Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, s. 593-596
*Teresa Jackowska, Joanna Anyszka
Czy można zapobiegać inwazyjnej chorobie pneumokokowej?
Is it possible to prevent invasive pneumococcal illness?
Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Teresa Jackowska
Streszczenie
Zakażenie wywołane przez Streptococcus pneumoniae jest jedną z ważniejszych przyczyn bakteriemii, zakażenia uogólnionego, zapalenia opon mózgowo rdzeniowych, zapalenia płuc, zapalenie zatok i ostrego zapalenia uszu u małych dzieci. W lutym 2000 roku siedmiowalentna szczepionka pneumokokowa (PCV 7) została zarejestrowana i rekomendowana przez American Academy of Pediatrics i Advisory Committee on Immunization Practices u dzieci w 2, 4, 6 i 12-15 miesiącu życia. Szczepionka PCV 7 okazała się w 97% skuteczna w zapobieganiu inwazyjnym chorobom wywoływanym przez serotypy pneumokoka znajdujące się w szczepionce. Szczepionka pneumokokowa okazała się też skuteczna w zapobieganiu zapaleń uszu.
Przedstawiono przypadek siedmioletniego chłopca z zapaleniem płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae, który nie był szczepiony szczepionką pneumokokową. Przebieg choroby był średnio-ciężki z cechami znacznej duszności. W leczeniu stosowano tlenoterapię, nawadnianie, ceftriakson oraz acyklowir z powodu zmian opryszczkowych wokół ust. Po 14 dniowym pobycie w szpitalu chłopiec w stanie dobrym został wypisany do domu.
Summary
Streptococcus pneumoniae is a leading cause of bacteremia, sepsis, meningitis, pneumonia, sinusitis, and acute otitis media in young children. In February 2000, a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) was licensed. A total of 4 doses of PCV7 at ages 2, 4, 6, and 12 to 15 months was subsequently recommended for routine administration to young children by the American Academy of Pediatrics. The PCV7 4-dose series has been 97% effective against invasive disease caused by the serotypes present in the vaccine. Pneumococcal conjugate vaccine appears also to be highly effective in preventing otitis media.
The report presents a case of a 7-year-old boy with pneumococcal pneumonia, who has not been vaccinated with pneumococcal conjugate vaccine (PCV7). His case was moderate with marked dyspnoea. The boy needed oxygen and hydration. He was given ceftriaxone and acyclovir because of herpetic lesions around his mouth. He was discharged home in good condition after 14 days of hospital treatment.
Inwazyjna choroba pneumokokowa
Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc) jest Gram dodatnim paciorkowcem, wywołującym ostre zakażenia. Bakteria nazywana powszechnie pneumokokiem, ze względu na rolę w wywoływaniu zapaleń płuc, została wyizolowana przez Pasteura w 1881 roku. Związek pomiędzy pneumokokiem, a zapaleniem płuc został po raz pierwszy opisany przez Friedlandera i Talamona już w 1883 roku. Od 1945 roku opisano około 90 serotypów Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)oraz poznano chemiczną budowę, antygenowość i związek polisacharydowej otoczki bakterii z jej zjadliwością. Tylko pneumokoki posiadające otoczkę polisacharydową są patogenne dla człowieka, a biochemiczna budowa wielocukru wpływa na zjadliwość bakterii (1).
Pneumokokowe zapalenie płuc dotyczy najczęściej dzieci i osób starszych. Jednak niezależnie od nazwy bakteria ta wywołuje nie tylko zakażenia dotyczące płuc, ale także jest czynnikiem powodującym zapalenia zatok, ucha, opon mózgowo-rdzeniowych, czy septyczne zapalenia stawów, wsierdzia, osierdzia i opłucnej. S. pneumoniae zwykle występuje w jamie nosowej i w gardle u dzieci, a także u zdrowych dorosłych. U małych dzieci, ze względu na niedojrzały układ odpornościowy, przede wszystkim obniżoną zdolność do produkcji wystarczającej ilości przeciwciał odpornościowych, bardzo łatwo dochodzi do zasiedlenia pneumokoka na śluzówce nosa, gardła i powstawania nosicielstwa. Obecność S. pneumoniae stwierdzana jest w gardle i zatokach nosowych u 5-10% zdrowych dorosłych, oraz u 20-40% zdrowych dzieci (1). Badania Sulikowskiej i wsp. wykazały nosicielstwo S. pneyumoniae u 60% dzieci od 6 miesiąca do 5 roku życia, uczęszczających do żłobka lub przebywających w domach małego dziecka (2). Potwierdza to fakt stwierdzania drobnoustroju w większych ilościach w miejscach częstego przebywania dzieci i ich dużego zagęszczenia. Nadmierna kolonizacja w tkankach prowadzi do zakażenia. Do zapalenia płuc może dochodzić, gdy S. pneumoniae zostanie zaaspirowany z wdychanym powietrzem do płuc. Wówczas dochodzi do aktywacji jego białek, które stymulują cytokiny i przyciągają krwinki białe, zwłaszcza granulocyty obojętnochłonne. Jednym z czynników zwiększających wirulencję S. pneumoniae jest otoczka polisacharydowa, która czyni bakterie odporne na fagocytozę przez granulocyty obojętnochłonne i makrofagi. Jeżeli w organizmie nie ma przeciwciał skierowanych przeciwko otoczce, makrofagi tkankowe nie są w stanie zneutralizować pneumokoków. Bakterie mogą przedostać się do krążenia, opon mózgowych, stawów i kości, powodując posocznicę (3).
Ryzyko infekcji wywoływanej przez pneumokoki wzrasta u ludzi z zaburzeniami fagocytozy czy produkcji przeciwciał IgG. Im młodsze dziecko, tym narażenie na zakażenia jest większe, a przebieg choroby może być dużo cięższy. Predyspozycja do ciężkich zakażeń jest szczególnie duża u osób z brakiem śledziony (po usunięciu lub po wyłączeniu jej czynności) (4).
Dlatego też ogromne znaczenie ma profilaktyka, czyli zapobieganie infekcjom wywoływanym przez bakterie otoczkowe, w tym S. pneumoniae.
Zapobieganie zakażeniom wywołanym przez S. pneumoniae
Prace nad szczepionką przeciwko pneumokokom rozpoczęły się w 1911 roku. Jednak wprowadzenie w 1940 roku penicyliny zmniejszyło zainteresowanie badaniami nad szczepionką do czasu, kiedy okazało się, że pomimo leczenia antybiotykami wiele osób umiera. Ponowne prace nad szczepionką rozpoczęły się po 1960 roku. Pierwsza poliwalentna szczepionka polisacharydowa (PPV – Pneumococcal Polysacharide Vaccine) została zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych w 1977 roku, a pierwsza skoniugowana (PCV - Pneumococcal Conjugate Vaccine) w 2000 roku (4).
Pierwsza siedmiowalentna skoniugowana szczepionka przeciwpneumokokowa została zarejestrowana i dopuszczona do stosowania u niemowląt i małych dzieci w 2000 roku w USA przez FDA ( Food and Drug Administration), a w 2001 roku w Europie przez EMEA ( European Agency for the Evaluation of Medical Products). Szczepionka zawiera polisacharydy otoczkowe serotypów 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F (PCV7) związane z białkiem nośnikowym, nietoksycznym wariantem toksyny błoniczej ( diphteria variant protein-CRM197). Zadaniem nośnika białkowego jest stymulacja odporności zależnej od limfocytów T, co zapewnia powstanie silnej i swoistej odpowiedzi na antygen polisacharydowy, dzięki czemu szczepionka jest skuteczna nawet u najmłodszych dzieci (5).
Od 2000 roku American Academy of Pediatrics (AAP) i Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) polecają szczepienia z zastosowaniem siedmiowalentnej szczepionki przeciwpneumokokowej (PCV7) u dzieci w 2., 4., 6. i 12-15. miesiącu życia (5). Celem szczepienia jest zapobieganie posocznicy i zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez S. pneumoniae (inwazyjnej chorobie pneumokokowej - IChP). Szczepienia początkowo stosowane był u wszystkich dzieci w wieku 2-24 miesiące oraz u dzieci z grup ryzyka w wieku 24-59 miesięcy.
Od stycznia 2008 roku, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami ACIP-u, skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom zalecana jest u wszystkich dzieci od 2 do 59 miesiąca życia (6). Zalecane jest rozpoczęcie szczepień u dzieci od 2 miesiąca życia. Stosowane są wówczas cztery dawki szczepionki w 2., 4., 6. i 18. miesiącu życia. W przypadku rozpoczęcia szczepień po 6 miesiącu życia stosuje się tylko 3 dawki (dwie w pierwszym roku życia, trzecią w drugim roku życia). Jeżeli szczepienia rozpoczyna się w drugim roku życia, wówczas podaje się dwie dawki. Natomiast po drugim roku życia stosuje się tylko jedną dawkę szczepionki PCV7. Jednak odwlekanie szczepień jest postępowaniem niewłaściwym, bowiem największa zachorowalność na IChP występuje w pierwszych dwóch latach życia (5).
W Polsce częstość IChP u dzieci do 5 roku życia wynosi 17,6/100 000/rok, a u dzieci do 2 roku życia 19/100 000/rok (6).
Immunogenność szczepionki PCV7 została potwierdzona w badaniach eksperymentalnych i klinicznych (7, 8, 9). Whitney i wsp. podają, że skuteczność szczepionki przeciwko jednemu lub wszystkim serotypom zawartym w szczepionce wynosiła 96% u zdrowych dzieci i 81% u dzieci z chorobami współistniejącymi. Natomiast skuteczność przeciwko zakażeniom opornym na penicylinę wynosiła 76% (9).
Po wprowadzeniu szczepień szczepionką PCV7 u dzieci zaobserwowano spadek zachorowalności na zakażenia wywołane przez serotypy S. pneumoniae zawarte w szczepionce, zmniejszenie częstości występowania pneumokoków opornych na penicylinę oraz znamienne obniżenie zachorowań na zakażenia pneumokokowe u osób powyżej 60 roku życia ( herd immunity – odporność populacyjna) (10). Ostatnie badania potwierdzają, u osób szczepionych, zmniejszenie zachorowań na ostre zapalenie ucha środkowego (11).
Obecnie powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci stosuje się w wielu krajach europejskich (Belgia, Dania, Francja, Grecja, Hiszpania, Irlandia, Niemcy, Włochy, Luksemburg, Holandia, Norwegia, Słowacja, Szwajcaria, Szwecja, Wielka Brytania).
W 2007 i 2008 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wydała wytyczne dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom, zalecając włączenie szczepionki PCV-7 do Narodowych Programów Szczepień Ochronnych. WHO uznała IChP za jednostkę chorobową o najwyższym priorytecie do podjęcia działań zapobiegawczych, stanowiącą najwyższe zagrożenie dla jednostki i dla zdrowia publicznego (12, 13).
Dostępna od 1983 roku szczepionka 23-walentna, zawierająca antygeny polisacharydowe serotypów: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F (PPV-23) może być stosowana od 2 roku życia, w grupach zwiększonego ryzyka oraz u osób od 50 roku życia bez czynników ryzyka, czyli z prawidłową czynnością układu odpornościowego. Szczepionka PPV23 nie jest immunogenna u dzieci do 2 roku życia ponieważ nie wpływa na powstawanie pamięci immunologicznej i odpowiedzi T-zależnej (14).
Opis przypadku:
Siedmioletni chłopiec (G.J.) zgłosił się do izby przyjęć (15.02.2008 rok) z powodu trwających od kilku godzin silnych bólów brzucha i gorączki do 40°C. Przyjęty został do Oddziału Chirurgii Dziecięcej Szpitala Bielańskiego z podejrzeniem „ostrego brzucha”. Podczas kilkugodzinnej hospitalizacji wykluczono chirurgiczne przyczyny bólów brzucha. Z powodu gorączki, objawów zakażenia górnych dróg oddechowych oraz stwierdzanej w morfologii krwii podwyższonej liczby krwinek białych (27,0 G/L) wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej, w którym stwierdzono zmiany zapalne w dolnym płacie płuca lewego (ryc. 1). Z rozpoznaniem zapalenia płuc chłopiec został przeniesiony do Klinicznego Oddziału Dziecięcego Szpitala Bielańskiego.
Ryc. 1. Zdjęcie radiologiczne płuc u chłopca przy przyjęciu do szpitala.
Przy przyjęciu pacjent był w stanie ogólnym średnio-ciężkim z cechami znacznej duszności (tachypnoe 40 oddechów/min, poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie przyczepów przepony, pozycja przymusowa – siad podparty). Badaniem przedmiotowym stwierdzano wdechowo ustawioną klatkę piersiową, stłumiony odgłos opukowy poniżej kąta lewej łopatki, ściszenie szmeru pęcherzykowego, szmer oskrzelowy poniżej kąta lewej łopatki. Saturacja krwi wynosiła 92,3%. Czynność serca była przyspieszana do 120/min. Badaniem palpacyjnym stwierdzano bolesność w lewym śród- i nadbrzuszu. Na skórze prawego policzka oraz w okolicy warg występowały zmiany pęcherzykowe o typie opryszczki. W badaniach dodatkowych stwierdzano znacznie podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: białka ostrej fazy (CRP) – 379,5 mg/L (norma do 5,0 mg/L) i odczyn opadania krwinek (OB) – 89 mm/godz. W badaniu morfologicznym krwi obwodowej stwierdzono podwyższoną liczbę krwinek białych (22,6 G/L) z przesunięciem w lewo (granulocyty pałeczkowate-5%, obojętnochłonne-85%). Stężenie hemoglobiny było nieznacznie obniżone (Hgb-10,7g/dL). Pozostałe parametry morfologii krwi obwodowej były w normie. W gazometrii stwierdzano zasadowicę oddechową (pH – 7,440, PaCO2 – 27,4 mmHg, PaO2 – 62,9 mmHg, HCO3 – 18,2 mmol/L, BE – 4,8 mmol/L). Stężenie immunoglobulin było prawidłowe (IgA – 1,04 g/L, IgM – 1,20 g/L, IgG – 8,77 g/L) W badaniu ogólnym moczu poza ketonurią i obecnością śladowej ilości białka, odchyleń nie stwierdzano. Posiew moczu był ujemny. Z posiewu krwi, po 7 dniowej inkubacji, wyhodowano S. pneumoniae. Szczep przesłano do typowania w ośrodku referencyjnym (Narodowy Instytut Zdrowia).
Rozpoznano: płatowe zapalenie płuc o etiologii S. pneumoniae z bakteriemią oraz opryszczkowe zapalenie skóry.
W leczeniu stosowano nawadnianie oraz dożylnie ceftriakson i acyklowir. W początkowym okresie leczenia chłopiec wymagał także tlenoterapii. W drugiej dobie leczenia stan chłopca uległ wyraźnej poprawie, ustąpiła gorączka, jednak nadal utrzymywały się zmiany osłuchowe nad lewym płucem. W kontrolnym badaniu radiologicznym klatki piersiowej, w czwartej dobie hospitalizacji, stwierdzono ustępowanie zmian zapalnych w płucu lewym (ryc. 2). W trakcie leczenia prowadzono gimnastykę oddechową. Leczenie ceftriaksonem, zgodne z antybiogramem, kontynuowano przez 14 dni uzyskując poprawę stanu ogólnego, ustąpienie objawów klinicznych oraz normalizację lub poprawę wskaźników stanu zapalnego (CRP – 2,31 mg/L, OB – 50 mm, WBC – 5,1 G/L, granulocyty pałeczkowate – 1%, obojętnochłonne – 42%). W morfologii krwi obwodowej stężenie hemoglobiny było prawidłowe (Hgb-12,0 g/dL). Po 14 dniach hospitalizacji, w stanie ogólnym dobrym wypisano chłopca do domu z zaleceniem dalszej opieki ambulatoryjnej. Zwolniono chłopca z intensywnych zajęć wychowania fizycznego oraz zalecono leczenie klimatyczne.
Ryc. 2. Zdjęcie kontrolne – w 4 dobie hospitalizacji.
Podsumowanie
Przedstawiono przypadek inwazyjnej choroby pneumokokowej u 7-letniego chłopca z zapaleniem płuc, celem pokazania, że w dobie szczepień ochronnych, dostępności szczepionki w Polsce (szczepienie jest odpłatne) prawdopodobnie była możliwość uniknięcia choroby i hospitalizacji (serotypowanie pneumokoka w toku, co pozwoli na ocenę, czy IChP u chłopca była wywołana przez serotyp obecny w szczepionce). Rodzice dziecka nie byli poinformowani przez lekarza o możliwości szczepień przeciwko pneumokokom. Szczepionka PCV7 jest rekomendowana przez Polską Grupę Roboczą ds. Inwazyjnej Choroby Pneumokokowej u Dzieci (16) oraz Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (17).
Piśmiennictwo
1. Avery OT. MacLeod CM. McCarty M. Studies on the chemical nature of the substance inducing transformation of pneumococcal types. J Exp Med 1944; 79:137-158.
2. Sulikowska A. Taraszkiewicz M. Hryniewicz W. Nosicielstwo nosogardłowe Streptococcus pneumoniae u dzieci do 5 roku życia w wybranych środowiskach w Warszawie. Pediatr Pol 2003; 78: 377-384.
3. Hausdorff WP. et al.: Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use. part I. Clin Invest Dis 2000; 30: 100-121.
4. CDC. Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46 (no.RR-08).
5. CDC. Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2000; 49 (No. RR-9).
6. Grzesiowski P. et al. Prospective study on the incidence of invasive pneumococcal disease in hospitalized children up to 5 years old in Poland. WSPID 2005, Book of abstracts, 87.
7. CDC. Updated Recommendation from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for Use of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV7) in Children Aged 24-59 Months Who Are Not Completely Vaccinated. MMWR 2008; 57 (13).
8. Grijalva CG. et al.: Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007; 369 (9568): 1179-1186.
9. Mahon B. Hsu K. Pelton S. Effectiveness of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine. Lancet 2007; 369 (9560): 459.
10. Whitney CG. et al.: Effectiveness of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine against invasive pneumococcal disease: a matched case-control study. Lancet 2006; 368: 1495-1502.
11. Smith PJ. et al.: Effect of vaccine shortages on timeliness of pneumococcal conjugate vaccination: results from the 2001–2005 national immunization survey. Pediatrics 2007; 120 (5): e1165-e1173.
12. Zhou F. et al.: Trends in Acute Otitis Media-Related Health Care Utilization by Privately Insured Young Children in the United States, 1997–2004. Pediatrics 2008; 121 (2): 253-260.
13. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization-WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2007; 82 (12): 93-104.
14. Meeting of the Immunization Strategic Advisory Group of Experts, November 2007-conclusion and recommendation. Wkly Epidemiol Eec. 2008; 83 (1), 1-16.
15. CDC. Recommended immunization schedules for persons aged 0-18 years-United States, 2008. MMWR 2008; 57 (1): 1-4.
16. Albrecht P. i wsp.: Zalecenia Polskiej Grupy Roboczej ds. Inwazyjnej Choroby Pneumokokowej u Dzieci dotyczące stosowania siedmiowalentnej skoniugowanej szczepionki przeciwpneumokokowej. Pediatr Pol 2007; 82 (5-6): 486-491.
17. Dobrzańska A. i wsp.: Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych - działania na rzecz poprawy efektywności szczepień w Polsce. Med. Wieku Rozw. 2008 (w druku).
otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Teresa Jackowska
Klinika Pediatrii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie,
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel.: (0-22) 864-11-67
e-mail: tjackowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych