Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2011, s. 193-200
*Grażyna Jurkowska
Ból w przewlekłym zapaleniu trzustki
Pain in chronic pancreatitis
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski
Streszczenie
Bóle brzucha w przewlekłym zapaleniu trzustki są najczęstszym objawem choroby i w największym stopniu wpływają na jakość życia chorych.
Uważa się, że do wystąpienia bólów przyczyniają się: podwyższone ciśnienie w przewodzie trzustkowym i miąższu gruczołu, niedokrwienie, a także neuropatia trzustkowa, remodeling neuronalny i plastyczność nerwów. Poza tym bóle mogą wynikać z powikłań PZT jak: zwężenie PŻW, dwunastnicy, torbiele rzekome, rak trzustki. Bóle w przewlekłym zapaleniu trzustki mają więc charakter nocyceptywny i neuropatyczny.
W leczeniu bólu towarzyszącego PZT stosuje się terapię zachowawczą, endoskopową lub chirurgiczną. Leczenie zachowawcze obejmuje zalecenie abstynencji alkoholowej i zaprzestania palenia papierosów, stosowanie leków przeciwbólowych wraz z terapią wspomagającą, stosowanie enzymów trzustkowych i przeciwutleniaczy. W wyselekcjonowanej grupie chorych stosuje się leczenie endskopowe albo leczenie chirurgiczne (głównie skierowane na dekompresję przewodu, rzadziej jest to częściowa resekcja trzustki). W terapii stosowane są również blokada lub neuroliza splotu trzewnego, przecięcie włókien współczulnych w czasie torakoskopii albo rzadko resekcja całkowita trzustki.
Summary
Abdominal pain is the most important clinical sign in chronic pancreatitis (CP) and impairs patients quality of life.
The pain can be related to: increased pressure in pancreatic ducts and parenchyma, ischemia, and also pancreatic neuropathy, neuronal remodeling and neuronal plasticity. In addition pain may result from CP complications as: stenosis of the common bile duct, duodenum, pseudocysts, pancreatic carcinoma. Thus pain in chronic pancreatitis is nociceptive and neuropathic.
In pain management in chronic pancreatitis the conservative, endoscopic and surgical therapy are used. Conservative treatment include cessation of alcohol and smoking, use of analgesics with adjuvant therapy, pancreatic enzymes, and antioxidant supplementation. In selected group of patients the endoscopic or surgical therapy are used (mainly decompression procedures, less commonly partial pancreatic resection). Celiac plexus blockade or neurolisis, thoracoscopic splanchnicectomy, and rarely total pancreatectomy are also performed.
Ból w przewlekłym zapaleniu trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest chorobą prowadzącą do postępującego, nieodwracalnego uszkodzenia miąższu trzustki i zastępowania go tkanką łączną włóknistą. Rozwój PZT może wynikać z działania różnych czynników etiologicznych, do których należą między innymi: nadmierne spożycie alkoholu, palenie papierosów, predyspozycja genetyczna, czynniki autoimmunologiczne, czynniki upośledzające odpływ soku trzustkowego (zaporowe) (1). Dominującym objawem klinicznym w PZT są bóle brzucha. Występują one u ponad 80% pacjentów. Zlokalizowane są w nadbrzuszu, mogą promieniować do pleców, niekiedy nasilać w pozycji leżącej. Występują spontanicznie, ale częściej po posiłkach albo po spożyciu alkoholu.
Nie opisano bólów patognomonicznych dla PZT. Bóle różnią się u poszczególnych chorych pod względem nasilenia (łagodne, średnio ciężkie, silne), częstości występowania (częste lub rzadkie), czasu trwania dolegliwości (przerywane lub stałe). Mogą one także ulegać zmianie u danego pacjenta w przebiegu choroby. Bóle mogą trwać od kilku godzin do zazwyczaj mniej niż 10 dni, pojawiając się w postaci epizodów nawracających co kilka miesięcy lub nawet lat, przedzielonych okresami bez dolegliwości. Mogą także występować stale jako przedłużające się, codzienne bóle z okresowymi zaostrzeniami wymagającymi hospitalizacji (1/3 chorych). Bezbólowy przebieg choroby obserwujemy rzadziej w niektórych postaciach PZT (idiopatyczne PZT), ale u mniej niż 10% pacjentów przy alkoholowej etiologii choroby. Opisano również możliwość samoistnego, stopniowego ustępowania bólu w zaawansowanym stadium PZT, najczęściej wraz z rozwojem niewydolności zewnątrzwydzielniczej („wypalenie się trzustki”). Jednakże, prawdopodobieństwo ustąpienia bólu jak i czas, po którym to nastąpi są trudne do przewidzenia (2).
Bólom towarzyszą wzdęcia brzucha, uczucie pełności w nadbrzuszu, niekiedy wymioty, w zaawansowanym PZT biegunka. Bóle brzucha są czynnikiem w największym stopniu wpływającym na jakość życia chorych (ang. quality of life, QOL). Dane oceniające wpływ poszczególnych cech bólu na QOL są niejednoznaczne, gdyż zarówno duże natężenie bólu (nawet występującego rzadko) jak i jego ciągły charakter (przy stosunkowo niewielkim nasileniu) zostały uznane za najważniejsze czynniki obniżające jakość życia chorych w poszczególnych badaniach. Bóle wywierają również istotne działanie w sferze socjalnej i ekonomicznej, gdyż od ich natężenia zależy częstość absencji w pracy, czas trwania i koszty hospitalizacji (3).
Patomechanizmy powstawania bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki nie zostały całkowicie poznane. Opracowano wiele hipotez (nie zawsze potwierdzonych) wyjaśniających patogenezę bólu w PZT. Uważa się, że bóle mają etiologię wieloczynnikową.
Do niedawna za zasadniczą przyczynę bólów uznawano wzrost ciśnienia w przewodzie trzustkowym. Obserwowane w wielu przypadkach PZT poszerzenie przewodu trzustkowego, jego zwężenia lub obecność złogów przyczyniają się niewątpliwie do wzrostu ciśnienia w przewodzie trzustkowym od 20 do 80 mmHg (w porównaniu do prawidłowego ciśnienia wynoszącego 7-15 mmHg). Zmiany te uznano także za przyczynę obserwowanego niekiedy wzrostu ciśnienia w miąższu trzustki do 30 mmHg (w porówaniu do prawidłowego 7 mmHg) z wtórnym jego niedokrwieniem (4).
Powyższą teorię potwierdzają wyniki prac wskazujących na zmniejszenie bólów po obniżeniu ciśnienia w przewodach trzustkowych lub miąższu trzustki po dekompresji przewodów trzustkowych (4-6). Jednakże mechanizm wystąpienia bólów w takich sytuacjach nie został w pełni wyjaśniony. Sugerowano, że niedrożność przewodów (a tym samym wysokie ciśnienie w przewodach) może przyczyniać się do wydzielania enzymów na podstawno-bocznej powierzchni komórek pęcherzykowych (nie zaś na powierzchni szczytowej tych komórek). Do wywołania bólów w tym mechanizmie przyczynia się przypuszczalnie także (hiper) sytmulacja trzustki zależna od wysokiego stężenia CCK, obserwowana u niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki (4). CCK stymuluje trzustkę do wydzielania soku bogatego w białko. W przypadku niedrożności przewodów trzustkowych (dużych lub małych) wysokie stężenie CCK może przesuwać wydzielanie enzymów w kierunku „podstawno-bocznym” lub powodować wzrost ciśnienia w przewodzie lub gruczole nasilając niedokrwienie i potencjalnie powodując bóle. Powyższy mechanizm powstawania bólów w PZT uwzględnia terapia zalecająca podawanie enzymów trzustkowych lub oktreotydu, które mają obniżać stężenie CCK i zmniejszać sekrecję trzustkową.
Zdaniem wielu badaczy zwiększone ciśnienie w przewodach i/lub miąższu gruczołu wiodą do zmniejszenia trzustkowego przepływu krwi, jego niedokrwienia i zmniejszenia pH (7). Uwalniane w czasie niedokrwienia gruczołu wolne rodniki przyczyniają się do dalszego uszkodzenia tkanki i wywołania bólu. Niższe stężenie antyoksydantów rzeczywiście stwierdza się we krwi chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki (8). Powyższe obserwacje zaowocowały stosowaniem antyoksydantów w terapii bólu w PZT (8, 9).
Do wywołania bólu przyczyniać się mogą także epizody ostrego zapalenia, choć nie zawsze prowadzące do hospitalizacji pacjentów.
Ponadto przyczyną bólów u chorych z PZT mogą być towarzyszące zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Bóle mogą także wynikać z miejscowych powikłań PZT jak: blokada dróg żółciowych, zwężenie dwunastnicy, duże torbiele rzekome trzustki powodujące objawy ucisku na sąsiadujące narządy i/lub naczynia. Jednakże nie jest pewne czy zmiany te rzeczywiście odpowiadają ze przewlekłe bóle w PZT. Mechanizm ich powstawania nie został wyjaśniony, ponadto u wielu chorych pomimo silnych bólów nie stwierdza się powyższych zmian organicznych.
Uwzględnienie wymienionych potwierdzonych i hipotetycznych przyczyn bólu w PZT zaowocowało wprowadzeniem do terapii tej choroby metod endoskopowych i chirurgicznych drenujących przewód trzustkowy lub/i PŻW, drenujących torbiele rzekome. Niewątpliwie przyczyniły się one do złagodzenia lub usunięcia bólów szczególnie u chorych ze zmianami określanymi jako „choroba dużego przewodu” (big-duct disease). Jednak u wielu chorych z PZT i silnymi bólami nie stwierdza się poszerzenia przewodu, jego zwężeń czy obecności złogów. Występuje u nich przewlekłe zapalenie trzustki ze zmianami minimalnymi czyli inaczej tzw PZT „małego przewodu” (small-duct disease). W tej ostatniej postaci PZT ciśnienie w przewodach może być prawidłowe (4).
W ostatnich latach stwierdzono, że w wielu przypadkach podwyższone ciśnienie w miąższu trzustki u pacjentów z PZT nie koreluje z natężeniem odczuwanego bólu. Również zmniejszenie ciśnienia po zabiegu endoskopowym nie korelowało z natężeniem bólu (4). Zabiegi endoskopowe oraz operacyjne, których celem było zmniejszenie ciśnienia wewnątrzprzewodowego i w miąższu narządu nie zawsze powodowały ustąpienie bólów, albo efekt ten był krótkotrwały. Również u części chorych po usunięciu trzustki nadal utrzymywały się dolegliwości (10).
Dlatego też zwrócono uwagę na alternatywne hipotezy wyjaśniające mechanizm powstawania bólów w przebiegu PZT. Wiele obserwacji u zwierząt i ludzi wskazuje, że bóle mogą być spowodowane przez uszkodzenie nerwów i interakcje neuro-immunologiczną pomiędzy procesami neuronalnymi i przewlekłym zapaleniem.
Unerwienie trzustki jest złożone i obejmuje nerwy somatyczno-trzewne oraz nerwy autonomiczne. Bodźce bólowe takie jak ciśnienie, ciepło, kwas, komórki zapalne i ich mediatory oraz produkty martwicy komórek mogą aktywować receptory bólowe (nocyceptory) na dendrytach neuronów nocyceptywnych somatyczno-trzewnych w trzustce i loży trzustki. Najlepiej poznanym z tych receptorów jest receptor vaniloidowy TRPV1. Receptor ten integruje i przewodzi bodźce bólowe. Gdy bodziec jest odpowiednio silny wówczas powoduje depolaryzację błony i sygnał jest przewodzony poprzez bezmielinowe włókna C i mielinowe włókna A δ i przechodzi dogłowowo przez splot trzewny, a następnie wzdłuż prawego i lewego nerwu trzewnego większego do ciała komórki nerwowej znajdującego się w zwojach korzeni grzbietowych rdzenia na poziomie T5-T9. Ciała komórkowe neuronów czuciowych z pleców oraz z mięśni prostych nadbrzusza również znajdują się na tym poziomie rdzenia, co powoduje, że bóle trzustkowe odczuwane są w obrębie nadbrzusza oraz z tyłu klatki piersiowej (4).
Po wzbudzeniu neuronów pierwszego rzędu uwalniają one na swych zakończeniach w rdzeniu neurotransmitery, takie jak: glutaminian, substancja P, CGRP (peptyd zależny od genu kalcytoniny). Poprzez aktywację odpowiednich dla nich receptorów (AMPA i NMDA dla glutaminianu; NK-1 dla substancji P) powoduje to z kolei wzbudzenie neuronów drugorzędowych w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego. Drogi wstępujące przenoszą następnie informację nocyceptywną do wzgórza, do struktur układu limbicznego i do kory czuciowej odpowiedzialnych odpowiednio za integrację autonomiczo-afektywną bólu i integrację poznawczą bólu (4, 10, 11). Powyższe zjawiska są raczej krótkotrwałe i w niewielkim stopniu wpływają na powstanie przewlekłego zespołu bólowego.
Jednak w przebiegu PZT bodźce, które wywołują bóle prowadzą do uszkodzenia tkanki, a także powodują aktywację, uszkodzenie i zmiany w neuronach nocyceptywych. Przyczyniają się także do gromadzenia wielu czynników, które powodują, że nocyceptory stają się nadwrażliwe na dalszą stymulację. Powyższe uwrażliwienie (nadwrażliwość) powoduje przedłużoną stymulacje neuronów ośrodkowych i nasila stan całościowego „uwrażliwienia” układu nerwowego. Obwodowe włókna czuciowe mogą być uwrażliwiane przez substancje wytwarzane przez uszkodzoną tkankę, rezydujące lub napływające komórki zapalne i immunologiczne oraz włókna współczulne. Należą do nich takie substancje jak: bradykinina, tachykininy, serotonina, prostanoidy, czynniki wzrostu, interleukiny, TNF-alfa, substancja P, CGRP oraz wiele neurotrofin o ustalonej roli w czuciu bólu (czynnik wzrostu nerwów – NGF, GAP-43, artemina, BDNF) (4, 12). Przyczyniają się one do stworzenia podstawy molekularnej uwrażliwienia przez zwiększenie ekspresji lub funkcji receptorów, kanałów i neurotransmiterów wykazywanych przez nocyceptory.
Od dawna znane były zmiany morfologiczne nerwów występujące w trzustce chorych z PZT. Charakteryzują się one zwiększoną średnicą nerwów wewnątrztrzustkowych oraz zwiększoną liczbą nerwów (13). Oprócz hipertrofii i zwiększonej gęstości nerwów jednocześnie obserwuje się nacieczenie wielu nerwów przez komórki zapalne i uszkodzenie perineurium, co stwarza możliwość ekspozycji (i uszkodzenia) włókien nerwowych na substancje toksyczne oraz powoduje charakterystyczne „trzustkowe zapalenie nerwów” (pancreatic neuritis). Powyższe zmiany morfologiczne są przejawem tzw. „plastyczności nerwów trzustkowych”. W trzustce pacjentów z PZT w porównaniu z prawidłowym narządem stwierdzono wybitnie zwiększoną ekspresję GAP-43 (growth-associated protein 43) będącego markerem plastyczności neuronalnej (4, 12). Marker ten w prawidłowej trzustce jest rzadko stwierdzany. Dalsze badania wykazały, że u chorych z PZT obecność w neuronach immunoreaktywności GAP-43 koreluje z odczuwanym bólem wyrażonym w skali punktowej (14). Stwierdzono ponadto, iż nasilenie (ciężkość) „trzustkowego zapalenia nerwów” wpływa na stopień bólu odczuwanego przez pacjentów z PZT (14).
Powyższe obserwacje wskazują, że ból u chorych z PZT indukowany uszkodzeniem nerwów trzustkowych wynika z „neuropatii trzustkowej” i może być nazwany „neuropatycznym bólem trzustkowym”. Zgodnie bowiem z aktualnie akceptowaną definicją bólu neuropatycznego jest to ból powstający przy uszkodzeniu lub chorobie włókien afferentnych w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym, które prawidłowo sygnalizują ból (12, 15, 16).
Wykazano ponadto, że w przebiegu PZT dochodzi do zmian polegających na znacznym zmniejszeniu unerwienia współczulnego w trzustce, przy niewielkich zmianach w unerwieniu przywspółczulnym. U pacjentów z wysoką punktacją bólu i/lub ciężkim trzustkowym zapaleniem nerwów obserwowano nawet dalszą redukcję unerwienia współczulnego i przywspółczulnego (17). Tak więc u chorych z PZT unerwienie autonomiczne trzustki różni się znacznie od prawidłowego, zmieniając się jeszcze wraz z nasileniem bólu i stopniem neuropatii trzustkowej. Ponadto w neuropatii trzustkowej zaobserwowano również zmiany w zakresie obwodowych komórek gleju (komórek Schwanna) ze zmienioną ekspresją neuronalnego glejowego czynnika transkrypcyjnego Sox10 i Nestyny – markera progenitorowych komórek neuroepitelialmych, które wskazują na stan aktywacji gleju obwodowego (12, 17). W efekcie łączne zmiany w zakresie składowych neuronalnych i glejowych w neuropatii trzustkowej w przebiegu PZT można nazwać „remodelingiem neuronalnym”.
W przebiegu PZT za procesy neuronalne w trzustce odpowiedzialnych jest szereg mechanizmów dotychczas jedynie częściowo poznanych. Badania u zwierząt i ludzi przemawiają za udziałem między innymi czynnika wzrostu nerwów (NGF) oraz jego receptora TrkA, których zwiększoną ekspresję stwierdzono w trzustce z PZT (18). Towarzyszyła im zwiększona ekspresja substancji P i CGRP w neuronach zwojowych korzeni grzbietowych zaopatrujących trzustkę. Ekspresja receptora TrkA korelowała z odczuwaniem bólu (18). Podobne obserwacje dotyczyły neurotroficznego czynnika pochodzącego z mózgu (brain derived neurotrophic factor, BDNF) (19).
Ostanie obserwacje wskazują także na możliwy udział komórek tucznych w patogenezie bólu w PZT. Stwierdzono, że w wycinkach trzustki pochodzącej od chorych z bólami występuje 3,5-krotnie większa liczba komórek tucznych w porównaniu do pacjentów z bezbólowym PZT (20). Zaktywowane komórki tuczne produkują tryptazę, będącą aktywatorem receptora PAR-2 (receptor aktywowany proteazą) występującego w neuronach czuciowych. Również trypsyna może odgrywać rolę w patogenezie bólu w zapaleniu trzustki bezpośrednio wpływając na neurony czuciowe za pośrednictwem receptora PAR-2 (4).
Podsumowując, dotychczasowe obserwacje wskazują, że ból w PZT może wynikać z uszkodzenia nerwów, uszkodzenia narządów, rozciągnięcia mięśni gładkich i/lub zapalenia. Oznacza to, że ma on charakter zarówno bólu nocyceptywnego jak i bólu neuropatycznego.
Ból nocyceptywny polega na odbieraniu szkodliwych bodźców z receptorów bólowych i aktywacji prawidłowych dróg bólowych. Ból neuropatyczny charakteryzuje się nieprawidłową odpowiedzią na bodźce bólowe. Może mu towarzyszyć allodynia (uczucie bólu przy bodźcach bezbólowych np. dotyk) oraz hiperalgezja (przesadna, nadmierna odpowiedź na bodziec bólowy).
Badania ostatnich lat wykazały, że u pacjentów z PZT przetwarzanie bólu w ośrodkowym układzie nerwowym jest nieprawidłowe i przypomina występujące u chorych z innymi bólami neuropatycznymi. Stwierdzono, że bóle spontaniczne i poposiłkowe w PZT mają cechy takie jak stwierdzane u pacjentów z bólami neuropatycznymi. Biochemiczne i histopatologiczne zmiany w trzustce chorych z PZT są zbliżone do występujących u pacjentów z innymi uszkodzeniami nerwów. W mózgu chorych z PZT stwierdza się zmiany charakterystyczne dla bólów neuropatycznych np. reorganizację korową na stymulację jelitową oraz zwiększoną aktywność fal teta w EEG (11, 16, 21, 22).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Etemad B, Whitcomb DC: Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682-707.
2. Ammann RW, Muellhaupt B: Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut 1994; 35: 552-556.
3. Gardner TB, Kennedy AT, Gelrud A et al.: Chronic pancreatitis and its effect on employment and health care experience. Pancreas 2010; 39: 498-451.
4. Lieb JG, Forsmark: Pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 706-719.
5. Negi S, Singh A, Chaudhary A: Pain relief after Frey`s procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg 2010; 97: 1087-1095.
6. Terrace JD, Paterson HM, Garden OJ et al.: Results of decompression for pain in chronic pancreatitis. HPB 2007; 9: 308-311.
7. Patel AG, Toyama MT, Alvarez C: Pancreatic interstitial pH in human and feline chronic pancreatitis. Gastroenterology 1995; 109: 1639-1645.
8. Sash NS, Makin AJ, Sheen AJ, Siriwardena AK: Quality of life assessment in patienta with chronic pancreatitis receiving antioxidant therapy. World J Gastroenterol 2010; 16: 4066-4071.
9. Bhardwaj P, Garg PK, Maulik SK et al.: A randomized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients wth chronic pancreatitis. Gastroentrology 2009; 136: 149-159.
10. Chauhan S, Forsmark CE: Pain management in chronic pancreatitis: A treatment algorithm. Best Pract. Clin Gastroenterol 2010; 24: 323-335.
11. Anaparthy R, Parischa PJ: Pain and chronic pancreatitis: is it the plumbing or the wiring. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 101-106.
12. Ceyhan GO, Demir IE, Maak M, Friess H: Fate of nerves in chronic pancreatitis: Neural remodeling and pancreatic neuropathy. Best Pract. Clin Gastroenterol 2010; 24: 311-322.
13. Bockman DE, Buchner M, Malfertheiner P, Beger HG: Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1988; 115: 1459-1469.
14. DiSebastiano P, Fink T, Weihe E et al.: Immune cell infiltration and growth-associated protein 43 expression correlate with pancreatic pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997; 112: 1648-1655.
15. Drewes AM, Krarup AL, Detlefsen S et al.: Pain in chronic pancreatitis: the role of neuropathic pain mechanism. Gut 2008; 57: 1616-1627.
16. Drewes AM, Gratkowski M, Sami SAK et al.: Is the opain In chronic pancreatitis of neuropathic origin? Support from EEG studies during experimental pain. World J Gastroenterol 2008; 14: 4020-4027.
17. Ceyhan GO, Demir IE, Rauch U et al.: Pancreatic neuropathy results in “neural remodeling” and altered pancreatic innervation in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2555-2565.
18. Friess H, Zhu ZW, diMola FF et al.: Nerve growth factor and its high-affinity receptor in chronic pancreatitis. Ann Surg 1999; 230: 615-624.
19. Zhu ZW, Friess H, Wang L et al.: Brain-derived neurotrophic factor (BNDF) is upregulated and associated with pain in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 2001; 46: 1633-1639.
20. Hoogerwef WA, Gondesen K, Xiao SY et al.: The role of mast cells in the pathogenesis of pain in chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol 2005; 5: 8.
21. Di Sebastiano P, di Mola FF, Friess H et al.: Correlation of pain, neural growth and inflammation in chronic pancreatitis. (W:) Chronic pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. (red. Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P.) Blackwell WissenschaftsVerlag 2002.
22. Dimicewski G, Sami SA, Funch-Jensen P et al.: Pain in chronic pancreatitis: the role of reorganization in the central nervous system. Gastroenterology 2007; 132: 1546-1556.
23. Cruciani RA, Jain S: Pncreatic pain: A mini review. Pancreatology 2008; 8: 230-235.
24. Vrera-Portocarrero L, Westlund KN: Role of neurogenic inflammation in pancreatitis and pancreatic pain. Neurosignals 2005; 14: 158-165.
25. Gachago C, Draganow PV: Pain management in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 3137-3148.
26. Winstead NS, Wilcox CM: Clinical trials of pancreatic enzyme replacement for painful chronic pancreatitis – a review. Pancreatology 2009; 9: 344-350.
27. DiMagno MJ, DiMagno EP: Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 490-498.
28. Lieb JG, Shuster JJ, Theriaque D, Curington C et al.: A pilot study of octerotide LAR® vs. Octreotide tid for pain and quality of life in chronic pancreatitis. JOP 2009; 10: 518-522.
29. Beger HG, Rau BM: New advances in pancreatic surgery. Curr Opin Gastroenetrol 2007; 23: 522-534.
30. Maihaliewic AL, Kleef J, Friess H et al.: Surgical approaches to chronic pancreatitis. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 167-181.
31. Gourgiotis S, Germanos S, Ridolfini MP: Surgical menagement of chronic pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6: 121-133.
otrzymano: 2011-01-10
zaakceptowano do druku: 2011-02-22

Adres do korespondencji:
*Grażyna Jurkowska
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-269 Białystok
e-mail: jurkowg@umwb.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych