Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2012, s. 273-279
*Ewa Marcinowska-Suchowierska, Ada Sawicka
Wapń i witamina D w prewencji złamań osteoporotycznych
Calcium and Vitamin D in prevention of osteoporotic fractures
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Odpowiednia podaż wapnia i witaminy D w diecie jest podstawą rozwoju i normalnego funkcjonowania szkieletu, powoduje także zminimalizowanie utraty wapnia z kości w okresie starzenia się organizmu – zmniejszając ryzyko złamań. W związku ze starzeniem się populacji i wzrostem ryzyka złamań osteoporotycznych jedną z proponowanych metod prewencji i leczenia osteoporozy jest podaż wapnia samodzielnie lub w połączeniu z witaminą D. W pracy dokonano przeglądu literatury dotyczącej wpływu wapnia i witaminy D na ryzyko złamań u osób starszych, dokonując pewnych podsumowań na użytek lekarzy praktyków.
Summary
An adequate intake of calcium and Vitamin D in diet forms a basis for the development and normal functioning of skeleton, results in minimalizing of calcium loss in the bone during aging and thus decreases risk for fractures. As the population is aging and risk for osteoporotic fractures increases, one of the proposed prevention methods and one of the treatments of osteoporosis is calcium supplementation or supplementation with calcium and Vitamin D. In the current paper we have conducted a literature review regarding the influence of calcium and Vitamin D on the risk of osteoporotic fractures in the eldrely. The summary is provided for practicing doctors.
Słowa kluczowe: witamina D, wapń, złamania, wytyczne.
WPROWADZENIE
Osteoporoza stanowi coraz większy problem zdrowotny, w związku ze starzeniem się populacji. Jedną z proponowanych metod prewencji i leczenia osteoporozy jest suplementacja wapnia samego lub z witaminą D.
Podstawą zalecania suplementacji wapnia i witaminy D, kobietom po menopauzie i mężczyznom po 65. roku życia jest metaanaliza Tanga i wsp. z 2007 roku, w której udokumentowano, że podaż wapnia 1200 mg/d samodzielnie lub w połączeniu z witaminą D 800 IU/d zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych.
Trzeba jednak podkreślić, że suplementacja wapnia i witaminy D nie wystarcza do optymalnej ochrony przed utratą masy kostnej wskutek osteoporozy i złamaniami osteoporotycznymi u osób z osteoporozą, u których doszło do złamań. Osoby te są obciążone nadal dużym ryzykiem złamania pomimo suplementacji i wymagają dodatkowo leczenia farmakologicznego osteoporozy. Suplementy wapnia i witaminy D w tej sytuacji zapewniają nie tylko odpowiednie zaopatrzenie organizmu w wapń i witaminę D, ale i maksymalną skuteczność terapii lekowej.
SKUTECZNOŚĆ TERAPEUTYCZNA WAPNIA W ZAPOBIEGANIU ZŁAMANIOM
Stosowanie preparatów wapnia może być najprostszą i najtańszą z metod zapobiegania złamaniom kości u osób z osteoporozą, dlatego skuteczność jego suplementacji oceniano w licznych badaniach. Uzyskane dane nie są zgodne, a zasadność jego suplementacji w postaci soli wapnia budzi kontrowersje.
Metaanaliza 15 badań z randomizacją przeprowadzona przez Shea i wsp. w 2002 roku (1), w których oceniano wpływ suplementacji wapnia w ilości powyżej 400 mg/d (500-2000 mg/d) przez 1-4 lat, na BMD i ryzyko złamań kręgów i innych kości u kobiet po menopauzie (n = 1806), wykazała tylko niewielki korzystny wpływ na gęstość mineralną kości BMD (około 1,6-2%) stosowania suplementacji wapnia przez co najmniej 2 lata. Ryzyko złamania kręgów (oceniono w 5 badaniach, n = 576) było mniejsze u kobiet przyjmujących wapń w porównaniu z grupą kontrolną, ale różnica ta była statystycznie nieistotna. Nie stwierdzono także korzyści pod względem złamań pozakręgowych (oceniono w 2 badaniach, n = 222). Wyniki badań, w których oceniano wpływ suplementacji wapnia na BMD, w podgrupach wyodrębnionych ze względu na czas leczenia, rodzaj stosowanego związku wapnia (cytrynian albo węglan), a także dobową dawkę wapnia były niejednorodne i często sprzeczne.
Na podstawie metaanalizy Shea i wsp. sformułowano wniosek, że u kobiet po menopauzie sama suplementacja wapnia w ilości 500-2000 mg/d przez 1-4 lata ma niewielki korzystny wpływ na BMD i prawdopodobnie zmniejsza ryzyko złamań kręgów, ale oszacowanie wielkości tego efektu wymaga przeprowadzenia badań wśród znacznie większej liczby kobiet.
Ponowną próbę odpowiedzi na pytanie, czy wapń zmniejsza utratę masy kostnej związaną z osteoporozą i ryzyko złamań ale na znacznie większej liczbie osób, podjął Tang i wsp. w 2007 roku (2). W metanalizie uwzględniono 29 badań (n = 63 897, kobiety stanowiły 92%, średni wiek badanych wynosił 68 lat) z zastosowaniem samego wapnia (200-1600 mg/d) lub wapnia z witaminą D (200-800 IU/d), natomiast wykluczono badania, w których stosowano samą witaminę D.
Po średnio 3,5 roku leczenia sam wapń (9 badań, n = 6517) lub wapń z witaminą D (8 badań, n = 46 108) w porównaniu do grupy placebo, spowodował znamienną różnicę:
– zmniejszenie ryzyka złamań kości (o 12%). Efekt był większy w badaniach, w których pacjenci przyjęli powyżej 80% dawek (8 badań, n = 4508) suplementu w porównaniu z badaniami, w których odsetek był mniejszy (7 badań) (RRR 24% vs RRR 4%),
– mniejszą utratę BMD bliższego odcinka kości udowej o 0,54% (19 badań),
– mniejszą utratę BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa o 1,19% (16 badań).
Efekt leczenia nie zależał od płci, wieku i wcześniej przebytych złamań. Nie stwierdzono znamiennego wpływu dodatkowego przyjmowania witaminy D na ryzyko złamań.
Analiza w podgrupach wykazała statystycznie istotny większy efekt leczniczy w podgrupach: pensjonariuszy domów opieki społecznej, osób z małym wyjściowym spożyciem wapnia (poniżej 700 mg/d), osób w wieku powyżej 70 lat, osób przyjmujących wapń w dawce nie mniejszej niż 1200 mg/d oraz osób przyjmujących dodatkowo witaminę D w dawce powyżej 800 IU/d.
Wniosek z metaanalizy Tanga, że suplementacja wapnia samego lub w skojarzeniu z witaminą D, w porównaniu z placebo zmniejsza ryzyko złamania kości oraz utratę BMD mierzonej w odcinku bliższym kości udowej oraz odcinku lędźwiowym kręgosłupa, stał się podstawą zaleceń dla kobiet po menopauzie i mężczyzn w wieku powyżej 65 lat przyjmowania (ogółem w diecie i postaci suplementów) 1200 mg wapnia i 800-1000 IU/d witaminy D.
SUPLEMENTACJIA WAPNIA – KONTROWERSJE
W prewencji i leczeniu osteoporozy zaleca się stosowanie wapnia w ilości co najmniej 1200 mg/d, ponieważ udokumentowano, że w tej dawce zmniejsza on ryzyko złamań. Dostarczenie takiej ilości wapnia wraz z pożywieniem u ludzi starszych (podatnych na złamania) może być trudne do osiągnięcia przez samą dietę (najczęściej z powodu nietolerancji mleka i jego przetworów i wtedy suplementacja solami wapnia jest zalecana, co obecnie wzbudza kontrowersje. Przyczyną tego jest metaanaliza Bollanda i wsp., której celem było wyjaśnienie, czy zalecana powszechnie suplementacja wapnia nie zwiększa ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (3).
Autorzy tej pracy wskazali, że podaż suplementów wapnia (bez jednoczesnego podawania witaminy D) w ilości co najmniej 500 mg/d jest związana z 30% wzrostem częstości występowania zawału (P = 0,035) i mniejszym (nieistotnym statystycznie) wzrostem ryzyka udaru mózgu (P = 0,11), umieralności (P = 0,18). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy we wzroście ryzyka łącznie zawału serca, udaru mózgu i/lub nagłego zgonu (P = 0,057).
Wyniki badań Bollanda i wsp. są sprzeczne z rezultatami opublikowanych badań obserwacyjnych i interwencyjnych (4, 5). Badania obserwacyjne sugerują, że wysokie spożycie wapnia może zmniejszać ryzyko rozwoju chorób naczyniowych, a interwencyjne wskazują, że suplementacja wapnia poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, korzystny wpływ na lipidy (wzrost HDL, obniżenie TCH), obniżenie masy ciała, zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Udokumentowano jednak, że u osób z niewydolnością nerek (w populacji dializowanej jak i bez dializ) podawanie wapnia (celem związania fosforanów) przyspiesza kalcyfikację naczyń i zwiększa śmiertelność.
Wyniki metaanalizy Bollanda wskazujące na zwiększone ryzyko zawału u ludzi stosujących suplementy wapnia, choć niewielkie, jest znaczące ze względu na dużą liczbę osób przyjmujących suplementy wapnia. Stały się one podstawą rozważań nad rolą wapnia w leczeniu osteoporozy i podejmowaniu decyzji o suplementacji solami wapnia w zalecanej ilości tj. 1200 mg/d. Wywołały one ponadto znaczny niepokój zarówno u pacjentów, jak i lekarzy, z powodu „szkodliwości wapnia”.
W sprawie stosowania suplementacji wapnia w ilości 1200 mg/d, po ukazaniu się pracy Bollanda stanowisko zajęło American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) (7). ASBMR podało, że po przeglądzie literatury dotyczącej wpływu wapnia na układ sercowo-naczyniowy, do chwili przeprowadzenia odpowiednich badań (zwłaszcza, że istnieje wiele prac, które nie wskazują na niekorzystny wpływ suplementacji wapnia w zalecanej ilości na układ sercowo-naczyniowy), u osób suplementowanych nie należy wapnia odstawiać. Powinno się uświadomić pacjentom, że u większości ludzi starych ryzyko związane ze stosowaniem suplementów wapnia przewyższa korzyści i przekonać, że spożywanie wapnia z dobrych źródeł dietetycznych jest najlepszą drogą uzupełniania jego niedoborów. Jednakże w przypadku niemożności zrealizowania zaleceń żywieniowych wapń należy suplementować.
Wydaje się zatem, że w obecnej chwili osoby z osteoporozą powinny dostarczać wapń do organizmu z pożywieniem. W polskiej diecie najbogatszym źródłem Ca jest mleko i jego przetwory. Wielu ludzi unika mleka z powodu zawartego w nim tłuszczu, który może przyspieszać rozwój chorób serca, zwłaszcza u osób z hipercholesterolemią. Chude 1% mleko i niskotłuszczowe przetwory mleczne są bezpieczne i zawierają dużo Ca. Ludziom cierpiącym na nietolerancję mleka i przetworów mlecznych z powodu niedoboru laktazy można zalecać spożywanie mleka wzbogaconego w laktazę albo jogurt. Inne pokarmy zawierają mniej Ca, chociaż dość znaczna ilość tego składnika występuje w konserwach łososia i sardynek, zwłaszcza jeżeli spożywane są z ośćmi. W zielonych warzywach (brokuły, szpinak, soja, fasola) zawartość Ca jest znacznie mniejsza niż w pokarmach mlecznych, a ponadto jest on gorzej przyswajany przez organizm (8).
W oparciu o dotychczasowe wytyczne leczenia osteoporozy, z punku widzenia lekarza praktyka, celowe wydaje się podkreślić, że wapń należy podawać w ilości co najmniej 1200 mg/d, zwracając uwagę na jego zawartość w dziennej racji pokarmowej, a po stwierdzeniu niedoborów suplementować solami wapnia do zalecanej wartości.
WITAMINA D I OSTEOPOROZA
W populacji ludzi dorosłych niedobór witaminy D jest jednym z głównych czynników prowadzących do wzrostu ryzyka złamań wskutek zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej szkieletu i zwiększenia liczby upadków. Badania ostatnich lat wskazują, że stężenie 25 dihydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy 75 nmol/l tj.30 ng/ml optymalizuje gęstość mineralną kości, zmniejsza ryzyko upadków i złamań (8, 9, 10).
Witamina D, oprócz dobrze poznanego wpływu na homeostazę wapniową, gęstość minerału kostnego zwiększa liczbę i siłę komórek mięśniowych. Niedobór witaminy D prowadzi do osłabienia siły mięśni antygrawitacyjnych, siły uścisku i wydolności ruchowej pacjentów. Prawdopodobnie wpływa też na regulację pracy układu nerwowego. Na podstawie wielu badań zaobserwowano, że stężenie 25(OH)D w surowicy krwi poniżej 50 nmol/l jest związane ze wzrostem zaburzeń równowagi, a poniżej 30 nmol/l z obniżeniem siły mięśniowej. Takie objawy, jak trudności z wstawaniem z krzesła, wchodzeniem na schody i bóle mięśniowe są już klinicznymi symptomami miopatii osteomalacyjnej, czyli dużego niedoboru witaminy D.
Wpływ witaminy D na funkcję mięśni szkieletowych (głównie proksymalnych) wynika z wiązania się jej aktywnego metabolitu – 1,25(OH)2 D z receptorem jądrowym VDR komórek mięśniowych i stymulacji biosyntezy białek odpowiedzialnych za wzrost tych komórek, czego naturalną konsekwencją jest wzrost siły mięśni (10, 11).
W badaniach prospektywnych, które podsumował w swojej pracy Bischoff-Ferrari (12), wykazano korzystne działanie witaminy D w prewencji upadków i złamań przy dziennej podaży 700-800 IU cholekalcyferolu, zapewniających odpowiednie zaopatrzenie organizmu w witaminę D mierzone stężeniem 25(OH)D w surowicy (74-110 nmol/l).
Skuteczność terapeutyczna witaminy D oraz witaminy D łącznie z wapniem w zapobieganiu złamaniom
Sprawdzianem skuteczności terapeutycznej leku stosowanego w osteoporozie, jest redukcja nowych złamań, a nie tylko przyrost BMD (13).
Witamina D. W dotychczas przeprowadzonych kilku badaniach na dużych populacjach pacjentów, w celu oceny wpływu leczenia samą witaminą D na częstość złamań uzyskano kontrowersyjne wyniki. Lips i wsp. (14) w podwójnie ślepej próbie (podaż 400 IU vs placebo przez trzy i pół roku po 70. roku życia) nie uzyskał zmniejszenia częstości złamań szyjki kości udowej, ani kości obwodowych, pomimo znacznego wzrostu BMD. Podobnie Meyer i wsp. (21) w podwójnie ślepej próbie podając ludziom starym przebywającym w domach opieki przez 2 lata doustnie 5 ml tranu zawierającego 400 IU wit. D, a w grupie placebo tranu w ilości 5 ml bez wit. D, nie uzyskał znamiennego statystycznie zmniejszenia częstości złamań w żadnej z lokalizacji. Natomiast Heikiheimo (16) stosując witaminę D domięśniowo (w dawce od 150 000 do 300 000 IU w ciągu roku przez 5 lat u osób starych), wykazał zmniejszenie wskaźnika złamań kończyny górnej, żeber u ponad 26%, a Trivedi i wsp. (17), podając wit. D doustnie (w dawce 100 000 IU co 4 miesiące osobom starszym narażonym na złamania) udokumentowali zmniejszenie o 33% ryzyka pierwszego złamania (kości udowej, trzonów kręgowych, nadgarstka/przedramion) oraz korzystne działanie wit. D na zmniejszenie ryzyka złamań.
Witamina D z wapniem. Skuteczność terapii złożonej z preparatów wit. D i wapnia podawanych w celu zmniejszenia ryzyka złamań kostnych potwierdzono w licznych badaniach. Chapuy i wsp. (18) zaobserwowali redukcję częstości złamań szyjki kości udowej o 52%, a złamań poza obszarem kręgosłupa o 32% w populacji kobiet starszych (średnia wieku 84 l.) leczonych przez 36 miesięcy wapniem w dawce 1200 mg/dobę + 800 IU witaminy D lub placebo. Ten sam autor (25) prowadząc projekt badawczy o założeniach zbliżonych, czyli podając taką samą dawkę wit. D i wapnia w porównaniu z placebo (w stosunku 2:1), uzyskał zmniejszenie względnego ryzyka złamania biodra tylko w grupie leczonych kobiet.
Dawson-Hughes (20) w badaniu obejmującym kobiety i mężczyzn po 65. roku życia, przyjmujących 500 mg wapnia i 700 IU witaminy D na dobę w porównaniu z placebo, wykazał zmniejszenie częstości złamań poza kręgosłupem o ponad połowę (58%).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Shea B, Wells G, Cranney A et al.: Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews 2002; 23: 552-559.
2. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C et al.: Use of calcium or calcium in combination with witamin D supllementation to prevent fractures of bone in people aged 50 yers and older: a metaanalysis. Lancet 2007; 370: 657-66.
3. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al.: Effect of calcium suplements on risk of muocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; published 29 July 6.
4. Reid IR, Ames R, Mason B et al.: Effects of calcium suplementation on lipids, blood pressure, and body composition in healthy older men: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2010; 91: 131-139.
5. Wang LU, Manson JA, Song Y et al.: Systematic Review: Vitamin D and Calcium Suplementation in Prevention of Cardiovascular Events. Ann Intern Med 2010; 152: 315-323.
6. Marcinowska-Suchowierska E: Komentarz do artykułu Effect of calcium suplements on risk of muocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010. Opracowanie Terlecki M, Jaeschke R. Medycyna Praktyczna 2011; 04.
7. ASMBR Statement on Potential Cardiovascular Risks Associated with Calcium Supplements. August 12, 2010. www.asmbr.org/news.
8. Marcinowska-Suchowierska E, Walicka M, Tałałaj M et al.: Vitamin D supplementation in adults – guidelines. Endok Pol 2010; 6.
9. Holic MF: High Prevalence of Vitamin D Inadequacy and Implications for Health. Mayo Clin Proc 2006; 81: 353-373.
10. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC et al.: Effect of Vitamin D on Falls. JAMA 2004; 291: 1999-2006.
11. Czerwiński E et al.: Współczesne zasady zapobiegania upadkom z wykorzystaniem rehabilitacji. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2006; 4(6): 380-387.
12. Bischoff-Ferrari HA: How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis. Osteoporosis Int 2007; 18: 401-407.
13. Marcinowska-Suchowierska E, Czerwiński E, Badurski J et al.: Leczenie farmakologiczne osteoporozy – zasadność jej stosowania i wyboru leku. Post Nauk Med 2011; 5: 410-423.
14. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME et al.: Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly woman persons. Ann Intern Med 1996; 124: 400.
15. Mayer HEl: Can vitamin D supplementation reduce the risk of fracture in the elderly. A randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2002; 17(4): 709-715.
16. Heikinheimo RJ: Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105.
17. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT: Effect of four oral vitamin D (cholecalciferol supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomized double blind controlled trial. BMJ 2003; 326: 73-77.
18. Chapuy MA, Arlot ME, Delmas P: Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly woman. Br Med J 1994; 308: 1081.
19. Chapuy MA: Combined calcium and vitamin D3 suplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: Decalos II Study. Osteoporosis Inter 2002; 13: 257-264.
20. Dawson-Hudhes B: Rates of bone loss in postmenopausal woman randomly assigned to one of two dosage of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995; 61: 1140.
21. Prothouse I: Randomised controlled trial calcium and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3 ) for prevention of fracture in primary care. BMJ 2005; 330: 1003-1008.
22. Grant AM, Avenell A, Campbell MK et al.: RECORD Trial Group: Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people. Randomised Evaluation of Calcium or Vitamin D (RECORD); a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1621-1628.
23. Jacson RD: Women, s Health Initiative Investigators: Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683.
24. Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB et al.: Fracture prevention with vitamin D suplementatiom. JAMA 2005; 293: 2257-2264.
25. Bischoff-Ferarri HA: Health effects of vitamin D. Dermatologic Therapy 2010; Vol.23: 10-23.
otrzymano: 2012-02-17
zaakceptowano do druku: 2012-03-15

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości CMKP SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: +48 (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: e.marcinowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych