18. Cohen E, Eisenkraft JB:Positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation improves oxygenation in patients with low arterial oxygen tension. J Cardiothorac Anesth 1996; 10: 578-582.
19. Myles PS, Ryder IG, Weeks AM, Williams T, Esmora DS:Diagnosis and management of dynamic hyperinflation during lung transplantation. J Cardiothorac Anesth 1997; 11: 100-104.
20. Slinger PD: Perioperative fluid management for thoracic surgery: the puzzle of postpneumectomy pulmonary edema. J Cardiothorac Anesth 1995; 9: 442-451.
21. Date H, Triantafillou AN, Trulock EP, Pohl MS, Cooper JD, Patterson GA:Inhaled nitric oxide reduces human lung allograft dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 913-919.
22. Murakami S, Bacha E, Herve Ph, Detruit H, Chapelier AR, Dartevelle PhG, Mazmanian G-M:Prevention of reperfusion injury by inhaled nitric oxide in lungs harvested from non-heart-beating donors. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1632-1638.
23. Lindberg L, Kimblad PO, Sjoberg T, Ingemansson R, Steen S:Inhaled nitric oxide reveals and attenuates endothelial dysfunction after lung transplantation. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1639-1643.
24. Rocca GD, Coccia C, Pompei L, Ruberto F, Venuta F, De Giacomo T, Pietropaoli P: Hemodynamic and oxygenation changes of combined therapy with inhaled nitric oxide and inhaled aerosolized prostacyclin. J Cardiothorac Anesth 2001; 15: 224-227.
25. Rosenberg AL, Rao M, Benedict PE:Anesthetic implications for lung transplantation. Anesthesiol Clin North America 2004; 22: 767-788.
26. Yang SC, Conte JV: Finer techniques in lung transplantation. Transplant Proc 2000; 32: 1521-1522.
26. McRea K:Con. Lung transplantation should not be routinely performed with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 746-750.
27. Marczin M, Royston D, Yacoub:. Pro. Lung transplantation should be routinely performed with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 739-745.
28. Ko Wen-Je, Chen Y-S, Lee Y-Ch:Replacing cardiopulmonary bypass with extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation operations. Artificial Organs 2001; 25: 607-613.
otrzymano: 2005-11-14
zaakceptowano do druku: 2006-04-04

Adres do korespondencji:
*Ewa Kucewicz
Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
tel. 0-32 373-37-24, tel./fax.: 0-32 273-27-31
e-mail: kardanest@slam.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2006