Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2008, s. 174-183
Izabella Czajka-Oraniec, *Wojciech Zgliczyński
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu ginekomastii
Progress in the diagnosis and treatment of gynecomastia
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki Endokrynologii: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Ginekomastia, czyli palpacyjnie wyczuwalny, łagodny rozrost tkanki gruczołowej sutka, dotyczy wysokiego odsetka mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych. Ze względu na częstość występowania, towarzyszące dolegliwości bólowe, niepokój i pogorszenie jakości życia coraz więcej mężczyzn z ginekomastią poszukuje pomocy lekarskiej. Złożona etiologia utrudnia diagnostykę, a odsetek przypadków, w których nie udaje się stwierdzić jednoznacznie przyczyny (tzw. ginekomastia idiopatyczna) sięga nawet 50%. Zarówno czynniki środowiskowe, jak i endogenne, takie jak równowaga hormonalna oraz czynniki genetyczne wpływają na pojawienie się ginekomastii. W każdym przypadku istotne jest wykluczenie chorób, w których jednym z objawów może być przerost gruczołów piersiowych. W artykule przedstawiono znane przyczyny ginekomastii oraz standardy postępowania diagnostycznego.
Leczenie mężczyzn z ginekomastią jest trudne ze względu na brak w pełni skutecznych i bezpiecznych metod. Obecnie najpopularniejszym i najbardziej skutecznym sposobem jest leczenie operacyjne. Wiąże się jednak z szeregiem powikłań. Konieczne są dalsze badania, które pozwolą zarówno na lepsze poznanie etiologii ginekomastii, jak i lepsze wyniki leczenia z wykorzystaniem istniejących leków np. inhibitorów aromatazy czy selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych lub nowych sposobów leczenia farmakologicznego.
Summary
Gynecomastia, palpable benign enlargement of the breast glandular tissue, is present in high percentage of males of all age groups. High prevalence of this condition, that is often associated with pain and anxiety as well as decreased quality of life are the reasons why numerous men with gynecomastia are seeking medical help. Complex multifactorial etiology of gynecomastia can make diagnosis difficult and in almost 50% of cases the actual reason of breast enlargement is unknown (so-called idiopathic gynecomastia). The occurrence of gynecomastia can be influenced by both environmental and endogenous factors, such as hormonal balance and genetic predisposition. As gynecomastia may be one of the symptoms of various diseases, it is important to exclude them in every case. This article presents recognized causes of gynecomastia and diagnostic procedures guidelines.
Lack of fully efficient and safe methods of treatment makes the management of men with gynecomastia troublesome. Currently the most popular and efficient treatment is surgical removal of breast tissue. However it is associated with many complications. Further studies on gynecomastia are needed. They could help with better understanding of its complex etiology and better application of existing medications such as aromatase inhibitors or selective estrogen receptor modulators as well as discovering new ways of pharmacological treatment.
Definicja
Ginekomastia jest to palpacyjnie wyczuwalny, łagodny rozrost tkanki gruczołowej sutka u mężczyzny (1). Wyczuwalna tkanka gruczołowa może dotyczyć jednego lub obu sutków i zwykle umiejscowiona jest koncentrycznie w okolicy zabrodawkowej. Przybiera formę spoistego guzka, czasem bolesnego przy dotyku lub może mieć strukturę podobną do piersi kobiecej, jeśli dochodzi również do przerostu tkanki tłuszczowej i zrębowej. Nadwrażliwość na dotyk występuje zwykle w początkowym okresie powiększania się piersi i dotyczy około 40% pacjentów (2, 3). Rzadkim zjawiskiem jest występowanie wycieku z brodawek sutkowych.
Patogeneza
Brodawki sutkowe, ich otoczki i zawiązki gruczołów sutkowych są obecne u osobników obu płci. Powstają z ektodermy około 7 tygodnia życia płodowego. Pod wpływem matczynych hormonów, przechodzących przez łożysko, u noworodków obu płci można zaobserwować przejściowy rozwój gruczołów piersiowych. Mogą one wydzielać niewielkie ilości mleka (4). Po kilku tygodniach części wydzielnicze gruczołów zanikają i pozostają w takim stadium do pokwitania.
U dziewcząt w okresie dojrzewania płciowego dochodzi do powiększenia gruczołu sutkowego pod wpływem hormonów płciowych. Estrogeny prowadzą do proliferacji tkanki gruczołowej, zaś progesteron jest niezbędny w jej różnicowaniu (5-8). Powstaje 15-25 promieniście ułożonych zrazików. Każdy z nich jest oddzielnym gruczołem pęcherzykowym, wysłanym nabłonkiem jednowarstwowym. Zraziki składają się z licznych rozgałęzionych przewodów mlecznych, z jednej strony zakończonych pęcherzykami wydzielniczymi, z drugiej zaś łączących się w duże przewody mlekonośne. Przewody rozszerzają się w zatoki mleczne w okolicy zabrodawkowej, a następnie uchodzą na brodawce sutkowej (ryc. 1). Zasadniczą część gruczołu sutkowego, poza okresem ciąży i laktacji, stanowi jego zrąb, czyli tkanka tłuszczowa i łączna (4).
Ryc. 1. Schemat budowy gruczołu piersiowego.
Za: www.laparoscopy.com/pleatman/images/breast.gif
U osobników męskich gruczoł sutkowy znajduje się pod hamującym wpływem męskich hormonów płciowych, głównie testosteronu pozostając w stanie szczątkowym (8-10). Pod wpływem różnych czynników u chłopców lub mężczyzn może dochodzić do rozwoju gruczołów piersiowych, czyli ginekomastii.
Pod względem histologicznym wyróżnia się dwa stadia ginekomastii, zależne głównie od czasu jej trwania. W pierwszym okresie rozwoju gruczołów piersiowych następuje proliferacja zrębu i nabłonka gruczołowego przewodów. Przewody ulegają wydłużaniu, podziałom i poszerzeniu. Może towarzyszyć temu obrzęk zrębu oraz ból piersi (mastodynia). Jest to faza aktywna lub „kwitnąca”, która zwykle trwa 6-12 miesięcy. Zmiany mogą wycofać się pod wpływem leczenia, zaprzestania przyjmowania leków wywołujących ginekomastię lub powrotu równowagi hormonalnej. Z czasem stopniowo dochodzi do włóknienia i szkliwienia (hialinizacji) zrębu. Ustaje proliferacja nabłonka przewodów, zmniejsza się liczba przewodów, dochodzi do zaniku tkanki gruczołowej. W tym okresie ustępuje tkliwość gruczołów piersiowych, mogą pozostać utrwalone zmiany włókniste (11-13).
Ginekomastia może być objawem wielu łagodnych i złośliwych chorób. Uważa się, że prowadzą one do zachwiania równowagi pomiędzy działaniem estrogenów i androgenów na tkankę gruczołową sutka, na korzyść estrogenów (ryc. 2).
Ryc. 2. Schemat patogenezy ginekomastii.
T – testosteron, E2 – estradiol, (r) – receptor estrogenowy
Brak równowagi między estrogenami i androgenami może wynikać ze zmniejszonego wytwarzania lub działania testosteronu, albo zwiększonego wytwarzania lub działania estrogenów (3, 14, 15). Szczegółowo przyczyny ginekomastii przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Przyczyny ginekomastii.
I. Niedobór androgenów
1. zmniejszona synteza testosteronu
a. pierwotna niedomoga jąder (hipogonadyzm hipergonadotropowy)
l wrodzona
- brak jąder
- zespół Klinefeltera
l nabyta
- kastracja
- zapalenia
- urazy
- choroby ziarniniakowe
- jatrogenna
b. schorzenia podwzgórza i przysadki mózgowej (hipogonadyzm hipogonadotropowy)
- guzy, malformacje naczyniowe
- procesy zapalne, choroby autoimmunologiczne
- urazy oun, uszkodzenia jatrogenne
- stres, niedożywienie, nadmierny wysiłek fizyczny
- zespół Kallmana
c. zaburzenia syntezy testosteronu
l wrodzone
- niedobór 3b-HSD i 17b-HSD
l nabyte
- polekowe: ketokonazol, spironolakton
2. oporność na androgeny (zespół feminizujących jąder)
II. Nadmiar estrogenów
1. zwiększona produkcja estrogenów i zwiększona aromatyzacja
a. gruczołowa
l guzy jąder
- z komórek Sertolego
- z komórek Leydiga
- nasieniak
- rak zarodkowy
l nowotwory nadnerczy
l rak wątrobowokomórkowy
l nowotwory produkujące hCG, np. rak oskrzeli
b. pozagruczołowa
l fizjologiczna
- otyłość
- starzenie
l patologiczna
- choroby wątroby
- nadczynność tarczycy
- po okresie głodzenia
- nadmiar androgenów (zesp. feminizujących jąder)
- zaburzenia genetyczne (zwiększona aktywność aromatazy)
2. wyparcie estrogenów z połączenia z SHBG (spironolakton, ketokonazol)
3. podaż estrogenów (dieta, kremy, estrogeny dopochwowe u partnerki seksualnej)
III. Inne przyczyny
1. polekowa
2. w chorobach przewlekłych
a. niewydolność nerek
b. niewydolność wątroby, alkoholizm
c. zakażenie HIV
3. idiopatyczna
Hipogonadyzm męski, cechujący się obniżonym poziomem testosteronu, jest częstą przyczyną ginekomastii. Może on mieć charakter pierwotny, jeśli wrodzone lub nabyte uszkodzenie dotyczy jąder. Wtórny hipogonadyzm przebiega z obniżonym stężeniem gonadotropin. Wynika z patologii dotyczących przysadki i podwzgórza lub bywa uwarunkowany genetycznie, jak np. zespół Kallmana (16-18). Rzadziej do niedoboru testosteronu prowadzą wrodzone zaburzenia jego syntezy (19, 20). Zmniejszone działanie testosteronu, przy jego prawidłowym lub nawet podwyższonym stężeniu, może być związane z zaburzoną funkcją receptora androgenowego (21).
Nadmiar estrogenów w surowicy zdarza się stosunkowo rzadko, natomiast uważa się, że może dochodzić do wzrostu stężenia estrogenów obwodowo, w obrębie tkanek, w tym tkanki sutka (14). Do zwiększonej konwersji androgenów do estrogenów prowadzą procesy fizjologiczne, takie jak starzenie (22, 23) lub patologiczne, które wynikają ze zwiększonej aktywności aromatazy. Stan taki obserwuje się w otyłości. Wzrasta wówczas ilość tkanki tłuszczowej, w której jest aktywna aromataza (22). Zwiększona aktywność aromatazy występuje również w niektórych chorobach nowotworowych (24-32), w zespołach uwarunkowanych genetycznie (33-38), nadczynności tarczycy (39) i prawdopodobnie może przyczyniać się do ginekomastii idiopatycznej (40, 41). Wzrost stężenia estrogenów w surowicy może również wiązać się z ich spożyciem lub wchłanianiem się przez skórę (42-46).
Istnieją także hipotezy zakładające, że u niektórych mężczyzn może dochodzić do nasilonego działania prawidłowych stężeń estrogenów. Mogłoby to być spowodowane wrodzoną nadwrażliwością tkanki gruczołowej piersi na działanie estrogenów (3).
W regulacji wzrostu i różnicowania tkanek sutka, poza hormonami płciowymi, biorą prawdopodobnie udział również inne hormony i czynniki wzrostowe. W tkankach sutka pobranych od mężczyzn z ginekomastią, stwierdzano poza receptorami dla estrogenów, progesteronu i androgenów (47-52), również receptory dla prolaktyny (PRL), hormonu wzrostu (GH), hormonu luteinizującego (LH) i gonadotropiny kosmówkowej (hCG) (8, 53, 54). Obserwowano też zwiększoną proliferację tkanki gruczołowej piersi i rozwój ginekomastii pod wpływem GH (55, 56).
Prolaktyna, kortyzol i tyroksyna wpływają na rozwój ginekomastii w sposób pośredni. Hiperprolaktynemia i hiperkortyzolemia prowadzą do hipogonadyzmu (57, 58). Nadmierne stężenia PRL zaburzają pulsacyjne wydzielania podwzgórzowego GnRH, hamują wydzielanie gonadotropin, a w konsekwencji obniżają produkcję testosteronu (16). Tyroksyna poza nasilaniem aromatyzacji, zwiększa także stężenie białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), przez co zmniejsza pulę wolnego testosteronu (14, 59). Stężenie wolnego testosteronu jest również obniżone w pierwotnej niedoczynności tarczycy (60), dlatego zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy mogą prowadzić do ginekomastii.
Poza zaburzeniami endokrynologicznymi, ginekomastię obserwuje się w różnych chorobach przewlekłych, takich jak marskość wątroby, niewydolność nerek, zakażenie HIV oraz w chorobach neurologicznych (61-65).
W praktyce klinicznej częstą przyczyną ginekomastii jest stosowanie różnorodnych leków i używek m.in. wpływających na równowagę hormonalną androgenów i estrogenów. W tabeli 2 wymieniono substancje, które mogą wywoływać ginekomastię i ich prawdopodobne mechanizmy działania (3, 56, 66-88).
Tabela 2. Leki i inne substancje wywołujące ginekomastię.
Mechanizm działaniaPrzykłady leków i innych substancji
działanie estrogenoweestrogeny (dietylstilbestrol)
glikozydy nasercowe (digoksyna)
pobudzanie wydzielania estrogenówgonadotropina kosmówkowa, klomifen
zahamowanie syntezy testosteronu i DHTimidazole (ketokonazol, metronidazol)
przeciwnowotworowe (metotreksat, alkaloidy Vinca)
finasteryd
hamowanie wiązania androgenów z receptoramiantyandrogeny (bikalutamid, flutamid, octan cyproteronu)
antagoniści receptora H2 (cymetydyna, ranitydyna)
wypieranie estrogenów z połączeń z SHBGimidazole (ketokonazol)
diuretyki (spironolakton)
pobudzenie aromatyzacjiandrogeny (testosteron)
steroidy anaboliczne (metandienon)
inne mechanizmyhormon wzrostu
antagoniści wapnia (diltiazem, werapamil, nifedypina)
inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopril, enalapril)
leki psychotropowe, przeciwdrgawkowe (diazepam, haloperidol, fenytoina), leki przeciwdepresyjne
leki antyretrowirusowe (inhibitory proteazy)
inhibitory pompy protonowej (omeprazol)
metyldopa, izoniazyd, teofilina, metoklopramid
mitotan
używki (alkohol, marihuana, heroina, amfetamina)
Występowanie
Częstość występowania ginekomastii szacuje się na około 30% populacji dorosłych mężczyzn (11, 89-94). Może wystąpić w każdym wieku, lecz w okresie noworodkowym, dojrzewania płciowego i starzenia przemijające powiększenie gruczołów piersiowych dotyczy nawet 69% badanych (3, 91, 95-99).
Ginekomastia u noworodków występuje w pierwszych tygodniach życia. Większość ma wyczuwalne gruczoły piersiowe, a około 30-40% jawną ginekomastię, czasem z laktacją. Jest to zależne od wpływu na płód, w czasie ciąży, matczynych i łożyskowych estrogenów. Zwykle mija bez powikłań (3, 100).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2007-12-21
zaakceptowano do druku: 2008-01-28

Postępy Nauk Medycznych 3/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych