© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 26-31
*Jadwiga Wójkowska-Mach, Anna Różańska, Małgorzata Bulanda, Piotr B. Heczko
Szpitalne zapalenie płuc u chorych operowanych. Analiza wyników systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych*
Nosocomial perioperative pneumonia. Analysis of the National Nosocomial Infections Surveillance System of the Polish Society of Nosocomial Infections*
Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. B. Heczko
Summary
Background.Despite significant advances in perioperative care, nosocomial infection remains a major cause of morbidity and mortality in surgical patients.
Methods. The purpose of the study was to analyze the epidemiology and etiology of hospital-acquired pneumonia (PNEU) in surgical patients. Data were collected from 33 adult regional hospitals using unified questionnaires. Infection criteria were based on the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations, and detailed analysis was conducted in NNIS defined categories of surgical procedures.
Results. 283 PNEU cases were detected among 58, 626 surgical patients. 63% of PNEU patients were treated in intensive therapy units, 84% requiring mechanical ventilation. The rate of PNEU morbidity among surgical patients was 0.5%. The mortality among PNEU patients was 11%, the highest rates being noted after colon and respiratory system surgery. Dominant pathogens were Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Staphylococcus aureus. We did not detect prevalence of any particular type of bacteria in relation to the category of surgical procedure. Cultures were taken from only 17% of PNEU patients who did not require mechanical ventilation.
Conclusions. We detected a correlation between morbidity caused by nosocomial pneumonia and the type of surgical procedure, however PNEU was not related to preoperative condition or anaesthetic risk. In the majority of PNEU mechanically ventilated patients, the presence of pathogens was confirmed microbiologically.
Szpitalne zapalenie płuc (PNEU) należy do najczęściej spotykanych zakażeń szpitalnych, które znacząco zwiększają zachorowalność i śmiertelność chorych. Cechuje się też najwyższymi kosztami związanymi m.in. z koniecznością długotrwałej hospitalizacji i terapii farmakologicznej. Najważniejszymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tej formy zakażenia są: wiek, ciężka choroba podstawowa, przebyte urazy, intubacja tchawicy, mechaniczna wentylacja płuc, wcześniejsze leczenie przeciwdrobnoustrojowe i długotrwałe unieruchomienie. Zakażenie to jest również jednym z najpoważniejszych powikłań u chorych operowanych, ze względu na wysoką śmiertelność. Pomimo rozwoju medycyny, technik zabiegowych, coraz lepszego poznania patomechanizmów rozwoju PNEU nie stwierdzono w ostatnich dziesięcioleciach znaczących zmian w jego epidemiologii [1, 2, 3].
Celem pracy była opisowa analiza epidemiologiczna i mikrobiologiczna szpitalnych zapaleń płuc u chorych poddanych różnym zabiegom chirurgicznym w polskich szpitalach.
Metodyka
Przedstawione dane pochodzą z przygotowanego i koordynowanego przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych oraz Katedrę Mikrobiologii CM UJ Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami rozpoczętego w 2001 r. i w dalszym ciągu kontynuowanego [3].
Rejestracja zakażeń odbywała się za pomocą zunifikowanego, dwustronnego kwestionariusza – karty zakażenia szpitalnego. Dla każdego chorego, u którego stwierdzono objawy zakażenia zbierano dane demograficzne (m.in. wiek, płeć, powód przyjęcia do szpitala, data przyjęcia, wypisu, zgonu), informacje o stanie ogólnym chorego, czynnikach ryzyka, przebiegu operacji, zabiegach diagnostycznych i terapeutycznych oraz informacje o drobnoustrojach uznawanych za czynniki etiologiczne i ich markery oporności. Kryteria rozpoznania zakażeń oparto na zaleceniach CDC ( Centers for Diseases Control and Prevention) [4]. Nie uwzględniono zmiany definicji i kryteriów opublikowanych w trakcie prowadzenia badań – w 2002 r.
Szczegółowej analizie poddano następujące kategorie procedur, zgodnych z programem NNIS ( National Noscomial Infections Surveillance System) [5]: NACZ-SERC – zabiegi na naczyniach serca; KAR-CHIR – kardiochirurgia; CHOL – cholecystektomie; JELITO-G – chirurgia jelita grubego; CHIR-KP – chirurgia klatki piersiowej; CHIR-NA – chirurgia naczyniowa; MIĘŚ-SZK – niespecyficzne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego; SZYJA – zabiegi w zakresie szyi; U-ODD – niespecyficzne zabiegi w zakresie układu oddechowego oraz dodatkowo LAP – laparotomie (tab. I).
Tab. I. Rodzaje operacji i ich kody ICD-9. Podział na kategorie wg [5]
| Kategoria | Operacja | Kod wg ICD-9 |
| MIEŚ-SZK | niespecyficzne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego | 76.0-09, 76.2-69, 76.70, 76.72, 76.74, 76.76, 76.77, 76.79, 76.91, 76.92, 76.94, 79, 97, 77.0-39, 77.5-59, 77.6-99, 78.0-09, 78.2-79, 78.9-99, 79.20, 78.23, 78.24, 79.27-30, |
| | 79.27-30, 79.20, 78.23, 78.24, 79.27-30, 79.33, 79.34, 79.37-39, 79.50, 79.59, 79.8-89, 79.9-99, 80.0-09, 80.1-19, 80.4-49, 80.6, 80.7-79, 80.8-89, 80.9-99, 81.1-29, 81.40, 81.42-49, 81.93-97, 82.0-91, 82.99, 83.0-19, 83.3-91, 84.2-29, 84.3, 84.40, 84.44, 84.48, 84.92-99 |
| LAP | laparotomia | 54.1-19, 54.3-59, 54.7-72, 54.74, 54.75 |
| JELITO-G | chirurgia jelita grubego | 45.00, 45.03. 45.41, 45.49, 45.50, 45.52, 45.7-90, 45.92-95, 46.0, 46.03, 46.04, 46.1-14, 46.43, 46.52, 46.75, 46.76, 46.91, 46.92, 46.94, 48.5, 48.6-69 |
| SZYJA | zabiegi w zakresie szyi | 30.1-4, 40.4-42 |
| U-ODD | niespecyficzne zabiegi w zakresie układu oddechowego | 30.0-09, 31.5-73, 31.75-79, 32.09-22, 32.29, 33.92, 33.93, 34.7-79, 34.85 |
| CHOL | cholecystektomie | 51.03, 51.04, 51.2-24 |
| NACZ-SERC | zabiegi na naczyniach serca | 36.10-14, 36.19, 36.1517, 36.2 |
| CHIR-KP | chirurgia klatki piersiowej | 32.3-9, 33.0, 33.1, 33.3-49, 33.98, 33.99, 34.0-03, 34.1, 34.3-6, 34.8-84, 34.89, 34.93, 34.99, 53.8-82 |
| KAR-CHIR | kardiochirurgia | 35.0-95, 35.98, 35.99 |
| CHIR-NA | chirurgia naczyniowa | 38.00, 38.02-09, 38.10, 38.12-16, 38.18, 38.30, 38.32-39, 38.40, 38.42-49, 38.7, 38.80, 38.82-89, 39.0-26, 39.28, 39.29, 39.50-59 |
Ogólny stan chorych określano przy pomocy skali ASA [9]. Ci, którzy w przedoperacyjnej ocenie anestezjologicznej spełniali kryteria stau fizycznego ASAłIII, zostali opisani jako chorzy w stanie ciężkim – o ponadstandardowym ryzyku wystąpienia zakażenia.
W ocenie uzyskanych wyników wykorzystano rekomendowaną przez CDC metodę analizy współczynnika zachorowalności skumulowanej PNEU, szpitalnego zapalenie płuc u chorych poddanych sztucznej wentylacji płuc VAP ( Ventilator – Associated Pneumonia), opisującego liczbę nowych przypadków zakażeń w populacji chorych operowanych w jednostce czasu, w przeliczeniu na liczbę wykonanych zabiegów [6, 7, 8]. Oprócz tego zastosowano współczynnik śmiertelności opisujący liczbę zgonów, gdzie bezpośrednią albo pośrednią ich przyczyną było PNEU.
Zastosowano testy statystyczne: LR ( Likelihood Ratio) w analizie etiologii przypadków; test W Shapiro-Wilka dla analizy normalności rozkładu próby oraz korelację rang Spearmana dla analizy wpływu wartości wskaźnika ASA na zachorowalność w poszczególnych typach zabiegów. We wszystkich testach przyjęto istotność wyników na poziomie p=0,05. Analizy i obliczenia przeprowadzono z wykorzystaniem programu Microsoft Access oraz Statistica.
Wyniki
Sytemem nadzoru objęto 33 szpitale, wśród których dominowały jednostki o średniej wielkości (200-500 łóżek), podstawowego stopnia referencyjnego (tab. II). Program dotyczył chorych operowanych w oddziałach chirurgicznych różnych specjalności. Analiza objęła dane dotyczące 58 626 zabiegów chirurgicznych; rozpoznano 283 przypadki PNEU.
Tab. II. Szpitale biorące udział w badaniach
| Typ szpitala | liczba | % |
| Nauczające | 3 | 9,10 |
| Specjalistyczne | 14 | 42,40 |
| Podstawowego stopnia ref. | 16 | 48,50 |
| Baza łóżkowa | | |
| <199 łóżek | 7 | 21,20 |
| 200-499 łóżek | 19 | 57,60 |
| >500 łóżek | 7 | 21,20 |
| Razem | 33 | 100,00 |
Najczęściej wykonywanymi zabiegami były operacje układu mięśniowo-szkieletowego, cholecystektomie oraz operacje z zakresu chirurgii naczyń. Najwięcej przypadków PNEU stwierdzono po zabiegach dotyczących chirurgii naczyń, klatki piersiowej oraz kardiochirurgii i naczyń serca; wartość testu c2 5,29 E-27 potwierdza niezależność próby. Zachorowalność na PNEU osiągnęła najwyższe wartości w populacji chorych po niespecyficznych zabiegach w zakresie układu oddechowego, chirurgii klatki piersiowej i kardiochirurgii (tab. III).
Tab. III. Szpitalne zapalenia płuc (PNEU) u chorych operowanych – zachorowalność i śmiertelność
| Kategoria | Procedury ogółem | Przypadki PNEU | W tym zgony (n) | Zachorowalność PNEU (%) | Śmiertelność PNEU (%) |
| n | % | n | % |
| MIEŚ-SZK | 13 651 | 23,3 | 11 | 3,9 | 0 | 0,1 | 0,0 |
| LAP | 1 860 | 3,2 | 11 | 3,9 | 0 | 0,6 | 0,0 |
| JELIT-G | 1 483 | 2,5 | 12 | 4,2 | 3 | 0,8 | 25,0 |
| SZYJA | 851 | 1,5 | 15 | 5,3 | 1 | 1,8 | 6,7 |
| U-ODD | 367 | 0,6 | 17 | 6,0 | 3 | 4,6 | 17,6 |
| CHOL | 4 765 | 8,1 | 18 | 6,4 | 1 | 0,4 | 5,6 |
| NACZ-SERC | 1 780 | 3,0 | 31 | 11,0 | 3 | 1,7 | 9,7 |
| CHIR-KP | 1 243 | 2,1 | 34 | 12,0 | 4 | 2,7 | 11,8 |
| KAR-CHIR | 1 526 | 2,6 | 36 | 12,7 | 0 | 2,4 | 0,0 |
| CHIR-NA | 6 282 | 10,7 | 38 | 13,4 | 3 | 0,6 | 7,9 |
| Inne | 24 818 | 42,3 | 60 | 21,2 | 13 | 0,2 | 21,7 |
| Razem | 58 626 | 100,0 | 283 | 100,0 | 31 | 0,5 | 11,0 |
PNEU o ciężkim przebiegu stanowiły ponad 63% wszystkich stwierdzonych. W przypadkach zachorowań po zabiegach w obrębie szyi oraz na naczyniach serca – wszyscy chorzy wymagali leczenia w oddziałach intensywnej terapii; u wielu z nich zastosowano oddech wspomagany. Najwyższą śmiertelność rejestrowano wśród chorych po zabiegach w zakresie jelita grubego oraz układu oddechowego, zarówno leczonych w oddziale intensywnej terapii jak i w całej populacji PNEU (tab. III i IV). Nie stwierdzono różnicy w śmiertelności chorych leczonych z zastosowaniem respiratora i bez tej procedury (tab. IV i V).
Tab. IV. Szpitalne zapalenia płuc (PNEU) u chorych operowanych i hospitalizowanych w OIT
| Kategoria | Liczba przypadków | Spośród stwierdzonych ogółem (%) | W tym zgony (n) | Spośród stwierdzonych ogółem (%) | Śmiertelność PNEU w OIT (%) |
| MIEŚ-SZK | 7 | 63,6 | 0 | | 0,0 |
| LAP | 10 | 90,9 | 0 | | 0,0 |
| JELIT-G | 6 | 50,0 | 1 | 33,3 | 16,7 |
| SZYJA | 15 | 100,0 | 1 | 100,0 | 6,7 |
| U-ODD | 14 | 82,4 | 3 | 100,0 | 21,4 |
| CHOL | 4 | 22,2 | 0 | | 0,0 |
| NACZ-SERC | 31 | 100,0 | 3 | 100,0 | 9,7 |
| CHIR-KP | 25 | 73,5 | 3 | 75,0 | 12,0 |
| KAR-CHIR | 31 | 86,1 | 0 | | 0,0 |
| CHIR-NA | 20 | 52,6 | 3 | 100,0 | 15,0 |
| Inne | 17 | 28,3 | 3 | 23,1 | 17,6 |
| Razem | 180 | 63,6 | 17 | 54,8 | 9,4 |
Tab. V. Szpitalne zapalenia płuc u chorych poddanych sztucznej wentylacji płuc (VAP) w OIT
| Kategoria | Liczba przypadków | VAP w ogólnej liczbie PNEU leczonych w OIT (%) | W tym zgony (n) | Śmiertelność VAP (%) |
| MIEŚ-SZK | 3 | 42,9 | 0 | 0,0 |
| LAP | 10 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| JELIT-G | 4 | 66,7 | 1 | 25,0 |
| SZYJA | 15 | 100,0 | 1 | 6,7 |
| U-ODD | 11 | 78,6 | 1 | 9,1 |
| CHOL | 1 | 25,0 | 0 | 0,0 |
| NACZ-SERC | 29 | 93,5 | 3 | 10,3 |
| CHIR-KP | 21 | 84,0 | 3 | 14,3 |
| KAR-CHIR | 30 | 96,8 | 0 | 0,0 |
| CHIR-NA | 18 | 90,0 | 3 | 16,7 |
| Inne | 10 | 58,8 | 3 | 30,0 |
| Razem | 152 | 84,4 | 15 | 9,9 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Różańska A, Heczko PB:Szpitalne zapalenie płuc w oddziałach intensywnej terapii. Analiza Systemu Czynnej Rejestracji Zakażeń Szpitalnych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych. Przegl Epidemiol 2006; 60: 225-235.
2. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Różańska A, Kocham P, Heczko PB:Hospital acquired pneumonia in the intensive care units of Polish hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 784-786.
3. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Różańska A, Janień M, Heczko PB: Nadzór nad zakażeniami w polskich szpitalach w roku 1999 i w latach 2002-2003 na przykładzie szpitalnego zapalenia płuc w oddziałach intensywnej terapii. Anest Inten Terap 2005; 37: 188-192.
4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM:CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140.
5. Centers for Disease Control and Prevention: NNIS Manual, Atlanta, 1999.
6. Bonten MJ, Koffer MH, Hall JB: Risk factors for ventilator-associated pneumonia: from epidemiology to patient management. Clin Infect Dis 2004; 38: 1141-1149.
7. Eggiman P, Hugonnet S, Sax H, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D.: Ventilator-associated pneumonia: caveats for benchmarking. Intensive Care Med 2003; 29: 2086-2089.
8. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report. Data summary from January 1992 – June 2001. Am J Infect Control 2002; 29: 404-421.
9. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178: 261.
10. Jawień M, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko PB: Wdrażanie systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach. Przegl Epidemiol 2004; 58: 483-491.
11. Vazquez-Aragon P, Lizan-Garcia M, Cascales-Sanchez P, Villar-Canovas MT, Garcia-Olmo D: Nosocomial infection and relative risk factors in a general surgery service: a prospective study. J Infect 2003; 46: 17-22.
12. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.
13. Wallace WC, Cinat M, Gornick WB, Lekaw ME, Wilson SE: Nosocomial infections in the surgical intensive care unit: a difference between trauma and surgical patients. Am Surg 1999, 65: 987-990.
14. Wallace WC, Cinat M, Nastanski F, Gornick WB, Wilson SE: New epidemiology for postoperative nosocomial infections. Am Surg 2000; 66: 874-878.
15. Dupont H, Montravers P, Gauzit R, Veber B, Pouriat JL, Martin C: Outcome of postoperative pneumonia in the Eole study. Intensive Care Med, 2003; 29: 179-188.
16. Montravers P, Veber B, Auboyer C, Dupont H, Gauzit R, Korinek AM, Malledant Y, Martin C, Moine P, Pouriat JL: Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med 2002; 30: 368-375.
17. Beck KD, Gastmeier P: Clinical or epidemiologic diagnosis of nosocomial pneumonia: is there any difference? Am J Infect Control 2003; 31: 331-335.
18. Horan TC, Gaynes RP: Surveillance of nosocomial infection. W: Mayhall CG: Hospital epidemiology and infection control. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004; 1660-1702.
