Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2012, s. 99-102
*Stefan Mackiewicz
Reumatologia – spojrzenie wstecz i w przyszłość**
Rheumatology – the past and the future
Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia w Poznaniu
Konsultant reumatologii: prof. dr hab. med. Stefan Mackiewicz
Streszczenie
Reumatologia obejmuje szeroki obszar zjawisk patologicznych, w tym z pogranicza interny i immunologii klinicznej. Zidentyfikowano szereg „nowych” chorób; nastąpił istotny postęp w genetyce i immunologii, co przyczyniło się do pogłębienia znajomości patogenezy chorób.
Rozwój metod leczenia stanowi ogromny przeskok od aspiryny po preparaty biologiczne, co pociągnęło za sobą zmiany kierunku terapii, jednocześnie duży wzrost jej kosztów.
Oblicze przyszłej reumatologii zależy od jej usytuowania w medycynie i wykorzystania zdobyczy nauk ścisłych. Wyzwania stanowią badania różnych aspektów epidemiologicznych (zachorowalność, czas przeżycia, powikłania polekowe itp.). Nie mniejsze znaczenie ma „zbliżenie” do pacjenta jako istoty samej w sobie.
Summary
Rheumatology covers a broad area of disorders including diseases of borderline between internal medicine and clinical immunology. A number of “new diseases” has been identified, a significant progress of genetics and immunology leads to better understanding of natural history of several patological states.
Development of therapeutical methods, from aspirine to biologics is a great progress and is associated with alteration of management as well as a significant increase in cost of the treatment.
The shape of rheumatology in future depends on its position in medicine and application of achievements of the basic sciences. There are several challenges including epidemiological investigations (morbidity, survival of the patients, iatrogenic complications etc.). Equally important is focusing on the patient as individual human being.
Rozwój nauk klinicznych, ale też podstawowych ma zarówno charakter ewolucyjny, jak i „skokowy”. Wzajemne oddziaływanie tych dwóch obszarów decyduje o postępie i każdy z nich jest równie ważny, co potwierdzają wieloletnie doświadczenia.
Obserwowany w ostatnich czasach duży postęp nauk ścisłych doprowadził jednak do „rozwarstwienia” wzajemnych zależności i spowodował ich mniejszą integrację. Dyscypliny podstawowe, tworzące reumatologię naukową (investigative rheumatology), stały się mniej dostępne dla praktycznej reumatologii. Z drugiej strony zbyt pochopne wdrażanie nowych technologii prowadzi do uproszczeń i błędów, będących źródłem niekorzystnych efektów.
Nie wkraczając w odległą przyszłość na uwagę zasługują krytyczne punkty rozwoju reumatologii, które decydowały o jej rozwoju. Chodzi o tzw. kamienie milowe (mile stones), pojawiające się na przestrzeni wielu lat (1).
Na pierwszy plan wysuwa się wykrycie wielu różnych chorób, co spowodowało niepomierny wzrost jednostek klinicznych zawartych w kwalifikacji reumatologicznej. Jeszcze w latach 30. ubiegłego wieku brano pod uwagę 5 chorób: ostre zapalenie stawów, przewlekły gościec stawowy, chorobę zwyrodnieniową, chorobę Bechterewa i artretyzm. Obecnie lista ta jest imponująca (sięga 200) (2), nie mając pełnego uzasadnienia merytorycznego. Na pewno istnieje kilkadziesiąt chorób, które można uznać za sensu stricte reumatologiczne. Tylko nieliczne z nich mają znaną etiologię, jak gorączka reumatyczna, choroba Reitera, choroba z Lyme, niektóre reaktywne zapalenia stawów. W przeważającej liczbie chorób nie udało się zidentyfikować czynnika sprawczego.
Wzrost liczby rozpoznawanych chorób spowodował duże zamieszanie, wynikające z nakładania się różnych objawów zjawisk patologicznych. Szereg znanych chorób o podłożu autoimmunologicznym (np. toczeń układowy) nie mieści się w kategoriach współczesnej reumatologii. Powstał duży problem gałęzi granicznych, które przekraczają zakres tradycyjnej reumatologii.
Na podkreślenie zasługuje niezwykły rozwój badań diagnostycznych, częściowo wynikających z reumatologii, w większości przejętych z innych działów medycyny. Chodzi zarówno o immunodiagnostykę, jak i ogromne instrumentarium innych technik. Dużą rolę odegrała integracja reumatologii z ortopedią (reumoortopedia), także ścisłe powiązanie z immunologią (immunoreumatologia).
Drogę do nowoczesności otworzyło odkrycie roli paciorkowców beta – hemolizujących, co zdecydowało o profilaktyce, która praktycznie wyeliminowała tę groźną chorobę, ponadto ujawniło fakt występowania zapalenia stawów w nieobecności drobnoustrojów. Powstała pierwsza koncepcja pojawienia się reakcji patogennych na antygeny bakteryjne. Od tego czasu rola reakcji odpornościowych w patogenezie chorób reumatycznych stała się centralnym punktem zainteresowania.
Pierwsze badania dotyczyły odpowiedzi humoralnej. Powstało pojęcie autoimmunizacji i chorób autoimmunologicznych (lata 40. XX w.) (2). Immunoglobuliny stały się przedmiotem intensywnej analizy, zwłaszcza wykrycie autoprzeciwciał immunoglobulinowych (3).
Dalsze obserwacje wpłynęły na rozwój reumatologii. Było to odkrycie w 1940 roku czynnika reumatoidalnego przez E. Waalera i w 1948 roku zjawiska LE przez M. Hargravesa (2). Zadecydowało to o nowym spojrzeniu na reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) i toczeń układowy (tu). Entuzjazm dotyczący roli autoprzeciwciał w patogenezie różnych chorób był częściowo uzasadniony, szczególnie rola kompleksów immunologicznych, ale wnioski często zbyt daleko idące.
Od początku lat 50. rozwinęły się na ogromną skalę badania dotyczące roli limfocytów w reakcjach odpornościowych. Zapoczątkowało to odkrycie prze F.J. Millera grasicy jako centralnego układu limfopoetycznego (4). Od tego czasu limfocyt stał się najważniejszą komórką immunologiczną. Zidentyfikowano dwie główne linie tych komórek B i T. Powstał ważny dział immunologii, o szczególnym znaczeniu dla reumatologii zarówno w okresie inicjacji choroby, jak i jej przebiegu. Ważną rolę odegrało odkrycie przez Dumonde’a i wsp. (5) limfokin produkowanych przez limfocyty, będących mediatorami odporności komórkowej. Badania kontynuowane przez Feldmana i Mainiego doprowadziły do ogromnego rozwoju badań cząsteczek biologicznie czynnych, nazywanych przez autorów cytokinami (6).
Równolegle z kierunkiem immunologicznym rozwijały się badania udziału głównego kompleksu zgodności tkankowej HLA w patogenezie niektórych chorób. Okazało się, że antygen HLA-B27 jest patognomoniczny dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (zzsk, Brewerton) (2) i niektórych seronegatywnych zapaleń stawów. W kompleksie II wykryto związek między niektórymi allelami genu DR-β1 a wrażliwością na chorobę i ciężkością przebiegu rzs. To zapoczątkowało poszukiwania genów „wrażliwości” poza układem HLA i doprowadziło do koncepcji wielogenowej tych chorób. Udało się zidentyfikować szereg genów związanych z rzs, również odpowiedzialnych za reakcję na leki (7, 8). Nie powiodło się dotychczas wykrycie „genu etiologicznego” w żadnej chorobie układowej tkanki łącznej. Dużym natomiast zaskoczeniem było stwierdzenie, że genom może być modyfikowany bez zmian w strukturze DNA i efekt ten pojawia się w komórkach potomnych.
Obecnie w centrum uwagi znajdują się mechanizmy patogenetyczne, szczególnie analizowane w rzs. Nieznana etiologia tej choroby prowadzi do paradoksalnego wniosku, że jest to choroba „bez etiologii”. Proces chorobowy byłby następstwem zaburzeń mechanizmów regulacyjnych w chorobie o podłożu wielogenowym, a różne nieswoiste czynniki środowiskowe prowadziłyby do złożonego procesu aktywacji. Hipotetyczną koncepcję przedstawia schemat na rycinie 1.
Ryc. 1. Hipotetyczny mechanizm powstawania rzs.
Interpretacja złożonego patomechanizmu jest trudna. Przypuszczalnie ważną rolę w kontroli choroby odgrywają słabo w ewolucji wykształcone mechanizmy obrony. Mogą na to wskazywać nowo poznane cząsteczki modyfikujące proces zapalny (9).
Niezależnie od rozwoju badań podstawowych rozwijała się terapia reumatologiczna. Jej początek to pozornie banalne odkrycie czynnej substancji przeciwbólowej i przeciwgorączkowej w korze wierzby (Hoffmann – 1898 r.) (10). Otrzymana na drodze chemicznej acetylowana pochodna kwasu salicylowego (aspiryna) okazała się bardzo skutecznym lekiem przeciwzapalnym. Jej zastosowanie poprawiło dramatycznie sytuację chorych. Aspiryna stała się uniwersalnym lekiem przeciwreumatycznym przez ponad pół wieku.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bibel DJ: Milestones in immunology. Springer Verlag, Berlin 1988; s. 1-330.
2. Klippel JH et al.: Primer on the rheumatic disease. Arthritis Foundation. Atlanta, Georgia 1977; s. 1-513.
3. Mackiewicz S: Globuliny odpornościowe. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1971; 5-236.
4. Miller JF: Events that led to the discovery of T cell development and function. Tissue Antigens 2004; 73: 509-513.
5. Dumonde DC et al.: Lymphokines: non antibody mediators of celluar immunity. Nature 1969; 222: 38-42.
6. Feldmann M, Maini RN: Anti TNF-α therapy of rheumatoid arthritis. Ann Rev Immunol 2001; 16: 163-196.
7. Kremer JM: Methotrexate pharmacogenomics. Ann Rheum Dis 2006: 65: 1121-1129.
8. Mikra PJ et al.: Micro RNA Winding site polymorphism in dihydrofolate reductase gene. Prac Natl Acad Sci USA 2007; 104: 13513-13518.
9. Li L, Chen X-P: Micro RNA-146a and human disease. Scand J Immunol 2010; 73: 227-233.
10. Szczepański L: Reumatyzm. Reumatologia 2009: 47: 177-181.
11. Mackiewicz S: Geneza reumatoidalnego zapalenia stawów a możliwości terapii. Reumatologia 2010; 48: 11-13.
12. Mackiewicz S: Racjonalne podstawy terapii modyfikującej. Reumatologia 2010; 48: 289-292.
13. Mackiewicz S: Glukokortykoidy: mity i fakty. Reumatologia 2007; 45: 198-204.
14. Smolen J, Steiner G: Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. Nature Rev 2003; 2: 473-488.
15. Puszczewicz M, Tuchocka A: Rola tocilizumabu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2008; 46: 140-150.
16. Szechiński J et al.: Adalimumab – pierwsze ludzkie przeciwciało stosowane w leczeniu rzs. Reumatologia 2008; 46: 151-158.
17. Kucharz EJ: Modulacja kostymulacji limfocytów T w leczeniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Lekarz 2007; 10: 58-62.
18. Adler G: Cytokiny w początkowych etapach odpowiedzi odpornościowej. Reumatologia 2009; 47: 230-235.
19. Paradowska-Gorycka A et al.: Association between Il-1 F gene polumosphisms and susceptibility to and severity of RA Scand j Immunol 2010; 72: 134-142.
20. Paradowska-Gorycka A et al.: IL-23 in the pathogenesis of RA. Scand J Immunol 2010; 71: 134-145.
21. Toonen EJM et al.: Gene expression profiling in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1663-1669.
22. Crispin JC et al.: Systemic lupus – new molecular target. Ann Rheum Dis 2007; 66: 2-22.
23. Mackiewicz S: Reumatoidalne zapalenie stawów – aspect fenomenologiczny. Reumatologia 2007; 45: 55-58.
otrzymano: 2011-11-23
zaakceptowano do druku: 2012-01-04

Adres do korespondencji:
*Stefan Mackiewicz
Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia
Oddział Reumatologii i Osteoporozy
ul. Szkolna 8/12, 61-833 Poznań
tel.: +48 (61) 858-56-00

Postępy Nauk Medycznych 2/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych