Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2008, s. 184-190
*Waldemar Misiorowski
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc
Progress in diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki Endokrynologii: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Wprowadzenie i upowszechnienie w latach siedemdziesiątych metod zautomatyzowanego oznaczanie stężenia wapnia w surowicy, oraz wiarygodnych metod oznaczania całej cząsteczki parathormonu (PTH-intact) spowodowało znaczący wzrost częstości rozpoznawania pierwotnej nadczynności przytarczyc, w większości przypadków u osób bez klasycznych objawów choroby. Wieloletni nadmiar PTH i związane z nim nasilenie resorbcji kostnej może prowadzić jednak do przyspieszenia utraty masy kostnej i związanym z tym wzrostem ryzyka złamań kości nawet w przypadkach (pozornie) bezobjawowych. Wykazano znaczną częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc – 12,4% wśród osób z wyjściowo stwierdzoną niską masą kostną, wielokrotnie przewyższającą populacyjne prawdopodobieństwo choroby.
Skuteczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc owocuje normalizacją stężenia wapnia i PTH w surowicy oraz wybitną poprawą gęstości mineralnej kości. Jednocześnie część chorych z subkliniczną nadczynnością przytarczyc nie ma poczucia choroby i nie zgadza się na proponowane leczenie operacyjne, zaś w grupie osób starszych współistniejące obciążenia zdrowotne często poddają w wątpliwość jego zasadność. Dotychczasowe próby leczenia zachowawczego: raloksifenem, kalcimimetykami czy bisfosfonianami są zachęcające, ale nie dają podstaw do powszechnego stosowania. Postępowanie w ostrej, zagrażającej życiu hiperkalcemii (przełom hiperkalcemiczny) w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc nie różni się od postępowania w przełomie hiperkalcemicznym z jakiejkolwiek innej przyczyny. Nawodnienie dożylne i diuretyki pętlowe rzadko wystarczają do opanowania hiperkalcemii. Obecnie lekami pierwszego wyboru w objawowym zwalczaniu hiperkalcemii są bisfosfoniany. Cinacalcet skutecznie obniża stężenie PTH i wapnia w surowicy pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu raka przytarczyc, nie powodując istotnych działań niepożądanych. Udokumentowano również długotrwałą skuteczność cinacalcetu w objawowym leczeniu łagodnej pierwotnej nadczynności przytarczyc, gdzie hamuje sekrecję PTH i obniża stężenie wapnia w surowicy ale nie poprawia stanu układu kostnego.
Summary
The widespread use of serum calcium and PTH-intact measurements is mainly responsible for the change in clinical profile of the primary hyperparathyroidism from a symptomatic disorder to an asymptomatic one. Apart from this, the long-lasting, enhanced bone resorption due to primary hyperparathyroidism results in massive osteopenia and increase in the fracture risk in nearly all the patients. A very high (12.4%) prevalence of primary hyperparathyroidism was found in cohort of otherwise healthy patients with low bone mass. This prevalence is many folds greater than population risk of the disease.
Successful surgical treatment should benefit in normalisation of calcium and PTH levels. Moreover, parathyroidectomy usually results in significant increase in bone mineral density, and when overt bone disease is present, a remarkable recovery of bone loss can be expected. However, some asymptomatic patients refuse surgery, and in elder patients the risk – benefit balance must be taken in account. These generate a growing need for the medical management of the primary hyperparathyroidism. Although the published literature on the use of estrogens, raloxifene, and bisphosphonates generated interest, however the data are still very limited and inconclusive. The acute hypercalcemia of primary hyperparathyroidism is treated in the same way as hypercalcemia due to any other cause. Management includes infusion of saline to restore fluid volume and enhance urinary calcium excretion, and loop diuretics to further increase calciuresis. However, such measures rarely suffice. At present, the bisphophonates are the drugs of choice in symptomatic treatment of acute hypercalcemia. Cinacalet, an allosteric modulator of calcium receptor, has been shown to lower plasma PTH, serum calcium, and serum phosphorus in patients with secondary hyperparathyroidism and parathyroid carcinoma. Cinacalet also maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism, however without beneficial effect on the bone mass.
Klasycznie opisana przez Albrighta jako osteitis fibrosa cystica i nawrotowa kamica nerkowa, pierwotna nadczynność przytarczyc przez wiele lat uznawana była za chorobę niezwykle rzadką (1, 2). Jednak wprowadzenie i upowszechnienie w latach siedemdziesiątych XX wieku metod zautomatyzowanego oznaczanie stężenia wapnia w surowicy, a w latach dziewięćdziesiątych wiarygodnych metod oznaczania całej cząsteczki parathormonu (PTH-intact) spowodowało znaczący wzrost częstości rozpoznawania pierwotnej nadczynności przytarczyc u osób bez klasycznych objawów choroby (3-5).
Obecnie badania amerykańskie szacują częstość występowania pierwotnej nadczynności przytarczyc od 25-28 przypadków/100 000 osób/rok w ogólnej populacji do 190 przypadków/100 000 osób/rok w grupie białych kobiet po menopauzie, co koresponduje z ryzykiem populacyjnym 1-4 przypadków/1000 osób, trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (6-8). Jednocześnie, nawet do 80% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc stanowią pacjenci bez żadnych objawów, lub z szeroko rozpowszechnionymi, niespecyficzynymi dolegliwościami, jak zespoły nerwicowe, nadciśnienie tętnicze czy bóle krzyża (4, 8-9). Podstawą rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc stają się więc najczęściej wyniki badań biochemicznych: w większości przypadków niewielka, często niestała hiperkalcemia współistniejąca z równie niewielkim wzrostem stężenia parathormonu (9).
Uważa się, że jedynie u 30-40% pacjentów z subkliniczną nadczynnością przytarczyc w miarę upływu czasu dochodzi do rozwoju klasycznych objawów choroby. Długotrwałe obserwacje chorych z subkliniczną nadczynnością przytarczyc wskazują jednak, nawet u tych chorych wieloletni nadmiar PTH i związane z nim nasilenie resorbcji kostnej prowadzi do przyspieszenia utraty masy kostnej i wzrostu ryzyka złamań kości (10). Współczesne badania densytometryczne, wykorzystujące technikę dwufotonowej absorpcjometrii i oceniające gęstość mineralną kości w różnych miejscach szkieletu, wskazują na odmienny wpływ nadmiaru PTH na kość zbitą (korową) i gąbczastą: w obrębie kości korowej nadmiar PTH wykazuje przede wszystkim działanie kataboliczne, podczas gdy w kości gąbczastej może uwidaczniać się też jego działanie anaboliczne (11-13). Zmianom opisywanym w badaniach densytometrycznych odpowiadają obserwacje obrazów histomorfometrycznych bioptatów kości uzyskanych od chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc (14-19). Stwierdza się tu cechy drastycznego przyspieszenia obrotu metabolicznego kości, z wyraźniejszym wszelako nasileniem aktywności resorbcyjnej, szczególnie w obrębie kości korowej. Objętość kości gąbczastej pozostaje natomiast często prawidłowa, a nawet zwiększona, zaś mikroarchitektura usieciowania przestrzennego beleczek kostnych – zachowana. Ponadto, od obrazu histomorfometrycznego aktywnej osteoporozy np. typu pomenopauzalnego, nadczynność przytarczyc różni się współwystępowaniem w obrębie kości gąbczastej obszarów wzmożonego kościotworzenia, często wręcz osteosklerotycznych (20-22). To właśnie postępująca destrukcja kości korowej, początkowo możliwa do stwierdzenia jedynie szczegółowymi badaniami densytometrycznymi, powadzi w konsekwencji do rozwoju „klasycznych” objawów kostnych nadczynności przytarczyc: resorbcji podokostnowej, śródokostnowej, niszczenia guzowatości paznokciowych i powstawania torbieli kostnych.
Wytłumaczenie dla opisanych zjawisk stanowi często zapominany fakt, że parathormon w fizjologicznym zakresie stężeń stymuluje w równym stopniu aktywność kościotwórczą osteoblastów, jak i kościogubną osteoklastów. Nadmierna sekrecja PTH patologicznie nasila obrót metaboliczny kości, prowadząc jednak do znacznie bardziej nasilonej osteoklastycznej resorbcji tkanki kostnej, z uwalnianiem dużych ilości zjonizowanego Ca++ do płynu zewnątrzkomórkowego. Należy jednak podkreślić, że aktywność kościotwórcza osteoblastów również utrzymuje się wybitnie wzmożona, co decyduje o opisanych powyżej subtelnych odrębnościach zachowania się jednostek remodelingu kostnego w obrębie kości korowej i gąbczastej (22). Anaboliczne działanie fizjologicznych, podawanych pulsacyjnie dawek parathormonu znajduje obecnie zastosowanie w leczeniu zaawansowanej osteoporozy, zaś granicznie podwyższone stężenia PTH w bardzo wczesnym okresie rozwoju pierwotnej nadczynności przytarczyc powodują paradoksalny wzrost gęstości mineralnej w okolicach szkieletu o przewadze kości gąbczastej (np. trzony kręgowe).
Powyższe obserwacje dały przesłanki twierdzeniom o „względnie oszczędzającym” wpływie subklinicznej pierwotnej nadczynności przytarczyc na postęp osteoporozy pomenopauzalnej, charakteryzującej się przecież pierwotnie dominującym ubytkiem masy kości beleczkowej, Jednak wyodrębnienie przez Silverberga i wsp. grupy pacjentek, których jedyną manifestację kliniczną choroby stanowiła osteopenia w obrębie trzonów kręgowych (23) położyły kres tym spekulacjom.
Niezależnie od szczegółowych rozważań na temat zaburzeń metabolizmu kostnego w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc, utrzymująca się przez wiele lat choroby dysproporcja pomiędzy ilością kości tworzonej i resorbowanej powodować będzie postępujący ubytek masy kostnej, manifestujący się radiologicznie i densytometrycznie identycznie z osteoporozą, zaś możliwe niższe wartości BMD w obwodowych odcinkach szkieletu, o przewadze kości zbitej – w porównaniu z BMD trzonów kręgowych nie stanowią wiarygodnego kryterium diagnostycznego. Wraz z ubytkiem masy kostnej zwiększa się ryzyko złamań. W przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc wykazano prawie dwukrotny wzrost ryzyka (RR 1.8, 95% CI 1.3-2.3) wszystkich złamań, a znacznie większy trzonów kręgowych (RR 3.5, 95% CI 1.3-9.7), podudzia (RR 2.3, 1.2-4.3) i przedramienia (RR 4.0, 1.5-10.6), zaznaczający się już na 10 lat przed operacją (10).
U chorych z subkliniczną pierwotną nadczynnością przytarczyc densytometryczna ocena gęstości mineralnej kości traktowana jest jako obiektywny parametr aktywności choroby oraz jej klinicznego zaawansowania i często przesądza o decyzjach terapeutycznych.
W trakcie dwóch konferencji uzgodnień, które odbyły się pod auspicjami NIH, ustalono ścisłe wskazania do leczenia operacyjnego bezobjawowej nadczynności przytarczyc (24, 25). Wśród wskazań bezwzględnych wymienia się obniżenie gęstości mineralnej kości (BMD) spełniające kryteria WHO rozpoznania osteoporozy, t.zn Tscore poniżej – 2.5 SD w dowolnej lokalizacji: kręgach lędźwiowych, biodrze lub kości promieniowej. Świadczy to o znaczeniu, jakie przypisywane jest w krajach rozwiniętych pierwotnej nadczynności przytarczyc jako chorobie przyspieszającej naturalny proces osteoporotyczny i stanowiącej jeden z najważniejszych czynników ryzyka złamań.
Badając 2116 kolejnych pacjentów zgłaszających się do Pracowni Densytometrycznej Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie, wśród 226 osób ze znacząco obniżoną gęstością mineralną kości (Zscore<-1,5 SD) pierwotną nadczynność przytarczyc rozpoznaliśmy u 28 (12,4%). W grupie tej kliniczne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc stwierdzono jedynie u 11 pacjentów: u ośmiu osób – kamicę moczową, oraz u pięciu – zmiany kostne odpowiadające osteitis fibrosa cystica. Wykazana przez nas znaczna częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc – 12,4% wśród osób z wyjściowo stwierdzoną niską masą kostną, wielokrotnie przewyższa populacyjne prawdopodobieństwo choroby i wskazuje na ważną rolę densytometrii układu kostnego w rozpoznawaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc (26).
Leczenie
Skuteczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc powinno owocować normalizacją stężenia wapnia i PTH w surowicy oraz powrotem funkcjonalnej zależności (ujemnego sprzężenia zwrotnego) pomiędzy tymi substancjami. W konsekwencji normalizowania się obrotu metabolicznego tkanki kostnej powinno dochodzić do stabilizacji, lub nawet wzrostu masy kostnej, oraz regeneracji obszarów szczególnie uszkodzonych (torbieli, resorbcji podokostnowej). W piśmiennictwie istnieją jednak jedynie pojedyncze informacje na temat stopnia odwracalności destrukcji tkanki kostnej, do której dochodzi w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Pierwotne opisy dramatycznej poprawy obrazu radiologicznego układu szkieletowego chorych z ciężkim osteitis fibrosa cystica, skutecznie operowanych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc, nie muszą dotyczyć współczesnych pacjentów z nadczynnością przytarczyc, u których zaawansowanie ubytku masy kostnej jest z reguły znacznie bardziej subtelne i możliwe do wykrycia dopiero metodami densytometrycznymi czy biopsją kości. Współczesne badania, potwierdzające powrót wartości BMD do średnich dla płci i wieku w okresie 2-4 lat po paratyreoidectomii dotyczą głównie pacjentów z subkliniczną nadczynnością przytarczyc i względnie niewielkim przedoperacyjnym ubytkiem masy kostnej (27-32).
Wpływ normalizacji stężenia PTH w wyniku skutecznego leczenia operacyjnego pierwotnej nadczynności przytarczyc na układ kostny ocenialiśmy u 32 pacjentów (w średnim wieku 54 ± 8 lata), w tym 9 mężczyzn, 6 kobiet przed menopauzą i 17 kobiet po menopauzie (żadna z nich nie stosowała hormonalnego leczenia zastępczego), z rozpoznaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc ustalonym w oparciu o wykazanie podwyższonych stężeń wapnia i PTH-intact w surowicy. U wszystkich chorych stwierdzono wskazania do leczenia operacyjnego w oparciu o kryteria NIH. Dwa lata po skutecznej paratyroidektomii, gęstość mineralna kości trzonów kręgów lędźwiowych, okolicy szkieletu z dominacją kości gąbczastej, uległa znamiennemu wzrostowi średnio o 13,1 ± 2,4% w porównaniu do wartości W obrębie szyjki kości udowej, zawierającej znacznie więcej kości zbitej niż trzony kręgowe, stwierdzono wzrost gęstości mineralnej kości po paratyreoidektomii o 11,8 ± 0,8%, a w dalszym odcinku kości promieniowej, zawierającej najwięcej kości korowej z badanych elementów szkieletu, o 6,2 ± 0,9% po 24 miesiącach. Bardziej spektakularne wyniki leczenia, niż opisywane w istniejącym piśmiennictwie wydają się przede wszystkim zależeć od znacznie większego nasilenia ubytku masy kostnej u badanej przez nas chorych. U wszystkich badanych ubytek masy kostnej przekraczał – 2,0 SD w stosunku do płci i wieku, a u 37,5% stwierdzano „klasyczne” objawy kostne osteitis fibrosa cystica (33).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2007-12-21
zaakceptowano do druku: 2008-01-28

Adres do korespondencji:
*Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-810 Warszawa
e-mail: w.misiorowski@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych