漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2012, s. 311-319
*Micha艂 Andrzej Skrzypczyk1, Gerard Grothuss2, Jakub Dobruch1, Piotr L. Ch艂osta1, Andrzej Bor贸wka1
Rak p臋cherza moczowego w Polsce
Bladder cancer in Poland
1Klinika Urologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego, Oddzia艂 Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Bor贸wka
2Oddzia艂 Urologii Mi臋dzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
Ordynator Oddzia艂u: dr med. Artur A. Antoniewicz
Streszczenie
Wst臋p. Rak p臋cherza moczowego (BCa) zajmuje 3 miejsce u m臋偶czyzn i 15 miejsce u kobiet, pod wzgl臋dem zapadalno艣ci w艣r贸d wszystkich nowotwor贸w z艂o艣liwych w Polsce. Koszty post臋powania diagnostycznego i leczenia oraz koszty obserwacji po leczeniu BCa s膮 wi臋ksze od koszt贸w rozpoznania, leczenia i obserwacji chorych dotkni臋tych innymi nowotworami. Bezpo艣redni wp艂yw na niezadowalaj膮ce wyniki leczenia BCa ma zbyt p贸藕ne rozpoznanie choroby, spowodowane nierzadko up艂ywem nadmiernie d艂ugiego czasu od wyst膮pienia objaw贸w do momentu zidentyfikowania guza. Wobec braku danych dotycz膮cych stopnia zaawansowania BCa w momencie rozpoznania w Polsce oraz czasu, jaki up艂ywa od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w choroby do rozpocz臋cia leczenia, podj臋li艣my badania maj膮ce na celu cho膰by cz臋艣ciowe wyja艣nienie tej kwestii.
Materia艂 i metody. Analizowno retrospektywnie dane 576 chorych, poddanych leczeniu z powodu pierwotnego raka p臋cherza moczowego w latach 2003-2009 w Klinice Urologii CMKP oraz w roku 2009 w Dziale Urologii 艢wi臋tokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, Klinice Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Miko艂aja Kopernika w Toruniu i Oddzia艂u Urologii Szpitala im. Dr. Biziela w Bydgoszczy.
Wyniki. U 444 (77%) chorych stwierdzono raka nieprzekraczaj膮cego b艂ony pod艣luzowej (N-MIBCa – ≤ T1), u pozosta艂ych 132 (23%) – guz nacieka艂 b艂on臋 mi臋艣niow膮 (MIBCa – ≥ T2). Krwiomocz by艂 objawem wiod膮cym u 410 (71%) chorych. U 62 (11%) chorych zwiastunem BCa by艂y dolegliwo艣ci dyzuryczne, zupe艂ne zatrzymanie moczu, b贸l w dole brzucha lub cechy biochemiczne przewlek艂ej niewydolno艣ci nerkowej, b膮d藕 cechy laboratoryjne niedokrwisto艣ci. U 104 (18%) guz p臋cherza rozpoznano przypadkowo. Mediana czasu, jaki up艂yn膮艂 od wystapienia pierwszych objaw贸w do rozpoznania raka wynios艂a odpowiednio 60; 60 i 90 dni dla grup niskiego, po艣redniego i wysokiego ryzyka NMIBC. W grupie MIBC wynios艂a 90 dni. U 181 (41%) chorych z NMIBC i 78 (59%) MIBC, raka rozpoznano po up艂ywie ponad 12 tygodni od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w. U 52 (11,7%) chorych na NMIBC i 35 (26,5%) na MIBC raka rozpoznano po up艂ywie ponad 6 miesi臋cy od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w.
Wnioski. Czas up艂ywaj膮cy od wyst膮pienia objaw贸w sugeruj膮cych istnienie raka p臋cherza moczowego do momentu rozpoznania nowotworu jest w naszym kraju zbyt d艂ugi.
Summary
Introduction. Bladder cancer (BCa) is 3rd most common cancer in men and 15th in women in Poland. The costs of bladder cancer treating from diagnosis until the death of patient is highest among all cancers. Prolonged time from the moment of first symptoms occurrence to the diagnosis of BCa probably negatively influent treatment results. The lack of evidence concerning the length of time from first BCa symptoms occurrence to diagnosis in Poland inspired us to investigate this problem.
Matherial and methods. The data of 576 patients (pts) treated due to primary BCa in 2003-2009 in our department and in 2009 in Department of Urology Holly Cross Oncological Centre; Clinical Dep. of Urology in Collegium Medicum in Bydgoszcz and in Dep. of Urology Biziel’s Hospital in Bydgoszcz.
Results. Non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC) was diagnosed in 444 (77%) pts while muscle invasive bladder cancer(MIBC) in 132 (23%) pts. Hematuria was the main symptom of BCa in 410 (71%) pts. Other symptoms like dysuria, urinary retention, pain, biochemical features of renal insufficiency or anemia were primary symtoms in 62 (11%) pts. In 104 (18%) pts BCa was diagnosed incidentally. Median time from first symptoms occurrence to diagnosis for NMIBC of low, medium and high groups of progression and recurrence were 60; 60 and 90 days respectively. For pst diagnosed with MIBC it was 90 days. In 181 (41%) NMIBC pts and 78 (59%) MIBC pts BCa was diagnosed after 12 weeks since first symptoms. 52 (11,7%) NMIBC pts and 35 (26,5%) MIBC pts were diagnosed with BCa after 6 months since first symptoms occurrence.
Conclusions. The time passing since first symptoms of BCa reveled until the final diagnosis in Poland is definitely too long.
Wst臋p
Dominuj膮c膮 postaci膮 patomorfologiczn膮 raka p臋cherza moczowego (BCa – bladder cancer) jest rak przej艣ciowonab艂onkowy (TCC – transitional cell carcinoma). Stanowi on oko艂o 85% wszystkich rak贸w p臋cherza. Pozosta艂ymi s膮 rak p艂askonab艂onkowy (SCa – squamous carcinoma) oraz rak gruczo艂owy (ACa – adenocarcinoma). Czynnikami usposabiaj膮cymi do wyst膮pienia TCC s膮: ekspozycja na aminy aromatyczne (1), palenie tytoniu (2), przy czym zaniechanie palenia tytoniu przez osoby, u kt贸rych wykryto BCa przyczynia si臋 do zmniejszenia ryzyka zgonu z powodu tego nowotworu (3). Do czynnik贸w ryzyka o charakterze jatrogennym zalicza si臋 chemioterapi臋 systemow膮 z u偶yciem cyklofosfamidu (4) oraz radioterapi臋 obejmuj膮c膮 narz膮dy miednicy (5), jednak okres od czasu jej zako艅czenia do czasu wyst膮pienia BCa wynosi od 15 do 30 lat (6). Najcz臋stszym, cho膰 nierzadko bagatelizowanym objawem guza p臋cherza jest krwiomocz, zw艂aszcza ze skrzepami, kt贸remu na og贸艂 nie towarzysz膮 inne objawy ani dolegliwo艣ci ze strony dolnych dr贸g moczowych. Niekiedy istnieniu guza p臋cherza towarzyszy dyzuria. Zapadalno艣膰 na BCa w r贸偶nych obszarach Europy jest odmienna (ryc. 1) (7). Liczba nowych rozpozna艅 raka p臋cherza moczowego (BCa – bladder cancer) w Polsce w 2008 roku wynios艂a 5,820. Nowotw贸r ten pod wzgl臋dem zapadalno艣ci zajmuje 3 miejsce u m臋偶czyzn i 15 miejsce u kobiet w艣r贸d wszystkich nowotwor贸w z艂o艣liwych (tab. 1) (8).
Ryc. 1. Wsp贸艂czynniki standaryzowane zapadalno艣ci m臋偶czyzn (s艂upki ciemnoszare) i kobiet (s艂upki jasnoszare) na raka p臋cherza moczowego w Polsce na tle danych dotycz膮cych r贸偶nych cz臋艣ci Eruropy (7).
Tabela 1. wsp贸艂czynniki standaryzowane zapadalno艣ci m臋偶czyzn na najcz臋艣ciej wyst臋puj膮ce nowotwory z艂o艣liwe w Polsce w 2008 roku (8).
Rak Wsp贸艂czynnik standaryzowany zapadalno艣ci/100 tys.
P艂uca 52,2
Stercza 29,9
P臋cherza moczowego 16,5
Okr臋偶nicy 15,7
Sk贸ry 14,7
呕o艂膮dka 12,0
Odbytnicy 11,8
Nerki 9,6
W tym samym roku zarejestrowano 3,007 zgon贸w z powodu BCa. Liczba chorych na ten nowotw贸r stanowi w naszym kraju 6% wszystkich chorych dotkni臋tych nowotworami z艂o艣liwymi oraz oko艂o 30% chorych na nowotwory uk艂adu moczowego i m臋skich narz膮d贸w p艂ciowych. Zapadalno艣膰 m臋偶czyzn na BCa jest 4-krotnie wi臋ksza od zapadalno艣ci kobiet (9). Koszty post臋powania diagnostycznego i leczenia oraz koszty obserwacji po leczeniu BCa s膮 wi臋ksze od koszt贸w rozpoznania, leczenia i obserwacji chorych dotkni臋tych rakiem jelita grubego, rakiem piersi, rakiem stercza lub rakiem p艂uca (10). Analizy przeprowadzone w USA wykaza艂y, 偶e 艣redni roczny koszt leczenia raka p臋cherza moczowego u jednego chorego wynosi oko艂o 65 tys. USD, co w po艂膮czeniu ze wzrostem liczby zachorowa艅 (ryc. 2) o ponad 80% w latach 1991-2008 sprawia, 偶e rak p臋cherza moczowego jest coraz wi臋kszym obci膮偶eniem dla systemu opieki zdrowotnej (11).
Ryc. 2. Liczby nowych rozpozna艅 raka p臋cherza moczowego w Polsce w latach 1991-2008.
Wed艂ug (8) oraz www.onkologia.org.pl
Zasadniczym czynnikiem warunkuj膮cym wyb贸r sposobu leczenia BCa jest stopie艅 klinicznego zaawansowania guza w chwili rozpoznania (tab. 2). Pod tym wzgl臋dem odr贸偶nia si臋 raka nienaciekaj膮cego b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza, zwanego dawniej rakiem powierzchownym (N-MIBCa – non muscle invasive BCa) oraz raka naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza (MIBCa – muscle invasive BCa), przy czym pierwszy z nich stanowi nie mniej ni偶 75% wszystkich nowo rozpoznanych TCCs p臋cherza (7).
Tabela 2. Klasyfikacja stopnia zaawansowania (T) guza p臋cherza moczowego (TNM – WHO, 2009 r.).
Guzy nienaciekaj膮ce b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza
Ta Nieinwazyjny rak brodawkowy
Tis Rak 艣r贸dnab艂onkowy („guz p艂aski”)
T1 Guz nacieka podnab艂onkow膮 tkank臋 艂膮czn膮
Guzy naciekaj膮ce b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza
T2a Guz nacieka b艂on臋 mi臋艣niow膮 powierzchownie
T2b Guz nacieka b艂on臋 mi臋艣niow膮 g艂臋boko
T3a Guz nacieka tkank臋 oko艂op臋cherzow膮 (naciekanie ma charakter mikroskopowy)
T3b Guz nacieka tkank臋 oko艂op臋cherzow膮 (naciekanie ma charakter makroskopowy)
T4a Guz nacieka stercz lub macic臋, b膮d藕 pochw臋
T4b Guz nacieka 艣cian臋 miednicy lub 艣cian臋 brzucha
Niezwykle istotn膮 cech膮 BCa jest jego z艂o艣liwo艣膰 (G – grade), okre艣lana tradycyjnie wed艂ug kryteri贸w WHO z 1973 r., lub ostatnio r贸wnie偶 wed艂ug kryteri贸w WHO z 2004 r. (ryc. 3).
Ryc. 3 Por贸wnanie stopni z艂o艣liwo艣ci TCC p臋cherza moczowego okre艣lanych wed艂ug kryteri贸w WHO z 1973 r. i z 2004 r. (PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low malignant potential/nowotworzenie o ma艂ym potencjale z艂o艣liwo艣ci w obr臋bie nab艂onka przej艣ciowego/dawniej: brodawczak; LG – low grade/ma艂a z艂o艣liwo艣膰; HG – high grade/du偶a z艂o艣liwo艣膰; G1 – ma艂a z艂o艣liwo艣膰, G2 – umiarkowana z艂o艣liwo艣膰, G3 – du偶a z艂o艣liwo艣膰).
Rak naciekaj膮cy b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza stanowi wskazanie do radykalnego wyci臋cia p臋cherza (RC – radical cystectomy). Zasadnicz膮 metod膮 leczenia N-MIBCa jest elektroresekcja przezcewkowa guza (TURBT – transurethjral resection of the bladder tumor), polegaj膮ca na wyci臋ciu kolejno egzofitycznej cz臋艣ci guza oraz tkanek z dna i obrze偶a resekcji. Je艣li badanie histopatologiczne materia艂u tkankowego pochodz膮cego z „frakcjonowanej” TURBT wykazuje guz umiarkowanego lub du偶ego ryzyka, b膮d藕 je艣li wynik tego badania pod wzgl臋dem oceny stopnia zaawansowania nowotworu nie jest pewny, po up艂ywie 4-6 tygodni od pierwszej TURBT wykonuje si臋 ponown膮 resekcj臋 przezcewkow膮 obszaru obj臋tego resekcj膮 pierwotn膮 (re-TUR). Kolejna cystoskopia wykonana w ramach re-TUR ujawnia, 偶e pierwsza TURBT by艂a niedoszcz臋tna a偶 u 35-55% chorych (12-14), za艣 badanie H-P materia艂u pochodz膮cego z re-TUR ujawnia wi臋ksze zaawansowanie miejscowe guza a偶 4-25% chorych (15-18). Ryzyko nawrotu i progresji po przezcewkowym wyci臋ciu N-MIBCa mo偶na oceni膰 na podstawie cech guza pierwotnego (19) (tab. 3), stosuj膮c jeden z system贸w kalkulacyjnych dost臋pnych w Internecie. W Europie najpowszechniej wykorzystuje si臋 „bladder calculator” (http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator).
Tabela 3. Podstawy systemu kalkulacyjnego (EORTC bladder calculator) stosowanego do szacowania ryzyka nawrotu i progresji po przezcewkowym wyci臋ciu guza nienaciekaj膮cego b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza moczowego.
CechaLiczba punkt贸w
Nawr贸tProgresja
Liczba guz贸wPojedynczy00
2-733
> 763
艢rednica guza< 3 cm00
≥ 3 cm33
Wcze艣niejsze nawrotyGuz pierwotny00
≤ 1/rok22
> 1/rok44
Kategoria TTa00
T114
Wsp贸艂istnienie CISNie00
Tak16
Stopie艅 z艂o艣liwo艣ciG100
G210
G325
Suma punkt贸w0-170-23
Stopie艅 ryzykaMa艂y00
Umiarkowany2-42-6
Du偶y≥ 5> 7
Wyst臋powanie nawrot贸w i progresji N-MIBCa, uzale偶nione od stopnia ryzyka guza pierwotnego oraz guz贸w nawrotowych, stwarza konieczno艣膰 艣cis艂ego obserwowania chorych po pierwotnej TURBT. Obserwacja oparta jest na sekwencyjnym wykonywaniu cystoskopii, bada艅 obrazowych, badania cytologicznego osadu moczu, z czym wi膮偶膮 si臋 du偶e nak艂ady finansowe. Do progresji N-MBCa du偶ego ryzyka, zmuszaj膮cej do zastosowania radykalnego leczenia chirurgicznego, dochodzi w ci膮gu pierwszego roku po TURBT u 17% chorych, w ci膮gu 5 lat u 45% chorych. Raka zaawansowanego miejscowo (MIBCa) w momencie rozpoznania stwierdza si臋 u ≤ 30% (20). Prze偶ycie 5-letnie chorych poddanych cystektomii radykalnej wynosi prawie 60% (21, 22).
Bezpo艣redni wp艂yw na niezadowalaj膮ce wyniki leczenia BCa ma zbyt p贸藕ne rozpoznanie choroby, spowodowane nierzadko up艂ywem nadmiernie d艂ugiego czasu od wyst膮pienia objaw贸w do momentu zidentyfikowania guza. Wobec braku danych dotycz膮cych stopnia zaawansowania BCa w momencie rozpoznania w Polsce oraz czasu, jaki up艂ywa od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w choroby do rozpocz臋cia leczenia, podj臋li艣my badania maj膮ce na celu cho膰by cz臋艣ciowe wyja艣nienie tej kwestii.
Cel
Celem badania jest okre艣lenie typu patomorfologicznego, stopnia zawansowania i z艂o艣liwo艣ci raka p臋cherza moczowego, a tak偶e okre艣lenie czasu, jaki up艂ywa od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w nowotworu do ustalenia rozpoznania i zastosowania leczenia.
Materia艂 i metody
Badanie przeprowadzono w czterech o艣rodkach urologii (tab. 4). Polega艂o ono na analizie retrospektywnej danych 576 „kolejnych” chorych leczonych z powodu pierwotnego BCa.
Tabela 4. Chorzy obj臋ci analiz膮.
O艣rodek Okres, w kt贸rym rozpoznano BCa Liczba chorych Odsetek (%)
1. 2003 r.-2009 r. 414 72
2. 2009 r. 38 6,5
3. 2009 r. 53 9,2
4. 2009 r. 71 12,3
Razem 576 100
1. Klinika Urologii CMKP, I. Zesp贸艂 Dydaktyki Urologicznej – Oddzia艂 Urologii Mi臋dzyleskiego Szpitala Specjalistycznego;
2. Dzia艂 Urologii 艢wi臋tokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach;
3. Klinika Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Miko艂aja Kopernika w Toruniu;
4. Oddzia艂 Urologii Szpitala im. Dr. Biziela w Bydgoszczy.
Cechy patomorfologiczne rak贸w nienaciekaj膮cych b艂ony mi臋艣niowej (N-MIBCa) okre艣lono na podstawie retrospektywnej analizy wynik贸w badania histopatologicznego materia艂u tkankowego pochodz膮cego z TURBt. Ostateczna ocena stopnia zaawansowania i z艂o艣liwo艣ci BCa u chorych, u kt贸rych wykonano re-TUR oparta by艂a na wynikach zar贸wno pierwszej, jak i drugiej elektroresekcji, przy czym je艣li po re-TUR stwierdzono wi臋ksze zaawansowanie i z艂o艣liwo艣膰 guza, uwzgl臋dniono je w ocenie ostatecznej. Do oceny T i G raka p臋cherza zaawansowanego miejscowo (MIBCa) wykorzystano wyniki bada艅 patomorfologicznych materia艂u pochodz膮cego z cystektomii radykalnej. Jednak, je艣li badanie specymenu operacyjnego nie wykaza艂o istnienia guza p臋cherza lub je艣li chory nie by艂 poddany cystekomii radykalnej, ocen臋 T i G raka oparto na wyniku badania wykonanego po TURBT.
Wyniki
Grup臋 chorych stanowi艂o 447 (78%) m臋偶czyzn i 129 (22%) kobiet. Mediana ich wieku wynosi艂a 69 (29--102) lat. Pierwotny BCa mia艂 charakter raka przej艣ciowonab艂onkowego (TCC) u 568 (98,6%) chorych. Raka p艂askonab艂onkowego lub gruczo艂owego rozpoznano u 8 (1,4%) chorych.
Dominuj膮cym objawem BCa by艂 krwiomocz. Wyst膮pi艂 on jednorazowo lub mia艂 charakter ci膮g艂y, b膮d藕 nawracaj膮cy u 410 (71%) chorych. U 62 (11%) chorych zwiastunem BCa by艂y dolegliwo艣ci dyzuryczne, zupe艂ne zatrzymanie moczu, b贸l w dole brzucha lub cechy biochemiczne przewlek艂ej niewydolno艣ci nerkowej, b膮d藕 cechy laboratoryjne niedokrwisto艣ci. U 104 (18%) guz p臋cherza rozpoznano przypadkowo na podstawie bada艅 obrazowych (zwykle ultrasonografii) przeprowadzonych z powodu dolegliwo艣ci lub objaw贸w nie sugeruj膮cych choroby uk艂adu moczowego (tab. 5)
U 444 (77%) chorych stwierdzono raka nieprzekraczaj膮cego b艂ony pod艣luzowej (N-MIBCa – ≤ T1), u pozosta艂ych – w tym u wszystkich chorych na raka p艂askonab艂onkowego lub gruczo艂owego – guz nacieka艂 b艂on臋 mi臋艣niow膮 (MIBCa – ≥ T2).
Objawy i dolegliwo艣ci zasadnicze, poprzedzaj膮ce rozpoznanie BCa w tych podgrupach przedstawia tabela 6.
Tabela 5. Objawy lub dolegliwo艣ci, kt贸re sk艂oni艂y do podj臋cia post臋powania diagnostycznego prowadz膮cego do rozpoznania guza p臋cherza moczowego.
Objaw/dolegliwo艣膰 Liczba chorych Odsetek
Krwinkomocz/krwiomocz 410 71,18%
Dyzuria 36 6,25%
B贸l w dole brzucha 7 1,2%
Zupe艂ne zatrzymanie moczu 12 2,08%
Przewlek艂a niewydolno艣膰 nerkowa 3 0,52%
Niedokrwisto艣膰 2 0,34%
Anuria 1 0,17%
Kolka nerkowa 1 0,17%
Rozpoznanie przypadkowe 104 18,05%
Tabela 6. Zasadnicze objawy lub dolegliwo艣ci poprzedzaj膮ce rozpoznanie raka nienaciekaj膮cego b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza (N-MIBCa) oraz raka naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza (MIBCa).
Objaw/dolegliwo艣膰 N-MIBCa n = 444 MIBCa n = 132
Liczba Odsetek Liczba Odsetek
Krwinkomocz/krwiomocz 309 70% 101 76,5%
Kolka nerkowa 0 0 1 0,75%
Dyzuria 26 6% 10 7,5%
B贸l w dole brzucha 6 1% 1 0,75%
Zupe艂ne zatrzymanie moczu 9 2% 3 2,25%
Przewlek艂a niewydolno艣膰 nerkowa 0 0 3 2,25%
Niedokrwisto艣膰 0 0 2 1,5%
Rozpoznani przypadkowo 94 21% 10 7,5%
Anuria 0 0 1 0,75%
Tabela 7. Cechy raka nienaciekaj膮cego b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza.
Cecha Liczba Odsetek
Kategoria T i G Ta G1 73 16,4%
G2 23 5%
T1 G1 110 25%
G2 178 40%
G2 + Cis 3 0,7%
G3 47 10,6%
G3 + Cis 6 1,3%
Tylko Cis 4 1%
Stopie艅 ryzyka Ma艂y 96 21,5%
Umiarkowany 288 65%
Du偶y 60 13,5%
Wy艂膮cznie raka 艣r贸dnab艂onkowego (Cis) rozpoznano tylko u 4 (0,9%) chorych, a wsp贸艂istnienie Cis z guzem egzofitycznym u 9 (2%) chorych. Szczeg贸艂owe dane dotycz膮ce cech N-MIBCa przedstawia tabela 7. W zwi膮zku z brakiem danych dotycz膮cych wielko艣ci guza oraz liczby guz贸w chorych przyporz膮dkowano do grup ryzyka nawrotu i progresji wed艂ug nast臋puj膮cego klucza: grupa niskiego ryzyka – pTaG1 i pTaG2; grupa po艣redniego ryzyka – pT1G1 i pT1G2; grupa wysokiego ryzyka – pT1G3 oraz wszystkie przypadki Cis.
Spo艣r贸d grupy 132 (23%) chorych, u kt贸rych rozpoznano pierwotnie naciekaj膮cego raka p臋cherza moczowego 74 (56,1%) przeby艂o cystektomi臋 radykaln膮. 3 chorych (2,3%) poddano radioterapii. 6 (4,5%) chorych zakwalifikowano do CR lecz nie zg艂osili si臋 w wyznaczonych terminach. Pozosta艂ych 49 (37,1%) chorych nie wyrazi艂o zgody na leczenie, zosta艂o zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego lub ich los pozosta艂 nieznany. W艣r贸d chorych na raka naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza (MIBCa), poddanych z tego powodu cystektomii radykalnej dominowa艂y guzy o utkaniu TCC (tab. 8) oraz stopniu zaawansowania T2 i stopniu z艂o艣liwo艣ci G3. Tak膮 charakterystyk臋 MIBCa stwierdzono u 18 (25,7%) chorych. Zaj臋cie w臋z艂贸w ch艂onnych przez raka stwierdzono u 14 (18,9%) chorych.
Dane szczeg贸艂owe dotycz膮ce charakteru utkania oraz stopnia zaawansowania i stopnia z艂o艣liwo艣ci MIBCa przedstawiaj膮 tabele 8 i 9.
Tabela 8. Utkanie raka naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza (MIBCa).
Typ MIBCa Liczba chorych Odsetek
Przej艣ciowonab艂onkowy 70 94,6%
P艂askonab艂onkowy 1 1,35%
Gruczo艂owy 3 4,05%
Tabela 9. Cechy raka naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza o utkaniu TCC. (Niejasno艣膰 wyniku badania histopatologicznego [HP] oznacza brak okre艣lonej cechy T lub G.)
Cecha Liczba Odsetek
Cis 1 1,45%
T0 3 4,3%
T1 G2 0 0%
G3 2 2,8%
T2 G2 5 7,1%
G3 18 25,7%
T3a G2 1 1,45%
G3 12 17,1%
T3b G2 1 1,45%
G3 14 20%
T4a G2 1 1,45%
G3 9 12,9%
T4b G2
G3
Wynik HP niejasny 3 4,3%
Razem 70 100%
艢redni czas, jaki up艂yn膮艂 od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w do rozpoznania guza p臋cherza i potwierdzenia jego istnienia na podstawie badania histopatologicznego materia艂u tkankowego pochodz膮cego z TURBT wyni贸s艂 120 dni (od 1 dnia do 7 lat), a mediana tego czasu wynios艂a 60 dni (tab. 10).
Tabela 10. Czas dziel膮cy wyst膮pienie pierwszych objaw贸w guza p臋cherza i wykonanie cystoskopii potwierdzaj膮cej istnienie raka nienaciekaj膮cergo b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza (N-MIBCa) lub naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza (MIBCa) – u chorych, u kt贸rych guz rozpoznano przypadkowo, uwzgl臋dniono moment, w kt贸rym po raz pierwszy wykryto guz na podstawie badania obrazowego.
Czas w tygodniach N-MIBCa MIBCa
Liczba chorych Odsetek % Liczba chorych Odsetek %
< 4 43 9,7 14 10,6
4-7 87 19,6 17 12,9
8-11 133 30 23 17,4
12-15 71 16 23 17,4
16-19 53 11,9 17 12,9
20-23 5 1,1 3 2,3
24-27 20 4,5 9 6,8
28-52 17 3,8 15 11,4
> 52 15 3,4 11 8,3
Mediana/艣rednia8,6 tyg./15,3 tyg. 13 tyg./24 tyg.
8,6 tyg./17 tyg.
Wyniki analizy danych dotycz膮cych czasu dziel膮cego moment wyst膮pienia pierwszych objaw贸w sugeruj膮cych istnienie guza p臋cherza do momentu potwierdzenia jego rozpoznania z uwzgl臋dnieniem stopnia ryzyka guz贸w nienaciekaj膮cych b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza przedstawia tabela 11. Czas, jaki up艂yn膮艂 od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w choroby do chwili jej rozpoznania by艂 d艂u偶szy w grupie wysokiego ryzyka NMIBC oraz MIBC i wyni贸s艂 90 dni (w grupach niskiego i 艣redniego ryzyka 60 dni). W grupie os贸b z rozpoznanym MIBC, kt贸re zosta艂y poddane cystektomii radykalnej czas ten wyni贸s艂 a偶 120 dni.
Tabela 11. Mediany i 艣rednie czasu dziel膮cego wyst膮pienie objaw贸w sugeruj膮cych istnienie guza p臋cherza od rozpoznania raka nienaciekaj膮cego b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza (N-MIBCa) z uwzgl臋dnieniem stopnia ryzyka raka (wg klasyfikacji EORTC).
Stopie艅 ryzyka N-MIBCa Czas w dniach
Zakres Mediana 艢rednia
Ryzyko ma艂e 1-2500 60 101
Ryzyko umiarkowane 1-1400 60 104
Ryzyko du偶e 1-1000 90 129
Razem 1-2500 60 107
Dodatkowo przedmiotem analizy by艂 czas, jaki up艂yn膮艂 od momentu ustalenia wskaza艅 do CR, a jej wykonania. Jego miar膮 by艂 odst臋p pomi臋dzy TURBT, w trakcie kt贸rej pobrano materia艂 tkankowy, na podstawie badania kt贸rego ustalono wskazania do leczenia radykalnego, a dat膮 wykonania CR. Dane te przedstawiono w tabelach 12 i 13.
Tabela 12. Mediany i 艣rednie czasu, jaki up艂yn膮艂 od momentu uzyskania wskaza艅 do CR, a jej wykonaniem z uwzgl臋dnieniem podzia艂u na stopnie zaawansowania w oparciu o badanie HP preparatu uzyskanego w trakcie cystektomii radykalnej.
Stopie艅 zaawansowania raka Liczba chorych w grupie (%) Czas, jaki up艂yn膮艂 od uzyskania wskaza艅 do CR, a jej wykonaniem w dniachMediana czasu, jaki up艂yn膮艂 od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w do rozpoznania BCA
Zakres Mediana 艢rednia
pT0 3 (4) 30-52 41 41 90
Cis (izolowany) 1 (1,3) 46 46 46 60
Dowolne T + Cis 10 (13,5) 16-114 45,5 50,4 120
T1G2 i G3 N0 1 (1,3) 41 41 41 120
T2G2 N0 6 (8,1) 20-129 40,5 41 105
T2G3 N0 12 (16,2) 14-101 48,5 53 180
T3aG2/3 N0 10 (13,5) 13-215 33,5 53 90
T3bG2/3 N0 11 (14,9) 6-89 47 45,5 120
T4 N0 8 (10,8) 6-307 41,5 73 150
dowolne T N+ 13 (17,6) 18-157 38 47,4 60
Dowolne T + Cis + N+ 1 (1,3) 50 50 50 90
Razem 74 (100) 6-307 42 52,6 120
Tabela 13. Czas dziel膮cy moment uzyskania wskaza艅 do leczenia radykalnego (TURBT, w trakcie kt贸rej uzyskano materia艂 tkankowy, a na jego podstawie stwierdzono naciekanie mi臋艣ni贸wki w艂a艣ciwej lub w przypadku guz贸w nienaciekaj膮cych moment, w kt贸rym zaproponowano choremu leczenie radykalne) od daty wykonania CR. Nie uwzgl臋dniono tych chorych, dla kt贸rych nie uda艂o si臋 takiego ustali膰.
Czas w tygodniach Grupa 74 chorych
Liczba chorych Odsetek %
< 4 17 23
4-7 28 38
8-11 18 24
12-15 5 7
16-19 1 1,3
20-23 1 1,3
24-27
28-52 2 2,7
> 52
Chorzy wy艂膮czeni z analizy 2 2,7
Mediana/艣rednia 6/7 tyg.
Czas, jaki up艂yn膮艂 od momentu uzyskania wskaza艅 do leczenia radykalnego, a jego podj臋cia wyni贸s艂 艣rednio 52,6 dni (mediana 56).
Dyskusja
Dominuj膮cym typem histologicznym w艣r贸d nowotwor贸w p臋cherza moczowego jest rak przej艣ciowonab艂onkowy, kt贸ry w Europie i Stanach Zjednoczonych Ameryki P贸艂nocnej jest rozpoznawany w oko艂o 90% przypadk贸w (23). W naszej pracy ten typ utkania rozpoznano u 98% chorych. Rak nienaciekaj膮cy b艂ony mi臋艣niowej stanowi艂 77% og贸艂u rozpozna艅, co pokrywa si臋 z danymi cytowanymi w pi艣miennictwie (24-28). W analizowanym wy偶ej materiale zwraca uwag臋 rozbie偶na z dotychczasowymi danymi dystrybucja stopni zaawansowania T i z艂o艣liwo艣ci G w NMIBC. Kirkali i wsp. podaje, 偶e dominuj膮cym stopniem zaawansowania NMIBC jest pTa, stanowi膮c oko艂o 70% og贸艂u rozpozna艅. 20% stanowi rak w stopniu zaawansowania T1, 10% za艣 Cis (29). W zebranych przez nas danych odsetek rozpozna艅 NMIBC pTaG1 i G2 wynosi 21,4%, natomiast T1 G1 i G2 65%. R贸偶nice te mog膮 by膰 powodowane przeszacowaniem stopnia zaawansowania w ocenie patologicznej g艂贸wnie w grupie chorych, w艣r贸d kt贸rych rozpoznano NMIBC T1G1. Dane te stanowi膮 istotn膮 informacj臋, gdy偶 uznawany za niekorzystny czynnik prognostyczny, w kontek艣cie nawrotu raka, stopie艅 zaawansowania pT1, nierzadko mo偶e stanowi膰 wskazanie do niepozbawionego dzia艂a艅 niepo偶膮danych leczenia uzupe艂niaj膮cego w postaci chemioterapii dop臋cherzowej. Du偶y odsetek nawrot贸w w艣r贸d rak贸w ograniczonych do b艂ony 艣luzowej p臋cherza moczowego, jak r贸wnie偶 z艂e wyniki leczenia chorych na raka naciekaj膮cego mi臋sie艅 wypieracz p臋cherza 艣wiadcz膮 o du偶ym potencjale onkologicznym BCa oraz o ograniczonej skuteczno艣ci metod leczenia. Przewaga liczby chorych na pierwotnie nienaciekaj膮cego raka p臋cherza (70-80%) nad liczb膮 chorych, u kt贸rych BCa rozpoznaje si臋 w stanie wi臋kszego zaawansowania miejscowego (20-30%) sprawia, 偶e pierwsza z wymienionych grup chorych generuje najwi臋ksze koszty leczenia.
Og贸lnie przyjmuje si臋, 偶e za wyleczonych uznaje si臋 tych chorych, u kt贸rych w toku pi臋cioletniej obserwacji nie wykryto nawrotu raka, niemniej w przypadku raka p臋cherza obserwacj臋 po przezcewkowym wyci臋ciu N-MIBCa oraz po cystektomii radykalnej prowadzi si臋 przez ca艂e 偶ycie chorego.
Dla zmniejszenia niebezpiecze艅stwa nawrotu guza stosuje si臋 bezpo艣rednio po TURBT pojedyncz膮 wlewk臋 dop臋cherzow膮 cytostatyku (30), zwykle jest ni膮 Mitomycyna C, cho膰 nie udowodniono, 偶e przewy偶sza ona sw膮 skuteczno艣ci膮 inne cytostatyki wykorzystywane do tego celu (19). Wspomniane post臋powanie uznaje si臋 za powszechnie obowi膮zuj膮ce, niemniej, w ostatnim czasie przybywa danych sugeruj膮cych, 偶e nie jest ono niezb臋dne u wszystkich chorych poddanych TUR guza „powierzchownego” (31-32). W przypadku N-MIBCa du偶ego ryzyka stosuje si臋 leczenie adjuwantowe, maj膮ce na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu guza. Polega ono na sekwencyjnym stosowaniu dop臋cherzowych wlewek szczepionki BCG.
Atenuowane pr膮tki Corynebacterium bovis wywo艂uj膮 reakcj臋 immunologiczn膮 w obr臋bie b艂ony 艣luzowej p臋cherza, kt贸ra przyczynia si臋 do ograniczenia wyst臋powania analpazji kom贸rek nab艂onka przej艣ciowego (33). 呕adna z form terapii dop臋cherzowych nie wp艂ywa na ewentualn膮 zmian臋 schematu obserwacji chorych, co oznacza, 偶e zastosowanie tego leczenia adjuwantowego nie przyczynia si臋 do zmniejszenia liczby wykonywanych cystoskopii i bada艅 dodatkowych oraz hospitalizacji.
Analiza wynik贸w dotycz膮cych czasu, kt贸ry up艂ywa od wyst膮pienia objaw贸w/dolegliwo艣ci sugeruj膮cych istnienie raka do jego rozpoznania jest szokuj膮ca. Odsetek chorych, u kt贸rych ten czas nie przewy偶sza艂 4 tygodni wynosi tylko 9,7 i 10,6% odpowiednio dla grup NMIBC i MIBC, za艣 u kt贸rych by艂 d艂u偶szy od 12 tygodni wynosi a偶 40,7 i 51,9%, przy czym u ponad 11,7 i 26,5% z nich przekroczy艂 on 6 miesi臋cy. Dane, kt贸rymi dysponujemy, nie pozwalaj膮 na szczeg贸艂owe okre艣lenie przyczyn zw艂oki. U cz臋艣ci os贸b stanowi j膮 zbagatelizowanie objaw贸w choroby (zw艂aszcza krwiomoczu) przez chorego – co jest przejawem zbyt ma艂ej 艣wiadomo艣ci zdrowotnej spo艂ecze艅stwa. U cz臋艣ci – niestety – przez lekarza. U cz臋艣ci chorych przyczyn膮 wyd艂u偶enia tego czasu jest utrudnienie dost臋pu do urologa, co 艣wiadczy o niewydolno艣ci systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Na podstawie danych, wprawdzie niepe艂nych, mo偶emy okre艣li膰 „fatalny scenariusz” poprzedzaj膮cy ostateczne rozpoznanie raka p臋cherza (ryc. 4).
Ryc. 4. Domniemany „scenariusz kliniczny” u chorych na raka p臋cherza moczowego.
Zastanowienia wymaga tak偶e czas up艂ywaj膮cy od ustalenia wskaza艅 do cystektomii radykalnej do momentu przeprowadzenia operacji. Przed up艂ywem 4 tygodni od ustalenia wskaza艅 do leczenia radykalnego zoperowanych zosta艂o 23% chorych. 12,3% zosta艂o poddanych operacji po up艂ywie 12 tygodni. Przyczyny zw艂oki s膮 prawdopodobnie podobne do wspomnianych wcze艣niej, cho膰 w tym przypadku wi臋ksz膮 rol臋 mog膮 odgrywa膰 czynniki zale偶ne od chorego, kt贸remu nierzadko ci臋偶ko jest w kr贸tkim czasie zdecydowa膰 si臋 na tak rozleg艂膮 operacj臋 jak膮 jest cystektomia radykalna.
Wyniki prezentowane powy偶ej pokazuj膮 jasno jak du偶o czasu up艂ywa w naszych warunkach od chwili wyst膮pienia pierwszych objaw贸w choroby do jej rozpoznania. Czas ten jest szczeg贸lnie istotny w przypadku chorych na N-MIBCa du偶ego ryzyka oraz na MIBCa. W przypadku chorych zakwalifikowanych do leczenia radykalnego, czas up艂ywaj膮cy do jego zastosowania bywa stanowczo zbyt d艂ugi. Stwierdzenie to nabiera wyrazu szczeg贸lnego wobec wynik贸w kilku analiz, na podstawie kt贸rych wykazano, 偶e wyniki odleg艂e cystektomii radykalnej, mierzone czasem prze偶ycia og贸lnego (OS – overall survival), a zw艂aszcza prze偶ycia bez wznowy raka (DFS – disease free survival) oraz prze偶ycia swoistego dla raka (DSS – disease specific survival) s膮 statystycznie znamiennie lepsze u chorych poddanych operacji w ci膮gu 12 tygodni od rozpoznania raka ni偶 u chorych operowanych po up艂ywie d艂u偶szego czasu (34-37).
Dane zgromadzone w toku przeprowadzonego przez nas badania zyska艂yby na warto艣ci, gdyby uzupe艂ni膰 je wynikami obserwacji chorych po leczeniu. By膰 mo偶e pozwoli艂oby to na wysnucie wniosk贸w dotycz膮cych wp艂ywu czasu dziel膮cego moment wyst膮pienia pierwszych objaw贸w guza od momentu zastosowania w艂a艣ciwego leczenia. Jakkolwiek, badanie 艣wiadczy, 偶e istnieje konieczno艣膰 wprowadzenia zmian systemowych w ochronie zdrowia w naszym kraju, maj膮cych na celu jej usprawnienie do stopnia, w kt贸rym zastosowanie leczenia raka p臋cherza mog艂o by膰 zastosowane wcze艣niej ni偶 dotychczas. S膮dzimy, 偶e jednym z krok贸w zmierzaj膮cych do poprawy wynik贸w leczenia BCa w Polsce by艂oby zbudowanie rejestru chorych na ten nowotw贸r, zawieraj膮cego nie tylko dane kliniczne dotycz膮ce nowych rozpozna艅 raka, ale tak偶e informacje na temat wynik贸w jego leczenia.
Wnioski
Czas up艂ywaj膮cy od wyst膮pienia objaw贸w sugeruj膮cych istnienie raka p臋cherza moczowego do momentu rozpoznania nowotworu jest w naszym kraju zbyt d艂ugi.
Prawdopodobne jest, 偶e skr贸cenie tego czasu wp艂ynie korzystnie na ostateczne wyniki leczenia chorych dotkni臋tych tym nowotworem.
Pi艣miennictwo
1. Delclos GL, Lerner SP: Occupational risk factors. Scand J Urol Nephrol 2008; 218 (suppl): 58-63.
2. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2004; 83: 1-1438.
3. Bjerregaard BK, Raaschou-Nielsen O, S?rensen M et al.: Tobacco smoke and bladder cancer--in the European Prospective investigation into Cancer and Nutrition. Int J Cancer 2006; 119(10): 2412-6.
4. Nilsson S, Ull茅n A: Chemotherapy-induced bladder cancer. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2008; 218: 89-92.
5. Yee DS, Shariat SF, Lowrance WT et al.: Impact of previous radiotherapy for prostate cancer on clinical outcomes of patients with bladder cancer. J Urol 2010; 183: 1751-6.
6. Brenner DJ, Curtis RE, Hall EJ et al.: Second malignancies in prostate carcinoma patients after radiotherapy compared with surgery. Cancer 2000; 88(2): 398-406.
7. Colombel M, Soloway M, Akaza H et al.: Epidemiology, Staging, Grading, and Risk Stratification of Bladder Cancer Eur Urol Suppl 2008; 7 (618-626).
8. Wojciechowska U, Didkowska J, Zato艅ski W: Nowotwory z艂o艣liwe w Polsce w 2008 roku. Warszawa, Krajowy Rejestr Nowotwor贸w 2010; p. 44-45.
9. Bor贸wka A: Rak p臋cherza moczowego w Polsce. Przegl Urol 2011; 2 (66): 6-9.
10. Hong M, Loughlin KR: Economic impact of tumor markers In bladder cancer surveillance. Urology 2008; 71: 131-5.
11. Avritscher EBC, Cooksley CD: Clinical model of lifetime cost of treating bladder cancer and associated complications. Urology 2006; 68: 549-53.
12. Brausi M, Collette L, Kurth K et al.: EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002; 41: 523-31.
13. Miladi M, Peyromaure M, Zerbib M et al.: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. Eur Urol 2003; 43(3): 241-5. Review.
14. Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F et al.: The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2006; 175: 1641-4.
15. Dalbagni G, Vora K, Kaag M et al.: Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur Urol 2009; 56: 903-10.
16. Fritsche HM, Burger M, Svatek RS et al.: Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: results from an international cohort. Eur Urol 2010; 57: 300-9.
17. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999; 162: 74-6.
18. Husiaty艅ski W: Znaczenie wczesnej, ponownej elektroresekcji guza p臋cherza moczowego (re-TURbt) dla prawid艂owego rozpoznania stopnia zaawansowania miejscowego i leczenia powierzchownego raka p臋cherza grupy 艣redniego ryzyka. Urol Pol 2005; 58: Suplement 1.
19. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W et al.: Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49: 466-5.
20. Vaidya A, Soloway MS, Hawke C et al.: De novo muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? J Urol 2001; 165: 47-50.
21. Shariat SF, Karakiewicz PI, Palapattu GS et al.: Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol 2006; 176: 2414-22.
22. Millan-Rodriguez F, Chechile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J et al.: Primary superficial bladder cancer risk groups according to progression, mortality and recurrence. J Urol 2000;164: 680-4.
23. Lee R, Droller MJ: The natural history of bladder cancer; implications for therapy. Urol Clin North Am 2000; 27: 1-13.
24. World Health Organization. World cancer report, 2003. Lyon, France: IARC Press 2003; p. 229.
25. Jones JS, Larchian WA: Non-muscle invasive bladder cancer (Ta, T1, and CIS). [In:] Campbell’s-Walsh Urology 2011; 2335-2354.
26. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R et al.: Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology Guidelines 2011.
27. Sobin DH, Wittekind Ch: TNM Classification of Malignant Tumours. New York, Wiley-Liss 2002; 199-202.
28. Heney NM: Natural history of superficial bladder cancer: prognostic features and long-term disease course. Urol Clin North Am 1992; 19: 429-33.
29. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M et al.: Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005; 66 (Suppl. 6A): 4-34.
30. Sylvester RJ, Oosterlink W, van der Meijden AP et al.: A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage TaT1 bladder cancer: a metaanalysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004; 171: 2186-90.
31. Dobruch J, Herr H: Should all patients receive single chemotherapeutic agent instillation after bladder tumour resection? BJU Int 2009; 104 (2): 170-174.
32. Gudj贸nsson S, Adell L, Merdasa F et al.: Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 2009; 55: 773-80.
33. Morales A, Eidinger D, Bruce AW: Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. J Urol 1976; 116: 180-3.
34. Gore JL, Lai J, Setodji CM et al.: Urologic Diseases in America Project: Mortality increases when radical cystectomy is delayed more than 12 weeks: results from a Surveillance, Epidemiology, an End Results-Medicare analysis. Cancer 2009; 115: 988-96.
35. Vaidyanathan S, Soni BM, Singh G et al.: Delay in diagnosis of cancer as a patient safety issue – a root cause analysis based on a representative case report. Patient Saf Surg 2011; 29: 19-24.
36. Hautmann RE: Delay of cystectomy: for whom does it really matter? Curr Urol Rep 2007; 8: 425-6.
37. Svatek RS, Avritscher EB, Elting L et al.: High risk population and cystectomy outcomes. J Urol 2009; 182: 10-1.
otrzymano: 2012-01-25
zaakceptowano do druku: 2012-02-29

Adres do korespondencji:
*Micha艂 Andrzej Skrzypczyk
Klinika Urologii CMKP, Oddzia艂 Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku
ul. Borowa 14/18, 05-400 Otwock
tel.:+48 (22) 710-30-49
e-mail: michalskrzypczyk@gmail.com

Post阷y Nauk Medycznych 4/2012
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych