© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2011, s. 644-648
*Anna Basińska
Leczenie uzależnienia od benzodiazepin u osób w wieku podeszłym
Therapy of the benzodiazepine dependence in the elderly
Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień
Kierownik Zespołu: dr med. Bogusław Habrat
Streszczenie
Popularność benzodiazepin wśród osób starszych wynika z przejściowej ulgi, jaką przynoszą w przewlekłych sytuacjach stresowych związanych z wiekiem podeszłym. W tej grupie wiekowej szczególnie rzadko przestrzegane są standardy ograniczające czas i wskazania do ich stosowania. Przyczyniają się ku temu opinie lekarzy: z jednej strony – przekonanie o rzadkim rozwijaniu się w tej grupie wiekowej tolerancji na benzodiazepiny, z drugiej – sceptycyzm dotyczący zarówno bezpieczeństwa, jak i celowości radykalnej detoksykacji starszych osób. Artykuł zawiera zestawienie argumentów przemawiających za decyzją o podejmowaniu detoksykacji, a następnie – wynik praktycznych doświadczeń z jej przeprowadzenia u 29 osób w wieku 66-83 lat. Wykazują one, że pacjenci powyżej 65. roku życia znoszą detoksykację nie gorzej, niż pozostali, co umożliwia odstawienie benzodiazepiny substytucyjnej w podobnym czasie. Czas hospitalizacji starszych osób ulega jednak istotnemu wydłużeniu ze względu na wydłużenie czasu całkowitej eliminacji benzodiazepiny substytucyjnej, a w konsekwencji – opóźnienie kolejnych szczytów objawów odstawiennych, szczególnie – ostatniego. Fakt ten niesie ze sobą ryzyko przedwczesnego wypisania się pacjenta zmęczonego długą hospitalizacją oraz wystąpienia objawów odstawiennych w warunkach domowych. Aby temu zapobiec, należy przeciwdziałać zbędnej kumulacji leku, poprzez szczególnie dokładne monitorowanie poziomu w surowicy i zdecydowane redukowanie dawek w pierwszym tygodniu po wprowadzeniu benzodiazepiny substytucyjnej.
Summary
Popularity of benzodiazepines with elderly patients is caused by a transient relief these drugs provide from a chronic stress associated with an advanced age. The standards limiting the indications for and the duration of benzodiazepine therapy are particularly seldom followed for the patients in this age group. Beliefs of practitioners contribute to this state of affairs: the belief about rarity of the emergence of the substance tolerance among the elderly, and reservations concerning safety and purpose of radical detoxification for the senior patients. The paper presents the collection of arguments supporting the detoxification recommendation and the results of actual execution of this procedure with 29 patients age 66-83. The presented results show that patients aged 65 and above tolerate detoxification not worse than the general population, what allows the practice of withdrawing of substitute benzodiazepine within a similar time frame. The total hospitalization period of the elderly was significantly increased as compared to general population, owning to the longer total elimination time of the substitute benzodiazepine and the resulting delay of the onset of withdrawal symptoms peaks, particularly the last one. Above fact (delayed peaks of withdrawal symptoms) promotes the risk of the tired patient prematurely leaving the hospital and consequential onset of withdrawal symptoms at home. To prevent that, an undue accumulation of the drug should be prevented through meticulous monitoring of the serum levels and the radical dose reduction in the first week after commencement of the benzodiazepine substitute therapy.
Wprowadzenie
Starszy wiek stanowi wyzwanie, polegające na nieustannym zmaganiu się dotychczas sprawnych fizycznie, aktywnych życiowo i zaangażowanych intelektualnie ludzi, ze skutkami zarówno zmian sytuacji życiowej (przejścia na emeryturę, osamotnienia, braku zajęcia, pogorszenia warunków socjalnych), jak i obniżenia sprawności organizmu (zwiększenia względnej trudności zwykłych zajęć oraz uciążliwości codziennych dolegliwości fizycznych). Z procesem adaptacji do tych nowych warunków wiąże się przewlekłe poczucie stresu, nierzadko lęk, depresja, bezsenność.
Z powyższych przyczyn, przewlekłe stosowanie w starszym wieku leków uspokajająco-nasennych z grupy benzodiazepin, mimo rosnącej bazy dowodów dotyczących ich szkodliwości i potencjału uzależniającego, cieszy się niesłabnącym powodzeniem wśród lekarzy i pacjentów. Na popularność tych leków składa się ich dobra tolerancja oraz natychmiastowa doraźna skuteczność (tj. bezpośrednie działanie pojedynczej dawki, nie wymagające mozolnego oczekiwania na efekt systematycznie powtarzanych dawek, typowego dla bardziej wskazanych leków przeciwdepresyjnych). Skuteczność ta powoduje, że nawet sami pacjenci mają tendencje do ignorowania tak szkodliwych w starszym wieku działań niepożądanych tych leków, jakimi są senność i stłumienie w ciągu dnia, zaburzenia koncentracji i zapamiętywania, spowolnienie psychomotoryczne, osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia równowagi. Chętnie poprzestają też na ponawianiu próśb o kolejne recepty u lekarzy pierwszego kontaktu, zamiast szukać pomocy psychiatry. Wg badań Wojnara i wsp. z 2004 r. (1), wśród pacjentów przewlekle leczonych w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej benzodiazepinami, aż 84% powinno być zamiast tego leczonych lekami przeciwdepresyjnymi: 26% z powodu depresji, pozostali – z powodu zaburzeń snu, lękowych lub psychosomatycznych. Co więcej, 44% osób z tej samej próby (n = 1350) powinno było zostać przekazanych specjaliście psychiatrze. Skupiając się na starszych (> 65. r.ż.) pacjentach POZ, przewlekle przyjmujących benzodiazepiny w dawkach tzw. terapeutycznych (zalecanych przez producenta), w innym badaniu wykazano uzależnienie u ok. 60% z nich (2).
Z wiekiem częstość stosowania benzodiazepin wzrasta, korelując również ze zjawiskami towarzyszącymi starszemu wiekowi: samotnością, brakiem zajęcia, współistniejącymi chorobami wymagającymi leczenia w szpitalu (3). Wśród osób powyżej 65. roku życia waha się na poziomie od kilkunastu do dwudziestu kilku procent (4, 5), nierzadko z wyboru lekarzy, preferujących łatwy, choć doraźny sukces nad systematyczne leczenie przyczynowe. Jeszcze poważniej sytuacja przedstawia się w zakładach opiekuńczych: w Skandynawii (6) leki uspokajające (głównie benzodiazepiny) stanowią 32% wszystkich (!) leków podawanych pacjentom powyżej 65. roku życia. W Polsce, wg Siemińskiego (7), benzodiazepiny otrzymuje 10% rezydentów Domu Opieki. Jak wspomniano, dominuje styl przewlekłego podawania benzodiazepin, mimo istniejących od 30 lat zaleceń ograniczających czas ich stosowania do 2 tygodni (ewentualnie – do 4 tygodni, jeśli wliczyć czas przeznaczany na stopniowe odstawianie) właśnie z uwagi na ryzyko uzależnienia (8).
Chętnemu stosowaniu benzodiazepin powyżej tych limitów u osób starszych sprzyja przekonanie o mniejszej podatności na uzależnienie w tej grupie. Bazuje ono na trafnej obserwacji, że u wielu pacjentów w starszym wieku ta sama, nieduża dawka jest stosowana przez wiele lat, bez potrzeby jej zwiększania dla utrzymania efektu. Obserwacja ta stała się podstawą twierdzenia, że skoro u osób starszych nie stwierdza się jakoby rozwoju tolerancji (w powszechnym mniemaniu będącej sygnałem ostrzegawczym przed grożącym uzależnieniem), a lek uspokajająco-nasenny działa w nominalnie terapeutycznej (a więc zapewne nietoksycznej) dawce, można kontynuować tę terapię przez czas nieokreślony.
Od dawna przeczą temu twierdzeniu wyniki badań (9), stwierdzające objawy uzależnienia, w tym – zespoły odstawienne, u 50-100% tak leczonych pacjentów. Potwierdzone dla grupy osób starszych (2), wywołują skąpy odzew wśród lekarzy, ścierając się z popularnym wśród niech poglądem, uznającym dopuszczalność jatrogennego uzależnienia jako trudnego do uniknięcia kosztu skutecznego opanowania psychicznych skutków mnogich problemów starszego pacjenta.
Tym bardziej sceptycznie wielu lekarzy odnosi się do możliwości leczenia uzależnienia od benzodiazepin w grupie starszych pacjentów, podważając zarówno bezpieczeństwo radykalnej detoksykacji od tych leków, jak i jej celowość.
Zasadność detoksykacji
Podstępny rozwój uzależnienia od benzodiazepinowych leków uspokajająco-nasennych, u starszych osób następujący bez ostrzeżenia, za jakie zwykle uważa się potrzebę zwiększania dawek, nie dziwi, gdy pamięta się o tym, że w wieku podeszłym metabolizm leków następuje wolniej. Z tego powodu u starszych osób kumulują się w organizmie nawet leki uważane za krótkodziałające. W miarę przedłużania się kuracji pacjent pozostaje więc pod wpływem coraz większego stężenia leku, co tłumaczy brak potrzeby zwiększania dawki z zewnątrz, ale przeczy tezie o nierozwijaniu się tolerancji.
Z tego samego powodu, także przy dawkach niskich, ale podawanych dostatecznie długo, obserwuje się u starszych pacjentów objawy narastającej toksemii: zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia artykulacji, równowagi, sprawności ruchowej. Większość z tych dysfunkcji, ze względu na tendencję do tłumaczenia ich podeszłym wiekiem, pozostaje nierozpoznana i zaniedbana, również przez lekarzy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Wojnar M, Nawacka-Pawlaczyk D, Czernikiewicz A et al.: Zaburzenia depresyjne u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle benzodiazepiny. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 7-15.
2. Makowska I, Kłoszewska I: Przewlekłe używanie benzodiazepin przez pacjentów geriatrycznych leczonych w POZ. Psychogeriatria Pol 2006; 3: 149-157.
3. Manthey L, van Veen T, Giltay EJ et al.: Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2011; 7 (2): 263-272.
4. Lechevallier N, Fourrier A, Berr C: Benzodiazepines in the elderly: the EVA Study. Revue d’ Epidemiologie et de Sante Publique 2003; 51: 317-326.
5. Egan M, Moride Y, Wolfson C et al.: Long- term continuous use of benzodiazepines by older adults in Quebec: prevalence, incidence, and risk factors. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 811-6.
6. Holmquist IB, Svensson B, Hoglund P: Psychotropic drugs in nursing and old age homes: relationships between needs of care and mental health status. European Journal of Clinical Pharmacology 2003; 59: 669-76.
7. Siemiński M, Potocka M, Karwacka M et al.: Bezsenność i stosowanie leków nasennych wśród osób starszych przebywających w domach opieki. Sen 2006; 6: 54-7.
8. Basińska A: Zapobieganie uzależnieniom od benzodiazepin i niebenzodiazepinowych leków nasennych – regulacje prawne i zalecenia medyczne. Terapia 2011; 250: 66-70.
9. Rickels K, Schweizer E, Case WG et al.: Long-term therapeutic use of benzodiazepines. I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990; 47 (10): 899-907.
10. Ray WA, Griffin MR, Schaffner W et al.: Psychotropic drug use and the risk of hip fracture. N Engl J Med 1987; 316: 363-9.
11. Wagner AK, Ross-Degnan D, Gurwitz JH et al.: Effect of New York state regulatory action on benzodiazepine prescribing and hip fracture rates. Ann Intern Med 2007; 46: 96-103.
12. Basińska A, Jamroży A, Habrat B: Prolonged benzodiazepine elimination in addicted patients as a reason of early post-detoxification relapses. Ann Gen Psychiatry 2010; 9 (supl.1): 156.
13. Rossat A, Fantino B, Bongue B et al.: Association between benzodiazepines and recurrent falls: a cross-sectional elderly population-based study. J Nutr Health Aging 2011; 15( 1): 72-7.
14. Bolton JM, Metge C, Lix L et al.: Fracture risk from psychotropic medications – a population-based analysis. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 384-391.
15. Fernandez L, Cassagne-Pinel C: Benzodiazepine addiction and symptoms of anxiety and depression in elderly subjects. Encephale 2001; 27: 459-74.
16. Assem-Hilger E, Jungwirth S, Weissgram S et al.: Benzodiazepine use in the elderly: an indicator for inappropriately treated geriatric depression? Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: 563-9.
17. van Vliet P, van der Mast RC, van den Broek M et al.: Use of benzodiazepines, depressive symptoms and cognitive function in old age. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24: 500-8.
18. Tsunoda K, Uchida H, Suzuki T et al.: Effects of discontinuing benzodiazepine-derivative hypnotics on postural sway and cognitive functions in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 1259-65.
19. Wu CS, Ting TT, Wang SC et al.: Effect of benzodiazepine discontinuation on dementia risk. Am J Geriatr Psychiatry 2011; 19: 151-9.
20. Basińska-Starzycka A, Jamroży A, Habrat B: Odstawianie benzodiazepin i leczenie zespołów abstynencyjnych u osób uzależnionych – indywidualizacja postępowania w oparciu o monitoring kliniczny i farmakokinetyczny. Alkoholizm i Narkomania 2009; 22: 75-86.
21. Busto UE, Sykora K, Sellers E: A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 412-6.
