Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2008, s. 184-190
*Waldemar Misiorowski
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc
Progress in diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki Endokrynologii: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Wprowadzenie i upowszechnienie w latach siedemdziesiątych metod zautomatyzowanego oznaczanie stężenia wapnia w surowicy, oraz wiarygodnych metod oznaczania całej cząsteczki parathormonu (PTH-intact) spowodowało znaczący wzrost częstości rozpoznawania pierwotnej nadczynności przytarczyc, w większości przypadków u osób bez klasycznych objawów choroby. Wieloletni nadmiar PTH i związane z nim nasilenie resorbcji kostnej może prowadzić jednak do przyspieszenia utraty masy kostnej i związanym z tym wzrostem ryzyka złamań kości nawet w przypadkach (pozornie) bezobjawowych. Wykazano znaczną częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc – 12,4% wśród osób z wyjściowo stwierdzoną niską masą kostną, wielokrotnie przewyższającą populacyjne prawdopodobieństwo choroby.
Skuteczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc owocuje normalizacją stężenia wapnia i PTH w surowicy oraz wybitną poprawą gęstości mineralnej kości. Jednocześnie część chorych z subkliniczną nadczynnością przytarczyc nie ma poczucia choroby i nie zgadza się na proponowane leczenie operacyjne, zaś w grupie osób starszych współistniejące obciążenia zdrowotne często poddają w wątpliwość jego zasadność. Dotychczasowe próby leczenia zachowawczego: raloksifenem, kalcimimetykami czy bisfosfonianami są zachęcające, ale nie dają podstaw do powszechnego stosowania. Postępowanie w ostrej, zagrażającej życiu hiperkalcemii (przełom hiperkalcemiczny) w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc nie różni się od postępowania w przełomie hiperkalcemicznym z jakiejkolwiek innej przyczyny. Nawodnienie dożylne i diuretyki pętlowe rzadko wystarczają do opanowania hiperkalcemii. Obecnie lekami pierwszego wyboru w objawowym zwalczaniu hiperkalcemii są bisfosfoniany. Cinacalcet skutecznie obniża stężenie PTH i wapnia w surowicy pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu raka przytarczyc, nie powodując istotnych działań niepożądanych. Udokumentowano również długotrwałą skuteczność cinacalcetu w objawowym leczeniu łagodnej pierwotnej nadczynności przytarczyc, gdzie hamuje sekrecję PTH i obniża stężenie wapnia w surowicy ale nie poprawia stanu układu kostnego.
Summary
The widespread use of serum calcium and PTH-intact measurements is mainly responsible for the change in clinical profile of the primary hyperparathyroidism from a symptomatic disorder to an asymptomatic one. Apart from this, the long-lasting, enhanced bone resorption due to primary hyperparathyroidism results in massive osteopenia and increase in the fracture risk in nearly all the patients. A very high (12.4%) prevalence of primary hyperparathyroidism was found in cohort of otherwise healthy patients with low bone mass. This prevalence is many folds greater than population risk of the disease.
Successful surgical treatment should benefit in normalisation of calcium and PTH levels. Moreover, parathyroidectomy usually results in significant increase in bone mineral density, and when overt bone disease is present, a remarkable recovery of bone loss can be expected. However, some asymptomatic patients refuse surgery, and in elder patients the risk – benefit balance must be taken in account. These generate a growing need for the medical management of the primary hyperparathyroidism. Although the published literature on the use of estrogens, raloxifene, and bisphosphonates generated interest, however the data are still very limited and inconclusive. The acute hypercalcemia of primary hyperparathyroidism is treated in the same way as hypercalcemia due to any other cause. Management includes infusion of saline to restore fluid volume and enhance urinary calcium excretion, and loop diuretics to further increase calciuresis. However, such measures rarely suffice. At present, the bisphophonates are the drugs of choice in symptomatic treatment of acute hypercalcemia. Cinacalet, an allosteric modulator of calcium receptor, has been shown to lower plasma PTH, serum calcium, and serum phosphorus in patients with secondary hyperparathyroidism and parathyroid carcinoma. Cinacalet also maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism, however without beneficial effect on the bone mass.
Klasycznie opisana przez Albrighta jako osteitis fibrosa cystica i nawrotowa kamica nerkowa, pierwotna nadczynność przytarczyc przez wiele lat uznawana była za chorobę niezwykle rzadką (1, 2). Jednak wprowadzenie i upowszechnienie w latach siedemdziesiątych XX wieku metod zautomatyzowanego oznaczanie stężenia wapnia w surowicy, a w latach dziewięćdziesiątych wiarygodnych metod oznaczania całej cząsteczki parathormonu (PTH-intact) spowodowało znaczący wzrost częstości rozpoznawania pierwotnej nadczynności przytarczyc u osób bez klasycznych objawów choroby (3-5).
Obecnie badania amerykańskie szacują częstość występowania pierwotnej nadczynności przytarczyc od 25-28 przypadków/100 000 osób/rok w ogólnej populacji do 190 przypadków/100 000 osób/rok w grupie białych kobiet po menopauzie, co koresponduje z ryzykiem populacyjnym 1-4 przypadków/1000 osób, trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (6-8). Jednocześnie, nawet do 80% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc stanowią pacjenci bez żadnych objawów, lub z szeroko rozpowszechnionymi, niespecyficzynymi dolegliwościami, jak zespoły nerwicowe, nadciśnienie tętnicze czy bóle krzyża (4, 8-9). Podstawą rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc stają się więc najczęściej wyniki badań biochemicznych: w większości przypadków niewielka, często niestała hiperkalcemia współistniejąca z równie niewielkim wzrostem stężenia parathormonu (9).
Uważa się, że jedynie u 30-40% pacjentów z subkliniczną nadczynnością przytarczyc w miarę upływu czasu dochodzi do rozwoju klasycznych objawów choroby. Długotrwałe obserwacje chorych z subkliniczną nadczynnością przytarczyc wskazują jednak, nawet u tych chorych wieloletni nadmiar PTH i związane z nim nasilenie resorbcji kostnej prowadzi do przyspieszenia utraty masy kostnej i wzrostu ryzyka złamań kości (10). Współczesne badania densytometryczne, wykorzystujące technikę dwufotonowej absorpcjometrii i oceniające gęstość mineralną kości w różnych miejscach szkieletu, wskazują na odmienny wpływ nadmiaru PTH na kość zbitą (korową) i gąbczastą: w obrębie kości korowej nadmiar PTH wykazuje przede wszystkim działanie kataboliczne, podczas gdy w kości gąbczastej może uwidaczniać się też jego działanie anaboliczne (11-13). Zmianom opisywanym w badaniach densytometrycznych odpowiadają obserwacje obrazów histomorfometrycznych bioptatów kości uzyskanych od chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc (14-19). Stwierdza się tu cechy drastycznego przyspieszenia obrotu metabolicznego kości, z wyraźniejszym wszelako nasileniem aktywności resorbcyjnej, szczególnie w obrębie kości korowej. Objętość kości gąbczastej pozostaje natomiast często prawidłowa, a nawet zwiększona, zaś mikroarchitektura usieciowania przestrzennego beleczek kostnych – zachowana. Ponadto, od obrazu histomorfometrycznego aktywnej osteoporozy np. typu pomenopauzalnego, nadczynność przytarczyc różni się współwystępowaniem w obrębie kości gąbczastej obszarów wzmożonego kościotworzenia, często wręcz osteosklerotycznych (20-22). To właśnie postępująca destrukcja kości korowej, początkowo możliwa do stwierdzenia jedynie szczegółowymi badaniami densytometrycznymi, powadzi w konsekwencji do rozwoju „klasycznych” objawów kostnych nadczynności przytarczyc: resorbcji podokostnowej, śródokostnowej, niszczenia guzowatości paznokciowych i powstawania torbieli kostnych.
Wytłumaczenie dla opisanych zjawisk stanowi często zapominany fakt, że parathormon w fizjologicznym zakresie stężeń stymuluje w równym stopniu aktywność kościotwórczą osteoblastów, jak i kościogubną osteoklastów. Nadmierna sekrecja PTH patologicznie nasila obrót metaboliczny kości, prowadząc jednak do znacznie bardziej nasilonej osteoklastycznej resorbcji tkanki kostnej, z uwalnianiem dużych ilości zjonizowanego Ca++ do płynu zewnątrzkomórkowego. Należy jednak podkreślić, że aktywność kościotwórcza osteoblastów również utrzymuje się wybitnie wzmożona, co decyduje o opisanych powyżej subtelnych odrębnościach zachowania się jednostek remodelingu kostnego w obrębie kości korowej i gąbczastej (22). Anaboliczne działanie fizjologicznych, podawanych pulsacyjnie dawek parathormonu znajduje obecnie zastosowanie w leczeniu zaawansowanej osteoporozy, zaś granicznie podwyższone stężenia PTH w bardzo wczesnym okresie rozwoju pierwotnej nadczynności przytarczyc powodują paradoksalny wzrost gęstości mineralnej w okolicach szkieletu o przewadze kości gąbczastej (np. trzony kręgowe).
Powyższe obserwacje dały przesłanki twierdzeniom o „względnie oszczędzającym” wpływie subklinicznej pierwotnej nadczynności przytarczyc na postęp osteoporozy pomenopauzalnej, charakteryzującej się przecież pierwotnie dominującym ubytkiem masy kości beleczkowej, Jednak wyodrębnienie przez Silverberga i wsp. grupy pacjentek, których jedyną manifestację kliniczną choroby stanowiła osteopenia w obrębie trzonów kręgowych (23) położyły kres tym spekulacjom.
Niezależnie od szczegółowych rozważań na temat zaburzeń metabolizmu kostnego w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc, utrzymująca się przez wiele lat choroby dysproporcja pomiędzy ilością kości tworzonej i resorbowanej powodować będzie postępujący ubytek masy kostnej, manifestujący się radiologicznie i densytometrycznie identycznie z osteoporozą, zaś możliwe niższe wartości BMD w obwodowych odcinkach szkieletu, o przewadze kości zbitej – w porównaniu z BMD trzonów kręgowych nie stanowią wiarygodnego kryterium diagnostycznego. Wraz z ubytkiem masy kostnej zwiększa się ryzyko złamań. W przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc wykazano prawie dwukrotny wzrost ryzyka (RR 1.8, 95% CI 1.3-2.3) wszystkich złamań, a znacznie większy trzonów kręgowych (RR 3.5, 95% CI 1.3-9.7), podudzia (RR 2.3, 1.2-4.3) i przedramienia (RR 4.0, 1.5-10.6), zaznaczający się już na 10 lat przed operacją (10).
U chorych z subkliniczną pierwotną nadczynnością przytarczyc densytometryczna ocena gęstości mineralnej kości traktowana jest jako obiektywny parametr aktywności choroby oraz jej klinicznego zaawansowania i często przesądza o decyzjach terapeutycznych.
W trakcie dwóch konferencji uzgodnień, które odbyły się pod auspicjami NIH, ustalono ścisłe wskazania do leczenia operacyjnego bezobjawowej nadczynności przytarczyc (24, 25). Wśród wskazań bezwzględnych wymienia się obniżenie gęstości mineralnej kości (BMD) spełniające kryteria WHO rozpoznania osteoporozy, t.zn Tscore poniżej – 2.5 SD w dowolnej lokalizacji: kręgach lędźwiowych, biodrze lub kości promieniowej. Świadczy to o znaczeniu, jakie przypisywane jest w krajach rozwiniętych pierwotnej nadczynności przytarczyc jako chorobie przyspieszającej naturalny proces osteoporotyczny i stanowiącej jeden z najważniejszych czynników ryzyka złamań.
Badając 2116 kolejnych pacjentów zgłaszających się do Pracowni Densytometrycznej Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie, wśród 226 osób ze znacząco obniżoną gęstością mineralną kości (Zscore<-1,5 SD) pierwotną nadczynność przytarczyc rozpoznaliśmy u 28 (12,4%). W grupie tej kliniczne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc stwierdzono jedynie u 11 pacjentów: u ośmiu osób – kamicę moczową, oraz u pięciu – zmiany kostne odpowiadające osteitis fibrosa cystica. Wykazana przez nas znaczna częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc – 12,4% wśród osób z wyjściowo stwierdzoną niską masą kostną, wielokrotnie przewyższa populacyjne prawdopodobieństwo choroby i wskazuje na ważną rolę densytometrii układu kostnego w rozpoznawaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc (26).
Leczenie
Skuteczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc powinno owocować normalizacją stężenia wapnia i PTH w surowicy oraz powrotem funkcjonalnej zależności (ujemnego sprzężenia zwrotnego) pomiędzy tymi substancjami. W konsekwencji normalizowania się obrotu metabolicznego tkanki kostnej powinno dochodzić do stabilizacji, lub nawet wzrostu masy kostnej, oraz regeneracji obszarów szczególnie uszkodzonych (torbieli, resorbcji podokostnowej). W piśmiennictwie istnieją jednak jedynie pojedyncze informacje na temat stopnia odwracalności destrukcji tkanki kostnej, do której dochodzi w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Pierwotne opisy dramatycznej poprawy obrazu radiologicznego układu szkieletowego chorych z ciężkim osteitis fibrosa cystica, skutecznie operowanych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc, nie muszą dotyczyć współczesnych pacjentów z nadczynnością przytarczyc, u których zaawansowanie ubytku masy kostnej jest z reguły znacznie bardziej subtelne i możliwe do wykrycia dopiero metodami densytometrycznymi czy biopsją kości. Współczesne badania, potwierdzające powrót wartości BMD do średnich dla płci i wieku w okresie 2-4 lat po paratyreoidectomii dotyczą głównie pacjentów z subkliniczną nadczynnością przytarczyc i względnie niewielkim przedoperacyjnym ubytkiem masy kostnej (27-32).
Wpływ normalizacji stężenia PTH w wyniku skutecznego leczenia operacyjnego pierwotnej nadczynności przytarczyc na układ kostny ocenialiśmy u 32 pacjentów (w średnim wieku 54 ± 8 lata), w tym 9 mężczyzn, 6 kobiet przed menopauzą i 17 kobiet po menopauzie (żadna z nich nie stosowała hormonalnego leczenia zastępczego), z rozpoznaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc ustalonym w oparciu o wykazanie podwyższonych stężeń wapnia i PTH-intact w surowicy. U wszystkich chorych stwierdzono wskazania do leczenia operacyjnego w oparciu o kryteria NIH. Dwa lata po skutecznej paratyroidektomii, gęstość mineralna kości trzonów kręgów lędźwiowych, okolicy szkieletu z dominacją kości gąbczastej, uległa znamiennemu wzrostowi średnio o 13,1 ± 2,4% w porównaniu do wartości W obrębie szyjki kości udowej, zawierającej znacznie więcej kości zbitej niż trzony kręgowe, stwierdzono wzrost gęstości mineralnej kości po paratyreoidektomii o 11,8 ± 0,8%, a w dalszym odcinku kości promieniowej, zawierającej najwięcej kości korowej z badanych elementów szkieletu, o 6,2 ± 0,9% po 24 miesiącach. Bardziej spektakularne wyniki leczenia, niż opisywane w istniejącym piśmiennictwie wydają się przede wszystkim zależeć od znacznie większego nasilenia ubytku masy kostnej u badanej przez nas chorych. U wszystkich badanych ubytek masy kostnej przekraczał – 2,0 SD w stosunku do płci i wieku, a u 37,5% stwierdzano „klasyczne” objawy kostne osteitis fibrosa cystica (33).
W klinicznym spektrum pierwotnej nadczynności przytarczyc coraz ważniejszą pozycję zajmują chorzy, którzy zamiast klasycznej postaci choroby prezentują objawy niecharakterystyczne lub jedynie subtelne zaburzenia metaboliczne, bez ich jawnej manifestacji. Wraz z wydłużaniem się przewidywanej długości życia, nawet kilkunastoletnie obserwacje mogą nie ujawnić bardzo powolnego postępu choroby lub wpływu na funkcjonowanie różnych narządów (34, 35). Szczególnie układ kostny jest narażony na wieloletnie skutki nadmiernej sekrecji PTH. Prowadzone w ostatniej dekadzie intensywne badania gęstości mineralnej kości, metabolizmu kostnego, oraz ryzyka złamań u operowanych i nieoperowanych chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc dostarczają przekonujących dowodów na potwierdzenie tej tezy. Jednocześnie część chorych z subkliniczną nadczynnością przytarczyc nie ma poczucia choroby i nie zgadza się na proponowane leczenie operacyjne, zaś w grupie osób starszych współistniejące obciążenia zdrowotne często poddają w wątpliwość jego zasadność.
Wobec narastającej potrzeby ustalenia standardu postępowania nieoperacyjnego, które mogłoby stanowić zadowalającą alternatywę dla chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, konferencje uzgodnień NIH podsumowały aktualny stan wiedzy na ten temat. W oparciu o istniejące dane uznano, że dotychczasowe próby leczenia zachowawczego: raloksifenem, kalcimimetykami czy bisfosfonianami (36-47) są zachęcające, ale nie dają podstaw do powszechnego stosowania.
Szczególnym zainteresowaniem cieszą się bisfosfoniany, zwiększające masę kostną i redukujące ryzyko złamań u chorych z osteoporozą. Obniżenie gęstości masy kostnej, stwierdzane metodą densytometrii DXA (9, 13, 26) stanowi często jedyną manifestację pierwotnej nadczynności przytarczyc. Jednocześnie, pamiętać należy, że zanik kostny w przebiegu nadczynności przytarczyc różni się od osteoporozy pomenopauzalnej. Pierwsze badania nad stosowaniem „starych” bisfosfonianów w pnp prowadzili Shane et al. (41) and Hamdy et al. (42). W ostatnim czasie ukazały się wyniki badań oceniających przydatność aminobisfosfonianów, głównie alendronianu, potwierdzające korzystny wpływ leczenia na gęstość kości i wskaźniki metabolizmu kostnego u pacjentów z subkliniczną pnp (43-46). W pierwszym opublikowanym otwartym, nierandomizowanym badaniu obserwacyjnym Hassani et al. wykazali u 19 pacjentów leczonych alendronianem wzrost gęstości mineralnej o 4,8% w kręgach lędźwiowych i o 3,9% w szyjce kości udowej, w porównaniu do 26 pacjentów nieleczonych (44). Kolejne badania potwierdziły te obserwacje. Rossini et al. wykazali znaczący wzrost BMD o 8,6% ± 3% w kręgach lędźwiowych, 4,8 ± 3,9% w kości udowej i o 1,2 ± 1,4% w całym ciele po 2 latach leczenia 10 mg alendronianu dziennie (45). W dwóch randomizowanych, kontrolowanych placebo, badaniach zarówno Chow et al. (46) i Khan et al. (47) również wykazali znamienny wzrost gęstości mineralnej kości po 48 tygodniach i dwóch latach leczenia alendronianem. Chociaż przedstawione badania różnią się metodologicznie i sposobem realizacji, we wszystkich badano pacjentów z subkliniczną nadczynnością przytarczyc, a ich wyniki są spójne. Mechanizm, w jakim alendronian zwiększa masę kostną u chorych z nadczynnością przytarczyc wydaje się być podobny do działania alendronianu na kość w osteoporozie pomenopauzalnej. Analogicznie, można by się spodziewać, że obserwowany wzrost gęstości mineralnej kości po leczeniu alendronianem przełoży się – podobnie jak w osteoporozie pomenopauzalnej – na zmniejszenie ryzyka złamań u chorych z nadczynnością przytarczyc. Należy jednak podkreślić, że istnieją znaczące różnice jakościowe pomiędzy zanikiem kostnym w nadczynności przytarczyc, a osteoporozą. Aby tę hipotezę potwierdzić, konieczne jest kontynuowanie badań na odpowiednio dużej grupie pacjentów, o dostatecznej mocy statystycznej.
Otwartym pozostaje pytanie, czy zwiększenie dawki dobowej alendronianu spowodowałoby istotne obniżenie stężenia wapnia w surowicy, podobnie jak dożylne podawanie innych bisfosfonianów – pamidronian czy zolendronian, szeroko stosowanych do objawowego zwalczania hiperkalcemii.
Postępujący ubytek masy kostnej i związany z tym wzrost ryzyka złamań stanowi jedno z najważniejszych zagrożeń pierwotnej nadczynności przytarczyc. Silverberg et al. wykazali, że u istotnej części chorych z subkliniczną pierwotną nadczynnością przytarczyc, pierwotnie niespełniających kryteriów leczenia operacyjnego, w dalszej obserwacji dochodzi przede wszystkim do znacznego ubytku masy kostnej (35). Skuteczne leczenie operacyjne powoduje z kolei odwrócenie tego niekorzystnego zjawiska i znaczny wzrost gęstości mineralnej kości w ciągu kilku następnych lat (28-33). Możliwość skutecznego farmakologicznego zapobiegania zanikowi kostnemu w przebiegu nadczynności przytarczyc stanowiłaby atrakcyjną alternatywę terapeutyczną. W świetle zgromadzonych danych alendronian może stanowić taką alternatywę. Należy jednak podkreślić, że wzrost gęstości mineralnej kości po paratyroidektomii jest znacznie większy niż osiągany w trakcie leczenia alendronianem. Co więcej, korzystne działanie alendronianu na gęstość mineralną kości nie wiąże się z wpływem na sekrecję PTH i nie powoduje obniżenia stężenia wapnia w surowicy – jest to więc jedynie postępowanie objawowe, przeciwdziałające jednej z manifestacji pierwotnej nadczynności przytarczyc, podczas gdy sama choroba pozostaje, wydaje się, niezmieniona. Przedstawione wyniki badań stanowią mimo tych zastrzeżeń istotny postęp. Choroba często dotyczy osób w wieku starszym, z licznymi zagrożeniami zdrowia zwiększającymi ryzyko leczenia operacyjnego. Jednocześnie, nierzadko właśnie zanik kostny jest podstawową manifestacją kliniczną nadczynności przytarczyc u tych chorych. Leczenie alendronianem może wówczas stanowić skuteczną i bezpieczną metodę przeciwdziałania skutkom choroby.
Odrębnym zagadnieniem pozostaje objawowe zwalczanie hiperkalcemii, w tych rzadkich przypadkach, kiedy stanowi ona objawową manifestację kliniczną choroby, leczenie operacyjne okazało się nieskuteczne lub niemożliwe do przeprowadzenia, bądź pacjent nie wyraził na nie zgody. Postępowanie w ostrej, zagrażającej życiu hiperkalcemii (przełom hiperkalcemiczny) w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc nie różni się od postępowania w przełomie hiperkalcemicznym z jakiejkolwiek innej przyczyny (48, 49). Ze względu na stale wysoką sekrecję PTH, a w konsekwencji ogromną intensywność resorpcji kostnej, nawodnienie dożylne i diuretyki pętlowe rzadko wystarczają do opanowania hiperkalcemii. Stąd zawsze należy rozważyć zastosowanie leków hamujących osteoklastyczną resorpcję kości. Mithramycyna (plicamycyna), podawana dożylnie w jednorazowej dawce 25 μg/kg zazwyczaj obniża kalcemię u chorych z rakiem przytarczyc, jednak na ogół nie dochodzi do jej normalizacji, efekt leczenia jest jedynie przejściowy, natomiast skuteczność kolejnych dawek leku spada z każdym powtórzeniem (50). Ponadto, mithramycyna wykazuje silnie toksyczne działanie na narządy miąższowe, zwłaszcza wątrobę i nerki oraz na szpik kostny, potęgujące się z każdym podaniem leku. Kalcytonina, podawana chorym z pierwotną nadczynnością przytarczyc dożylnie w dawkach 400-800 IU/d jedynie przejściowo i nie u wszystkich obniża stężenie wapnia w surowicy, zaś dokuczliwe objawy uboczne czynią tę formę terapii trudną obecnie do zaakceptowania (51-54). Azotan galu hamuje resorpcję kości poprzez uniemożliwianie dysocjacji kryształów hydroksyapatytu. Stosowany w postaci ciągłego pięciodniowego wlewu kroplowego w dawce 200 mg/m2 /dobę obniża kalcemię u części pacjentów z rakiem przytarczyc, jednak jego stosowanie ogranicza znacząca nefrotoksyczność (55).
Bisfosfoniany, stosowane obecnie jako leki pierwszego wyboru w zwalczaniu hiperkalcemii w przebiegu chorób nowotworowych, bezpośrednio hamują aktywność metaboliczną osteoklastów, a niektóre z nich dodatkowo nasilają apoptozę komórek kościogubnych. Wykazano, że klodronian podawany dożylnie obniża stężenia wapnia u chorych z rakiem przytarczyc (56-59). Wykazujący większą aktywność antyresorpcyjną pamidronian, podawany we wlewie dożylnym w dawkach od 45-90 mg/d, co najmniej przejściowo obniża kalcemię (60). Wiąże się duże nadzieje z nowymi, bardzo aktywnymi bisfosfonianami: ibandronianem and zolendronianem, które wykazują wysoką skuteczność w zwalczaniu hiperkalcemii w przebiegu innych chorób nowotworowych.
Cinacalcet (Mimpara(r), Amen) jest pierwszym, zarejestrowanym do leczenia allosterycznym modulatorem receptora wapniowego (calcimimetykiem). Opisany przez Browna receptor wapniowy należy do klasy receptorów błonowych związanych z białkiem G i układem adenylocyklazy, kaskady kinazy proteinowej C i fosfolipazy A2 (61). Znajdowany jest wielu tkankach, jednak jego obecność na powierzchni komórek głównych przytarczyc warunkuje bezpośrednią kontrolę sekrecji PTH. Aktywacja receptora podwyższonym stężeniem zjonizowanego wapnia powoduje w konsekwencji zahamowanie sekrecji PTH, ale także wydaje się mieć wpływ na hamowanie proliferacji komórek przytarczyc. Opracowanie sekwencji i konformacji przestrzennej, a następnie sklonowanie receptora wapniowego umożliwiło syntezę złożonych cząsteczek aktywujących (kalcimimetyki) i blokujących (kalcilityki) receptor wapniowy (62). Większość nich pozostaje na różnym etapie badań farmakologicznych. Pierwszym kalcimimetykiem, który po zakończeniu badań klinicznych został zarejestrowany do leczenia drugorzędowej nadczynności przytarczyc u przewlekle dializowanych chorych ze schyłkową niewydolnością nerek oraz do objawowego zwalczania hiperkalcemii w przebiegu raka przytarczyc jest Cinacalcet (Mimpara(r), Amgen) (chlorowodorek N-(1-(R)-(1-naftylo)etylo)-3-(3-(trójfluoroetylo)fenylo)-1-aminopropanu). Łącząc się z przezbłonowym fragmentem receptora wapniowego, cinacalcet zmienia jego konformację zwiększając wrażliwość na wapń i w konsekwencji hamuje sekrecję PTH (63). Prowadzone wieloośrodkowe badania kliniczne wykazują, że lek ten skutecznie obniża stężenie PTH i wapnia w surowicy pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu raka przytarczyc, nie powodując istotnych działań niepożądanych (64-67). Udokumentowano również długotrwałą skuteczność cinacalcetu w objawowym leczeniu łagodnej pierwotnej nadczynności przytarczyc, gdzie hamuje sekrecję PTH i obniża stężenie wapnia w surowicy ale nie poprawia jednak stanu układu kostnego (68), stąd wskazania do przewlekłego stosowania są ograniczone.
Wnioski
– Niska gęstość mineralna kości jest istotnym wskaźnikiem istnienia pierwotnej nadczynności przytarczyc.
– Normalizacja stężeń PTH w wyniku skutecznego leczenia operacyjnego pierwotnej nadczynności przytarczyc powoduje istotny wzrost gęstości mineralnej kości.
– Alendronian może w przyszłości stanowić skuteczną i bezpieczną metodę przeciwdziałania ubytkowi masy kostnej osób w wieku starszym, z licznymi zagrożeniami zdrowia zwiększającymi ryzyko leczenia operacyjnego, u których zanik kostny jest podstawową manifestacją kliniczną nadczynności przytarczyc.
– Postępy w diagnostyce i leczeniu pierwotnej niedoczynności przytarczyc są zawarte w algorytmie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (ryc. 1).
Ryc. 1. Algorytm postępowania w pierwotnej nadczynności przytarczyc (E-21).
Piśmiennictwo
1. Wilder R: Hyperparathyroidism: tumor of the parathyroid glands associated with osteitis fibrosa. Endocrinology 1929; 13: 231-244.
2. Albright F, Reifenstein EC: The parathyroid glands and metabolic bone disease. Baltimore: Williams & Wilkins 1948.
3. Boonstra CE, Jackson CE: Serum calcium survey for hyperparathyroidism: results in 50,000 clinic patients. Am. J. Clin. Pathol., 1971; 55: 523-526.
4. Mundv GR, et al.: Primary hvperparathyroidism: changes in the pattern of clinical presentation. Lancet 1980; 1: 1317-1320.
5. Lundgren E, et al.: Population-based screening for primary hyperparathyroidism with serum calcium and parathyroid hormone values in menopausal women. Surgery1997; 121, 3: 287-294.
6. Melton 3rd LJ. Epidemiology of primary hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 1991; 6, (Suppl. 2): S25-30; Discussion: S31-32.
7. Heath H, et al.: Primary hyperparathyroidism: incidence, morbidity and economic impact in a community. N. Engl. J. Med., 1980; 302: 198-193.
8. Scholz DA, Purnell DC: Asymptomatic primary hyperparathyroidism. Mayo Clin. Proc., 1981; 56: 473-478.
9. Bilezikian JP, et al.: Characterization and evaluation of asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 1991; 6, (Suppl. 2): S85-89; discussion S121-124.
10. Koshla S, et al.: Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based study. J. Bone Miner. Res., 1999; 14: 1700-1707.
11. Dalen N, Hjern B: Bone mineral content in patients with primary hyperparathyroidism without radiological evidence of skeletal changes. Acta Endocrinol., (Copenh). 1974; 75: 297-304.
12. Guo CY, et al.: Longitudinal changes in bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996; 81: 3487-3491.
13. Silverberg SJ, et al.: Skeletal disease in primary hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 1989; 4:283-291.
14. Mosekilde L, Melsen F: A tetracycline-based histomorphometric evaluation of bone resorption and turnover in hyperthyroidism and hyperparathyroidism. Acta Med. Scand., 1978; 204: 97-102.
15. Delling G: Bone morphology in primary hyperparathyroidism: a qualitative and quantitative study of 391 cases. Appl. Pathol., 1987; 55: 147-159.
16. Eriksen EF, et al.: Trabecular bone remodeling and balance in primary hyperparathyroidism. Bone 1986; 7: 213-221.
17. Minisola S, et al.: Trabecular bone mineral density in primary hyperparathyroidism: relationship to clinical presentation and biomarkers of skeletal turnover. Bone Miner 1993; 20: 113-123.
18. Christiansen P, et al.: Primary hyperparathyroidism: iliac crest trabecularbone volume, structure, remodeling and balance evaluated by histomorphometric methods. Bone. 1992; 13: 41-49.
19. Hesp R, et al.: Trabecular and cortical bone in the radii of women with parathyroid adenoma. Bone Miner., 1987; 2: 301-310.
20. Parisien M, et al.: The histomorphometry of bone in primary hyperparathyroidism: preservation of cancellous bone. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990; 70: 930-938.
21. Parisien M, et al.: Maintenance of cancellous bone connectivity in primary hyperparathyroidism: trabecular and strut analysis. J. Bone Miner. Res., 1992; 7:913-920.
22. Dempster DW, et al.: On the mechanism of cancellous bone preservation in postmenopausal women with mild primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999; 84:1562-1566.
23. Silverberg SJ, et al.: Vertebral osteopenia: a new indication for surgery in primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996; 81: 4007-4012.
24. National Institute of Health. Diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Consensus Development Conference Statement. Ann. Intern. Med., 1991; 114: 593-597.
25. Bilezikian JP, et al.: Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 87: 5353-5361.
26. Misiorowski W, et al.: Rola densytometrii układu kostnego w rozpoznawaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Endokrynologia Pol., 2002; 53: 533-538.
27. Kaplan RA, et al.: Metabolic effects of parathyroidectomy in asymptomatic primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1976; 42: 415-426.
28. Christiansen P, et al.: Primary hyperparathyroidism: effect of parathyroidectomy on regional bone mineral density in Danish patients. A three year follow-up study. Bone 1999; 25: 589-595.
29. Abdelhadi M, Nordenström J: Bone mineral recovery after parathyreoidectomy in patients with primary and renal hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998; 83: 3845-3851.
30. Silverberg S, et al.: Increased bone mineral density after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1994; 80: 729-734.
31. Garton M, et al.: Changes in bone mass and metabolism after surgery for primary hyperparathyroidism. Clin. Endocrinol. 1995; (Oxf) 42: 493-500.
32. Elvius M, et al.: Seventeen-year follow-up study of bone mass in patients with mild asymptomatic hyperparathyroidism some of whom were operated on. Eur. J. Surg., 1995; 161: 863-869.
33. Misiorowski W, et al.: Gęstość mineralna kości po skutecznym leczeniu chirurgicznym pierwotnej nadczynności przytarczyc. Endokrynologia Pol., 2002; 53: 359-348.
34. Scholz DA, Purnell DC: Asymptomatic primary hyperparathyroidism. 10-year prospective study. Mayo Clin. Proc., 1981; 56:473-478.
35. Silverberg SJ, et al.: Longitudinal measurements of bone density and biochemical indices in untreated primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995; 80: 723-728.
36. Grey AB, et al.: Effect of hormone replacement therapy on bone mineral density in postmenopausal women with mild primary hyperparathyroidism. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med., 1996; 125: 360-368.
37. Orr-Walker BJ, et al.: Effects of hormone replacement therapy on bone mineral density in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism: four-year follow-up and comparison with healthy postmenopausal women. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 2161-2166.
38. Zanchetta JR, Bogado CE: Raloxifene reverses bone loss in postmenopausal women with mild asymptomatic primary hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 2001; 16: 189-191.
39. Rubin MR, et al.: Raloxifene lowers serum calcium and markers of bone turnover in primary hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 2003; 17, (Suppl. 1): SU467.
40. Rubin MR, et al.: Raloxifene lowers serum calcium and markers of bone turnover in primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 1174-1178.
41. Shane E, et al.: Effects of dichloromethylene diphosphate on serum and urinary calcium in primary hyperparathyroidism. Ann. Intern. Med., 1981; 95:23-27.
42. Hamdy NA, et al.: Clodronate in the medical management of hyperparathyroidism. Bone 1987; 8, (Suppl. 1): S69-S77.
43. Reasner CA, et al.: Acute changes in calcium homeostasis during treatment of primary hyperparathyroidism with risedronate. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993; 77: 1067-1071.
44. Hassani S, et al.: Alendronate therapy of primary hyperparathyroidism. Endocrinologist 2001; 11: 459-464.
45. Rossini M, et al.: Effects of oral alendronate in elderly patients with osteoporosis and mild primary hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 2001; 16: 113-119.
46. Chow CC, et al.: Oral alendronate increases bone mineral density in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinal. Metab., 2003; 88: 581-587.
47. Khan AA, et al.: Alendronate in Primary Hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89, 7: 3319-3325.
48. Bilezikian J: Management of acute hypercalcemia. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1196-1203.
49. Shane E: Hypercalcemia: pathogenesis, clinical manifestations, differential diagnosis and management. In: Favus M, ed. ASBMR primer on metabolic bone disease, 4th Ed. Philadelphia 1999: Lippincott-Raven; 183-186.
50. Singer FR, et al.: Mithramycin treatment of intractable hypercalcemia due to parathyroid carcinoma. N. Engl. J. Med., 1970; 283: 634-636.
51. Shane E, Bilezikian J: Parathyroid carcinoma: a review of 62 patients. Endocr. Rev., 1982; 3: 218-226.
52. Dubost C, et al.: Successful resection of intrathoracic metastases from two patients with parathyroid carcinoma. World J. Surg., 1984; 8: 547-551.
53. Lake M, et al.: Case report: clinical pathological correlations in a case of primary parathyroid carcinoma. Ann. Clin. Lab. Sci., 1984; 14: 458-463.
54. Trigonis C, et al.: Parathyroid carcinoma – Problems in diagnosis and treatment. Clin. Oncol., 1984; 10: 11-19.
55. Warrell R, et al.: Gallium nitrate for treatment of refractory hypercalcemia from parathyroid carcinoma. Ann. Intern. Med., 1987; 197: 683-686.
56. Jungst D: Disodium clodronate is effective in management of severe hypercalcemia caused by parathyroid carcinoma. Lancet 1984; 1: 1043.
57. Jacobs T, et al.: Hypercalcemia of malignancy: treatment with intravenous dichloromethylene diphosphonate. Ann. Intern. Med., 1981; 94: 312-316.
58. Shane E, et al.: Therapy of hypercalcemia due to parathyroid carcinoma with intravenous dichloromethylene diphosphonate. Am. J. Med., 1982; 72: 939-944.
59. Misiorowski W, et al.: The effect of clodronate sodium on calcium levels in primary hyperparathyroidism. IV European Congress of Endocrinology, Sevilla 09-13.05.1998.
60. Sandelin K, et al.: Metastatic parathyroid carcinoma: dilemmas in management. Surgery 1992; 110: 978-988.
61. Brown EM: Calcium receptor and regulation of parathyroid hormone secretion. Rev. Endocrinol. Metab. Dis., 2000; 1: 307-315.
62. Nemeth EF, Fox J: Calcimimetic compounds; a direct approach to controlling plasma levels of parathyroid hormone in hyperparathyroidism. Trends Endocrinol. Metab., 1999; 10: 66-71.
63. Nemeth EF, et al.: Pharmacodynamics if the type II calcimimetic compound cinacalcet HCl. J Pharmacol. Exp. Ther., 2002; 308: 627-635.
64. Silverberg SJ, et al.: The effects of Cinacalcet HCl (AMG 073) on serum calcium levels in patients with parathyroid carcinoma or recurrent primary hyperparathyroidism after parathyroidectomy. 26th Annual Meeting of the ASBMR, 2003, Abstract SA 420.
65. Silverberg SJ, et al.: Cinacalcet HCl effectively treats hypercalcemia in patients with parathyroid carcinoma. 25th Annual Meeting of the ASBMR, 2004, Abstract SA495.
66. Rubin MR, et al.: Clinical Course of 10 Patients with Inoperable Parathyroid Carcinoma Treated with the Calcimimetic Cinacalcet HCl. 26th Annual Meeting of the ASBMR, 2004, Abstract SA 497.
67. Silverberg SJ, et al.: Cinacalcet Hydrochloride Reduces the Serum Calcium Concentration in Inoperable Parathyroid Carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 3803-3808.
68. Silverberg SJ, et al.: Short-term inhibition of parathyroid hormone secretion by a calcium – receptor agonist in patients with primary hyperparathyroidism. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 1506-1510.
69. Peacock M, et al.: Cinacalcet Hydrochloride Maintains Long-Term Normocalcemia in Patients with Primary Hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 135-141.
otrzymano: 2007-12-21
zaakceptowano do druku: 2008-01-28

Adres do korespondencji:
*Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-810 Warszawa
e-mail: w.misiorowski@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych