漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 9/2008, s. 582-588
*Joanna Za艂臋ska-Ponganis, Teresa Jackowska
Atypowe bakteryjne zapalenia p艂uc u dzieci
Atypical bacterial pneumonias in children
Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Teresa Jackowska
Streszczenie
Prowadzone w ostatnich latach badania epidemiologiczne wyra藕nie wskazuj膮 na wzrost cz臋sto艣ci wyst臋powania w populacji dzieci臋cej atypowych zaka偶e艅 uk艂adu oddechowego. Mimo coraz wi臋kszej dost臋pno艣ci do nowoczesnych metod diagnostycznych, zapalenie p艂uc wywo艂ywane przez bakterie atypowe sprawiaj膮 du偶o trudno艣ci z ustaleniem czynnika etiologicznego. Do grupy bakterii atypowych odpowiedzialnych za rozw贸j zapalenia p艂uc u dzieci nale偶膮: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydiophila pneumoniae oraz Legionella pneumophila. Odmienno艣膰 biologii tych drobnoustroj贸w warunkuje ich naturaln膮 oporno艣膰 na stosowane rutynowo w zapaleniach p艂uc antybiotyki beta-laktamowe. Znajomo艣膰 obrazu klinicznego zapalenia p艂uc wywo艂anego przez bakterie atypowe mo偶e by膰 pomocna we wdro偶eniu skutecznego leczenia.
W pracy przedstawiono epidemiologi臋, patogenez臋, diagnostyk臋, symptomatologi臋 i zasady leczenia atypowych zapale艅 p艂uc u dzieci.
Summary
Epidemiological findings from recent years clearly indicate to an increased incidence of atypical infection of respiratory tract in children. Despite the growing ease of accessibility to diagnostic tests, atypical pneumonia cause most difficulties in the determining of the etiological agents. The group of atypical bacteria causing atypical pneumonia includes: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydiophila pneumoniae and Legionella pneumophila. The difference in the biology of those bacteria gives them their natural resistances to the β-lactam antibiotics routinely used to treat pneumonias in children. Familiarity with the clinical manifestations of atypical pneumonias allows prompt treatment with appropriate antibiotics.
The work presents epidemiology, pathogenesis, diagnostic work-up, clinical picture and methods of treatment of atypical pneumonia in children.
WST臉P
Atypowe zapalenie p艂uc oznacza zapalenie p艂uc charakteryzuj膮ce si臋 skrytym, powolnym pocz膮tkiem, prawid艂ow膮 lub umiarkowanie podwy偶szon膮 temperatur膮 cia艂a, niewielkimi odchyleniami w badaniu fizykalnym klatki piersiowej przy wyra藕nych zmianach w badaniu rentgenowskim p艂uc oraz brakiem efektu terapeutycznego po rutynowo stosowanej antybiotykoterapii.
Poj臋cie to wprowadzi艂 do terminologii medycznej Reimann w 1938 roku. U 8 pacjent贸w zaobserwowa艂 przebieg choroby odmienny od typowego bakteryjnego zapalenia p艂uc. U chorych wyst臋powa艂y objawy og贸lnoustrojowe, b贸le g艂owy i mi臋艣ni, prawid艂owa lub nieznacznie podwy偶szona ciep艂ota cia艂a. Ze strony uk艂adu oddechowego objawem dominuj膮cym by艂 suchy, nieproduktywny kaszel. U chorych z niewielkimi nieprawid艂owo艣ciami w badaniu przedmiotowym, stwierdza艂 rozleg艂e zmiany radiologiczne. Przy u偶yciu standardowych, dost臋pnych w贸wczas metod diagnostycznych, nie uda艂o si臋 ustali膰 czynnika etiologicznego. Nie obserwowano poprawy po zastosowaniu sulfonamid贸w i penicyliny (1).
W nast臋pnych latach opisano szereg przypadk贸w epidemicznego wyst臋powania podobnie przebiegaj膮cych infekcji. Dotyczy艂y one m艂odzie偶y i m艂odych doros艂ych cz臋sto wsp贸lnie zamieszkuj膮cych w internatach i koszarach, tak偶e u wi臋藕ni贸w.
Spo艣r贸d wszystkich zaka偶e艅 uk艂adu oddechowego, najwi臋cej trudno艣ci z ustaleniem patogenu wywo艂uj膮cego chorob臋 sprawiaj膮 w艂a艣nie zapalenia p艂uc. Szacuje si臋, 偶e w zale偶no艣ci od dost臋pno艣ci do metod diagnostycznych (posiewy, wykrywanie obecno艣ci antygen贸w, przeciwcia艂 i materia艂u genetycznego drobnoustroju) czynnik etiologiczny udaje si臋 wykry膰 jedynie w 20-60% przypadk贸w (2). Ze wzgl臋du na du偶膮 czasoch艂onno艣膰 wi臋kszo艣ci metod, ustalenie czynnika chorobotw贸rczego nast臋puje dopiero po wdro偶eniu leczenia. Dlatego te偶, ustalenie etiologii i zwi膮zany z tym wyb贸r celowanej terapii, stanowi du偶e wyzwanie dla klinicysty.
Pe艂nej identyfikacji pierwszego poznanego patogenu atypowego zapalenia p艂uc dokonano w latach 60. ubieg艂ego wieku. Obecnie do drobnoustroj贸w atypowych zalicza si臋 wiele gatunk贸w bakterii, wirus贸w i pierwotniak贸w. Wa偶nymi czynnikami etiologicznymi atypowego zapalenia p艂uc u dzieci s膮 bakterie atypowe z rodzaju Mycoplasma, Chlamydia i Legionella.
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania atypowych bakteryjnych zapale艅 p艂uc u dzieci r贸偶ni si臋 w zale偶no艣ci od badanej populacji i wyboru metod diagnostycznych. Wa偶ne jest r贸wnie偶, czy w okresie badania wyst臋puj膮 zachorowania o charakterze epidemii. Wieloo艣rodkowe badania w艂oskie wykaza艂y, 偶e w grupie dzieci w wieku 2-14 lat z pozaszpitalnym zapaleniem p艂uc, zaka偶enie Mycoplasma pneumoniae stwierdzano u 34,3%, a zaka偶enie Chlamydiophila pneumoniae u 14,1% dzieci. Cz臋sto艣膰 wyst臋powania zwi臋ksza艂a si臋 z wiekiem i wynosi艂a: dla Mycoplasma pneumoniae u dzieci w wieku 2-4 lat 21,3%, 5-7 lat 41,3%, 8-14 lat 59,8%, a dla Chlamydiophila pneumoniae odpowiedno: 9,6%, 18,6%, 20,5% (5). Z polskich danych epidemiologicznych wynika, 偶e Mycoplasma pneumoniae wywo艂uje od 2 do 16% wszystkich zaka偶e艅 uk艂adu oddechowego, a co 4-5 lat, w okresach epidemii, odsetek ten wzrasta do 40-60% (3, 4).
Mykoplazmatyczne zapalenie p艂uc
Pierwszym drobnoustrojem o udowodnionym zwi膮zku etiologicznym z atypowym zapaleniem p艂uc by艂 wyizolowany przez Eatona w 1944 roku czynnik przes膮czalny przez filtry. Przez wiele lat umiejscowienie czynnika Eatona w systematyce mikroorganizm贸w by艂o niejednoznaczne. Przyczyn膮 trudno艣ci w klasyfikacji by艂 brak 艣ciany kom贸rkowej, t艂umacz膮cy oporno艣膰 drobnoustroju na antybiotyki beta-laktamowe. W 1962 roku Channock, Hayflick i Barile uzyskali wzrost czynnika Eatona na specjalnie wzbogaconym pod艂o偶u agarowym (6). Pozwoli艂o to na zaliczenie go do mykoplazm, rodzaju opisanego i nazwanego w 1929 roku przez polskiego mikrobiologa prof. Juliana Nowaka ( Mycoplasma, gr. mykes - grzyb, plasma - forma, posta膰, czyli grzybopodobne). W 1963 roku czynnik Eatona zosta艂 ostatecznie sklasyfikowany i otrzyma艂 nazw臋 gatunkow膮 Mycoplasma pneumoniae, kt贸ra zalicza si臋 do klasy Mollicutes, rz臋du Mycoplasmetes, rodziny Mycoplasmataceae, rodzaju Mycoplasma (6). Jest to najmniejsza Gram-ujemna bakteria pozbawiona 艣ciany kom贸rkowej. Pojedyncze kom贸rki mog膮 przyjmowa膰 form臋 kulist膮, rozga艂臋zion膮 lub tworzy膰 formy w艂贸kienkowe. Os艂on臋 kom贸rki stanowi elastyczna, tr贸jwarstwowa b艂ona. Genom Mycoplasma pneumoniae sk艂ada si臋 z pojedynczego, spiralnie skr臋conego chromosomu zbudowanego z podw贸jnej nici DNA. Jest to najmniejszy genom wykryty u bakterii (7).
Patogeneza zaka偶enia Mycoplasma pneumoniae jest z艂o偶ona. Cytopatogenne dzia艂anie drobnoustroju zwi膮zane jest z uszkodzeniem nab艂onka oddechowego i upo艣ledzeniem klirensu 艣luzowo-rz臋skowego poprzez wydzielanie neuramidazy i peroksydazy (8). Drugi mechanizm wi膮偶e si臋 z aktywacj膮 uk艂adu odporno艣ciowego, tworzeniem w 艣r贸dmi膮偶szu p艂uc nacieku zapalnego oraz uwalnianiem cytokin prozapalnych. Dochodzi r贸wnie偶 do gromadzenia si臋 w 艣wietle oskrzeli kom贸rek wielo- i jednoj膮drzastych (9). Coraz wi臋cej autor贸w wskazuje na zdolno艣膰 Mycoplasma pneumoniae do wzbudzania proces贸w autoimmunizacyjnych. Podkre艣la si臋 rol臋 podobie艅stwa antygenowego mi臋dzy glikolipidami bakterii, a lipidami antygen贸w narz膮dowych, inicjowanie apoptozy i zmiany antygenowo艣ci na drodze wbudowywania fragment贸w b艂ony kom贸rkowej gospodarza do w艂asnej (10, 11).
Jedynym rezerwuarem Mycoplasma pneumoniae jest cz艂owiek. Do zaka偶enia dochodzi na drodze kropelkowej lub kontakt bezpo艣redni z osob膮 chor膮 lub ozdrowie艅cem. Najwy偶sz膮 cz臋sto艣膰 zaka偶e艅 notuje si臋 u dzieci w wieku 7-9 lat. Do niedawna w Polsce zaka偶enia mia艂y charakter epidemiczny w cyklach 4-5 letnich. Od oko艂o 20 lat infekcje o tej etiologii wyst臋puj膮 endemicznie.(12). Obserwuje si臋 bardzo du偶膮 zachorowalno艣膰 rodzinn膮, a tak偶e w艣r贸d dzieci i m艂odzie偶y przebywaj膮cych w du偶ych skupiskach ludzkich jak przedszkola, szko艂y, internaty. Zaledwie u 10 % zaka偶onych dzieci rozwija si臋 zapalenie p艂uc. W pozosta艂ych przypadkach infekcja przebiega bezobjawowo (10-20%) lub klinicznie manifestuje si臋 zapaleniem tchawicy, oskrzeli oraz lokalizuje si臋 w g贸rnych drogach oddechowych (13).
Obraz kliniczny mykoplazmatycznego zapalenia p艂uc jest ma艂o swoisty. Okres wyl臋gania trwa 9-21 dni. Pocz膮tek choroby jest zwykle powolny, dominuj膮 objawy nie偶ytowe g贸rnych dr贸g oddechowych. Chorzy skar偶膮 si臋 na b贸le g艂owy, gard艂a, brzucha i mi臋艣ni, czasem wyst臋puje biegunka i wymioty. Temperatura cia艂a jest zazwyczaj miernie podwy偶szona, rzadko przekracza 38,5°C. Najbardziej sta艂ym i charakterystycznym objawem jest suchy, m臋cz膮cy kaszel. Pojawia si臋 on pod koniec pierwszego tygodnia choroby i w miar臋 up艂ywu czasu staje si臋 produktywny z odkrztuszaniem niewielkich ilo艣ci 艣luzowej wydzieliny. Kaszel utrzymuje si臋 zwykle przez 4-6 tygodni, ale u niekt贸rych pacjent贸w mo偶e by膰 obecny nawet kilka miesi臋cy. Dotyczy to zw艂aszcza dzieci ze wsp贸艂istniej膮c膮 astm膮 oskrzelow膮. Rola tego patogenu w inicjowaniu astmy nie zosta艂a jednak udowodniona (3). Zmiany os艂uchowe w p艂ucach pojawiaj膮 si臋 zazwyczaj w drugim tygodniu choroby i s膮 s艂abo wyra偶one w odniesieniu do zmian w obrazie rentgenowskim.
Obraz radiologiczny jest zr贸偶nicowany. Do najcz臋艣ciej stwierdzanych nieprawid艂owo艣ci nale偶膮: (1) odwn臋kowe zag臋szczenia 艣r贸dmi膮偶szowe zlokalizowane zazwyczaj w dolnych p艂atach p艂uc, jedno- lub obustronne; (2) jednolite zacienienia mi膮偶szowe p艂at贸w dolnych i p艂ata 艣rodkowego p艂uca prawego, rzadko dotycz膮 p艂at贸w g贸rnych; czasem towarzyszy im niewielki wysi臋k do jamy op艂ucnej; (3) wzmo偶ony rysunek oskrzelowy, siateczkowate zag臋szczenia z odczynem w臋z艂owym wn臋k i niedodm膮 p艂ytkow膮. Rzadko stwierdzane s膮 cienie okr膮g艂e (14, 15). U niemowl膮t i ma艂ych dzieci dominuj膮 zmiany oko艂ooskrzelowe, 艣r贸dmi膮偶szowe oraz rozd臋cie obwodowych partii p艂uc. Natomiast u dzieci starszych cz臋艣ciej stwierdza si臋 zmiany jednoogniskowe z odczynem w臋z艂owym lub wieloogniskowe, z drobnymi naciekami (14, 16).
U dzieci cz臋sto obserwowane s膮 objawy pozap艂ucne o bardzo r贸偶norodnej lokalizacji i manifestacji. Mog膮 by膰 zlokalizowane w wielu narz膮dach, takich jak uk艂ad nerwowy (aseptyczne zapalenie opon m贸zgowo-rdzeniowych i m贸zgu, zapalenie m贸zgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kr臋gowego, ataksja m贸偶d偶kowa, zesp贸艂 Gullian-Barré, niedow艂ady nerw贸w czaszkowych, pora偶enie nerwu przeponowego, neuropatie obwodowe, psychozy), uk艂ad kr膮偶enia (zapalenie mi臋艣nia serca lub osierdzia, zaburzenia rytmu lub przewodzenia, zapalenie ma艂ych naczy艅 – choroba Schoenleina-Henocha), uk艂ad krwiotw贸rczy (niedokrwisto艣膰 hemolityczna, ma艂op艂ytkowo艣膰, zesp贸艂 rozsianego wykrzepiania 艣r贸dnaczyniowego, zesp贸艂 hemofagocytarny z aplazj膮 szpiku), uk艂ad pokarmowy (nudno艣ci, wymioty, biegunka, zapalenie w膮troby i trzustki), uk艂ad kostno-stawowy (zapalenie du偶ych staw贸w takich jak kolanowego, 艂okciowego, skokowego, pod postaci膮 b贸l贸w mi臋艣ni i staw贸w), uk艂ad wydalniczy (艣r贸dmi膮偶szowe i k艂臋buszkowe zapalenie nerek) oraz na sk贸rze (wysypki rumieniowe, plamiste, plamisto-grudkowe, rumie艅 guzowaty, rumie艅 wielopostaciowy, pokrzywka, zesp贸艂 Stevensa-Johnsona) (15, 16, 17, 19). Wa偶nym aspektem immunologicznym jest supresyjne dzia艂anie drobnoustroju na limfocyty T, czego wyrazem jest wygaszenie odczynu tuberkulinowego (21).
W diagnostyce zaka偶enia Mycoplasma pneumoniae stosowane s膮 metody serologiczne, kt贸re pozwalaj膮 na rozr贸偶nienie zaka偶enia ostrego od przetrwa艂ego (18).
W ten spos贸b mo偶na wykry膰 zimne aglutyniny lub przeciwcia艂a swoiste. Zimne aglutyniny – przeciwcia艂a klasy IgM s膮 rzadko stwierdzane u najm艂odszych dzieci (19). Ponadto ich powstanie mo偶e by膰 indukowane w przebiegu wielu innych schorze艅, np. mononukleozy zaka藕nej, cytomegalii, legionellozy, ch艂oniak贸w, szpiczaka oraz chor贸b uk艂adowych tkanki 艂膮cznej (22). W艣r贸d test贸w swoistych w praktyce stosuje si臋 odczyn wi膮zania dope艂niacza i test immunoenzymatyczny. Odczynem wi膮zania dope艂niacza wykrywane s膮 g艂贸wnie przeciwcia艂a klasy IgM, w mniejszym stopniu IgG. Ostre zaka偶enie potwierdza czterokrotny wzrost lub spadek miana przeciwcia艂 w odst臋pie od 1 do 4 tygodni (w zale偶no艣ci od okresu choroby, w kt贸rym zosta艂o pobrane pierwsze badanie). Nie jest to jednak metoda odznaczaj膮ca si臋 wysok膮 czu艂o艣ci膮 (20). Znacznie prostsza, szybsza i bardziej czu艂a jest metoda immunoenzymatyczna, a zw艂aszcza testy wykorzystuj膮ce adhezyn臋 P1. Do postawienia pewnego rozpoznania konieczne jest dwukrotne pobranie krwi w odst臋pie 2-4 tygodni. Ograniczeniem metod serologicznych jest mo偶liwo艣膰 d艂ugotrwa艂ego utrzymywania si臋 swoistych przeciwcia艂 IgG, op贸藕niona odpowied藕 serologiczna lub wr臋cz jej brak (np. u dzieci z niedoborami oporno艣ci) (19, 22).
Hodowla Mycoplasma pneumoniae jest skomplikowana i czasoch艂onna. Wymagane s膮 specjalne, wzbogacone pod艂o偶a (22). Drobnoustr贸j mo偶na izolowa膰 z wymazu z nosograd艂a, pop艂uczyn gard艂owych, plwociny, p艂ynu z p艂ukania oskrzelowo-p臋cherzykowego lub p艂ynu op艂ucnowego.
Zastosowanie metody 艂a艅cuchowej reakcji polimerazy (PCR- Polymerase Chain Reaction) do wykrycia materia艂u genetycznego Mycoplasma pneumoniae wymaga standaryzacji i nie jest powszechnie wykonywane (16, 22).
Leczeniem z wyboru w zapaleniach p艂uc wywo艂anych przez Mycoplasma pneumoniae s膮 makrolidy, zw艂aszcza nowe, p贸艂syntetyczne pochodne erytromycyny: roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna. Dopuszczalne jest stosowanie tetracyklin u dzieci powy偶ej 10 roku 偶ycia, a w uzasadnionych klinicznie przypadkach tak偶e chinolon贸w. Antybiotykoterapi臋 nale偶y kontynuowa膰 przez 2-3 tygodnie (z wyj膮tkiem azytromycyny). Leczenie kr贸tsze ni偶 14 dni mo偶e spowodowa膰 nawr贸t choroby. Pami臋膰 immunologiczna trwa przez 4-10 lat. U niemowl膮t i ma艂ych dzieci reinfekcja mo偶e wyst膮pi膰 ju偶 po 18 miesi膮cach (21).
Chlamydiowe zapalenie p艂uc
Rodzaj Chlamydia obejmuje trzy gatunki bakterii chorobotw贸rczych dla cz艂owieka: Chlamydia trachomatis, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia psittaci. S膮 to Gram-ujemne, rozwijaj膮ce si臋 wewn膮trzkom贸rkowo bakterie, charakteryzuj膮ce si臋 szczeg贸lnym cyklem rozwojowym. Wyst臋puj膮 w dw贸ch formach: zewn膮trzkom贸rkowych, zaka藕nych cia艂ek elementarnych i wewn膮trzkom贸rkowych replikacyjnych cia艂ek siateczkowatych. Poch艂oni臋te przez kom贸rki nab艂onka cia艂ko elementarne przekszta艂ca si臋 w cia艂ko siateczkowate, kt贸re wielokrotnie dzieli si臋, tworz膮c wtr臋ty cytoplazmatyczne zawieraj膮ce nowe cia艂ka elementarne. S膮 one uwalniane drog膮 egzocytozy lub cytolizy (21). Chlamydie posiadaj膮 oba kwasy nukleinowe, a do wzrostu wykorzystuj膮 energi臋 ATP gospodarza. W 艣rodowisku pozakom贸rkowym s膮 bardzo wra偶liwe na 艣rodki dezynfekcyjne (formalina, fenol, alkohol) i wysokie temperatury. Dobrze znosz膮 zamra偶anie nawet do -70°C. Przebyte zaka偶enie nie chroni przed ponownym zachorowaniem mimo wytworzenia przeciwcia艂 klasy IgG.
Najwcze艣niej poznanym gatunkiem jest Chlamydia trachomatis,wywo艂uj膮ca zapalenie spoj贸wek oraz zapalenie p艂uc u noworodk贸w i niemowl膮t. U 20-40% noworodk贸w urodzonych przez matki zaka偶one chlamydiami (zapalenie pochwy i szyjki macicy) stwierdza si臋 zapalenie spoj贸wek, a po艂owa z nich choruje na zapalenie p艂uc. Chlamydia trachomatis s膮 przyczyn膮 30-40% zapale艅 p艂uc u niemowl膮t do 6 miesi膮ca 偶ycia. U 15-45% jednocze艣nie wyst臋puje zapalenie ucha 艣rodkowego. U dzieci mi臋dzy 7 miesi膮cem 偶ycia a 5 rokiem 偶ycia zapalenie p艂uc o tej etiologii wyst臋puje znacznie rzadziej, a w populacji dzieci szkolnych stanowi kazuistyk臋 (16).
Objawy zapalenia p艂uc u noworodka zaka偶onego podczas porodu rozpoczynaj膮 si臋 w pierwszych 14 dobach 偶ycia. Je偶eli do zaj臋cia p艂uc dochodzi na drodze zaka偶enia wt贸rnego, poprzedzonego zapaleniem spoj贸wek, zapalenie p艂uc ujawnia si臋 w pierwszym kwartale 偶ycia (21, 23). Przebieg choroby jest zwykle bezgor膮czkowy. Pocz膮tkowo wyst臋puj膮 objawy nie偶ytu g贸rnych dr贸g oddechowych, potem do艂膮cza si臋 tachypnoe i charakterystyczny suchy, krztu艣copodobny kaszel. Ten ostatni objaw utrzymywa膰 si臋 mo偶e nawet kilka tygodni. Stan og贸lny dziecka jest zazwyczaj dobry, jedynie u wcze艣niak贸w mog膮 wyst膮pi膰 zaburzenia oddychania prowadz膮ce do niewydolno艣ci oddechowej. Os艂uchowo stwierdza si臋 rz臋偶enia drobno- i 艣rednioba艅kowe oraz 艣wisty. W badaniu rentgenowskim widoczne s膮 zag臋szczenia 艣r贸dmi膮偶szowe i cechy rozd臋cia p艂uc. W badaniach laboratoryjnych stwierdza si臋 prawid艂owe lub miernie podwy偶szone wska藕niki stanu zapalnego oraz eozynofili臋, wyst臋puj膮c膮 u 40% dzieci (24). O rozpoznaniu zapalenia p艂uc o etiologii Chlamydia trachomatis decyduje stwierdzenie swoistych przeciwcia艂 w klasie IgM. W leczeniu stosuje si臋 erytromycyn臋 (21). U niemowl膮t, kt贸re przeby艂y chlmydiowe zapalenie p艂uc, przez wiele miesi臋cy, a nawet lat mo偶e utrzymywa膰 si臋 nadreaktywno艣膰 oskrzeli.
Chlamydiophila pneumoniae po raz pierwszy zosta艂a wyizolowana w 1965 roku na Tajwanie ze spoj贸wek chorego dziecka. Pocz膮tkowo uwa偶ana za odmian臋 Chlamydia trachomatis otrzyma艂a nazw臋 TW 183. W 1983 roku ten sam drobnoustr贸j wyizolowano w Waszyngtonie w materiale pobranym z dr贸g oddechowych student贸w z objawami zapalenia p艂uc i nazwano AR-39. Ostatecznie, wykryty szczep otrzyma艂 nazw臋 TWAR ( Tai Wan Acute Respiratory). Badania genetyczne wykaza艂y jednak, 偶e nie nale偶y on do 偶adnego ze znanych dotychczas gatunk贸w chlamydii. W 1989 roku otrzyma艂 now膮 nazw臋 gatunkow膮 Chlamydiophila pneumoniae (25).
Chlamydiophila pneumoniae jest drugim co do cz臋sto艣ci, po Mycoplasma pneumoniae, czynnikiem etiologicznym atypowych zapale艅 p艂uc u dzieci. Powoduje on du偶膮 liczb臋 zaka偶e艅 bezobjawowych, o czym 艣wiadczy narastanie wraz z wiekiem odsetka os贸b posiadaj膮cych swoiste przeciwcia艂a (10% u dzieci do 5 roku 偶ycia, 50-70% u doros艂ych) (26). Ze wzgl臋du na trudn膮 diagnostyk臋, rzeczywista cz臋sto艣膰 tych zaka偶e艅 w Polsce nie jest znana (12). Ocenia si臋, 偶e ponad 10% pozaszpitalnych zapale艅 p艂uc u dzieci w wieku szkolnym jest wywo艂ane przez Chlamydiophila pneumoniae (21). Cz臋sto stwierdzane s膮 zaka偶enia mieszane: Chlamydiophila pneumoniae z Mycoplasma pneumoniae lub Streptococcus pneumoniae. W贸wczas rola Chlamydiophila pneumoniae polega na torowaniu drogi zaka偶enia poprzez upo艣ledzenie ruchomo艣ci rz臋sek nab艂onka g贸rnych dr贸g oddechowych. Zaka偶enia mieszane cz臋sto maj膮 ci臋偶ki przebieg kliniczny (27).
Wy艂膮cznym rezerwuarem Chlamydiophila pneumoniae jest cz艂owiek. 殴r贸d艂em zaka偶enia s膮 zar贸wno chorzy jak i bezobjawowi nosiciele. Zachorowania wyst臋puj膮 epidemicznie (co 4-6 lat) i endemicznie w 艣rodowiskach dzieci starszych i m艂odzie偶y. Okres wyl臋gania jest d艂ugi i wynosi kilka tygodni. Pocz膮tek choroby jest zwykle podostry. Infekcja przebiega zwykle dwufazowo. Rozw贸j zapalenia p艂uc jest zazwyczaj poprzedzony nie偶ytem g贸rnych dr贸g oddechowych (12). Objawem wiod膮cym jest suchy, nieproduktywny kaszel. Ponadto dzieci skar偶膮 si臋 na b贸l g艂owy i gard艂a, a u 1/3 chorych wyst臋puje chrypka. Temperatura cia艂a nie przekracza 38°C. W wi臋kszo艣ci przypadk贸w zapalenie p艂uc przebiega 艂agodnie i ma tendencj臋 do samowyleczenia.
Obraz kliniczny przypomina mykoplazmatyczne zapalenie p艂uc. W zapaleniach p艂uc o 艂agodnym przebiegu nie stwierdza si臋 zmian w badaniu przedmiotowym. Natomiast na zdj臋ciu rentgenowskim najbardziej typowe s膮 ma艂e, nieregularne nacieki plamiste w dolnych i 艣rodkowych partiach p艂uc oraz zmiany 艣r贸dmi膮偶szowe z cechami rozd臋cia na obwodzie. Cz臋sto stwierdza si臋 objawy zastoju bez powi臋kszenie w臋z艂贸w ch艂onnych wn臋k. W oko艂o 20% przypadk贸w dochodzi do niewielkiego wysi臋ku op艂ucnowego (19, 18).
Zdarza si臋, 偶e przebieg choroby bywa ostry, obserwuje si臋 w贸wczas duszno艣膰 i obturacj臋 oskrzeli, co przypomina zaostrzenie astmy oskrzelowej.
W diagnostyce chlamydiowego zapalenia p艂uc najwi臋ksze znaczenie praktyczne maj膮 metody serologiczne. Nie ma jednak idealnego testu, a spo艣r贸d dost臋pnych metod膮 z wyboru jest mikroimmunofluorescencja. Istotne znaczenie ma kinetyka przeciwcia艂. U pacjent贸w z ostrym zaka偶eniem przeciwcia艂a klasy IgM pojawiaj膮 si臋 po 2-4 tygodniach od pocz膮tku choroby i zanikaj膮 po 2-6 miesi膮cach. Przeciwcia艂a klasy IgG pojawiaj膮 si臋 p贸藕no, zwykle po 6-8 tygodniach od pierwszych objaw贸w.
Za kryterium rozpoznania ostrego zaka偶enia powszechnie przyjmuje si臋 stwierdzenie miana przeciwcia艂 IgM r贸wnego lub wi臋kszego ni偶 1:16, czy stwierdzenie czterokrotnego wzrostu przeciwcia艂 w klasie IgG. Badania serologiczne nale偶y powt贸rzy膰 po 2-4 tygodniach (22). W przypadkach reinfekcji (zaka偶enie Chlamydiophila pneumoniae nie wywo艂uje trwa艂ej odporno艣ci pozaka藕nej) mo偶na nie stwierdzi膰 ponownego pojawienia si臋 przeciwcia艂 w klasie IgM. O rozpoznaniu decyduj膮 w贸wczas przeciwcia艂a klasy IgG r贸wne lub wi臋ksze ni偶 1:512. Du偶e znaczenie maj膮 tak偶e testy immunoenzymatyczne. Najwi臋ksz膮 swoisto艣ci膮 charakteryzuj膮 si臋 te, w kt贸rych u偶ywa si臋 cia艂ek elementarnych pozbawionych lipopolisacharydu. Pozwala to unikn膮膰 reakcji krzy偶owej z kr膮偶膮cymi lipopolisacharydami bakterii jelitowych posiadaj膮cymi wsp贸lne z chlamydiowym epitopy (22). Najlepszym materia艂em do izolacji drobnoustroju, szczeg贸lnie u dzieci, jest wymaz z nosograd艂a. Chlamydiophila pneumoniae mo偶e by膰 hodowana wy艂膮cznie wewn膮trz kom贸rek eukariotycznych. Wykrywanie materia艂u genetycznego Chlamydiophila pneumoniae jest ograniczone przez niewielk膮 dost臋pno艣膰 wystandaryzowanych test贸w PCR (22, 19).
Zasady leczenia zapalenia p艂uc o etiologii Chlamydiophila pneumoniae s膮 takie same jak w przypadku zaka偶e艅 wywo艂anych przez Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydia psittaci zdecydowanie rzadziej wywo艂uje zapalenie p艂uc ni偶 poprzednie gatunki chlamydii. Zachorowania u dzieci maj膮 charakter kazuistyczny. Zaka偶enie dotyczy najcz臋艣ciej os贸b maj膮cych zawodow膮 styczno艣膰 z ptactwem. Chlamydia psittaci jest odpowiedzialna za ornitozy (zaka偶enia od ptak贸w domowych) i psitakozy (zaka偶enia od papug). Zapalenie p艂uc o tej etiologii mo偶e ujawni膰 si臋 u dziecka nawet po wielu latach od kontaktu z zaka偶onym ptactwem (16).
Legionellowe zapalenie p艂uc
Legionellozy to choroby zaka藕ne wywo艂ane przez tlenowe, Gram-ujemne pa艂eczki z rodzaju Legionella.Rodzina Legionellaceae,rodzaj Legionella obejmuje 45 gatunk贸w, 64 serotypy, w tym 18 zidentyfikowanych dla najbardziej rozpowszechnionego gatunku Legionella pneumophila. Naturalnym rezerwuarem tych bakterii s膮 strefy przybrze偶ne w贸d morskich i 艣r贸dl膮dowych, 藕r贸d艂a w贸d gor膮cych, a tak偶e gleby uprawne. Drobnoustroje te kolonizuj膮 r贸wnie偶 sztuczne zbiorniki wodne – baseny i fontanny oraz wodoci膮gi, zbiorniki i przewody sprz臋t贸w medycznych i urz膮dze艅 sanitarnych, klimatyzatory, nawil偶acze, respiratory, prysznice itp.
Legionella pneumophila jest odpowiedzialna za 80-90% legionellowych zapale艅 p艂uc. Jest to bakteria ciep艂olubna (bytuje w 艣rodowisku wodnym o temperaturze do 50°C, optymalna temperatura to 24-25°C) i jest odporna na dzia艂anie chloru (28). Jej namna偶aniu sprzyja obfity osad w sole wapnia i magnezu oraz obecno艣膰 glon贸w i pierwotniak贸w. Legionella pneumophila rozwija si臋 wewn膮trzkom贸rkowo. Jej gospodarzem w 艣rodowisku naturalnym jest trofozoid ameby, natomiast u cz艂owieka umiejscawia si臋 w granulocytach.
Historia odkrycia tego patogenu si臋ga lat siedemdziesi膮tych XX wieku. W 1976 roku w艣r贸d uczestnik贸w zjazdu weteran贸w Legionu Ameryka艅skiego Stanu Pensylwania zakwaterowanych w hotelu Filadelfia wybuch艂a epidemia zapalenia p艂uc o ci臋偶kim przebiegu. Spo艣r贸d 221 chorych zmar艂o 36 os贸b. Po trwaj膮cych 6 miesi臋cy badaniach uda艂o si臋 zidentyfikowa膰 czynnik etiologiczny (29, 30). Retrospektywne badanie materia艂u pochodz膮cego ze zbiorowego zachorowania w Minnesocie w 1957 roku pozwoli艂o na stwierdzenie, 偶e zapalenia p艂uc o etiologii legionellowej wyst臋powa艂o ju偶 wcze艣niej.
Legionella pneumophila jest stosunkowo rzadko wykrywanym patogenem atypowego zapalenia p艂uc w Polsce. Zachorowania dotycz膮 g艂贸wnie doros艂ych, zw艂aszcza os贸b starszych lub z zaburzeniami odporno艣ci. Natomiast w doniesieniach literaturowych z o艣rodk贸w ameryka艅skich Legionella pneumophila jest wymieniana w艣r贸d pi臋ciu najcz臋stszych przyczyn zapale艅 p艂uc. Pod wzgl臋dem cz臋sto艣ci jest trzecim (po Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae)drobnoustrojem odpowiedzialnym za ci臋偶kie postacie pozaszpitalnych zapale艅 p艂uc (31). Na podstawie wieloo艣rodkowych bada艅 europejskich u kilkutysi臋cznej grupie pacjent贸w hospitalizowanych z powodu zapalenia p艂uc stwierdzono, 偶e Legionella sp. by艂a czynnikiem etiologicznym u 4,8% chorych (32). Ponadto zwraca uwag臋 znacznie wy偶szy odsetek w艣r贸d chorych leczonych na oddzia艂ach intensywnej opieki medycznej w por贸wnaniu z pacjentami ambulatoryjnymi (33).
U dzieci opisywane s膮 pojedyncze zachorowania, g艂贸wnie u pacjent贸w z niedoborami odporno艣ci (34, 35, 36). Pancer i Stypu艂kowska-Misiurewicz (37, 38) potwierdzi艂y serologicznie u 13 dzieci, w wieku 3-17 lat, zapalenie p艂uc o etiologii Legionella pneumophila. By艂y w艣r贸d nich dzieci dotychczas zdrowe oraz pacjenci z chorob膮 nowotworow膮. Mrozi艅ska (39) opisa艂a tak偶e trzy przypadki legionellowego zapalenia p艂uc u dzieci w wieku 2-10 lat, leczonych w jednym oddziale w okresie jednego roku.
Do zaka偶enia Legionella pneumophila dochodzi na skutek inhalacji aerozolu lub aspiracji zaka偶onej wody. 殴r贸d艂em infekcji s膮 nawil偶acze, prysznice, fontanny, wanny z hydromasa偶em, klimatyzatory, respiratory, nebulizatory, maski, cewniki wprowadzane do dr贸g oddechowych, a p艂ukane w niesterylnej wodzie. G艂贸wnymi wrotami zaka偶enia s膮 drogi oddechowe, ale opisano tak偶e przypadki zaka偶enia rany przemywanej wod膮 wodoci膮gow膮 (39). Nie wykazano nosicielstwa oraz zaka偶enia od chorego cz艂owieka.
W odr贸偶nieniu od mykoplazmatycznych i chlamydiowych zapale艅 p艂uc, legionellowe zapalenie p艂uc charakteryzuje si臋 zwykle ci臋偶kim przebiegiem.Z danych literaturowych wynika, 偶e objawy ze strony innych uk艂ad贸w i narz膮d贸w, takie jak biegunka, b贸le i zawroty g艂owy, zaburzenia 艣wiadomo艣ci, znacznie cz臋艣ciej wyst臋puj膮 w legionellowym zapaleniu p艂uc (40, 41). Z uwagi na szybkie namna偶anie si臋 bakterii w organizmie cz艂owieka, okres wyl臋gania jest kr贸tszy ni偶 w przypadku innych drobnoustroj贸w atypowych i wynosi 1-10 dni. Po tym czasie rozwija si臋 ci臋偶kie zapalenie p艂uc, cz臋sto z towarzysz膮cymi objawami niewydolno艣ci wielonarz膮dowej (42). Obraz kliniczny bardziej przypomina klasyczne bakteryjne zapalenie p艂uc ni偶 sk膮po-objawowe zaka偶enie wywo艂ane innymi bakteriami atypowymi. W tzw. chorobie legionist贸w dominuje wysoka gor膮czka, nierzadko ponad 40°C z towarzysz膮cymi dreszczami i niekiedy bradykardi膮. Ze strony uk艂adu oddechowego jednym z wiod膮cych objaw贸w jest kaszel, pocz膮tkowo suchy, a nast臋pnie z odkrztuszaniem sk膮pych ilo艣ci krwisto podbarwionej wydzieliny. Chorzy skar偶膮 si臋 na b贸l w klatce piersiowej.
Pozap艂ucne objawy legionellowego zapalenia p艂uc dotycz膮 przewodu pokarmowego (u oko艂o 1/3 pacjent贸w wyst臋puj膮 objawy nie偶ytu 偶o艂膮dkowo-jelitowego, czasem biegunka z domieszk膮 krwi). Mog膮 wyst膮pi膰 objawy neurologiczne jak: b贸le g艂owy, pora偶enia nerw贸w obwodowych, zaburzenia 艣wiadomo艣ci, spl膮tanie, pobudzenie, nawet 艣pi膮czka. Innymi powik艂aniami mog膮 by膰 zapalenie mi臋艣nia serca, wsierdzia i osierdzia, niewydolno艣膰 nerek, w膮troby, a tak偶e posocznica z zespo艂em rozsianego wykrzepiania 艣r贸dnaczyniowego (16, 43). U noworodk贸w choroba ma przebieg piorunuj膮cy, dominuj膮 objawy og贸lnoustrojowej toksemii i ci臋偶kiego zapalenia p艂uc (42).
W badaniu radiologicznym klatki piersiowej brak jest charakterystycznego obrazu. Zmiany wyst臋puj膮 zwykle obustronnie, cz臋艣ciej w p艂atach dolnych. Opisywane s膮 plamiste zacienienia rozchodz膮ce si臋 od obwodu, czasem zajmuj膮ce ca艂y p艂at lub zlewaj膮ce si臋 w guzowate nacieki. U 30% chorych dochodzi do wysi臋ku do jamy op艂ucnej. Ust臋powanie zmian radiologicznych jest powolne i mo偶e trwa膰 od 2 do kilkunastu tygodni. Mog膮 pozostawa膰 zw艂贸knienia, ogniska niedodmy, zgrubienia op艂ucnej (44).
W badaniach laboratoryjnych poza podwy偶szonymi wska藕nikami stanu zapalnego, cz臋sto stwierdzanymi nieprawid艂owo艣ciami jest hiponatremia, zwi臋kszenie aktywno艣ci aminotransferaz i dehydrogenazy mleczanowej, podwy偶szenie st臋偶enia mocznika i kreatyniny w osoczu oraz krwinkomocz i bia艂komocz (42).
Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna zaka偶e艅 Legionella pneumophila obejmuje izolacj臋 drobnoustroju z materia艂u pobranego od chorego (wydzielina oskrzelowa, plwocina), oznaczenie miana przeciwcia艂, wykrycie w p艂ynach ustrojowych materia艂u genetycznego metod膮 PCR, badanie antygenu w moczu. Hodowla Legionella pneumophila jest mo偶liwa w nielicznych, wysokospecjalistycznych laboratoriach bowiem drobnoustr贸j wymaga szczeg贸lnych warunk贸w. Konieczne s膮 specjalne pod艂o偶a jak agar zawieraj膮cy buforowany w臋giel drzewny, wyci膮g dro偶d偶y oraz L-cystein臋. Wzrost hodowli bakteryjnej uzyskuje si臋 po 3-5 dniach. Metoda ta, chocia偶 uwa偶ana za z艂oty standard diagnostyczny, ze wzgl臋du na ma艂膮 dost臋pno艣膰, wysokie koszty nie jest powszechnie stosowana. Problemem jest tak偶e mo偶liwo艣膰 uzyskania aspiratu z drzewa oskrzelowego, pobranego w czasie bronchoskopii (rzadko wykonywanej u dzieci), czy bioptatu p艂uca lub p艂ynu op艂ucnowego (45).
W surowicy mo偶na wykaza膰 swoiste przeciwcia艂a stosuj膮c metody immunoenzymatyczne, immunofluorescencj臋 po艣redni膮 lub mikroaglutynacj臋. Istotny diagnostycznie wzrost miana przeciwcia艂 wyst臋puje pomi臋dzy 3 a 6 tygodniem choroby, co ma g艂贸wnie znaczenie epidemiologiczne (45). Potwierdzenie zaka偶enia wymaga stwierdzenia czterokrotnego wzrostu miana przeciwcia艂 w odst臋pie 3 tygodni.
Identyfikacja materia艂u genetycznego Legionella pneumophila metod膮 PCR charakteryzuje si臋 bardzo wysok膮 swoisto艣ci膮 i czu艂o艣ci膮. Zastosowanie amplifikacji pozwala na potwierdzenie zaka偶enia nawet w materiale z niewielk膮 liczb膮 bakterii. Rozpoznanie mo偶na postawi膰 ju偶 w pierwszych dniach choroby. Niestety, z uwagi na wysokie koszty ma ona ograniczone zastosowanie w praktyce (34).
Antygen Legionella pneumophila jest wykrywany w moczu ju偶 w 3. dobie choroby. Mo偶na go stwierdzi膰 przy zastosowaniu testu bezpo艣redniej immunofluorescencji, niezale偶nie od trwaj膮cej antybiotykoterapii. Jest to metoda charakteryzuj膮ca si臋 100% swoisto艣ci膮 i 70% czu艂o艣ci膮. Czu艂o艣膰 mo偶e by膰 jeszcze wy偶sza, je艣li materia艂 zostanie pobrany do badania po siedmiu dniach choroby (35, 45).
Dzieci z legionellowym zapaleniem p艂uc z regu艂y wymagaj膮 hospitalizacji. Lekiem z wyboru s膮 makrolidy: erytromycyna lub makrolidy nowej generacji takie jak klarytomycyna (stosowana przez 21 dni) lub azytromycyna (7-10 dni terapii). W uzasadnionych klinicznie przypadkach u chorych z upo艣ledzon膮 odporno艣ci膮 lub szczeg贸lnie w przypadkach o ci臋偶kim przebiegu choroby dodatkowo stosuje si臋 ryfampicyn臋. U dzieci starszych zastosowanie maj膮 tak偶e fluorochinolony i tetracykliny.
Pi艣miennictwo
1. Cuhna B A et al.: Atypical pneumoniaes. Postgrad Med 1991; 90: 89-101.
2. McCracken G H.: Diagnosis and managemant of pneumonia in children. Ped Infect Dis J; 2000, 19: 924-928.
3. Ka艂u偶ewski S i wsp.: Ocena wyst臋powania zaka偶e艅 wywo艂anych przez Mycoplasma pneumoniae w Polsce w latach 1970-1993 na podstawie bada艅 serologicznych. Przegl Epidemiol 1994; 48: 165-172.
4. Wyszogrodzka E i wsp.: Zaka偶enia Mycoplasma pneumoniae u dzieci – obserwacje w艂asne. Post臋py w pneumonologii i alergologii dzieci臋cej. Warszawa AGAMA 1996; 87-94.
5. Principi N et al.: Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1281-1289.
6. Chanock RM: Mycoplasma infections of man. N Engl J Med 1965; 273:1257-1264.
7. Rastowicki W i wsp.: Mycoplasma pneumoniae. Charakterystka drobnoustroju, mechanizmy patogenno艣ci i immunologiczna odpowied藕 cz艂owieka na zaka偶enie. Post臋py Mikrobiologiczne 1998; 37, 3: 261-271.
8. Cimolai N.: Mycoplasma pneumoniae respiratory infection. Pediatr Rev 1998; 19, 10: 327-332.
9. Opitz O et al.: Cytokine gene expression in immune mice reinfected with Mycoplasma pneumoniae: the role of T cell subsets in aggravating the inflammatory response. Immunobiology 1996; 196: 575-587.
10. Lewandowicz-Uszy艅ska A i wsp.: Zaka偶enie mykoplazmatyczne – problem ci膮gle aktualny. Pol Merk Lek 2001; 12, 70: 318-321.
11. Franz A et al.: Mycoplasmal arthritis in patients with primary immunoglobulin deficiency: clinical features and outcome In 18 patients. Br J Rheumatol 1997; 36: 661-668.
12. Dzier偶anowska D.: Makrolidy w terapii zaka偶e艅 dr贸g oddechowych. Standardy Medyczne 2001; 3 (17) 3: 6-16.
13. Kalicki B i wsp.: Atypowe zapalenia p艂uc. Standardy Medyczne 2003; 12 (50), 5: 1432-1436.
14. Ferwerda A et al.: Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr 2001; 160, 8: 483-491.
15. Della Santa L i wsp.: Zapalenia p艂uc u dzieci. II- Mykoplazmowe zapalenia p艂uc. Medipress 1995; supp. 5, 9.
16. J臋drys-K艂ucjasz U i wsp.: Atypowe zapalenia p艂uc. Kl Ped 2004; 12, 1: 71-74.
17. Wi艣niewska-Ligier M i wsp.: Zaka偶enia Mycoplasma pneumonioae. Kl Ped 2004; 12, 4: 419-422.
18. Cosentini R et al.: Community-acquired pneumonia: role of atypical organisms. Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56, 6: 527-534.
19. Nelson Ch T: Mycoplasma and Chlamydia pneumonia in pediatrics. Sem Respir Infect 2002; 17, 1: 10-14.
20. Hindiyeh M et al.: Laboratory diagnosis of atypical pneumonia. Semin Respir Infect 2000; 15, 2: 101-113.
21. Milanowski A.: Choroby uk艂adu oddechowego. Warszawa PZWL 2000; 145-151.
22. Kary艅ski M: Diagnostyka zaka偶e艅 wywo艂anych przez drobnoustroje atypowe-Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae u dzieci. Kl Ped 2003; 11, 3: 308-312.
23. Bohdan Z i wsp.: Rola Chlamydii w patologii wieku dzieci臋cego. Kl Ped 1997; 5, 1: 64-65.
24. Della SL i wsp.: Zapalenia p艂uc u dzieci. III – zapalenia p艂uc wywo艂ane zaka偶eniem Chlamydia trachomatis. Mediperss 1995; supp. 5, 9.
25. Grayston JT, Campbell LA, Kuo CC: A new respiratory tract patogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR. J Infec Dis 1990; 161: 618.
26. Miyashita N et al.: Clinical presentation of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia in adults. Chest 2002; 121: 1776-1781.
27. Tagle M, et al.: Diagnosis of Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia in children in Chile. Acta Pediatr 2000; 89: 650.
28. Hookey JV et al.: Phylogeny of Legionellacae based on small-subunit ribosomal DNA sequences and proposal of Legionella lytica comb. nov. for Legionella-like amoeba patogens. Int J Syst Bacteriol 1996; 46: 526-531.
29. Tai TF et al.: Clinical features of the epidemic in Philadelphia. Ann Intern Med 1979; 90: 509-510.
30. Edelstein PH: Legionnaires麓 disease. Clin Infect Dis 1993; 16: 741-747.
31. Vergis EN et al.: Legionella as a cause of severe pneumonia. Semin Respir Infect 2000; 21: 295-304.
32. European Study on community Acquired Pneumonia (ESOCAP). Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426.
33. Woodhead M.: Community-acquired pneumonia In Europe: causative pathogenes and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20 (supl.36): 20-27.
34. AAP. Legionella pneumophila infections. 25th ed. American Academy of Pediatrics 2000; 364-365.
35. Gervaix A et al.: Bullus empysema after Legionella pneumonia in a two-year-old child. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:86-87.
36. Watson A et al.: Legionella pneumonia: infection during immunosuppresive therapy for idiopatic pulmonary hemosiderosis. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 82-84.
37. Pancer K i wsp. Epidemiology of Legionella infection among children examined in Poland in 1998-2005. 20th Annual meeting of EWGLI. (abstract).
38. Pancer K i wsp.: Microagglutination test in serogical investigations of Legionella infection in Poland. 20th Annual meeting of EWGLI (abstrakt).
39. Mrozi艅ska M.: Zapalenie p艂uc o etiologii Legionella pneumophila (LP) u trojga dzieci- opis przypadk贸w. Przegl Epidemiol 2005; 59: 851-857.
40. File TM et al. The role of atypical pathogenes: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila in respiratory infection. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 569-592.
41. Miller AC: Early clinical differentiation between Legionnaires disease and other sporadic pneumonias. Ann Intern Med 2001; 90: 526-528.
42. Della Santa L i wsp.: Zapalenia p艂uc u dzieci. I – zapalenie p艂uc wywo艂ane zaka偶eniem Legionella pneumophila. Medipress 1995; supp 5, 9.
43. Klein NC et al.: Treatment of legionnaires disease. Semin Respir Infect 1998; 13:140-146.
44. Fairbrank JT et al.: The chest radiograph in legionnaires disease. Radiol 1993; 147: 33.
45. Stypu艂kowska-Misiurewicz H.: (Komentarz do Akbas E et al). Choroba legionist贸w i legionellowe zapalenie p艂uc. Nie wolno lekcewa偶y膰 tych pozornie egzotycznych zaka偶e艅. Medycyna po Dyplomie 2001; 10 (69): 89-96, Medycyna po Dyplomie 2001; 10 (69): 100-102.
otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Joanna Za艂臋ska-Ponganis
Klinika Pediatrii Centrum Medyczne Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie,
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel.: (0-22) 864-11-67; (0-22) 569-02-83
e-mail: klinikapediatrii@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych