漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2012, s. 371-386
*Andrzej Bor贸wka1, 2, 3, Jakub Dobruch1, 2, *Piotr L. Ch艂osta1, 2, 3, 4
Urologia onkologiczna w Polsce**
Urological oncology in Poland
1I. Zesp贸艂 Dydaktyki Urologicznej Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego
Kierownik Zespo艂u: prof. dr hab. med. Andrzej Bor贸wka
2Oddzia艂 Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku
Kierownik Oddzia艂u: prof. dr hab. med. Andrzej Bor贸wka
3Kliniczny Dzia艂 Urologii 艢wi臋tokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach
Kierownik Dzia艂u: prof. dr hab. med. Piotr L. Ch艂osta
4Wydzia艂 Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu J. Kochanowskiego w Kielcach
Streszczenie
Zasadnicz膮 cz臋艣膰 urologii klinicznej stanowi uro-onkologia. Nowotwory nerki, p臋cherza moczowego i stercza odpowiadaj膮 za 26% nowych rozpozna艅 nowotworowych u m臋偶czyzn w Polsce. Poni偶szy tekst przedstawia kr贸tko og贸ln膮 charakterystyk臋 onkologiczn膮 najcz臋stszych nowotwor贸w uk艂adu moczowego i p艂ciowego m臋skiego, a tak偶e opisuje bie偶膮ce dylematy, kt贸re wi膮偶膮 si臋 z ich leczeniem.
Summary
Fundamental part of clinical urology constitutes uro-oncology. Kidney, urinary bladder and prostate cancers are responsible for 26% of all newly diagnosed cancers in polish males. Following article describes shortly oncological features of the most frequent urological cancers and refers to current dilemmas associated with their therapy.
S艂owa kluczowe: urologia, onkologia, przegl膮d, polska.
Key words: urology, oncology, rewiev, Poland.
Uro-onkologia jest szczeg贸lnie wa偶nym dzia艂em urologii, maj膮cym najwyra藕niej charakter wielodyscyplinarny. Oparty jest on bowiem nie tylko na urologii, ale tak偶e w stopniu zasadniczym na uro-patomorfologii i onkologii w jej pe艂nym wymiarze, obejmuj膮cym zar贸wno onkologi臋 medyczn膮, jak i radioterapi臋. Post臋py w uro-onkologii nie by艂yby mo偶liwe bez udzia艂u najszerzej poj臋tych bada艅 podstawowych. Jest wiele powod贸w, dla kt贸rych trzeba stale m贸wi膰 o uro-onkologii, nie tylko w 艣rodowisku urolog贸w. Takimi powodami s膮 co najmniej: (i) du偶y udzia艂 chorych na nowotwory uk艂adu moczowego i m臋skich narz膮d贸w p艂ciowych w艣r贸d wszystkich chorych na nowotwory z艂o艣liwe (aspekt epidemiologiczny), (ii) dominacja uro-onkologii w codziennej pracy urologa, (iii) nadal niezadowalaj膮ce wyniki leczenia w uro-onkologii.
Uro-onkologia obejmuje rozpoznanie, leczenie i obserwacj臋 po leczeniu chorych na nowotwory z艂o艣liwe nerki, dr贸g moczowych (uk艂ad kielichowo-miedniczkowy nerki, moczowody, p臋cherz moczowy, cewka moczowa) oraz m臋skich narz膮d贸w p艂ciowych, w tym stercza, a tak偶e – niekiedy – 偶e艅skich narz膮d贸w p艂ciowych, je艣li szerz膮 si臋 w obr臋bie uk艂adu moczowego. Do zakresu uro-onkologii nale偶y ponadto rozpoznanie i leczenie powik艂a艅 dotycz膮cych narz膮d贸w uk艂adu moczowego, powik艂a艅 powsta艂ych w toku leczenia i po leczeniu nowotwor贸w wywodz膮cych si臋 z innych narz膮d贸w s膮siaduj膮cych z drogami moczowymi – nowotwor贸w stanowi膮cych domen臋 onko-ginekologii i chirurgii onkologicznej.
W艣r贸d zasadniczych przes艂anek, na podstawie kt贸rych mo偶na przedstawi膰 „portret” wsp贸艂czesnej uro-onkologii s膮 te, kt贸re wynikaj膮 z bada艅 epidemiologicznych. Niestety, gromadzenie danych pozwalaj膮cych na zbudowanie pe艂nego wizerunku epidemiologii onkologicznej nadal nie jest zadowalaj膮ce, a znane k艂opoty, z kt贸rymi przychodzi zmaga膰 si臋 epidemiologom, b臋d膮ce wynikiem niesprawno艣ci systemu ochrony zdrowia w naszym kraju, wyra偶aj膮ce si臋 g艂贸wnie „niedorejestrowaniem” zachorowa艅 na nowotwory z艂o艣liwe oraz zgon贸w z ich powodu, wymagaj膮 pilnie dzia艂a艅 naprawczych. Niezadowalaj膮ce wyniki leczenia w uro-onkologii nie tylko w Polsce s膮 silnym argumentem za konieczno艣ci膮 wprowadzenia istotnych zmian systemowych w ochronie zdrowia w naszym kraju.
Chorzy na nowotwory, kt贸re obejmuje uro-onkologia stanowi膮 istotny odsetek wszystkich chorych na nowotwory z艂o艣liwe. Liczba nowych rozpozna艅 nowotwor贸w „uro-onkologicznych” w 2009 roku stanowi艂a a偶 26,3% w populacji m臋skiej, i „tylko” 4,9% w populacji 偶e艅skiej (ryc. 1), przy czym odsetki kobiet i m臋偶czyzn, u kt贸rych w 2009 roku rozpoznano nowotw贸r „uro-onkologiczny” stanowi艂y odpowiednio 15,7 i 84,3%, co 艣wiadczy, 偶e nowotwory te s膮 5,4-krotnie cz臋艣ciej udzia艂em m臋偶czyzn ni偶 kobiet. Nowotworami, kt贸re charakteryzuj膮 najwi臋ksze wsp贸艂czynniki zapadalno艣ci, dotycz膮: stercza, p臋cherza moczowego i nerki (tab. 1).
Ryc. 1. Udzia艂 chorych na nowo rozpoznane „urologiczne” nowotwory z艂o艣liwe (wycinki bia艂e) w populacji chorych, u kt贸rych nowotwory z艂osliwe rozpoznano w Polsce w 2009 roku (wed艂ug: www.onkologia.org.pl).
Tabela 1. Wsp贸艂czyniki standaryzowane (na 100 tys. os贸b) zapadalno艣ci na nowotwory „uro-onkologiczne” i umieralno艣ci z ich powodu w Polsce w 2009 roku (wed艂ug: www.onkologia.org.pl).
ICD 10Umiejscowienie nowotworuZapadalno艣膰Umieralno艣膰
M臋偶czy藕niKobietyM臋偶czy藕niKobiety
C60 Pr膮cie0,7 0,4
C61 Stercz 32,813,1
C62 J膮dro 5,2 0,6
C64Nerka 10,35,5 5,52,3
C65-66 G贸rne drogi moczowe 0,70,3 0,20,1
C67 P臋cherz moczowy16,73,6 8,41,4
Zabiegi wykonywane u chorych na nowotwory „urologiczne” stanowi膮 od 60% do 80% obci膮偶enia ponad 130 oddzia艂贸w i 14 klinik akademickich urologii. W艣r贸d nich by艂y dotychczas tylko 3 o艣rodki dedykowane wy艂膮cznie uro-onkologii, umiejscowione w wieloprofilowych, dobrze wyposa偶onych centrach onkologii, zapewniaj膮cych mo偶liwo艣膰 obj臋cia chorych wielokierunkowym leczeniem, prowadzonym – je艣li to konieczne – z udzia艂em specjalist贸w z r贸偶nych dziedzin onkologii (Centrum Onkologii – Instytut im. M. Sk艂odowskiej-Curie w Warszawie, 艢wi臋tokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach oraz w Centrum Onkologii im. Prof. M. 艁ukaszczyka w Bydgoszczy). W ostatnim czasie powsta艂y dwa o艣rodki uro-onkologii zorganizowane w szpitalach prywatnych („niepublicznych”), mieszcz膮cych si臋 niedaleko Warszawy: Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie oraz Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku, b臋d膮ce siedzib膮 Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego.
Wydaje si臋, 偶e liczba o艣rodk贸w uro-onkologii jest nadal co najmniej dwukrotnie za ma艂a. Trzeba jednak podkre艣li膰, 偶e dzia艂alno艣膰 kliniczna w dziedzinie uro-onkologii prowadzona jest w wielu oddzia艂ach i klinikach urologii na bardzo wysokim poziomie, dzi臋ki mniej lub bardziej sformalizowanej wsp贸艂pracy z odpowiednimi jednostkami onkologii.
Podstaw臋 dobrego poziomu uro-onkologii stanowi wykszta艂cenie urolog贸w w tej dziedzinie, zar贸wno na etapie odbywania przez adept贸w studi贸w specjalizacyjnych w urologii, jak i na etapie kszta艂cenia ustawicznego specjalist贸w urolog贸w. Konsultant krajowy w dziedzinie urologii oraz Polskie Towarzystwo Urologiczne (PTU) dok艂adaj膮 wszelkich stara艅, aby zar贸wno zakres, jak i poziom wiedzy przekazywanej adeptom i specjalistom by艂y jak najlepsze. Zagadnienia dotycz膮ce uro-onkologii stanowi膮 oko艂o 50% „艂adunku dydaktycznego” zawartego w Programie Specjalizacji w Urologii (www.cmkp.edu.pl/programy_pdf/Urologia), obowi膮zuj膮cym wszystkich specjalizuj膮cych si臋 w naszej dyscyplinie. Program ten uzyska艂 przed kilkoma laty akceptacj臋 European Board of Urology (EBU), instytucji o sk艂adzie mi臋dzynarodowym (uczestnicz膮 w niej przedstawiciele urologicznych towarzystw naukowych wszystkich kraj贸w stanowi膮cych Uni臋 Europejsk膮), pe艂ni膮cej rol臋 „cia艂a regulatorowego” urologii europejskiej (www.ebu.com). EBU jest wsp贸艂organizatorem egzaminu specjalizacyjnego z urologii – egzamin przedstawiony jest w innym artykule wydrukowanym w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (1). Uro-onkologii dotyczy nie mniej ni偶 20% pyta艅, zawartych w testowym egzaminie pisemnym oraz nie mniej ni偶 30% pyta艅, uj臋tych w egzaminie ustnym. Adepci, kt贸rzy z艂o偶膮 egzamin EBU uzyskuj膮 nie tylko tytu艂 specjalisty urologa, ale tak偶e presti偶owy tytu艂 Fellow of the EBU (FEBU). W 2011 roku liczba FEBUs w Polsce przewy偶szy艂a 400. W Unii Europejskiej stanowimy najliczniejsz膮 (15,3%) grup臋 narodow膮 FEBUs.
Podstaw臋 dydaktyczn膮 i naukow膮 uprawiania urologii w naszym kraju stanowi publikowane co rok przez European Association of Urology (EAU) wydawnictwo (maj膮ce charakter swoistego dokumentu) pt.: „EAU Guidelines” (www.uroweb.org/guidelines), obejmuj膮ce wszelkie ga艂臋zie urologii, w tym tak偶e szeroko rozwini臋t膮 wiedz臋 dotycz膮c膮 uro-onkologii. „EAU Guidelines” maj膮 moc obowi膮zuj膮c膮 urolog贸w nie tylko dlatego, 偶e przed 10 laty zosta艂y oficjalnie uznane przez PTU za „zalecenia” naszego Stowarzyszenia, ale tak偶e dlatego, 偶e zawieraj膮 obszerne kompendium stale aktualizowanej, opartej na dowodach naukowych wiedzy obejmuj膮cej w艂a艣ciwie ca艂膮 urologi臋, przy czym zagadnienia dotycz膮ce uro-onkologii stanowi膮 w nim wi臋kszo艣膰. Powszechnie dost臋pne w Polsce materia艂y edukacyjne i naukowe dotycz膮ce uro-onkologii obejmuj膮 szereg periodyk贸w rodzimych i zagranicznych oraz wydawnictw ksi膮偶kowych. Opr贸cz tego, uro-onkologia jest przedmiotem szeregu kurs贸w obowi膮zkowych i doskonal膮cych organizowanych w ramach programu edukacyjnego CMKP oraz kongres贸w, sympozj贸w i innych form przekazu wiedzy, prowadzonych przez PTU.
Uro-onkologi臋 szczeg贸艂ow膮 przedstawiamy, ograniczaj膮c si臋 do najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cych „urologicznych” nowotwor贸w z艂o艣liwych: nerki, p臋cherza moczowego oraz gruczo艂u krokowego (tab. 2).
Tabela 2. Liczby chorych, u kt贸rych rozpoznano nowotw贸r uk艂adu moczowego lub uk艂adu m臋skich narzad贸w p艂ciowych oraz liczby zgon贸w z powodu tych nowotwor贸w w Polsce w 2009 roku (wed艂ug www.onkologia.org.pl).
ICD10 Umiejscowienie nowotworu Liczby nowych rozpozna艅Liczby zgon贸w
M臋偶czy藕niKobietyM臋偶czy藕niKobiety
C60Pr膮cie 201 101
C61Stercz 91424042
C62J膮dro 1111 124
C63Inne nowotwory m臋skich narz膮d贸w p艂ciowych 9 14
C64Nerka 273318661553984
C65-66G贸rne drogi moczowe 180 106 34 21
C67 P臋cherz moczowy 470913802499647
C68Inne nowotwory uk艂adu moczowego 18 9 33 10
Razem 18 103336184001662
21 46410 062
Rak nerki
W Polsce w 2009 roku zarejestrowano 4599 nowych rozpozna艅 nowotwor贸w z艂o艣liwych nerki oraz 2537 zgon贸w z powodu tych nowotwor贸w. Ogromn膮 wi臋kszo艣膰 stanowi膮 guzy wywodz膮ce si臋 z mi膮偶szu nerkowego (95,9%), a w艣r贸d nich dominuj膮 raki nerkowokom贸rkowe (RCCs – renal cell carcinomas) – dotyczy ich artyku艂 wydrukowany w tym numerze PNM (2). Raki wywodz膮ce si臋 z nab艂onka przej艣ciowego uk艂adu kielichowo-miedniczkowego, a w艣r贸d nich g艂贸wnie rak przej艣ciowonab艂onkowy (TCC – transitional cell carcinoma) stanowi膮 tylko 4,1% wszystkich guz贸w z艂o艣liwych nerki, przy czym pod wzgl臋dem etiologicznym i pod wzgl臋dem patomorfologicznym nie r贸偶ni膮 si臋 od TCC p臋cherza moczowego. Wi臋kszo艣膰 guz贸w litych mi膮偶szu nerkowego rozpoznaje si臋 w ostatnim czasie przypadkowo (incidental tumors), dzi臋ki upowszechnieniu ultrasonografii i tomografii komputerowej wykonywanych g艂贸wnie ze wskaza艅 „pozaurologicznych” (3). Wobec tego stopie艅 zaawansowania tych nowotwor贸w w momencie rozpoznania jest na og贸艂 mniejszy ni偶 nowotwor贸w „objawowych”.
Jedyn膮 metod膮 radykalnego leczenia RCC jest leczenie operacyjne. W ostatnich latach zmianie uleg艂y zasady tego leczenia – zwi臋kszono wskazania do operacji oszcz臋dzaj膮cych mi膮偶sz nerkowy (NSS – nephron sparing surgery) i ograniczono zakres tzw. nefrektomii radykalnej (RN – radical nephrectomy), rezygnuj膮c z rutynowego wykonywania adrenalektomii i limfadenektomii regionalnej, ale nie trac膮c przy tym – co oczywiste – skuteczno艣ci onkologicznej leczenia. Dzi臋ki rozwojowi w urologii technik laparoskopowych i retroperitoneoskopowych, wprowadzono je do chirurgii nerki zar贸wno w odniesieniu do RN, jak i NSS. Niemniej, nadal w naszym kraju operacj膮 wykonywan膮 najcz臋艣ciej z powodu RCC jest RN – w 2010 roku wykonano j膮 u 5662 chorych, w tym u 357 (5,3%) z nich metod膮 laparoskopow膮. Chorzy ci stanowi膮 80,9% wszystkich operowanych z powodu RCC (tab. 3). Dane przedstawione w tabeli 3 艣wiadcz膮, 偶e odsetki chorych poddanych laparoskopowej RN lub NSS s膮 w naszym kraju zaskakuj膮co ma艂e.
Tabela 3. Liczby chorych operowanych z powodu raka nerki w Polsce w 2010 roku (na podstawie danych konsultanta krajowego w dziedzinie urologii).
RokLiczby (odsetki) operowanych chorych
ORNLRNOPNLRNRazem
20105305 (93,7%)357 (6,3%)1220 (91,6%)112 (8,4%)6994
56621332
20094382 (93,8%)288 (6,2%)1086 (93,6%)74 (6,4%)5638
46701160
20084106 (93,3%)295 (6,7%)901 (93,1%)67 (6,9%)5369
4401968
Rytm wykonywania bada艅 kontrolnych w ramach obserwacji po operacji RCC i czas trwania obserwacji s膮 艣ci艣le okre艣lone i zale偶膮 od cech guza, stanowi膮cych o przypisaniu chorego do odpowiedniej grupy ryzyka (tab. 4).
Tabela 4. Zasady wykonywania bada艅 w ramach obserwacji chorych po operacji z powodu raka nerki (wed艂ug: EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma – www.uroweb/guidelines/2011).
Ryzyko Czas po operacji
6 m-cy 1 rok 2 lata 3 lata 4 lata 5 lat > 5 lat
Ma艂eRtg kl.p.
USG j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
Stop
Umiarkowane CT kl.p.
CT j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
Rtg kl.p.
USG j.b. co rok
Du偶e CT kl.p.
CT j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
CT kl.p.
CT j.b.
Rtg kl.p.
CT j.b. co rok
Rtg kl.p. – zdj臋cie rentgenowskie klatki piersiowej; CT kl.p. – tomografia komputerowa klatki piersiowej;
CT j.b. – tomografia komputerowa jamy brzusznej
RCC jest niezwykle gro藕nym nowotworem, bowiem nie mniej ni偶 30% chorych poddanych RN umiera z powodu przerzut贸w odleg艂ych, pojawiaj膮cych si臋 po up艂ywie nawet bardzo d艂ugiego czasu od operacji wykonanej doszcz臋tnie (tab. 5), przy czym zasadniczym cznnikiem prognostycznym wieloletniego prze偶ycia bez wznowy RCC jest zaawansowanie guza. Dla okre艣lenia rokowania pod wzgl臋dem ryzyka powstania wznowy miejscowej oraz przerzut贸w odleg艂ych i zgonu z powodu RCC opracowano szereg system贸w kalkulacyjnych (nomogram贸w), w kt贸rych wykorzystuje si臋 wiele czynnik贸w prognostycznych (4-7) (ryc. 2).
Tabela 5. Prze偶ycie 5-letnie chorych operowanych z powodu raka nerkowokom贸rkowego (RCC) (8).
Klasyfikacja TNM (2009)Cechy RCCPrze偶ycie 5-letnie
T1a N0 M0 RCC ograniczony do nerki ? ≤ 4 cm90-100%70-90%
T1b N0 M0 ? 4-7 cm80-90%
T2a N0 M0 ? 7-10 cm65-80%
T2b N0 M0 ? > 10 cm50-70%
T3a N0 M0 Nacieczenie torebki t艂uszczowej lub zatoki nerki 50-70%
Czop nowotworowy w 呕N 40-60%
T3b N0 M0 Czop w podprzeponowej 呕GD 30-50%
T3c N0 M0 Czop w nadprzeponowej 呕GD lub nacieczenie 艣ciany 呕GD 20-40%
T4 N0 M0 Nacieczenie nadnercza 0-30%
Guz nacieka poza torebk臋 Geroty 0-20%
T ≤ 4 N1 M0 Zaj臋cie w臋z艂贸w ch艂onych 0-20%
T ≤ 4 N 0-1 M1Przerzuty odleg艂e 0-10%
呕N – 偶y艂a nerkowa; 呕GD – 偶y艂a g艂贸wna dolna
Ryc. 2. Nomogram oparty na danych uzyskanych po wyci臋ciu nerki z powodu raka nerkowokom贸rkowego, pozwalaj膮cy okre艣li膰 prawdopodobie艅stwo prze偶ycia 5-letniego bez wznowy raka. Warto艣膰 liczbow膮 ka偶dej z cech uj臋tych w nomogramie nale偶y od艂o偶y膰 pionowo na skali punktowej znajduj膮cej si臋 w jego g贸rnej cz臋艣ci. Sum臋 punkt贸w przypisanych poszczeg贸lnym cechom, stwierdzonym u konkretnego chorego, nale偶y zaznaczy膰 na skali znajduj膮cej si臋 w drugim rz臋dzie od do艂u nomogramu. Sprowadzenie linii pionowej z odpowiedniego punktu na tej skali ku do艂owi wska偶e wielko艣膰 poszukiwanego prawdopodobie艅stwa (9).
Przejawem agresywno艣ci RCC jest zdarzaj膮ce si臋 niekiedy wyst膮pienie wznowy miejscowej raka. Post臋powaniem zasadniczym w takim przypadku jest jej wyci臋cie. Ma ono tak偶e zastosowanie w odniesieniu do przerzut贸w odleg艂ych, je艣li s膮 „resekcyjne”. W razie uog贸lnienia choroby, stosuje si臋 leczenie systemowe oddzia艂uj膮ce na uk艂ad odporno艣ciowy chorego (Interferon alfa – IFN-α maj膮cy obecnie zastosowanie marginalne, wy艂膮cznie u wybranych chorych na „czystego” CCC z przerzutami tylko do p艂uc; Interleukina 2 – IL-2 obarczona wi臋kszym ryzykiem dzia艂a艅 niepo偶膮danych ni膰 IFN-α, stosowana u starannie dobranych chorych, u kt贸rych nie wyst臋puj膮 niekorzystne czynniki prognostyczne) (10) (lub hamuj膮ce angiogenez臋 (11) (np. sunitinib – zalecany do leczenia pierwszej linii chorych „ma艂ego lub umiarkowanego ryzyka”, bevacizumab – zalecany do leczenia pierwszej linii w skojarzeniu z IFN-α u chorych „ma艂ego lub umiarkowanego ryzyka”, sorafenib – zalecany do leczenia drugiej linii po niepowdzeniu immunoterapii, temsirolimus – zalecany do leczenia pierwszej linii chorych „du偶ego ryzyka”) (12, 13). Jednak leczenie tego rodzaju, koniecznie poprzedzone operacj膮 cytoredukcyjn膮, przyczynia si臋 tylko do kilkumiesi臋cznego przed艂u偶enia prze偶ycia.
Zasadniczy wp艂yw na odleg艂y wynik chirurgicznego leczenia RCC ma stopie艅 zaawansowania guza w momencie operacji. Dlatego warto wykonywa膰 okresowo „przegl膮dow膮” ultrasonografi臋 przezpow艂okow膮 brzucha (TAUS – transabdominal ultrasound), aby stworzy膰 szans臋 wczesnego rozpoznania guza nerki, cho膰 obejmowanie populacji badaniami przesiewowymi nie ma uzasadnienia naukowego i nie jest zalecane, niemniej, najwa偶niejsze znaczenie dla zapobiegania wyst膮pieniu RCC ma zaniechanie palenia tytoniu oraz wyeliminowanie oty艂o艣ci oraz nadci艣nienia t臋tniczego (14-16).
Rak p臋cherza moczowego
Zapadalno艣膰 na nowotwory z艂o艣liwe p臋cherza moczowego ocenia si臋 w Polsce na 16,7/100 tys. u m臋偶czyzn i 3,6/100 tys. u kobiet (www.onkologia.org.pl). W 2009 roku rozpoznano je u 6089 chorych, przy czym m臋偶czy藕ni stanowili 77,3% z nich (ryc. 3 i 4). Najcz臋stszym w艣r贸d rak贸w p臋cherza moczowego (BCa – bladder cancer) jest rak przej艣ciowonab艂onkowy (TCC). Dotyczy on ponad 95% chorych na BCa. Najwa偶niejszym czynnikiem ryzyka powstania TCC jest palenie tytoniu, do innych czynnik贸w nale偶y ekspozycja na pochodne benzenu, np. aminy aromatyczne, a tak偶e nadmierne spo偶ycie fenacetyny.
Ryc. 3. Liczby nowych rozpozna艅 nowotwor贸w z艂o艣liwych p臋cherza moczowego w Polsce w latach 1999-2009 – kolorem jasnoszarym zaznaczono liczby m臋偶czyzn, kolorem ciemnoszarym zaznaczono liczby kobiet, w ramkach podano liczby globalne (wed艂ug: www.onkologia.org.pl).
Ryc. 4. Wsp贸艂czynniki zapadalno艣ci (s艂upki szare) na raka p臋cherza moczowego i umieralno艣ci (s艂upki czarne) z jego powodu w Polsce w latach 1999-2009 – s艂upki po lewej odpowiadaj膮 m臋偶czyznom, po prawej – kobietom (wed艂ug: www.onkologia.org.pl).
BCa u wi臋kszo艣ci chorych ma charakter raka „powierzchownego” – nienaciekaj膮cego b艂ony mi臋艣niowej p臋cherza (N-MIBCa – non-muscle invasive BCa) i tym samym wymagaj膮cego jedynie wyci臋cia miejscowego metod膮 elektroresekcji przezcewkowej (TURBT – transurethral resection of the bladder tumor), podania bezpo艣rednio po niej do p臋cherza roztworu chemioterapeutyku (17), sprawdzenia jej doszcz臋tno艣ci po up艂ywie oko艂o 4 tygodni (re-TUR) i ewentualnego leczenia adjuwantowego w postaci dop臋cherzowych wlewek szczepionki BCG lub – znacznie rzadziej – wlewek chemioterapeutyku (18). Leczenie to ma na celu ograniczenie ryzyka wznowy BCa.
TURBT jest w Polsce najcz臋艣ciej wykonywanym zabiegiem w urologii – liczba TURBTs przeprowadzonych w Polsce w 2010 roku wynios艂a 23 250. Prawdopodobie艅stwo wyst膮pienia wznowy N-MIBCa po TURBT mo偶na okre艣li膰, pos艂uguj膮c si臋 swoistym narz臋dziem kalkulacyjnym, uwzgl臋dniaj膮cym najwa偶niejsze cechy patomorfologiczne guza (www.eortc.be/bladdercalculator). Niemniej chorzy poddani TURBT wymagaj膮 艣cis艂ej obserwacji w艂a艣ciwie przez ca艂e 偶ycie, opartej na okresowym wykonywaniu badania cytologicznego osadu moczu, TAUS i cystoskopii.
Jedynym racjonalnym sposobem leczenia chorych na BCa zaawansowanego miejscowo – naciekaj膮cego b艂on臋 mi臋艣niow膮 p臋cherza (MIBCa – muscle invasive BCa) – jest operacyjne leczenie radykalne (RC – radical cystectomy). Operacje t臋 wykonano w Polsce w 2010 roku u 1537 chorych (ryc. 5).
Ryc. 5. Liczby chorych poddanych cystektomii radykalnej w Polsce w latach 2001-2010. Na podstawie danych konsultanta krajowego w dziedzinie urologii.
W d膮偶eniu do ograniczenia inwazyjno艣ci RC wprowadza si臋 ostatnio wykonywanie tej operacji w technice laparoskopowej, a tak偶e z u偶yciem robota. Do艣wiadczenie w艂asne w laparoskopowej RC przedstawione jest w artykule wydrukowanym w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (19).
Usuni臋cie p臋cherza moczowego stwarza konieczno艣膰 nadp臋cherzowego odprowadzenia moczu. Zwykle wytwarza si臋 je, wykorzystuj膮c izolowany odcinek jelita kr臋tego, jako przewodnik (conduit), do kt贸rego wszczepia si臋 moczowody, a jego koniec dystalny wszczepia si臋 do sk贸ry w obr臋bie otworu wytworzonego w pow艂oce brzucha (operacja Brickera). Podobn膮 operacj臋 mo偶na wykona膰 z u偶yciem fragmentu esicy (operacja Mogga). U chorych w dobrym stanie og贸lnym, bez biochemicznych cech niewydolno艣ci nerek (st臋偶enie kreatyniny w surowicy < 2 mg%), u kt贸rych BCa jest zaawansowany miejscowo i nie stwierdza si臋 przerzut贸w makro w w臋z艂ach ch艂onnych, istnieje mo偶liwo艣膰 zrekonstruowania p臋cherza z jelita (ortotopowy p臋cherz jelitowy). Zwykle wykonuje si臋 go z d艂ugiego, izolowanego odcinka jelita kr臋tego (ryc. 6).
Ryc. 6. Ortotopowa rekonstrukcja jelitowa p臋cherza metod膮 Studera: a) wyizolowany fragment jelita kr臋tego, b) u艂o偶enie wyizolowanego fragmentu jelita do wytworzenia ze艅 p臋cherza, c) pod艂u偶ne rozci臋cie przylegaj膮cych do siebie ramion p臋tli jelitowej, d) zeszycie brzeg贸w tylnych rozci臋tych ramion p臋tli jelitowej, e) zeszycie brzeg贸w przednich rozci臋tych ramion p臋tli jelitowej, f) zespolenie dna p臋cherza jelitowego z kikutem cewki, g) dwa odmienne sposoby wszczepienia moczowod贸w do ramienia zst臋puj膮cego p臋cherza jelitowego.
Obecno艣膰 moczu w ortotopowym p臋cherzu jelitowym sprzyja zwrotnemu wch艂anianiu sk艂adnik贸w moczu do krwi przez 艣cian臋 jelita. Zjawisko to w przypadku upo艣ledzenia czynno艣ci nerek przyczynia si臋 do wyst膮pienia powa偶nych zaburze艅 homeostazy w postaci kwasicy hiperchloremicznej z hipokaliemi膮. U chorych operowanych przez nas, stosujemy z powodzeniem w艂asn膮 metod臋 rekonstrukcji ortotopowej, polegaj膮c膮 na zbudowaniu p臋cherza z dw贸ch odr臋bnych odcink贸w jelita: kr贸tkiego odcinka esicy, kt贸ry stanowi tyln膮 i cz臋艣ciowo boczne 艣ciany p臋cherza oraz kr贸tkiego odcinka jelita kr臋tego, z kt贸rego wytwarza si臋 艣cian臋 przedni膮 (ryc. 7 i 8). U偶ycie kr贸tkich odcink贸w jelita grubego i cienkiego pozwala na ograniczenie wyst膮pienia zaburze艅 homeostazy po operacji, a wyniki czynno艣ciowe (mikcja i trzymanie moczu po operacji) s膮 bardzo dobre.
Ryc. 7. Schemat ortotopowej rekonstrukcji p臋cherza metod膮 w艂asn膮 (ortotopowy p臋cherz „dwujelitowy”), w kt贸rej wykorzystuje si臋 dwa odr臋bne odcinki jelita: z izolowanego fragmentu esicy wytwarza si臋 tyln膮 i boczne 艣ciany p臋cherza, i formuje si臋 szyj臋 p臋cherza zespolon膮 z kikutem cewki, z izolowanego fragmentu jelita kr臋tego wytwarza si臋 艣cian臋 przedni膮 p臋cherza: a) p艂yta tylna p臋cherza wytworzona z pod艂u偶nie rozci臋tego fragmentu esicy – do p艂yty wszczepione s膮 moczowody, b) zeszycie kr贸tkiej, pod艂u偶nie rozci臋tej izolowanej p臋tli jelita cienkiego z brzegiem g贸rnym tylnej p艂yty p臋cherza, c) stan po rekonstrukcji p臋cherza „dwujelitowego”.
Ryc. 8. Preparat anatomiczny nerek, g贸rnych dr贸g moczowych i ortotopowego p臋cherza „dwujelitowego”, sporz膮dzony po autopsji, wykonanej u chorego, zmar艂ego z powodu zawa艂u mi臋艣nia serca po 5 latach od cystektomii radykalnej.
Prze偶ycie 5-letnie i 10-letnie swoiste dla BCa chorych poddanych CR wynosi odpowiednio od niespe艂na 60% do prawie 70% i od nieco ponad 40% do 60% (20, 21), a powodem zgon贸w jest uog贸lnienie choroby w postaci przerzut贸w odleg艂ych, przy czym najistotniejszymi czynnikami prognostycznymi s膮 stopie艅 zaawansowania guza, a zw艂aszcza stan onkologiczny regionalnych w臋z艂贸w ch艂onnych. Zasadniczy wp艂yw na szans臋 wyleczenia chorych na BCa ma stopie艅 zaawansowania guza w momencie rozpoznania. Niestety, w naszym kraju BCa rozpoznaje si臋 zbyt p贸藕no, a czas up艂ywaj膮cy od wyst膮pienia objaw贸w nowotworu (zwykle krwiomoczu) jest nadal niepokoj膮co d艂ugi – temu zagadnieniu poswi臋cony jest artyku艂 wydrukowany w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (22).
Ostatnio coraz wi臋ksz膮 uwag臋 zwraca si臋 na znaczenie chemioterapii systemowej, poprzedzj膮cej wykonanie CR (ChTx-na – chemioterapia neoadjuwantowa). Leczenie tego rodzaju, oparte na cisplatynie, ma na celu wyeliminowanie mikroprzerzut贸w, ewentualnie istniej膮cych w przypadku miejscowo zaawansowanego BCa du偶ego ryzyka. Przyczynia si臋 ono do poprawy 5-letniego prze偶ycia og贸lnego po CR o 5-7% (23, 24). ChTx-na jest wykorzystywana w naszym kraju zbyt rzadko. Szczeg贸lnym post臋powaniem terapeutycznym u starannie dobranych chorych na MIBCa spe艂niaj膮cego 艣ci艣le zdefiniowane kryteria (guz pierwotny o zaawansowaniu miejscowym T< 3 i nie wi臋cej ni偶 umiarkowanej z艂o艣liwo艣ci – G ≤ 2 oraz maksymalnym wymiarze ≤ 3 cm i „korzystnej” lokalizacji) jest leczenie skojarzone, kt贸rego celem jest zachowanie p臋cherza (bladder sparing multimodal therapy). Polega ono na stosowaniu kolejno kilku r贸偶nych metod. Leczenie rozpoczyna si臋 od mo偶liwie jak najrozleglejszego wyci臋cia przezcewkowego guza (TURBT). Po nim wykonuje si臋 kolejn膮 resekcj臋 przecewkow膮 (re-TUR) 艂o偶yska po wcze艣niejszej TURBT. Je艣li wynik badania histopatologicznego materia艂u tkankowego pochodz膮cego z re-TUR jest ujemny (nie wykazuje TCC), to chorego poddaje si臋 chemioterapii systemowej, a po niej kontrolnej cystoskopii. W przypadku nie stwierdzenia nawrotu guza podejmuje si臋 radioterapi臋 z p贸l zewn臋trznych (EBRT – external beam radiotherapy) z u偶yciem podawanego systemowo chemioterapeutyku, zwi臋kszaj膮cego wra偶liwo艣膰 tkanek na napromienianie (radiosensitizer) – jest nim cisplatyna. Potwierdzenie nieistnienia nawrotu guza w kolejnej cystoskopii jest przes艂ank膮 do zastosowania nast臋pnego kursu wielolekowej chemioterapii systemowej. W razie nawrotu BCa stosuje si臋 leczenie adekwatne do charakteru onkologicznego guza nawrotowego – w przypadku MIBCa wykonuje si臋 CR. Prze偶ycie 5-letnie chorych, poddanych opisanemu sposobowi leczenia ocenia si臋 na oko艂o 50%, a oko艂o 3/4 z nich 偶yje z zachowanym p臋cherzem (25). Warunkiem powodzenia tego skomplikowanego post臋powania jest 艣cis艂a wsp贸艂praca uro-onkologa ze specjalistami z innych dziedzin onkologii oraz poddanie si臋 chorego 艣cis艂emu re偶imowi terapeutycznemu i zasadom obserwacji po leczeniu prowadzonej przez ca艂e 偶ycie. Wobec tego, leczenie takiego rodzaju mo偶na prowadzi膰 w wysokospecjalistycznych o艣rodkach uro-onkologii. Niestety, w Polsce nie jest ono rozpowszechnione.
Rak stercza
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania raka stercza (PCa – prostate carcinoma) ust臋puje tylko cz臋sto艣ci wyst臋powania raka p艂uca (tab. 6). Dane zawarte w tabeli 6 艣wiadcz膮, 偶e stosunek wsp贸艂czynnika zapadalno艣ci do wsp贸艂czynnika umieralno艣ci jest najkorzystniejszy w przypadku raka stercza (2, 5), co przekonuje, 偶e ten nowotw贸r jest rzadziej przyczyn膮 zgonu chorych ni偶 nowotwory pozosta艂e.
Tabela 6. Liczby nowych rozpozna艅 (N) i wsp贸艂czynniki zapadalno艣ci (Z) na najcz臋艣ciej wyst臋puj膮ce nowotwory z艂o艣liwe u m臋偶czyzn oraz wsp贸艂czynniki umieralno艣ci (U) z ich powodu w Polsce w 2009 roku (wed艂ug: www.onkologia.org.pl).
Nowotw贸r z艂o艣liwyNZU
C34 p艂uca 14 70353,358,3
C18 okr臋偶nicy 461216,412,8
C61 stercza 914232,813,1
C67 p臋cherza moczowego 470916,78,4
Zapadalno艣c na PCa zwi臋ksza si臋 stopniowo w ostatnich dekadach, g艂贸wnie dzi臋ki rozpowszechnieniu oznaczania st臋偶enia swoistego antygenu sterczowego (PSA – prostate specific antigen) w surowicy. PSA jest glikoprotein膮 produkowan膮 niemal wy艂膮cznie przez kom贸rki nab艂onka wy艣cie艂aj膮cego gruczo艂y stercza, pozosta艂e miejsca produkcji tego antygenu maj膮 znaczenie marginalne dla st臋偶enia PSA w surowicy. Do wzrostu st臋偶enia PSA dochodzi wskutek powi臋kszania si臋 masy stercza w nast臋pstwie rozrostu 艂agodnego (BPH – benign prostatic hyperplasia), zapalenia stercza oraz PCa, a tak偶e w wyniku urazu gruczo艂u krokowego, zwi膮zanego np. z instrumentacj膮 przezcewkow膮 lub biopsj膮. Kom贸rki raka produkuj膮 mniejsze ilo艣ci PSA ni偶 kom贸rki prawid艂owe stercza, niemniej do wzrostu st臋偶enia PSA w przypadku PCa dochodzi wskutek zniszczenia przez nowotw贸r b艂ony podstawnej nab艂onka, co u艂atwia przenikanie PSA do krwi. Trzeba zatem podkre艣li膰, 偶e PSA nie jest znacznikiem biologicznym swoistym dla PCa. Jego swoisto艣膰 dotyczy ca艂ego stercza. Niemniej, wzrost st臋偶enia PSA w surowicy jest sygna艂em o mo偶liwo艣ci istnienia PCa i stanowi jedno ze wskaza艅 do biopsji stercza. Innymi wskazaniami s膮: nieprawid艂owy wynik badania stercza palcem przez odbytnic臋 (DRE – digital rectal examination) oraz wykrycie w ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS – transrectal ultrasound) zmian, kt贸re sugeruj膮 istnienie PCa – s膮 nimi obszary hipoechogeniczne w sterczu. Nie mo偶na okre艣li膰 „prawid艂owego” st臋偶enia PSA. Przez wiele lat uznawano, 偶e wskazania do biopsji stercza wyst臋puj膮 u chorych, u kt贸rych st臋偶enie PSA przewy偶sza 4 ng/ml. Obecnie wiadomo, 偶e PCa mo偶e istnie膰 u m臋偶czyzn, u kt贸rych st臋偶enie PSA jest mniejsze (tab. 7).
Tabela 7. Dodatnia warto艣膰 przepowiadaj膮ca (PPV) i ujemna warto艣膰 przepowiadaj膮ca (NPV) st臋偶e艅 swoistego antygenu sterczowego (PSA) w odniesieniu do rozpoznania raka stercza (26).
St臋偶enie PSA (ng/ml)PPVNPVCzu艂o艣膰 (%) (SD)Swoisto艣膰 (%) (SD)
< 1,08,498,992,9 (± 6,7)39,4 (± 3,0)
1,0-1,511,598,989,3 (± 8,9)58,9 (± 3,1)
1,6-2,016,199,189,3 (± 8,9)73,0 (± 3,2)
2,1-2,519,898,985,7 (± 9,1)79,3 (± 2,6)
2,6-3,024,198,6 80,7 (± 10,2) 84,6 (± 2,3)
3,1-4,032,598,2 71,4 (± 11,7) 91,1 (± 1,8)
4,1-10,051,496,0 32,1 (± 12,1) 98,2 (± 0,8)
10,1-20,088,295,8 26,8 (± 11,6) 99,9 (± 0,2)
PSA jest jednym z najwarto艣ciowszych znacznik贸w biologicznych wykorzystywanych w onkologii. S艂u偶y on nie tylko identyfikowaniu m臋偶czyzn, u kt贸rych nale偶y d膮偶y膰 do wykrycia PCa, w tym tak偶e w ramach bada艅 przesiewowych lub w ramach post臋powania zmierzaj膮cego do wczesnego wykrycia raka – zagadnienia dotycz膮ce skriningu PCa opisane s膮 w artykule wydrukowanym w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (27) – ale tak偶e do nadzorowania chorych w czasie leczenia i po leczeniu (np. wzrost st臋偶enia PSA po leczeniu radykalnym (patrz ni偶ej) jest sygna艂em 艣wiadcz膮cym o wznowie i progresji choroby).
Jedynym sposobem potwierdzenia PCa jest biopsja stercza. Z regu艂y ma ona charakter wielomiejscowej biopsji rdzeniowej, wykonanej ig艂膮 tru-cut pod kontrol膮 TRUS (TRUScoreBx) (ryc. 9). Biopsja rdzeniowa pod kontrol膮 DRE lub biopsja aspiracyjna (FNAB – fine needle aspiration biopsy) ma uzasadnienie tylko u chorych, u kt贸rych o istnieniu PCa 艣wiadczy wybitnie nieprawid艂owy wynik DRE, nie b臋d膮cych kandydatami do leczenia radykalnego. Liczba rdzeni tkankowych pobieranych w czasie TRUScoreBx zale偶y od obj臋to艣ci stercza, przy czym obszarem, z kt贸rego g艂贸wnie pobiera si臋 wycinki jest strefa obwodowa stercza. Czu艂o艣膰 wielomiejscowej TRUScoreBx u m臋偶czyzn, u kt贸rych jedyn膮 przes艂ank臋 do poszukiwania PCa stanowi podwy偶szenie st臋偶enia PSA, jest ograniczona. Dlatego, je艣li wynik pierwszej TRUScoreBx jest ujemny, a st臋偶enie PSA nadal sugeruje mo偶liwo艣膰 istnienia PCa, wykonuje si臋 kolejne biopsje, pobieraj膮c wi臋ksz膮 liczb臋 rdzeni tkankowych ni偶 podczas biopsji pierwotnej, a nawet biopsj臋 zwan膮 saturacyjn膮 (≥ 20 rdzeni). Udowodniono, 偶e prawdopodobie艅stwo rozpoznania PCa po trzeciej z kolei TRUScoreBx jest znikome (28).
Ryc. 9. R贸偶ne schematy wielomiejscowej biopsji redzeniowej stercza, wykonanej pod kontrol膮 ultrasonografii przezodbytniczej – w g贸rnym rz臋dzie po lewej: ju偶 niestosowany klasyczny schemat biopsji sekstantowej zaproponowany przez Hodge’a w 1989 roku (28, 29).
Badanie histopatologiczne rdzeni tkankowych pozwala nie tylko na stwierdzenie istnienia PCa i okre艣lenie jego „ilo艣ci” w rdzeniach tkankowych, ale tak偶e na zidentyfikowanie z艂o艣liwo艣ci raka (obie cechy maj膮 znaczenie prognostyczne). Z艂o艣liwo艣膰 ocenia si臋 na podstawie do艣膰 skomplikowanej, 10-stopniowej skali Gleasona (30), om贸wionej szczeg贸艂owo wraz z jej zawi艂o艣ciami w jednym z artyku艂贸w wydrukowanych w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (31).
Wyniki DRE, TRUS i TRUScoreBx s膮 w codziennej praktyce klinicznej zasadniczymi przes艂ankami, na podstawie kt贸rych okre艣la si臋 stopie艅 klinicznego zaawansowania miejscowego PCa (rak ograniczony do stercza – cT ≤ 2 vs rak zaawansowany miejscowo – cT > 2). Poszukiwanie przerzut贸w do regionalnych w臋z艂贸w ch艂onnych (TK – tomografia komputerowa, MRI – obrazowanie metod膮 rezonansu magnetycznego lub PET – pozytronowa tomografia emisyjna) oraz przerzut贸w odleg艂ych (zwykle do ko艣ci) u chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza jest uzasadnione, je艣li st臋偶enie PSA przewy偶sza 15-20 ng/ml.
Tempo rozwoju PCa jest powolne. Od wyst膮pienia pierwszej przemiany nowotworowej w sterczu do pojawienia si臋 guzka o obj臋to艣ci 1 ml mija oko艂o 10 lat, a czas podwojenia masy guza ocenia si臋 na oko艂o 4 lat. Inn膮, charakterystyczn膮 cech膮 PCa jest jego zale偶no艣膰 hormonalna, co oznacza, 偶e do rozwoju tego nowotworu niezb臋dny jest testosteron, a jego wyeliminowanie hamuje progresj臋 raka. T臋 w艂a艣ciwo艣膰 PCa wykorzystuje si臋 do zachowawczego, paliatywnego leczenia chorych na ten nowotw贸r. Przy czym wyeliminowanie testosteronu (ADT – androgen deprivation therapy) prowadzi z czasem do uniezale偶nienia si臋 raka od braku testosteronu (CRPCa – castration refractory PCa), o czym 艣wiadczy wzrost st臋偶enia PSA po okresie jego obni偶enia i wreszcie do uniezale偶nienia si臋 go od jakichkolwiek „manipulacji hormonalnych” (HRPCa – hormone refractory PCa). Pierwszy z wymienionych etap贸w zajmuje od kilkunastu do kilkudziesi臋ciu miesi臋cy, a drugi jest wyra藕nie kr贸tszy. Do leczenia paliatywnego, niekoniecznie podejmowanego natychmiast po rozpoznaniu nowotworu (leczenie op贸藕nione – deferred treatment), kwalifikuj膮 si臋 chorzy, u kt贸rych rak jest klinicznie zaawansowany miejscowo lub/i chorzy, u kt贸rych stwierdza si臋 istnienie przerzut贸w w miednicznych w臋z艂ach ch艂onnych (N+) lub przerzuty odleg艂e (M+), umiejscowione zwykle w ko艣ciach (32, 33).
Jedynym sposobem wyleczenia chorych z PCa jest zupe艂ne (radykalne) usuni臋cie lub zniszczenie nowotworu. Leczenie radykalne stosuje si臋 w formie ca艂kowitego usuni臋cia stercza wraz z p臋cherzykami nasiennymi i regionalnymi w臋z艂ami ch艂onnymi (PR – prostatektomia radykalna) wykonanego metod膮 otwart膮 lub laparoskopow膮, opisan膮 w artykule wydrukowanym w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (34). Innym sposobem radykalnego leczenia chorych na PCa jest radioterapia w postaci napromienienia stercza z p贸l zewn臋trznych (EBRT – external beam radiotherapy) lub napromieniania 艣r贸dtkankowego (brachyterapia). To ostatnie mo偶e mie膰 form臋 brachyterapii „niskodawkowej” (LDR – low-dose radiotherapy) lub „wysokodawkowej” (HDR – high-dose radiotherapy).
Do prostatektomii radykalnej lub radioterapii radykalnej mo偶na kwalifikowa膰 tylko chorych, kt贸rych czas prze偶ycia naturalnego nie jest kr贸tszy ni偶 odpowiednio 10-15 lat i 10 lat. Leczenie radykalne ma zastosowanie wy艂膮cznie u chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza (cT ≤ 2 N0 M0) lub znikomo zaawansowanego miejscowo (cT3a N0 M0). Zasadniczy wp艂yw na wyb贸r metody radykalnego leczenia PCa ma stopie艅 zaawansowania i z艂o艣liwo艣ci raka, a tak偶e trapi膮ce chorego dolegliwo艣ci zwi膮zane z chorob膮 stercza oraz oczekiwania chorego wyra偶one po szczeg贸艂owym poinformowaniu go przez urologa o zaletach i wadach poszczeg贸lnych metod. Wiod膮c膮 metod膮 leczenia radykalnego jest prostatektomia radykalna (PR). Radioterapia (RTx) pr贸buje z ni膮 rywalizowa膰. Nie ustaje, toczona od dawna dyskusja nad stosowaniem PR lub RTx. Nale偶y przy tym podkre艣li膰, 偶e wy偶szo艣膰 PR nad RTx p艂ynie st膮d, 偶e po operacji i zbadaniu usuni臋tego preparatu (specymenu chirurgicznego, w tym tak偶e w臋z艂贸w ch艂onnych) dok艂adnie wiadomo, jaki jest rzeczywisty (patologiczny) stopie艅 zaawansowania raka i jego rzeczywista z艂o艣liwo艣膰.
Nierzadko – co oczywiste – kliniczny stopie艅 zaawansowania i stopie艅 z艂o艣liwo艣ci okre艣lony na podstawie badania rdzeni tkankowych, pochodz膮cych z TRUScoreBx s膮 mniejsze od tych cech okre艣lonych po operacji (rozbiezno艣膰 pod tym wzgl臋dem stwierdza si臋 u nie mniej ni偶 20% operowanych) (35). Z kolei na podstawie oceny patologicznej mo偶na dok艂adnie okre艣li膰 zakres ryzyka PCa (tab. 8) i rokowanie po operacji, wykorzystuj膮c do tego celu kilka dost臋pnych system贸w kalkulacyjnych (nomogram贸w), np. http://prostatecalculator.org, http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php.
Tabela 8. Grupy ryzyka raka stercza (36).
Ryzyko cT PSA (ng/ml) Gl.s.Bx Rdzenie dodatnie
Ma艂e T1a lub T1c< 10 2-5 po jednej stronie lub < 50% wszystkich
Umiarkowane T1b lub T2a< 10 6 lub 7 (3+4) obustronnie
Du偶e T2b lub T310-207 (4+3) > 50% wszystkich lub PNI
Bardzo du偶e T4> 20 8-10kom贸rki raka w naczyniach ch艂onnych lub krwiono艣nych
cT – stopie艅 zaawansowania klinicznego;
PNI – obecno艣膰 kom贸rek raka w przestrzeniach oko艂onerwowych.
Doskonalenie technik wykorzystywanych do radykalnego leczenia chirurgicznego chorych na PCa, w tym zw艂aszcza wprowadzenie tzw. anatomicznej PR (37), pozwalaj膮cej na jedno- lub obustronne zachowanie biegn膮cych tu偶 przy sterczu p臋czk贸w nerwowo-naczyniowych u wybranych chorych, struktur zawiaduj膮cych wyst臋powaniem wzwodu pr膮cia, a tak偶e pozwalaj膮cej na zachowanie szyi p臋cherza i zawartych w niej w艂贸kien mi臋艣niowych zwieracza wewn臋trznego cewki, wybitnie zwi臋kszaj膮cej szans臋 szybkiego powrotu trzymania moczu (kontynencji) po operacji oraz wreszcie wprowadzenie techniki edoskopowego (laparoskopowego lub retroperitoneoskpowego) usuwania stercza (LPR – laparoscopic PR) przyczynia si臋 do sta艂ego zwi臋kszania atrakcyjno艣ci leczenia chirurgicznego poprzez zmniejszenie jego inwazyjno艣ci i zwi臋kszenie bezpiecze艅stwa oraz ograniczenie ryzyka powik艂a艅. Om贸wienie przydatno艣ci LPR z oszcz臋dzeniem szyi p臋cherza i p臋czk贸w nerwowo-naczyniowych przedstawione jest w artykule wydrukowanym w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (34).
Omawiaj膮c osi膮gni臋cia urolog贸w w dziedzinie operacyjnego leczenia radykalnego chorych na PCa, nie mo偶na pomin膮膰 post臋pu, jaki obserwujemy w dziedzinie radioterapii radykalnej. Polega on na ograniczaniu obszaru obj臋tego EBRT (EBRT konformalna) i stopniowaniu dawki radioterapii dostosowanemu do radiowra偶liwo艣ci PCa, a tak偶e na doskonaleniu brachyterapii (EORTC Radiation Oncology Group: http://gropups.eortc.be/radio/ProstateCancer.htm). Jakkolwiek, dzi臋ki nieustannemu post臋powi w obydwu dziedzinach radykalnego leczenia chorych na PCa (leczenie chirurgiczne i radioterapia), d艂ugo jeszcze nie ucichnie dyskusja nad wy偶szo艣ci膮 jednej z tych metod nad pozosta艂ymi.
PR w Polsce nale偶y do operacji wykonywanych najcz臋艣ciej (ryc. 10), a liczby chorych leczonych t膮 metod膮 zwi臋kszaj膮 si臋 dynamicznie od czasu jej wprowadzenia – liczba poddanych PR w 2010 roku stanowi 143,1% liczby operowanych w 1998 roku (wzrost o 艣rednio 11% rocznie). W ostatnich latach LPR stanowi w Polsce tylko niespe艂na 20% liczby wszystkich prostatektomii radykalnych, jednak w niekt贸rych oddzia艂ach i klinikach urologii LPR jest metod膮 dominuj膮c膮 lub nawet stosowan膮 wy艂膮cznie – rozwa偶ania na temat tej metody przedstawione s膮 w dw贸ch artyku艂ach wydrukowanych w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (34, 38).
Ryc. 10. Liczby chorych poddanych prostatektomii radykalnej w Polsce w latach 1998-2010. Na podstawie danych konsultanta krajowego w dziedzinie urologii.
Zasadniczym miernikiem skuteczno艣ci PR jest profil st臋偶enia PSA po operacji. St臋偶enie PSA po doszcz臋tnym usuni臋ciu stercza dotkni臋tego rakiem obni偶a si臋 do tzw. st臋偶enia nieoznaczalnego (<0,2 ng/ml). Powody wyst臋powania po operacji st臋偶enia wi臋kszego s膮 nast臋puj膮ce: pozostawienie w obszarze operacji kom贸rek nowotworu (艣wiadczy o nim r贸wnie偶 istnienie dodatnich margines贸w chirurgicznych w specymenie operacyjnym, czyli obecno艣膰 utkania nowotworowego na brzegach preparatu), pozostawienie w obszarze operacji „艂agodnej” tkanki stercza, zw艂aszcza w okolicy wierzcho艂ka stercza (nie powinno zdarza膰 si臋, je艣li operacja jest przeprowadzona prawid艂owo) oraz obecno艣膰 kom贸rek nowotworowych w nieusuni臋tych w臋z艂ach ch艂onych, b膮d藕 istnienie niezidentyfikowanych przed operacj膮 przerzut贸w odleg艂ych (mikroprzerzuty).
O wznowie miejscowej PCa lub o rozwoju przerzut贸w 艣wiadczy tzw. wznowa biochemiczna, czyli pojawienie si臋 „oznaczalnego” st臋偶enia PSA (> 0,2 ng/ml) po okresie wyst臋powania st臋偶enia „nieoznaczalnego”. Stwierdzenie wznowy biochemicznej po RP sugeruj膮cej, 偶e jej 藕r贸d艂em s膮 przerzuty (wczesny i szybki wzrost st臋偶enia PSA) nie jest bezwzgl臋dnym nakazem do natychmiastowego wszcz臋cia uzupe艂niaj膮cego leczenia hormonalnego (ADT), jednak w przypadku wznowy biochemicznej sugeruj膮cej, 偶e jej 偶r贸d艂em jest nawr贸t miejscowy PCa (powolny wzrost zaczynaj膮cy si臋 p贸藕no po operacji), nale偶y rozwa偶y膰 zastosowanie uzupe艂niaj膮cej EBRT.
Wyniki onkologiczne PR, kt贸rych miar膮 jest mi臋dzy innymi prze偶ycie bez wznowy biochemicznej (BFS – biochemical free survival) oraz prze偶ycie swoiste dla PCa (CSS – cancer specific survival) s膮 zadowalaj膮ce (tab. 9). Por贸wnanie tych cech z takimi samymi cechami odzwierciedlaj膮cymi skuteczno艣膰 RTx jest niezwykle trudne, poniewa偶 – jak wspomniano – w przypadku PR wiadomo po operacji jaka by艂a rzeczywista charakterystyka PCa, a w przypadku RTx mo偶na m贸wi膰 jedynie o cechach raka ocenionych klinicznie. Ponadto, por贸wnuj膮c obie klasy metod trzeba uwzgl臋dni膰, 偶e istotnym ograniczeniem dla zastosowania RTx jest istnienie przeszkody podp臋cherzowej spowodowanej przez powi臋kszony stercz oraz istnienie zwi膮zanych z ni膮 dolegliwo艣ci (LUTS – lower urinary tract symptoms) (temat przeszkody podp臋cherzowej i LUTS zale偶nych od BPH rozwini臋ty jest w artykule T. Szopi艅skiego i wsp. wydrukowanym w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (44) – w takim przypadku PR jest metod膮 bez w膮tpienia korzystn膮, a RTx nie nale偶y stosowa膰. Rozwa偶aj膮c t臋 kwesti臋, nie mo偶na pomin膮膰 powszechnie przyj臋tego stosowania ADT przed RTx, maj膮cego na celu zmniejszenie obj臋to艣ci stercza przed napromienianiem i tym samym zmniejszenie obszaru, kt贸ry nale偶y napromieni膰 oraz zwi臋kszenie skuteczno艣ci terapeutycznej napromieniania. Zmniejszenie obj臋to艣ci stercza, uzyskane dzi臋ki ADT neoadjuwantowej mo偶e przyczyni膰 si臋 do z艂agodzenia LUTS.
Tabela 9. Wyniki prostatektomii radykalnej wykonanej u chorych na raka ograniczonego do stercza. Wed艂ug EAU Guidelines on prostate cancer: www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines.
Autor/pozycja pi艣miennictwa/rok Liczba chorychMediana czasu obserwacji w miesi膮cachBFS 10-letnieCSF 10-letnie
Isbarn i wsp. (39), 200943612260%94%
Porter i wsp. (40), 200675215771%96%
Roehl i wsp. (41), 200434786568%97%
Hull i wsp. (42), 200210005375%98%
Han i wsp. (43), 200124047574%96%
BFS (biochemical free survival) – prze偶ycie bez wznowy biochemicznej; CSF (cancer-specific survival) – prze偶ycie swoiste dla raka.
PR jest obarczona ryzykiem powik艂a艅. G艂贸wnymi w艣r贸d nich s膮: wyst膮pienie zaburze艅 wzwodu pr膮cia lub zupe艂ny zanik wzwodu (ED – erectile dysfunction) oraz upo艣ledzenie kontynencji. Brak akceptacji wyst膮pienia ED przez chorego w艂a艣ciwie eliminuje mo偶liwo艣膰 zastosowania u niego PR, cho膰 przeprowadzenie operacji z oszcz臋dzeniem NVB stwarza mo偶liwo艣膰 zachowania wzwodu pr膮cia, niemniej nie jeste艣my w stanie tego zagwarantowa膰. Z kolei zachowanie nadzwyczajnej staranno艣ci w preparowaniu w okolicy wierzcho艂ka stercza z zachowaniem mo偶liwie jak najd艂u偶szego fragmentu cewki znajduj膮cego si臋 dog艂owowo od przepony moczowo-p艂ciowej oraz operowanie z zachowaniem szyi p臋cherza i wytworzenie szczelnego zespolenia p臋cherzowo-cewkowego stwarza bardzo du偶膮 szans臋 unikni臋cia NTM, b膮d藕 odzyskania przez chorego kontynencji w kr贸tkim czasie po operacji. Nale偶y dobitnie podkresli膰, 偶e informuj膮c chorego o zaletach terapeutycznych PR, koniecznie trzeba mu jasno przekaza膰 istnienie ryzyka powik艂a艅 zwi膮zanych z operacj膮. Niew艂a艣ciwe by艂oby przy tym oparcie tego przekazu na danych, pochodz膮cych z bogatego pi艣miennictwa, obejmuj膮cego zazwyczaj najlepsze serie chorych operowanych przez wybitnie do艣wiadczonych autor贸w. Przekaz musi uwzgl臋dni膰 w艂asne dane urologa, kt贸ry przeprowadzi operacj臋. Taka sama uwaga odnosi si臋 do radykalnej RTx.
Zapobieganiu NTM po PR sprzyja wykonywanie przez chorego 膰wicze艅 mi臋艣ni dna miednicy. Je艣li jednak NTM utrzymuje si臋 przez co najmniej 12 miesi臋cy, trzeba rozwa偶y膰 wszczepienie hydraulicznego zwieracza cewki (AUS – artificial urinary sphincter). Leczeniu NTM t膮 metod膮 po艣wi臋cony jest jeden z artyku艂贸w wydrukowanych w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” (45). Wypada przy tym nadmieni膰 z zadowoleniem, 偶e leczenie NTM z u偶yciem AUS jest w Polsce w pe艂ni dost臋pne i ca艂kowicie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), niestety, bez satysfakcji trzeba zaznaczy膰, 偶e chorzy s膮 zbyt rzadko informowani przez urolog贸w o mo偶liwo艣ci skorzystania z tego leczenia prowadzonego w kilku akredytowanych przez NFZ o艣rodkach urologii w Polsce, w tym tak偶e w o艣rodku, z kt贸rego pochodz膮 autorzy tego numeru „Post臋p贸w Nauk Medycznych”.
W przypadku PCa o znikomej obj臋to艣ci i ma艂ej z艂o艣liwo艣ci – raka tego rodzaju, spe艂niaj膮cego szereg 艣ci艣le okre艣lonych kryteri贸w okre艣la si臋 mianem raka nie posiadaj膮cego znaczenia klinicznego (clinically insignificant PCa) (46) – mo偶na obj膮膰 chorego 艣cis艂ym, aktywnym nadzorem (AS – active surveillance), obejmuj膮cym oznaczenie ste偶enia PSA i DRE co p贸艂 roku i wykonywanie TRUScoreBx co 12-24 miesi膮ce, aby uchwyci膰 moment progresji i dopiero w贸wczas zastosowa膰 leczenie radykalne, nie trac膮c przy tym mo偶liwo艣ci wyleczenia chorego. Celem AS jest op贸藕nienie leczenia radykalnego i zachowanie dotychczasowej dobrej jako艣ci 偶ycia. Niemniej, tylko cz臋艣膰 chorych decyduje si臋 艣wiadomie na AS. Wi臋kszo艣膰 pozosta艂ych nie akceptuje re偶imu tego post臋powania i nie chc膮c 偶y膰 ze 艣wiadomo艣ci膮 ryzyka progresji wybiera leczenie. Warto przy tym wspomnie膰, 偶e oko艂o 15% rak贸w uznanych pierwotnie za niemaj膮ce znaczenia klinicznego okazuje si臋 po PR rakami znacznie bardziej zaawansowanymi lub prezentuj膮cymi wi臋ksz膮 z艂o艣liwo艣膰.
W ostatnich latach prowadzi si臋 badania nad mo偶liwo艣ci膮 wybi贸rczego zniszczenia ogniska nowotworu w przypadku PCa ma艂ego ryzyka. Badania nad leczeniem tego rodzaju (focal therapy), kt贸re pozwoli艂oby unikn膮膰 PR lub RTx radykalnej, obejmuj膮 r贸偶ne metody ablacji raka, np. oddzia艂ywanie na ognisko nowotworu skupion膮 wi膮zk膮 fal ultrad藕wi臋kowych (HIFU – high-intensity focal ultrasound) – leczenie tego rodzaju pr贸buje si臋 tak偶e stosowa膰 w przypadku wznowy miejscowej PCa po leczeniu radykalnym (47).
Integralnym elementem uro-onkologii i leczenia chorych na PCa jest powszechnie znane i powszechnie stosowane paliatywne leczenie hormonalne. Zapewnia ono wieloletnie prze偶ycie chorym na nawet znacznie zaawansowanego PCa, w tym tak偶e wielu chorym z przerzutami. Oparte jest ono na zale偶no艣ci stercza i PCa od testosteronu (T), a zw艂aszcza od jego biologicznie aktywnego metabolitu, kt贸rym jest dihydrotestosteron (DHT), powstaj膮cy wskutek redukcji T pod wp艂ywem 5-αreduktazy. W podstawowym leczeniu hormonalnym pierwszej linii chorych na PCa stosuje si臋 ADT lub/i „czyste” antyandrogeny (np. flutamid lub bikalutamid) – leki blokuj膮ce miejsca receptorowe dla T. Zasadniczym celem ADT jest doprowadzenie do drastycznego ograniczenia T w surowicy. Najlepiej temu celowi s艂u偶y obustronna orchiektomia, najskuteczniejsza i najta艅sza metoda ADT, jednak znacznie niedoceniana i stosowana zbyt rzadko (klasycznym wskazaniem do wytrzebienia chirurgicznego jest wymagaj膮cy hormonoterapii nieprzerywanej PCa z przerzutami) (32). W razie nieakceptowania przez chorego tej formy HTx (z r贸偶nych powod贸w, w tym tak偶e z powodu psychologicznego) lub w przypadku zbyt du偶ego ryzyka zwi膮zanego z wykonaniem orchiektomii, mo偶na skutecznie obni偶y膰 st臋偶enie T, podaj膮c analog LHRH (releasing hormone luteinizing hormone). Bezpo艣rednio po podaniu analogu LHRH (np. gosereliny, leuproreliny, tryptoreliny) dochodzi zawsze do znacznego, cho膰 przemijaj膮cego po kilku dniach, wzrostu sT. Zjawisko to, zwane „flare-up” mo偶e spowodowa膰 progresj臋 PCa. Jest ono zatem szczeg贸lnie niebezpieczne u chorych, u kt贸rych rak jest znacznie zaawansowany miejscowo (powi臋kszenie masy stercza mo偶e doprowadzi膰 do zatrzymania moczu, za艣 progresja miejscowa nowotworu szerz膮cego si臋 w obr臋bie tr贸jk膮ta p臋cherza moczowego mo偶e spowodowa膰 wyst膮pienie zastoju moczu w g贸rnych drogach moczowych wskutek nacieczenia uj艣膰 p臋cherzowych moczowod贸w) oraz u chorych, u kt贸rych istniej膮 masywne przerzuty do ko艣ci (ryzyko nag艂ego uci艣ni臋cia rdzenia kr臋gowego przez narastaj膮cy przerzut w obr臋bie kregos艂upa, wyst膮pienie silnych b贸l贸w kostnych, a tak偶e ryzyko z艂amania patologicznego). U takich chorych trzeba zastosowa膰 antyandrogen przed podaniem analogu LHRH. Wskazania do ci膮g艂ego leczenia skojarzonego antyandrogenem i analogiem LHRH s膮 艣ci艣le okre艣lone (g艂贸wnie masywne przerzuty kostne), jednak leczenie tego rodzaju zwane maksymaln膮 blokad膮 androgenow膮 (MAB lub CAB – maximal lub complete androgen blockade) jst nadal nadu偶ywane. Korzystn膮 alternatyw膮 farmakologicznej ADT jest stosowanie antagonisty LHRH (degareliks) (48). Prowadzi ono bardzo szybko do obni偶enia sT do poziomu zwanego „kastracyjnym” (< 20 ng/ml) niepoprzedzonego zjawiskiem „flare-up”.
ADT u wielu chorych, nieb臋d膮cych kandydatami do leczenia radykalnego, mo偶na podj膮膰 po up艂ywie pewnego czasu od rozpoznania PCa (leczenie op贸藕nione po okresie bacznej obserwacji – watchful waiting), aby zachowa膰 przez ten czas dobr膮 jako艣膰 偶ycia, nie umniejszaj膮c przy tym szansy takiego prze偶ycia chorego, jak膮 stwarza natychmiastowe podj臋cie ADT po rozpoznaniu PCa (32, 49). Zmniejszeniu ryzyka wyst膮pienia dzia艂a艅 niepo偶膮danych ADT s艂u偶y tak偶e leczenie przerywane (32, 50).
Stosowanie ADT wi膮偶e si臋 z szeregiem powik艂a艅, np. m臋czliwo艣ci膮, wyst臋powaniem uderze艅 gor膮ca (hot flushes), pojawieniem si臋 tzw. zespo艂u metabolicznego (zwi臋kszenie masy cia艂a, podwy偶szenie st臋偶enia tr贸jgliceryd贸w w surowicy, pogorszenie tolerancji glukozy, podwy偶szenie ci艣nienia t臋tniczego) zanikiem tkanki mi臋艣niowej, a zw艂aszcza zrzeszotnieniem ko艣ci (osteopenia, osteoporosis). Na to ostatnie trzeba w toku ADT zwr贸ci膰 szczeg贸ln膮 uwag臋, w szczeg贸lno艣ci u chorych, u kt贸rych g臋sto艣膰 mineralna ko艣ci okre艣lona przed leczeniam jest zmniejszona (osteopenia). Mo偶na mu skutecznie zapobiega膰, zalecaj膮c choremu aktywny fizycznie tryb 偶ycia oraz stosuj膮c bisfosfonian lub – ostatnio – denosumab (51, 52).
Wspomniano, 偶e w toku ADT dochodzi niechybnie do wyst膮pienia progresji PCa, wyra偶aj膮cej si臋 pocz膮tkowo wzrostem st臋偶enia PSA w surowicy. W takiej sytuacji zastosowanie maj膮 metody leczenia drugiej i trzeciej linii. Ich om贸wienie wykracza poza ramy tego artyku艂u.
Uro-onkologia jest niezwykle wa偶n膮 dziedzin膮 urologii. Dobrze si臋 sta艂o, 偶e niniejszy numer „Post臋p贸w Nauk Medycznych” przeznaczony zosta艂 urologii, a zw艂aszcza uro-onkologii. Pragn臋 wyrazi膰 wdzi臋czno艣膰 Panu Profesorowi Ryszardowi Brzozowskiemu – Redaktorowi Naczelnemu „Post臋p贸w Nauk Medycznych” za u偶yczenie tego numeru urologom. Planuj膮c zawarto艣膰 tego numeru, starali艣my si臋, aby by艂a interesuj膮ca i warto艣ciowa nie tylko dla urolog贸w. Wi臋kszo艣膰 autor贸w artyku艂贸w umieszczonych w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” pochodzi z I. Zespo艂u Dydaktyki Urologicznej Kliniki Urologii CMKP, mieszcz膮cej si臋 od niespe艂na roku w nowej siedzibie – Szpitalu Europejskie Centrum Zdrowia – Otwock, z pozosta艂ymi wi膮偶e nas nie tylko 艣cis艂a wsp贸艂praca, ale tak偶e dobre kole偶e艅stwo. Jestem Im wszystkim za to ogromnie wdzi臋czny. Wysi艂ek autorski urolog贸w z Kliniki Urologii CMKP spo偶ytkowany na przygotowanie artyku艂贸w wydrukowanych w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych” jest integraln膮 cz臋艣ci膮 naszej pracy w nowym etapie rozwoju Kliniki w jej nowej siedzibie, kt贸r膮 stanowi niepubliczny Szpital ECZ-Otwock. Ju偶 teraz jestem przekonany, 偶e po艂膮czenie klinicznej instytucji akademickiej ze szpitaln膮 jednostk膮 prywatn膮 by艂o korzystn膮 decyzj膮 Dyrekcji CMKP i Zarz膮du ECZ.

**Artyku艂 stanowi komentarz do prac, zamieszczonych w tym numerze „Post臋p贸w Nauk Medycznych”.
Pi艣miennictwo
1. Bor贸wka A, Ch艂osta P, Dobruch J et al.: Europejski egzamin z urologii w Polsce. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 335-342.
2. Piotrowicz S, Dobruch J, Ch艂osta P et al.: Leczenie chirurgiczne chorych na raka nerki. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 356-361.
3. Dobruch J, Bor贸wka A, Dzik T et al.: Oncological characteristics of the incidental renal tumors. Pol J Urol 2005; 58 (4): 266-269.
4. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ et al.: A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: 63-67.
5. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT et al.: Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognosticated nomogram and risk group stratification system. J Urol 2005; 174: 466-472.
6. Leibovitch BC, Blute ML, Cheville JC et al.: Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003; 97: 1663-1671.
7. Karakiewicz PI, Briganti A, Chun FK et al.: Multi-institutional validation of a new renal cancer-specific survival nomogram. J Clin Oncol 2007; 25: 1316-1322.
8. Campbell SC, Lane BR: Malignant renal tumors. [In:] Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology 10ed. Philadelphia. Elsevier 2011; 1413-1473.
9. Sobellini M, Kattan MW, Snyder ME et al.: A postoperative prognostic nomogram predicting recurrence for patients with conventional clear celll renal cell carcinoma. J Urol 2005; 173: 48-51.
10. Coppin C, Porzsoft F, Awa A et al.: Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cohrane Database Syst Rev 2005 Jan; (1): CD001425.
11. Linehan WM, Bratslavsky G, Pinto PA et al.: Molecular diagnosis and therapy of kidney cancer. Annu Rev Med 2010; 61: 329-343.
12. 呕o艂nierek J, Szczylik C: Leczenie antyangiogenne chorych na raka nerki. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009; 5 (A): 32-38.
13. Drosik A, Drosik K: Leczenie chorych na przerzutowego raka nerkowoko贸rkowego – fakty, czy logika poparta faktami? Onkologia w Praktyce Klinicznej 2010; 6 (6): 311-317.
14. Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK: The epidemiology of renal cell carcinoma. J Urol 2006; 176: 2353-2358.
15. Weikert S, Boeing H, Poischon T et al.: Blood pressure and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol 2008; 167: 438-446.
16. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H et al.: Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Int J Cancer 2006; 118: 728-738.
17. Dobruch J, Herr H: Should all patients receive single chemotherapeutic agent instillation after bladder tumour resection? BJU Int 2009; 104: 170-174.
18. Anastasiadis A, de Reijke TM: Best practice in the treatment of nonmuscle invasive bladder cancer. Ther Adv Urol 2012; 4: 13-32.
19. Ch艂osta P, Drewa T, Olejniczak P et al.: Laparoscopic radical cystectomy: operative and pathologic outcomes. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 320-324.
20. Shariat SF, Karakiewicz PI, Palapattu GS et al.: Outcomes of radical cystectomy for transitional celll carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol 2006; 176: 2414-24-22.
21. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladde cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 201; 19: 666-675.
22. Skrzypczyk MA, Grotthuss G, Dobruch J et al.: Rak p臋cherza moczowego w Polsce. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 311-319.
23. Sherif A HL, Rintala E, Mestad O et al.: Nordic Urothelial Cancer Group. Downstaging and pathoanatomical outcome following neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy for muscle-invasive bladder carcinoma: An analysis of selected patients from two combined randomised prospective Nordic trials. Urology 2006; 68 (Suppl 1): 137, MP-1307.
24. Stein JP, Skinner DG: Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol 2006; 24: 296-304.
25. R艖del C, Grabebauer GG, K疟hn R et al.: Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002; 20: 3061-3071.
26. Labrie F, Dupont A, Suburu R et al.: Serum prostate specific antigen as pre-screening test for prostate cancer. J Urol 1992; 147: 846-852.
27. Dobruch J, Ch艂osta P, Bor贸wka A: Badania przesiewowe maj膮ce na celu wykrycie raka stercza w XXI wieku. Post臋py Nauk Medycznych, 2012; 25: 347-350.
28. Szempli艅ski S, Modzelewska E, Dzik et al.: G臋sto艣膰 wielomiejscowej biopsji stercza wykonywanej pod kontrol膮 ultrasonografii przezodbytniczej u mezczyzn, u kt贸rych podejrzewa si臋 raka jedynie na podstawie podwy偶szenia st臋偶enia swoistego antygenu sterczowego w surowicy. Przegl Urol 2010; 11 (4): 48-51.
29. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK et al.: Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989; 142: 71-74.
30. Gleason DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974; 111: 58-64.
31. Nyk 艁, Dzik T, Wysocki M et al.: Badanie stopnia rozbie偶no艣ci mi臋dzy pierwsz膮 i powt贸rn膮 ocen膮 z艂osliwo艣ci raka stercza wyra偶ona w skali Gleasona dokonan膮 przez dw贸ch niezale偶nych patomorfolog贸w. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 296-305.
32. Bor贸wka A, Dobruch J, Ch艂osta P: Leczenie hormonalne chorych na raka gruczo艂u krokowego. Przegl Urol 2011; 12, 1 (65): 23-32.
33. Bor贸wka A, Dobruch J, Ch艂osta P: Post臋powanie w przypadku problem贸w konstnych u chorych leczonych hormonalnie z powodu raka gruczo艂u krokowego. Przegl Urol 2011; 1 (65): 23-35.
34. Ch艂osta P, Drewa T, Jaskulski J et al.: Laparoscopic radical prostatectomy with bladder neck and neurowascular bundles preservation: technique and surgical outcomes. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 306-310.
35. Eichler K, Hempel S, Wilby J et al.: Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: systematic review. J Urol 2006; 175: 1605-1612.
36. Schr艖der FH, Roach 3rd M, Scardino P: Clinical decisions.management of prostate cancer. N Engl J Med 2008; 359: 2605-2609.
37. Walsh PC: Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160: 2418-2424.
38. Dobruch J, Ch艂osta PL, Szopi艅ski T et al.: Laparoskopia w urologii. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 351-355.
39. Isbarn H, Wanner M, Salomon G et al.: Long-term data on survival of patients with prostate cancer treated with radical prostatectomy in the prostate-specific antigen era. BJU Int 2010; 106: 37-43.
40. Porter CR, Kodama K, Gibbons RP et al.: 25-year prostate cancer control and survival outcomes: a 40-year radical prostatectomy single institution series. J Urol 2006; 176: 569-574.
41. Roehl KA, Han M, Ramos CG et al.: Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol 2004; 172: 910-914.
42. Hull GW, Rabbani F, Abbas F et al.: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002; 167: 528-534.
43. Han M, Partin AW, Pound CR et al.: Long-term biochemical disease-free and cancer specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Jpohns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001; 28: 555-565.
44. Szopi艅ski T, Dobruch J, Ch艂osta PL et al.: Leczenie farmakologiczne 艂agodnego rozrostu stercza. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 362-370.
45. Szopi艅ski T, Ch艂osta P, Bor贸wka A et al.: Wyniki leczenia nietrzymania moczu z u偶yciem sztucznego zwieracza cewki moczowej. Post臋py Nauk Medycznych 2012; 25: 325-334.
46. Epstein J, Walsh P, Carmichael M et al.: Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994; 271: 368-374.
47. Poissonnier L, Chapelon JY, Rouviere O et al.: Control of prostate cancer by transrectal HIFU in 227 patients. Eur Urol 2007; 51: 381-387.
48. Dybowski B: Degareliks – antagonista LHRH w terapii zaawansowanego raka stercza. Przegl Urol 2011; 12 (5/69): 42-44.
49. Nair B, Wilt T, MacDonald R et al.: Early versus deferred androgen suppression in the treatment of advanced prostatic cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD003506.
50. Studer UE, Wheelan P, Albrecht W et al.: Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent. EORTC Trial 30891. J Clin Oncol 2006; 24: 1868-1876.
51. Bor贸wka A, Antoniewicz A, Ch艂osta P: Leczenie przerzut贸w nowotworowych do ko艣ci u chorych na raka gruczo艂u krokowego. [W:] Pawicki M (red.): Przerzuty nowotworowe do ko艣ci – nowe kierunki leczenia. Bielsko Bia艂a: Alfa Medica Press 2004; 116-160.
52. Smith MR, Egerdie B, Hern谩ndez Toriz N et al.: Denosumab HALT Prostat6e Cancer Study Group. Denosumab in men receiving androgen-depriovation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361: 745-755.
otrzymano: 2012-01-25
zaakceptowano do druku: 2012-02-29

Adres do korespondencji:
*Andrzej Bor贸wka, Piotr L. Ch艂osta
I. Zesp贸艂 Dydaktyki Urologicznej Kliniki Urologii CMKP Oddzia艂 Urologii ECZ w Otwocku
ul. Borowa 14/18, 05-400 Otwock
tel.: +48 (22) 710-30-49
e-mail: ab@urologia.waw.pl; piotr.chlosta@onkol.kielce.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2012
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych