© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 43-45
*Dorota Nosalska1, Jerzy Paluszkiewicz1, Irena Kijuk2, Krzysztof Przesmycki3
Ciężka sepsa po poronieniu samoistnym ze współistniejącą glistnicą – opis przypadku
Severe sepsis after spontaneous abortion in a patient with coexisting ascariasis. Case report
1Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej
ordynator: lek. med. J. Paluszkiewicz
2Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej
ordynator: lek. med. I. Kijuk
3II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Przesmycki
Summary
Background.Sepsis complicating pregnancy may develop rapidly, mostly because of increased vascular permeability. Ascaris lumbricoides, the most prevalent human parasite, is usually asymptomatic but may be responsible for a variety of severe complications including sepsis and spontaneous abortion. We report a case of severe sepsis that occurred immediately after spontaneous abortion in a patient with coexisting ascariasis.
Case report. A 28-year-old woman (8/9th gestational week of her second pregnancy) was admitted because of a spontaneous missed abortion and was discharged home after curettage. On the next day she returned because of high fever and respiratory distress, and was admitted to ITU in the early stages of septic shock with respiratory failure. Despite vigorous treatment (mechanical ventilation with FiO2 1.0 and PEEP 1 kPa, and inotropic support), she remained hypoxemic and hypotensive. An emergency hysterectomy was performed because of purulent necrotising myometritis, however she remained pyretic and hypoxemic. Recombinant human activated protein C infusion was introduced (24 mg kg-1 h-1 over 96 hours), resulting in gradual cardiovascular and respiratory improvement. The patient was extubated after four days. Bilirubin concentration was 83.4 ?m l-1. On the third day of treatment, a large human ascaris was retrieved from the nasogastric tube, and albendazole was given. The woman made a satisfactory recovery and was discharged home after a 6-day stay in an infection ward.
Discussion and conclusion. The main cause of the severe sepsis that occurred in our patient was purulent myometritis, complicating spontaneous abortion. Coexisting parasitic infection may contribute to abortion and to subsequent septic complications. Early introduction of recombinant human activated protein C resulted in significant clinical improvement.
Ciężka sepsa jest nadal związana z dużą śmiertelnością i kosztownym leczeniem. Częstość rozpoznawania sepsy zwiększa się, co może wynikać z lepszej jej wykrywalności a także stosowania inwazyjnych procedur medycznych, starzenia się społeczeństwa i wzrastającej liczby chorych z zaburzeniami odporności [1, 2, 3].
W reakcji septycznej kluczową rolę odgrywa dysfunkcja komórek śródbłonka z zaburzeniami krzepnięcia i uogólnioną reakcją zapalną. Nietrombogenną czynność prawidłowego śródbłonka zapewnia między innymi białko C, które ma właściwości przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne i profibrynolityczne. W ciężkiej sepsie dochodzi do upośledzenia produkcji i aktywności białka C [4, 5, 6]. Stosowanie w leczeniu rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C (aktywowany drotrekogin a) normalizuje funkcję śródbłonka modelując procesy zapalne, krzepnięcia oraz fibrynolizy, co znacznie zwiększa szanse chorego na uratowanie życia i powrót do zdrowia [7, 8].
Glista ludzka ( Ascaris lumbricoides) jest pasożytem najczęściej wykrywanym u ludzi. Przebieg glistnicy jest zwykle bezobjawowy, lecz może ona być przyczyną wielu poważnych powikłań, jak niedrożność jelit, zapalenie dróg żółciowych, uszkodzenie wątroby lub mnogie ropnie wątroby [9]. Opisywano również zakażenie glistą ludzką w czasie ciąży połączone z ostrym zapaleniem trzustki [10]. Glistnica może być również przyczyną poronień samoistnych [11, 12]. W leczeniu tej choroby środkiem z wyboru jest obecnie albendazol.
Przedstawiono przypadek wstrząsu septycznego po poronieniu samoistnym u chorej zarażonej glistą ludzką, leczony drotrekoginem a i albendazolem.
Opis przypadku
Kobieta 28-letnia, dotychczas zdrowa, była dwukrotnie hospitalizowana z powodu zagrażającego poronienia (6/7 i 8/9 tydzień II ciąży). Podczas drugiego pobytu doszło do poronienia samoistnego, po którym wyłyżeczkowano jamę macicy. Tego samego dnia została wypisana do domu.
Następnego dnia została ponownie przyjęta do oddziału ginekologiczno-położniczego w ciężkim stanie ogólnym, z kaszlem i trudnościami w oddychaniu, z ciepłotą ciała 38,1°C, ciśnieniem tętniczym 110/55 mm Hg, HR 115 min-1, ze zwiększoną liczbą WBC, podwyższonym stężeniem fibrynogenu i białkiem C reaktywnym (CRP – C-Reactive Protein) (tab. I). RTG klatki piersiowej wykazał w obu płucach masywne zlewające się ogniska zagęszczeń miąższowych z trudną do oceny sylwetką serca ze względu na rozległość zmian płucnych. Badanie echokardiograficzne sugerowało zatorowość płucną. USG narządu rodnego wykazało nieregularne echa w jamie macicy, a w jamie Douglasa i otrzewnej – brak wolnego płynu. Chorej przetoczono płyny, zastosowano tlenoterapię bierną (FIO2 0,5), podano dożylnie meropenem (1 g) oraz heparynę w pojedynczej dawce 5000 j a później 500 j h-1 przez 24 h.
Tab. I. Wyniki wybranych badań laboratoryjnych w czasie leczenia w kolejnych oddziałach szpitala
| Rodzaj badania | Oddział (liczba dni leczenia) |
| Ginekologiczno-Położniczy (1) | Intensywnej Terapii (13) | Chorób Wewnętrznych (3) | Obserwacyjno-Zakaźny (6) |
| WBC (G l-1) | 19,2 | 15-17 | 9,5 | 7,8 |
| Ht (%) | 31 | 23-26 | 44 | 43 |
| PLT (G l-1) | 203 | 68-185 | 621 | 335 |
| CRP (mg l-1) | 384 | 349-6 | - | <6 |
| BLC (mmol l-1) | - | 1419-359 | 530 | 342 |
| ASPAT (U l-1) | - | 49 | 25 | 22 |
| ALAT (U l-1) | - | 62 | 101 | 112-75 |
| GGTP (U l-1) | - | - | 247 | 186-133 |
Stan ogólny chorej w ciągu kolejnych 3 h pogorszył się. Narastała duszność, pojawiła się sinica, zaburzenia przytomności i wzrost HR do 135 min-1. Została przeniesiona do OIT, gdzie stwierdzono: SpO2 54% (pomimo tlenoterapii biernej), tętno słabo wyczuwalne, SAP/DAP 100/70 mm Hg, następnie 60/30 mm Hg, ciepłota ciała 36,8°C. Rozpoczęto sztuczną wentylację płuc (SIMV przy FIO2 1,0 i PEEP 6-10 cm H2O/0,59-0,98 kPa), która początkowo nie przynosiła widocznej poprawy (pH 7,32; PaO2 55,8 mm Hg (7,44 kPa); PaCO2 43,6 mm Hg (5,81 kPa); HCO3 20,9 mmol l-1; BE -4,1 mmol l-1); dopiero w kolejnych godzinach uzyskano wzrost SpO2 do 98%. Z drzewa oskrzelowego wielokrotnie odsysano krwistą wydzielinę. Jednocześnie stwierdzono anemię, zwiększenie liczby WBC, stężenia fibrynogenu i CRP, tendencję do trombocytopenii z jednoczesnym niewielkim zwiększeniem aktywności ASPAT i ALAT, stężenia bilirubiny całkowitej (BLC) (tab. I) oraz hipokaliemię (3,1 mmol l-1). Rozpoznano ciężką sepsę i rozpoczęto standardową terapię. Uzupełniano niedobory krwi i elektrolitów. Z powodu hipotonii tętniczej, pomimo właściwej płynoterapii, włączono wlew amin katecholowych (dopamina 5,5 mg kg-1 min-1 i dobutamina 7 mg kg-1min-1). W leczeni empirycznym zastosowano meropenem i poszukiwano źródła zakażenia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ramsay G: Międzynarodowa ocena ankietowa (ESICM, SCCM) Crit Care 2004; 8: 409-413.
2. Friedman G, Silva E, Vincent JL: Has the mortality of septic shock change with time? Crit Care Med 1998; 26: 2078-2086.
3. Levy M, Fink M, Marshall J: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-1256.
4. Vincent JL: Microvascular endothelial dysfunction: a renewed appreciation of sepsis pathophysiology. Crit Care 2001; 5: S1-5.
5. Bernard GR, Vincent J-L, Laterre PF: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.
6. Kanji S, Devlin JW, Piekos KA, Racine E: Recombinant human activated protein C, drotrecogin alfa (activated): a novel therapy for sever sepsis. Pharmacotherapy 2001; 21: 1389-1402.
7. Vincent J-L, Abraham E: Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care 2002; 6: S1-S18.
8. Bernard G, Macias WL. Joyce DE, Williams MD, Bailey J, Vincent JL: Safety assessment of drotrecogin alfa (activated) in treatment of adult patients with severe sepsis. Crit Care 2003; 7: 155-163.
9. Javid G, Wani NA, Gulzar GM, Khan BA, Shah AH, Shah OJ, Khan M:Ascaris-induced liver abscess. World J Surg 1999; 23: 1191-1194.
10. Madsen RB, Djurhuus H: Acute pancreatitis caused by Ascaris lumbricoides. Ugeskr Laeger 2000; 162: 3730-3731.
11. Deveci S, Tanyuksel M, Deveci G, Araz E: Spontaneous missed abortion caused by Ascaris lumbricoides. Cent Eur J Public Health 2001; 9: 188-189.
12. Shah OJ, Robanni I, Khan F, Zargar SA, Javid G: Management of biliary ascariasis in pregnancy. World J Surg 2005; 29: 1294-1298.
13. Mabie WC, Barton JR, Sibai B: Septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90: 553-561.
14. Magdzik W: Choroby zakaźne i pasożytnicze – zapobieganie i zwalczanie. PZWL, Warszawa, 1986.
