漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 9/2008, s. 615-617
*Jacek Grygalewicz, Hanna Mazurkiewicz
Bezdechy u dzieci: zjawisko niepokoj膮ce1
Apneas in children: stressful phenomenon
Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Teresa Jackowska
Streszczenie
Istnieje wiele przyczyn wyst臋powania bezdech贸w w dzieci艅stwie. Kr贸tki bezdech mo偶e by膰 wyrazem niedojrza艂o艣ci i wyst臋powa膰 nawet u zdrowych noworodk贸w i m艂odych niemowl膮t, przede wszystkim jednak u wcze艣niak贸w. Bezdechy wcze艣niak贸w s膮 pochodzenia centralnego. W niekt贸rych przypadkach mog膮 trwa膰 d艂u偶ej ni偶 20 sekund i w贸wczas wymagaj膮 monitorowania czynno艣ci serca i oddechu.
Cz臋艣ciej spotyka si臋 bezdechy b臋d膮ce wyrazem okre艣lonej patologii. Dotyczy to dzieci w ka偶dym wieku. Bezdechy mog膮 mie膰 charakter o艣rodkowy, jak np. epizody ALTE (wydarzenia jawnie zagra偶aj膮ce 偶yciu), czy wrodzony zesp贸艂 bezdechu podczas snu, (tzw. kl膮twa Ondyny) lub obturacyjny – zwi膮zany z ostr膮 chorob膮 dr贸g oddechowych, obecno艣ci膮 cia艂a obcego, czy krzywdzeniem dziecka. Przyk艂adem przetrwa艂ych zaburze艅 dro偶no艣ci g贸rnych dr贸g oddechowych w czasie snu jest przede wszystkim zesp贸艂 obturacyjnego bezdechu podczas snu i hipowentylacji (OSAS).
Czy bezdech stanowi dla dziecka zagro偶enie? Zale偶y to od czasu trwania bezdechu (g贸rna granica: 20 sekund) i objaw贸w towarzysz膮cych. Bradykardia i sinica lub blado艣膰 s膮 wyrazem stanu zagro偶enia i wskazaniem do resuscytacji. Dzieci z epizodami bezdechu wymagaj膮 badania polisomnograficznego (PSG). Je偶eli bezdechy maj膮 charakter o艣rodkowy to istniej膮 wskazania do monitorowania czynno艣ci uk艂adu kr膮偶enia i oddychania.
Summary
There are a lot of different causes of apneic episodes in childhood. A short apnea can reflect immaturity: it can occur even in a healthy newborn and/or healthy young infant (e.g. feeding apnea, periodic breathing) and, particularly, in praemature newborns. The apneas of prematurity are predominantly of central origin. Their duration in praematures can exceed 20 seconds; in such situation cardio-respiratory monitors are often used. Pathologic causes of apneas are more frequent – either in neonatal period or in late infancy and childhood. They can be central, as ALTE episodes ( apparent life threatening events), congenital sleep apnea syndrome ( Ondine´s curse) or obturative – associated with acute respiratory tract infections, presence of a foreign body or child abuse. Persistent troubles with nasopharyngeal airflow during sleep are represented most often by obturative sleep apnea/hypoventillation syndrome (OSAS).
Is apnea a life-threatening phenomenon? It depends on the duration of the event (top limit: 20 sec.) and clinical picture. Accompanying bradycardia, pallor or cyanosis are the evidence of threat and could mandate resuscitation. The children with apneic episodes should have polysomnography (PSG) done. Those with central apneas qualify for cardio-respiratory monitoring.
S艂owa kluczowe: bezdechy, ALTE, OSAS.
Key words: apnea, ALTE, OSAS.
Wst臋p
Do istniej膮cej od dawna rodzicielskiej fobii gor膮czkowej do艂膮czy艂 w drugiej po艂owie ubieg艂ego wieku kolejny czynnik stresuj膮cy: l臋k przed zjawiskiem bezdechu u dziecka. Obawy rodzic贸w dotycz膮 przede wszystkim niemowl膮t. Z pewno艣ci膮 niedojrza艂o艣膰 i fizjologiczne odr臋bno艣ci w艂a艣ciwe ustrojowi dzieci w tym wieku mog膮 sprzyja膰 wyst臋powaniu nag艂ych, na og贸艂 kr贸tkotrwa艂ych zmian w obserwowanej przez najbli偶sze otoczenie czynno艣ci narz膮d贸w, na przyk艂ad w uk艂adzie oddechowym czy sercowo-naczyniowym. Najcz臋艣ciej dostrzegane niecodzienne objawy, to w艂a艣nie zmiany w oddychaniu, w艣r贸d kt贸rych najbardziej zwracaj膮 uwag臋 przerwy, czyli okresy bezdechu.
U zdrowych noworodk贸w i m艂odych niemowl膮t mog膮 wyst臋powa膰 epizody bezdechu. Przyk艂adami mog膮 by膰: feeding apnea (chwilowe, odruchowe zatrzymywanie oddechu w czasie ssania i po艂ykania pokarmu) oraz oddech periodyczny (trzy, lub wi臋cej przerw w oddychaniu oddzielonych kr贸tszymi, ni偶 20 sekund, okresami normalnej czynno艣ci oddechowej) (1, 2). Odruchowy bezdech wyst臋puje nierzadko przy ogl膮daniu gard艂a i pr贸bach czyszczenia nosa. Kr贸tkotrwa艂膮 przerw臋 w oddychaniu mo偶e wywo艂a膰 nag艂y ha艂as, czy bodziec termiczny. Przyczyn膮 wyst臋powania tych, przewa偶nie niegro藕nych, bezdech贸w jest w艂a艣ciwa wczesnemu okresowi 偶ycia niedojrza艂o艣膰 narz膮dowa, dotycz膮ca przede wszystkim o艣rodkowego uk艂adu nerwowego.
Bezdech, czyli zatrzymanie przep艂ywu powietrza przez drogi oddechowe mo偶e mie膰 pochodzenie o艣rodkowe, obturacyjne oraz mieszane (1, 3).
Bezdech pochodzenia o艣rodkowego wyst臋puje w wyniku „wy艂膮czenia” m贸zgowego nap臋du oddechowego ( ventilatory drive), czego skutkiem jest zatrzymanie ruch贸w oddechowych (4). Bezdech obturacyjny jest wynikiem pierwotnego zatrzymania przep艂ywu powietrza przez drogi oddechowe z powodu ich zamkni臋cia. Zamkni臋ciu dr贸g oddechowych nie musi towarzyszy膰 zatrzymanie ruch贸w oddechowych; ruchy te mog膮 utrzymywa膰 si臋 a偶 do chwili wy艂膮czenia, pod wp艂ywem narastaj膮cej hiperkapni i hipoksji, o艣rodkowego nap臋du oddechowego.
Problem o艣rodkowych bezdech贸w „z niedojrza艂o艣ci” jest powa偶niejszy u wcze艣niak贸w, zw艂aszcza u tych, u kt贸rych urodzeniowa masa cia艂a nie przekracza 1000 g (5, 6). Wprawdzie wyst臋powanie bezdech贸w u tych dzieci jest r贸wnie偶 zjawiskiem przej艣ciowym, kt贸re jak wspomniano, rzadko wyst臋puje powy偶ej 43 tygodnia 偶ycia (licz膮c od pocz臋cia), to jednak liczba poszczeg贸lnych epizod贸w zatrzymania oddechu mo偶e by膰 znaczna, a czas trwania ka偶dego z nich d艂ugi. Przed艂u偶aj膮ce si臋 bezdechy wcze艣niak贸w, trwaj膮ce d艂u偶ej ni偶 20 sekund prowadz膮 zwykle do hipoksemii i do bradykardii, z widoczn膮 blado艣ci膮 lub sinic膮 (5). Wymagaj膮 zatem szczeg贸lnego nadzoru, a niejednokrotnie dora藕nej interwencji (resuscytacji) i w wielu przypadkach odpowiedniego dalszego post臋powania leczniczego (mi臋dzy innymi podawania metyloksantyn) (3). W ramach post臋powania zapobiegawczego podejmuje si臋 u tych dzieci monitorowanie czynno艣ci oddychania i kr膮偶enia, kontynuowane w razie konieczno艣ci r贸wnie偶 w domu za pomoc膮 indywidualnych urz膮dze艅 kontrolnych („domowych” monitor贸w oddechowo – kr膮偶eniowych).
Stany bezdechu pochodzenia o艣rodkowego cz臋艣ciej wyst臋puj膮 u noworodk贸w w stanach patologicznych (1). Rzadkim zespo艂em klinicznym o niepomy艣lnym rokowaniu jest noworodkowa dysfunkcja pnia m贸zgu – ci臋偶ki, wrodzony zesp贸艂 kliniczny manifestuj膮cy si臋 g艂臋bokimi zaburzeniami centralnej regulacji oddychania i kr膮偶enia oraz ssania i po艂ykania.
Epizodyczne, czasami nawracaj膮ce stany bezdechu, cz臋艣ciej obserwuje si臋 u dzieci z ma艂膮 urodzeniow膮 mas膮 cia艂a, z nisk膮 punktacj膮 w skali Apgar, po okresie wspomagania oddechu, w przypadkach wylew贸w 艣r贸dczaszkowych i encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, u dzieci z posocznic膮, drgawkami, wodog艂owiem, zapaleniem opon m贸zgowo-rdzeniowych i m贸zgu, z hiperbilirubinemi膮 oraz z wadami m贸zgu, po urazach g艂owy, u noworodk贸w nadmiernie wych艂odzonych i w zespole TORCH ( Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalia, Herpes). Osobny problem stanowi膮 u niemowl膮t epizody ALTE ( apparent life threatening events), w kt贸rych nag艂y bezdech jest integraln膮 cz臋艣ci膮 obrazu klinicznego. Urazy i stany zapalne o艣rodkowego uk艂adu nerwowego mog膮 by膰 r贸wnie偶 przyczyn膮 o艣rodkowych zaburze艅 czynno艣ci oddychania u starszych niemowl膮t i u dzieci w wieku powy偶ej pierwszego roku.
Znacznie rzadziej, ni偶 epizodyczne bezdechy wyst臋puj膮 zespo艂y o艣rodkowego bezdechu (podczas snu) i hipowentylacji. Wrodzony, rzadki zesp贸艂 zwany „kl膮tw膮 Ondyny”, wymagaj膮cy w wi臋kszo艣ci przypadk贸w sta艂ej, zewn臋trznej stymulacji (elektrostymulacji) mi臋艣ni oddechowych, ogranicza czas prze偶ycia do kilkunastu lat. Wyst膮pienie zespo艂u 艂膮czy si臋 obecnie z genem PHOX2B, maj膮cego r贸wnie偶 odpowiada膰 za chorob臋 Hirschprunga i rozw贸j nerwiaka zarodkowego (7). Zespo艂y wt贸rne wyst臋puj膮 u dzieci z zaburzeniami napi臋cia mi臋艣niowego i z nadwag膮 w okresie poniemowl臋cym (zesp贸艂 Pradera-Williego), z procesami prowadz膮cymi do ucisku pnia m贸zgu, r贸wnie偶 u dzieci z zespo艂em Arnolda-Chiari.
Bezdechy obturacyjne mog膮 r贸wnie偶 mie膰 charakter epizodyczny, albo wyst臋powa膰 w formie zespo艂u klinicznego. Kr贸tkotrwa艂y bezdech obturacyjny mo偶e by膰 wynikiem b艂臋du piel臋gnacyjnego, ostrej choroby nosa, gard艂a i krtani, obecno艣ci cia艂a obcego w drogach oddechowych, zaniedbania, przemocy, przej艣ciowych zaburze艅 nadzoru autonomicznego (obni偶enie napi臋cia 艣cian gard艂a), czy wysokiego odp艂ywu 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego.
U doros艂ych i u dzieci powy偶ej pierwszego roku 偶ycia cz臋sto wyst臋puje zesp贸艂 obturacyjnego bezdechu podczas snu i hipowentylacji, kt贸rego najwa偶niejsz膮 przyczyn膮 jest niewydolno艣膰 aparatu mi臋艣niowego gard艂a (szczeg贸lnie w fazie REM snu fizjologicznego).
Czy bezdech mo偶e stanowi膰 zagro偶enie 偶ycia? Decyduje o tym kilka czynnik贸w, takich jak: wiek i patomechanizm bezdechu. U dzieci w wieku poniemowl臋cym i przedszkolnym bezdechy obturacyjne nie stanowi膮 bezpo艣redniego zagro偶enia. Rola rzadziej wyst臋puj膮cych w tym wieku bezdech贸w pochodzenia o艣rodkowego jest zwykle drugoplanowa wobec powa偶nej choroby podstawowej, w toku kt贸rej mog膮 by膰 obserwowane. Mimo to niekt贸re z tych dzieci, po ustaleniu charakteru bezdech贸w za pomoc膮 polisomnografii mog膮 wymaga膰 monitorowania czynno艣ci oddychania i kr膮偶enia, r贸wnie偶 w warunkach domowych.
U niemowl膮t zagro偶enie stanowi膮 bezdechy trwaj膮ce d艂u偶ej ni偶 20 sekund i wymagaj膮ce resuscytacji, bezdechy wywo艂uj膮ce zaburzenia rytmu serca (bradykardia) oraz powtarzaj膮ce si臋 bez widocznej przyczyny w okresie ponoworodkowym. Mog膮 to by膰 zar贸wno bezdechy centralne, jak i obturacyjne. U niemowl膮t, zw艂aszcza w pierwszych sze艣ciu miesi膮cach 偶ycia, cz臋艣ciej ni偶 u dzieci starszych bierze si臋 pod uwag臋 celowo艣膰 stosowania domowych monitor贸w oddechowo-kr膮偶eniowych. Kwalifikacji dokonuje si臋 na podstawie wyniku badania polisomnograficznego. Nale偶y monitorowa膰 dzieci z bezdechami centralnymi i mieszanymi. Natomiast w przypadkach bezdech贸w obturacyjnych monitory domowe nie s膮 przydatne.
Dzi臋ki badaniom zwi膮zk贸w mi臋dzy zjawiskiem snu i budzenia si臋, a czynno艣ciami oddychania i kr膮偶enia okre艣lono wymagany zakres funkcji wsp贸艂czesnych monitor贸w oddechowo-kr膮偶eniowych (aparaty z pami臋ci膮) oraz ustalono wskazania do stosowania tych urz膮dze艅. Monitorowanie w domu podejmuje si臋 obecnie wy艂膮cznie ze wskaza艅 lekarskich i po wykonaniu bada艅 polisomnograficznych. Koszty takiego monitorowania w rozwini臋tych krajach zachodnich pokrywane s膮 z ubezpieczenia zdrowotnego. O dopuszczeniu do stosowania domowych monitor贸w przede wszystkim u wcze艣niak贸w, u niemowl膮t po przebyciu ALTE i u chorych dzieci z neurologicznymi i metabolicznymi przyczynami bezdech贸w zadecydowa艂 fakt, 偶e rejestruj膮c ruchy oddechowe i czynno艣膰 serca monitory zdolne s膮 zasygnalizowa膰 bezdechy pochodzenia o艣rodkowego, kt贸re wywo艂ane s膮 zaburzeniami w zakresie autonomicznego nadzoru nad czynno艣ci膮 oddychania i kr膮偶enia.
Akceptowane przez Ameryka艅sk膮 Akademi臋 Pediatrii u偶ycie monitor贸w, r贸wnie偶 u dzieci z ci臋偶kimi chorobami dr贸g oddechowych (zagro偶onych bezdechem obturacyjnym), ma wy艂膮cznie charakter post臋powania uzupe艂niaj膮cego, maj膮cego czasem u艂atwia膰 rodzicom ci膮g艂膮 obserwacj臋 stanu chorego.

1Praca wykonana w ramach grantu: 501-1-1-17-40/07
Pi艣miennictwo
1. Adams JM: Clinical features and management of apnoea of prematurity. 2002 UpToDate. www.uptodate.com
2. Oliveira AJ, et al.: Clinical correlates of periodic breathing in neonatal polysomnography. Clin Neurophysiol. 2004; 115: 2247-2251.
3. Martin RJ: Abu-Shaweesh JM. Baird TM. Apnoea of prematurity. Paediatr Respir Rev 2004; (suppl. A): S377-S382.
4. Badr MS.: Pathogenesis of central sleep apnea. 2002 UpToDate. www.uptodate.com
5. Gordon N: Sleep apnea in infancy and childhood. Brain and Development, 2002; 24: 45-149.
6. Finer NN et al.: Summary proceedings from the apnea-of-prematurity group. Pediatrics 2006; 117: 47-51.
7. Gaultier C, et al.: Pediatric disorders with autonomic dysfunction: what role for PHOX2B? Pediatric Research, 2005; 58: 1-6.
otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Jacek Grygalewicz
Klinika Pediatrii,
Centrum Medyczne Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel.: (0-22) 864-11-67
e-mail: klinikapediatrii@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych