Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 50-54
*Kazimierz Szewczyk
Granice intensywnej terapii i ich wyznaczniki
Limits of intensive therapy and their determinants
Zakład Etyki i Filozofii Medycyny UM w Łodzi
kierownik: prof. dr hab. n. hum. K. Szewczyk
Summary
In recent years, there has been increasing debate on the role of intensive care. In medical practice the use of intensive care occupies a difficult place between decisions at the end of life, like alleviating pain, withholding treatment, and (in jurisdictions where this is allowed) euthanasia or physician-assisted suicide.
In the paper, legal and practical aspects of euthanasia are discussed. Since euthanasia is not allowed in Poland, some limitations of intensive care should exist and patient´s wishes should be observed. Many physicians continue life-sustaining treatment despite patient or surrogate wishes that it be discontinued, and many unilaterally withhold or withdraw life-sustaining treatment that they judge to be futile. Critical care physicians should incorporate some concept of medical futility into decision making at the bedside.
Słowa kluczowe: intensywna terapia, etyka.
Key words: intensive care, ethics.
Granice interwencji medycznych – granice intensywnej terapii
Granice intensywnej terapii stanowią ważną część zagadnień bioetycznych obejmujących problematykę ograniczeń interwencji medycznych w ogóle. Do ograniczeń tych należą: 1) skończoność ludzkiego życia, 2) jego kruchość, czyli podatność na choroby, ból i cierpienie, 3) nie dająca się usunąć niewystarczalność zasobów finansowych przeznaczanych na systemy opieki zdrowotnej oraz 4) ograniczoność naszych władz poznawczych niezdolnych do poznania wspólnego wszystkim ludziom najwyższego dobra moralnego, nawet jeśli założymy jego istnienie. Ograniczenie to usprawiedliwia zasadę poszanowania autonomii chorego na swój sposób definiującego dobro. Jeśli mieści się ono w obszarze działań medycznych wyznaczonym powyższymi granicami, wówczas staje się przywołanym przez art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej „największym nakazem etycznym dla lekarza”.
Wymienione ograniczenia mają charakter etyczny, co zbliża je do norm moralnych. Ich naruszanie lub nieliczenie się z nimi – podobnie jak omijanie zasad moralnych – jest czynem moralnie złym, powiększa bowiem obszar zła możliwego do uniknięcia. Tytułem przykładu budzącego wiele emocji w środowiskach medycznych: bardzo kosztowne a często bywa, że jednocześnie mało skuteczne leczenie jednego konkretnego podopiecznego jest zazwyczaj okupione zaniedbaniem równie ważnych potrzeb zdrowotnych ogromnie wielu anonimowych chorych i w tym sensie jest złem beztroski i niesprawiedliwości wobec nich [1].
Określanie etycznych granic interwencji medycznych i stopień ich akceptacji przez lekarzy i „laików” jest procesem społecznym. Przebiega on w historycznie zmieniającym się środowisku kulturowym – w Polsce jest to krąg kultury zachodniej. Obecnie na dyskusję nad ustalaniem omawianych ograniczeń najistotniejszy wpływ mają; 1) rosnący w społeczeństwach Zachodu strach przed śmiercią; 2) wiara w medycynę jako naukę, będąca w dużej mierze funkcją trwogi przed śmiercią; 3) dualistyczne ujęcie człowieka, zgodnie z którym „składa się” on z dwu „części” – maszynerii ciała i niematerialnego ducha (psychiki, jaźni).
Dla lekarzy intensywnej terapii, a także opieki paliatywnej, najważniejsze są dwie pierwsze granice – skończoność ludzkiego życia i jego kruchość, w literaturze bioetycznej nazywana podatnością na zranienie.
Skończoność ludzkiego życia – definicja śmierci
W połowie XVIII w. śmierć w dużej mierze traci charakter religijnego wydarzenia, stając się faktem biologicznym. Pozbawiana odniesień do piekła, ale też czyśćca, raju i Boga gubi sens i zaczyna przerażać bardziej niż kiedykolwiek w dotychczasowej historii zachodniej kultury. Sekularyzacja skończoności naszego życia i narastanie związanych z nią lęków działała i nadal działa dwutorowo – ułatwia przechwytywanie śmierci przez medycynę, jednocześnie stając się bardzo efektywnym czynnikiem wzrostu wiary w naukę i sztukę lekarską. Ludwik Pasteur ratując życie chłopcu pogryzionemu przez wściekłe zwierzę prostym zabiegiem podania surowicy musnął naszą cywilizację „kuszącym dotykiem nieśmiertelności” [2].
Przechwytywanie śmierci przez medycynę – jej medykalizacja – czyni ze śmierci problem diagnostyczny i poddaje ją władzy lekarzy stwierdzających zgon. Należy podkreślić, że medykalizacja jest dramatycznym przerwaniem całej tradycji hipokratesowej niechętnej rozpoznawaniu śmierci przez medyków. Przemianę tę wymusił nacisk społeczeństw coraz bardziej wierzących nauce i kuszonych marzeniem o technologicznie zapewnianej nieumieralności pobudzony dokonaniami Pasteura [3].
Zasadniczą funkcją medykalizacji i marzeń o nieumieralności zapewnianej przez naukę była i jest redukcja lęków tanatycznych ( Tanatos – grecki bóg śmierci). Lęki te i nadzieja na pokonanie skończoności doprowadziły do zanegowania śmierci. Nie ma już chorych umierających; są tylko ciężko chorzy. Moralnym obowiązkiem każdego lekarza – jak nauczał w latach 60. ubiegłego wieku jeden z wybitnych anestezjologów amerykańskich – jest „heroicznie walczyć o życie chorego dopóki sprawa nie wymknie mu się z rąk” [4].
Wobec lęków tanatycznych próbowano i wciąż próbuje się przesunąć w nieskończoność granicę skończoności. Za technologiczne narzędzie bardzo przydatne przy wykonywaniu tego zadania uznano respirator skonstruowany w 1952 r. i już pod koniec tejże dekady wchodzący do powszechnego użytku w USA, a następnie w mniej zamożnych krajach zachodnich. Jednakże to samo urządzenie pokazało, że przesuwanie granicy skończoności ma swoją niebagatelną cenę. Płaci się ją zarówno w cierpieniu jak i w dolarach. W USA starsi ludzie zaczęli po raz pierwszy w dziejach bać się, że po podłączeniu do wentylatora zostaną za późno uznani za zmarłych. Obawy te zastąpiły lęki przed przedwczesnym stwierdzeniem zgonu i pochowaniem za życia. Rodziny były zmuszone płacić coraz więcej za coraz dłuższe podtrzymywanie funkcji biologicznych swoich bliskich, a w szpitalach zaczęło przybywać chorych, jak to dzisiaj określamy, w stanie wegetatywnym trwałym i przetrwałym. Zarządzających instytucjami opieki zdrowotnej zaczęła poważnie niepokoić perspektywa zapełniania szpitali coraz większą liczbą podopiecznych zawieszonych w bliżej nieokreślonym trwaniu między życiem a śmiercią [5].
Rosnąca cena tęsknoty za nieumieralnością zaczęła spełniać rolę „siły dośrodkowej” hamującej przesuwanie granicy skończoności i kierującej ją ku życiu. Funkcję „siły odśrodkowej” pchającej tę granicę ku nieskończoności sprawowały w dalszym ciągu strach przed śmiercią i nadzieja na nieumieralność pokładana w technologii.
Istotny wpływ na obie tendencje miała wykonana w 1967 r. przez Christiana Barnarda pierwsza (względnie) udana transplantacja serca. Osiągnięcie południowoafrykańskiego chirurga udowadniając możliwość przeszczepu tego organu wzmocniło tendencję odśrodkową. Jednocześnie wzmogło również siłę dośrodkową uruchamiając publiczną i międzynarodową dyskusję, której uczestnicy wyrażali obawę czy dawczyni serca była naprawdę martwa. Do wytworzonych zastosowaniem respiratora obaw przed nadmiernie późnym rozpoznaniem zgonu dołączyły się stare lęki przed zbyt wczesnym zdiagnozowaniem śmierci.
Respirator i przeszczep serca modyfikując i nasilając wymienione tendencje były najważniejszymi czynnikami prowadzącymi do podjęcia prac nad nowym zdefiniowaniem śmierci.
Medykalizacja skończoności doprowadziła do zawężenia problematyki definicji śmierci do jej aspektu naukowego, skupionego przede wszystkim na leżącym w gestii medyków opracowaniu odpowiednich kryteriów i testów diagnostycznych uznania chorego za zmarłego. Tymczasem na dobór tych kryteriów decydujący wpływ ma przyjęta koncepcja śmierci. Na jej postać wpłynęły i wpływają nadal wszystkie wyżej scharakteryzowane czynniki historyczne, kulturowe i typowo medyczne, dynamicznie kształtujące granicę, jaką jest skończoność naszego życia. Natomiast ostateczną formę nadała omawianej koncepcji typowo już filozoficzna determinanta kulturowa, mianowicie dualistyczne ujęcie natury człowieka. Jest ono bardzo silne zakorzenione w naszej tradycji kulturowo-filozoficznej. Dość przypomnieć, że dualistyczną koncepcję człowieka głosili Platon i św. Augustyn, a w nowożytnej historii ugruntował ją Kartezjusz.
Obecna koncepcja śmierci jej „siedlisko” umieszcza w biologicznej maszynerii ciała, traktując tę maszynerię jako coś różnego od sfery psychiki, jako – mówiąc językiem filozofów – odrębny byt czy też substancję. Kryterium krążeniowe i „mózgowe” odsyła do elementów tej maszynerii uznanych za istotne dla diagnostyki śmierci. Odrzucenie pierwszego kryterium i przyjęcie drugiego było efektem próby zrównoważenia gry naszkicowanych wyżej przeciwstawnych sił. O ich wciąż jeszcze aktualnej mocy świadczą kontrowersje dotyczące kryterium mózgowego. Koncentrują się one przede wszystkim wokół pytania, czy wyróżnikiem śmierci ma być śmierć całego mózgu, czy też mózgu jako funkcjonalnej całości (tzw. definicja „pniowa”).
Deficyt narządów, przede wszystkim serc, pogłębiający się wraz z postępami transplantologii oraz rosnąca liczba chorych w przetrwałym stanie wegetatywnym tworzą klimat kulturowy sprzyjający dyskusji nad zmianą koncepcji śmierci i umieszczenia jej „siedliska” w sferze psychiki. Po społecznym zaakceptowaniu tej „mentalistycznej” koncepcji śmierć byłaby tożsama z nieodwracalną utratą świadomości, a lekarze zostaliby obarczeni zadaniem opracowania odpowiednich testów i kryteriów śmierci zgodnych z tą koncepcją (zapewne tzw. „korowych”).
„Mentalistyczne” zdefiniowanie śmierci w dalszym ciągu sytuuje to zjawisko w obszarze dualistycznie ujmowanej natury ludzkiej. Obecnie obowiązująca koncepcja, często nazywana „somatyczną” bądź „witalistyczną”, w ujmowaniu śmierci kładzie nacisk na czynności życiowe powiązane z maszynerią ciała, natomiast jej konkurentka podkreśla wagę funkcji psychicznych i dopiero wtórnie poszukuje ich materialnego podłoża, np. w warstwie korowej mózgu. Ta niemożność wyjścia poza kartezjański dualizm dotyczy całej medycyny, a nie tylko dyskursu dotyczącego definiowania śmierci. Coraz częściej jednak podejmowane są próby odrzucenia kartezjanizmu, także w debacie dotyczącej definiowania śmierci. Kładą one nacisk na czynnościową jedność sfery ciała i ducha, chcąc w ten sposób „ucieleśnić” świadomość. Zgodnie z jedną z takich propozycji, śmierć byłaby tożsama z rozpadem integracji funkcji somatycznych z mentalnymi prowadzącym do nieodwracalnej utraty „ucieleśnionej świadomości” [6].
Koncepcja mentalistyczna, w porównaniu z witalistyczną, przesuwa granicę skończoności bliżej życia, a oddala od nieskończoności. W kulturze tak bardzo jak nasza lękającej się śmierci, nadzieje na przedłużenie życia wiązane z transplantologią i obawy przed popadnięciem w PVS (Persistent Vegetative State) – tak powszechnie wyrażane podczas niedawnej sprawy Terri Schiavo – mogą nie wystarczyć do odrzucenia koncepcji witalistycznej. Ciekawą próbą rozwiązania tej sytuacji jest propozycja jednego z amerykańskich bioetyków. Zgodnie z nią, człowiek miałby prawo powołując się na klauzulę sumienia wybrać dla siebie, a także dla swoich bliskich, koncepcję (i kryteria) śmierci zgodną z przekonaniami, od klasycznej definicji krążeniowo-oddechowej, poprzez „pniową”, aż do „korowej” [7]. Propozycja ta wierniej jednak odzwierciedla cywilizacyjny indywidualizm obywateli USA niż bardziej wspólnotową kulturę Europy.
Skończoność ludzkiego życia – eutanazja
Obawy i cierpienia spowodowane medykalizacją śmierci, przyspieszoną zastosowaniem respiratora, stały się także potężnym bodźcem uruchamiającym proces społecznego godzenia się ze skończonością. Przybrał on dwie podstawowe formy: ruchu hospicyjnego i ruchu proeutanatycznego. Zwolennicy obu ruchów akceptują skończoność człowieka. Są też zgodni, że celem medycyny nie jest walka ze śmiercią lecz skuteczna analgezja i opieka osłonowa. Za jedną z nienaruszalnych norm etycznych medycyny, szczególnie przydatną w opiece paliatywnej, uznają nakaz towarzyszenia choremu w jego cierpieniu i umieraniu. Różni ich natomiast podejście do samego zjawiska śmierci.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Krajewski R: Limitowanie świadczeń zdrowotnych? Gazeta Lekarska 2006; 1: 10-12.
2. Katz S:Secular morality; in: Morality and health (ed.: Brandt AM, Rozin P), Routlege, New York, 1991.
3. Thomas L-V:Trup. Od biologii do antropologii. Wydawnictwo Łódzkie, Łódź, 1991.
4. Karnofsky DA:Time 1960; 3 listopada: 60-61.
5. Szewczyk K:Lęk, nicość i respirator; w: Umierać bez lęku. Wstęp do bioetyki kulturowej (red.: Gałuszka M, Szewczyk K), Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 1996.
6. Veatch R:The Death of whole-brain death: the plague of the disaggregators, somaticists, and mentalists. J Med Philos 2005; 4: 353-378.
7. Veatch R:The impending collapse of the whole-brain definition of death. Hastings Center Report 1993; 4: 21-23.
8. Materstvedt L, Clark C, Ellershaw J, Forde R, Boeck G, Muner-Bush AM, Porta I:Euthanasia and physician assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Pall Car 2003; 17: 89-100.
9. Barnard Ch:Godne życie, godna śmierć. Jacek Santorski & Co Wydawnictwo, Warszawa, 1990.
10. Debata: Prawdomówność w medycynie. Diametros-Forum 2005; http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/.
11. Gibiński K:Lekarze leczą śmierć; w: Dobry zawód. Z lekarzami rozmawiają Krystyna Bochenek i Dariusz Kortko. Znak, Kraków, 2006.
12. Ramsey P:Pacjent jest osobą. PAX, Warszawa, 1977.
otrzymano: 2006-09-19
zaakceptowano do druku: 2006-12-08

Adres do korespondencji:
*Kazimierz Szewczyk
Zakład Etyki i Filozofii Medycyny UM w Łodzi
ul. Lindleya 6, 90-131 Łódź
tel./fax. 0-42 677 93 12
e-mail: bioethos@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007