漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych s1/2011, s. 16-22
Pawe艂 Lampe, Beata Jab艂o艅ska*
Chirurgiczne leczenie raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Surgical treatment of cholangiocarcinoma
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego 艢l膮skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Pawe艂 Lampe
Streszczenie
Rak dr贸g 偶贸艂ciowych (RD呕) (Cholangiocarcinoma – CC) jest to nowotw贸r z艂o艣liwy wywodz膮cy si臋 z nab艂onka dr贸g 偶贸艂ciowych. Po raz pierwszy zosta艂 opisany przez Maxima Fardela w 1840 roku. RD呕 jest drugim co do cz臋sto艣ci pierwotnym nowotworem z艂o艣liwym w膮troby po raku w膮trobowokom贸rkowym. Stanowi oko艂o 3% wszystkich nowotwor贸w uk艂adu pokarmowego. W zale偶no艣ci od lokalizacji i budowy wyr贸偶niamy dwa rodzaje RD呕: wewn膮trzw膮trobowy (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) wywodz膮cy si臋 z wewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych w obr臋bie mi膮偶szu w膮troby oraz zewn膮trzw膮trobowy (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC) wywodz膮cy si臋 z zewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych w obr臋bie wi臋zad艂a w膮trobowo-dwunastniczego i p臋cherzyka 偶贸艂ciowego. W zale偶no艣ci od lokalizacji ECC dzielimy na posta膰 wn臋kow膮 (guz Klatskina) oraz posta膰 obwodow膮. Najcz臋艣ciej wyst臋puje guz Klatskina stanowi膮cy 60-70% wszystkich CC. Chirurgiczne leczenie CC mo偶e by膰 radykalne lub paliatywne. Spos贸b radykalnego leczenia chirurgicznego CC zale偶y przede wszystkim od lokalizacji nowotworu. W przypadku ICC zaleca si臋 cz臋艣ciow膮 resekcj臋 w膮troby bez limfadenektomii. W przypadku guza Klatskina zaleca si臋 cz臋艣ciow膮 resekcj臋 w膮troby, cholecystektomi臋 i wyci臋cie zewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych oraz regionaln膮 limfadenektomi臋. W przypadku obwodowej postaci ECC wykonuje si臋 pankreatoduodenektomi臋, uzyskuj膮c najlepsze rokowanie spo艣r贸d wszystkich typ贸w CC. W wybranych przypadkach CC stosuje si臋 przeszczep w膮troby. U oko艂o 50% chorych z nieresekcyjnym guzem lub chorobami towarzysz膮cymi uniemo偶liwiaj膮cymi przeprowadzenie rozleg艂ej resekcji mo偶liwe jest tylko leczenie paliatywne w celu z艂agodzenia objaw贸w i poprawy jako艣ci 偶ycia. Leczenie paliatywne polega na odbarczeniu 偶贸艂taczki (za艂o偶enie protezy endoskopowej, przezsk贸rny przezw膮trobowy drena偶 dr贸g 偶贸艂ciowych oraz chirurgiczny drena偶 dr贸g 偶贸艂ciowych). Paliatywne leczenie chirurgiczne obejmuje za艂o偶enie drena偶u dr贸g 偶贸艂ciowych oraz zespolenia omijaj膮ce 偶贸艂ciowo-jelitowe i 偶o艂膮dkowo-jelitowe.
Summary
Cholangiocarcinoma (CC) is a malignant tumor originating from the biliary epithelium. It was first described by Maxim Fardel in 1840. CC is the second most common primary liver cancer after hepatocellular carcinoma. This represents about 3% of all cancers of the digestive system. Depending on the location and construction there are two types of CC: intrahepatic (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) derived from the intrahepatic bile ducts within the liver parenchyma and extrahepatic (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC), originating from the extrahepatic bile ducts within the hepato-duodenal ligament and the gallbladder. Depending on the location the ECC are divided into the hilar (Klatskin tumor) and peripheral tumors. Klatskin tumor occurs most often and constitutes 60-70% of all CC. Surgical treatment of CC can be radical or palliative. The method of radical surgical treatment of CC depends mainly on the location of the tumor. In ICC partial liver resection without lymphadenectomy is recommended. In Klatskin tumor partial liver resection, cholecystectomy and excision of extrahepatic bile duct, and regional lymphadenectomy is recommended. In the peripheral ECC pancreatoduodenectomy is performed and it has the best prognosis among all types of CC. In some cases of the CC liver transplantation is used. Approximately 50% of patients with unresectable tumors or with a accompanying disease and non-possibility of an extensive resection palliative treatment is only possible to relieve symptoms and improve quality of life. Palliative treatment consists of decompression of jaundice (endoscopic prosthesis insertion, percutaneous transhepatic biliary drainage and surgical biliary drainage). Palliative surgical treatment includes the biliary drainage and biliary-enteric and gastro-intestinal anastomoses.
Rak dr贸g 偶贸艂ciowych (RD呕) (Cholangiocarcinoma – CC) jest to nowotw贸r z艂o艣liwy wywodz膮cy si臋 z nab艂onka dr贸g 偶贸艂ciowych (1, 2, 3). Po raz pierwszy zosta艂 opisany przez Maxima Fardela w 1840 roku (1, 2). RD呕 jest drugim co do cz臋sto艣ci pierwotnym nowotworem z艂o艣liwym w膮troby po raku w膮trobowokom贸rkowym. Stanowi oko艂o 3% wszystkich nowotwor贸w uk艂adu pokarmowego. W zale偶no艣ci od lokalizacji i budowy wyr贸偶niamy dwa rodzaje RD呕: wewn膮trzw膮trobowy (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) wywodz膮cy si臋 z wewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych w obr臋bie mi膮偶szu w膮troby oraz zewn膮trzw膮trobowy (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC) wywodz膮cy si臋 z zewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych w obr臋bie wi臋zad艂a w膮trobowo-dwunastniczego i p臋cherzyka 偶贸艂ciowego. W zale偶no艣ci od lokalizacji ECC dzielimy na posta膰 wn臋kow膮 (guz Klatskina) oraz posta膰 obwodow膮. Guz Klatskina (opisany po raz pierwszy przez Klatskina w 1965 roku) jest zlokalizowany w odleg艂o艣ci do 2 cm od po艂膮czenia prawego i lewego przewodu w膮trobowego (bifurkacji) (4). Spo艣r贸d wymienionych najcz臋艣ciej wyst臋puje guz Klatskina stanowi膮cy 60-70% wszystkich CC. Posta膰 obwodowa ECC stanowi 20-30% wszystkich CC. Najrzadziej wyst臋puje ICC (5-10%) (2). W pi艣miennictwie odnotowano wzrastaj膮c膮 zachorowalno艣膰 na ICC, podczas gdy cz臋sto艣膰 wyst臋powania ECC maleje (2, 5, 6). Dok艂adny podzia艂 CC na typy prezentuje klasyfikacja Bismutha-Corlette’a z 1975 roku (7) oparta na lokalizacji anatomicznej guza (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja Bismutha-Corlette’a (7).
Typ I. Guz obejmuj膮cy przew贸d w膮trobowy wsp贸lny.
Typ II. Guz obejmuj膮cy po艂膮czenie prawego i lewego przewodu w膮trobowego.
Typ IIIa. Guz obejmuj膮cy po艂膮czenie prawego i lewego przewodu w膮trobowego oraz prawy przew贸d w膮trobowy.
Typ IIIb. Guz obejmuj膮cy po艂膮czenie prawego i lewego przewodu w膮trobowego oraz lewy przew贸d w膮trobowy.
Typ IIIb. Guz obejmuj膮cy po艂膮czenie prawego i lewego przewodu w膮trobowego oraz obydwa prawy i lewy) przewody w膮trobowe lub rozprzestrzenia si臋 wieloogniskowo.
Histopatologia raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Histopatologicznie cholangiocarcinoma jest najcz臋艣ciej (ponad 90%) rakiem gruczo艂owym (Adenocarcinoma) dobrze lub 艣rednio zr贸偶nicowanym (G1 lub G2) z tendencj膮 do reakcji delmoplastycznej oraz wczesnego naciekania tkanki oko艂onerwowej (2, 8-11). Wszystkie typy histopatologiczne przedstawiono w tabeli 2. Makroskopowo ECC wyst臋puje w postaci zmian guzkowych, twardych zw臋偶e艅 (najcz臋艣ciej) lub tworzy brodawkowate struktury (ta posta膰 charakteryzuje si臋 lepszym rokowaniem). ICC wyst臋puje w postaci litej masy, z naciekiem tkanek oko艂oprzewodowych lub rosn膮cych wewn膮trzprzewodowo.
Tabela 2. Charakterystyka histopatologiczna raka dr贸g 偶贸艂ciowych wg WHO.
Nowotwory z艂o艣liwe w膮troby
Rak w膮trobowokom贸rkowy
Rak w膮trobowo-偶贸艂ciowokom贸rkowy
Wewn膮trzw膮trobowy rak 偶贸艂ciowy
Gruczolakorak torbielowaty dr贸g 偶贸艂ciowych
Rak niezr贸偶nicowany
Nowotwory z艂o艣liwe zewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych
Rak in situ
Gruczolakorak
Gruczolakorak brodawkowaty
Gruczolakorak, typ jelitowy
Gruczolakorak 艣luzowy
Gruczolakorak jasnokom贸rkowy
Rak sygnetowatokom贸rkowy
Rak gruczo艂owo-p艂askonab艂onkowy
Rak p艂askonab艂onkowy
Rak drobnokom贸rkowy
Rak niezr贸偶nicowany
Japo艅ska grupa badaj膮ca raka w膮troby (Liver Cancer Study Group of Japan) stworzy艂a klasyfikacj臋 obejmuj膮c膮 trzy typy wzrostu ICC: typ masy (mass-forming type – MF), typ nacieku oko艂oprzewodowego (periductal-infiltration type – PI) oraz typ wzrostu wewn膮trzprzewodowego (intraductal growth type – IG). Typ masy lokalizuje si臋 w obr臋bie mi膮偶szu w膮troby, nie obejmuj膮c struktur triady w膮trobowej. Ro艣nie w spos贸b rozpr臋偶aj膮cy, pozbawiony torebki w艂贸knistej. Typ PI rozprzestrzenia si臋 wzd艂u偶 przewodu w膮trobowego, naciekaj膮c otaczaj膮ce naczynia oraz mi膮偶sz w膮troby i cz臋sto powoduj膮c rozszerzenia dystalnego odcinka przewodu 偶贸艂ciowego. Typ IG rozprzestrzenia si臋 wzd艂u偶 艣wiat艂a przewodu w膮trobowego lub jako zakrzep w 艣wietle przewodu powoduj膮c jego napi臋cie i rozszerzenie od 艣rodka. Ten typ jest widoczny 艣r贸doperacyjnie jako tzw. „pogrubia艂y przew贸d w膮trobowy” (12). CC jest cz臋sto zwi膮zany z inaktywacj膮 gen贸w supresorowych: p53, APC, Smad-4, bcl-2 and p16. Opisano r贸wnie偶 mutacje w obr臋bie onkogen贸w: K-ras, c-myc , c-erbB-2 and c-neu (13-15).
Czynniki ryzyka raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Do opisywanych czynnik贸w ryzyka RD呕 nale偶膮: starszy wiek (>65 lat), palenie papieros贸w, oty艂o艣膰, cukrzyca, zespolenie 偶贸艂ciowo-dwunastnicze, przewlek艂e choroby zapalne, zw臋偶aj膮ce zapalenie dr贸g 偶贸艂ciowych, kamica w膮trobowa, WZW C, WZW B, AIDS (HIV), marsko艣膰 w膮troby, infekcje paso偶ytnicze (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), choroby wrodzone (torbiele dr贸g 偶贸艂ciowych, choroba Caroliego, wrodzone zw艂贸knienie w膮troby), czynniki chemiczne (thorotrast, dioksyna, nitrozaminy, azbest oraz leki (doustna antykoncepcja, izoniazyd) (2).
Diagnostyka raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Diagnostyka RD呕 obejmuje: badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe (laboratoryjne i obrazowe). RD呕 przebiega najcz臋艣ciej bezobjawowo. Objawy kliniczne wyst臋puj膮 w zaawansowanym stadium choroby. Do najcz臋stszych objaw贸w klinicznych zg艂aszanych przez chorych nale偶膮: bezb贸lowa 偶贸艂taczka (84%), ubytek masy cia艂a (35%), b贸l brzucha (30%), nudno艣ci i wymioty (20%) oraz gor膮czka (10%) (2, 16, 17). Objawy zapalenia dr贸g 偶贸艂ciowych wyst臋puj膮 u 10% chorych. W badaniu fizykalnym obserwuje si臋 powi臋kszenie w膮troby, objaw Courvoisier’a i objawy nadci艣nienia wrotnego wskutek zakrzepicy uk艂adu 偶y艂y wrotnej, w wyniku nacieku lub ucisku ze strony guza oraz wyniszczenie (2, 17). W badaniach laboratoryjnych stwierdza si臋 podwy偶szone st臋偶enie bilirubiny oraz podwy偶szon膮 aktywno艣膰 enzym贸w cholestazy (fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotranspeptydaza) i transaminaz (alaninowa i asparaginowa) wskutek wt贸rnego uszkodzenia w膮troby. W wyniku wt贸rnego uszkodzenia w膮troby dochodzi tak偶e do hipoalbuminemii i zaburze艅 krzepni臋cia (wyd艂u偶ony czas protrombinowy) (2, 11). Istotn膮 rol臋 w diagnostyce laboratoryjnej RD呕 odgrywaj膮 markery nowotworowe (CA 19-9, CEA, CA 125). Wymienione markery nie s膮 swoiste dla RD呕, poniewa偶 ich st臋偶enie jest podwy偶szone r贸wnie偶 w innych nowotworach oraz chorobach zapalnych. Najwi臋ksz膮 warto艣膰 diagnostyczn膮 wykazuje CA 19-9, kt贸rego st臋偶enie jest podwy偶szone u ponad 85% chorych z RD呕. Podwy偶szone st臋偶enie CEA stwierdza si臋 u oko艂o 30% chorych z RD呕, natomiast CA 125 – u oko艂o 40-50% chorych. Wg Patela i wsp. (18) warto艣膰 CA 19-9 koreluje z zaawansowaniem nowotworu i resekcyjno艣ci膮 guza (czu艂o艣膰 CA 19-9 > 100 U/ml 33% (resekcyjne CC) vs 72% (nieresekcyjne CC). Wed艂ug Siqueira i wsp. (19) wi臋ksz膮 warto艣膰 diagnostyczn膮 wykazuje jednoczesne oznaczenie CA 19-9 i CEA u chorych: CA 19-9 (>180 U ml) + CEA (5,2 ng/ml) wykazuje wi臋ksz膮 czu艂o艣膰 (100%) i swoisto艣膰 (78,4%).
Do diagnostycznych bada艅 radiologicznych nale偶膮: ultrasonografia (USG) jamy brzusznej (czu艂o艣膰 89%, swoisto艣膰 80-95%), USG doppler (naciek 偶y艂y wrotnej czu艂o艣膰 86-93%), tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej (czu艂o艣膰 90-100%, swoisto艣膰 90%), USG/TK+CA-19.9 = wi臋ksza czu艂o艣膰, cholangiografia rezonansu magnetycznego (MRCP /MRI (badanie z wyboru), endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) (czu艂o艣膰 75-85%), przezsk贸rna przezw膮trobowa cholangiografia (PTC), cytologia (czu艂o艣膰 9-24% do 44% przy powtarzanym badaniu, swoisto艣膰 61-100%), endoskopowa ultrasonografia (EUS) (czu艂o艣膰 79%, swoisto艣膰 62%) / EUS z biopsj膮 cienkoig艂ow膮 guza (EUS-BCI) (czu艂o艣膰 89%, swoisto艣膰 100%), wewn膮trzprzewodowa ultrasonografia (Intraductal ultrasonography – IDUS) (czu艂o艣膰 90%, swoisto艣膰 93%), pozytonowa emisyjna tomografia (PET) (czu艂o艣膰 85-90%, swoisto艣膰 78%). USG jamy brzusznej jest podstawowym i najcz臋艣ciej pierwszym badaniem radiologicznym wykonywanym u chorych. TK jamy brzusznej odgrywa g艂贸wn膮 rol臋 w ocenie zaawansowania oraz resekcyjno艣ci guza przed zabiegiem operacyjnym. Badaniem z wyboru w diagnostyce RD呕 jest cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP-MRI), kt贸ra jest nieinwazyjnym badaniem oceniaj膮cym ca艂o艣膰 dr贸g 偶贸艂ciowych. ERCP (endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia) jest badaniem inwazyjnym umo偶liwiaj膮cym podj臋cie leczenia (np. odbarczenia 偶贸艂taczki poprzez za艂o偶enie protezy). Przezsk贸rna cholangiografia jest r贸wnie偶 badaniem inwazyjnym z mo偶liwo艣ci膮 podj臋cia terapii. W przypadku ca艂kowitego zamkni臋cia 艣wiat艂a drogi 偶贸艂ciowej przez guz w badaniu ERCP nie b臋dzie dost臋pny odcinek proksymalnie od zw臋偶enia, natomiast w badaniu PTC dystalnie od guza. Wykazano, 偶e jednoczesne wykonywanie kilku bada艅 obrazowych i laboratoryjnych zwi臋ksza wydolno艣膰 diagnostyczn膮 u chorych z RD呕 (2, 11, 20, 21). Wed艂ug pi艣miennictwa cytologia/biopsja cienkoig艂owa nie jest badaniem obligatoryjnie zalecanym przed zabiegiem operacyjnym. Jednoczesne pobranie wymazu szczoteczkowego i biopsja cienkoig艂owa wykazuje czu艂o艣膰 40-70%. Ujemny wynik biopsji nie pozwala wykluczy膰 RD呕 (11, 22, 23). Wed艂ug Yu i wsp. jednoczesne wykonanie cholangiografii i tr贸jfazowej spiralnej angio-TK pozwala na okre艣lenie nacieku oraz przedoperacyjn膮 ocen臋 resekcyjno艣ci guza (24).
Stopie艅 zaawansowania raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Wy偶ej wymienione badania pozwalaj膮 oceni膰 stopie艅 zaawansowania nowotworu. W zale偶no艣ci od typu CC istniej膮 r贸偶ne klasyfikacje stopnia zaawansowania wykorzystywane w kwalifikacji chorych do zabiegu operacyjnego. W tabeli 3 i 4 przedstawiono klasyfikacj臋 TNM ICC i ECC opart膮 na wielko艣ci guza, obecno艣ci nacieku na naczynia i s膮siednie struktury oraz obecno艣ci przerzut贸w do w臋z艂贸w ch艂onnych i przerzut贸w odleg艂ych wed艂ug wed艂ug American Joint Committee on Cancer (25). W tabeli 5 przedstawiono klasyfikacj臋 przerzut贸w do w臋z艂贸w ch艂onnych w ICC wed艂ug Liver Cancer Study Group of Japan (26). W tabeli 6 przedstawiono klasyfikacj臋 guza Klatskina opart膮 na lokalizacji, rozprzestrzenianiu si臋 w stosunku do przewod贸w w膮trobowych, obecno艣ci nacieku na 偶y艂臋 wrotn膮 i zaniku p艂ata w膮troby wed艂ug Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (27). Stopie艅 zaawansowania wed艂ug przedstawionej klasyfikacji koreluje z resekcyjno艣ci膮.
Tabela 3. Klasyfikacja TNM ICC – wg American Joint Committee on Cancer – AJCC.
Stopie艅TNM
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIAT3N0M0
IIIBT4N0M0
IIICKa偶dy TN1M0
IVKa偶dy TKa偶dy NM1
T1: Pojedynczy guz bez nacieku naczy艅; T2: Pojedynczy guz z naciekiem naczy艅 lub liczne guzy, 偶aden > 5 cm; T3: Liczne guzy > 5 cm lub guz naciekaj膮cy g艂贸wn膮 ga艂膮藕 偶y艂y wrotnej lub 偶y艂y/偶y艂 w膮trobowej; T4: Guzy z bezpo艣rednim naciekiem narz膮d贸w s膮siednich, innych ni偶 p臋cherzyk 偶贸艂ciowy lub perforacja otrzewnej trzewnej; N0: Brak przerzut贸w do w臋z艂贸w ch艂onnych; N1: Przerzuty do regionalnych w臋z艂贸w ch艂onnych; M0: Brak przerzut贸w odleg艂ych; M1: Przerzuty odleg艂e.
ICC – intrahepatic cholangiocarcinoma
Tabela 4. Klasyfikacja TNM ECC – wg American Joint Committee on Cancer – AJCC.
Stopie艅TNM
0TisN0M0
IAT1N0M0
IBT2N0M0
IIAT3N0M0
IIBT1-3N1M0
IIIT4Ka偶dy NM0
IVKa偶dy TKa偶dy NM1
Tis: Rak in situ; T1: Guz ograniczony do przewodu 偶贸艂ciowego histologicznie; T2: Guz przekracza 艣cian臋 przewodu 偶贸艂ciowego; T3: Guz nacieka w膮trob臋, p臋cherzyk 偶贸艂ciowy, trzustk臋 i/lub jednostronnie ga艂臋zie 偶y艂y wrotnej praw膮 lub lew膮 (lub t臋tnicy w膮trobowej w艂a艣ciwej praw膮 lub lew膮); T4: Guz nacieka: pie艅 偶y艂y wrotnej lub ga艂臋zie obustronnie, t臋tnic臋 w膮trobow膮 wsp贸ln膮 lub s膮siednie narz膮dy okr臋偶nica, 偶o艂膮dek, dwunastnica lub 艣ciana jamy brzusznej); N0: Brak przerzut贸w do w臋z艂贸w ch艂onnych; N1: Przerzuty do regionalnych w臋z艂贸w ch艂onnych; M0: Brak przerzut贸w odleg艂ych; M1: Przerzuty odleg艂e.
ECC – extrahepatic cholangiocarcinoma
Tabela 5. Klasyfikacja przerzut贸w do w臋z艂贸w w ICC – wg Liver Cancer Study Group of Japan.
Stopie艅N1N2N3
Prawy p艂atWi臋zad艂o
w膮trobowo-
-dwunastnicze
Wzd艂u偶 t. 偶o艂膮dkowej lewejOdleg艂e
Wzd艂u偶 t. w膮trobowej wsp贸lnej
Wzd艂u偶 pnia trzewnego
Tylna powierzchnia g艂owy trzustki
Lewy p艂atPrawa okolica wpustuWzd艂u偶 t. 偶o艂膮dkowej lewejOdleg艂e
Krzywizna
mniejsza 偶o艂膮dka
Wzd艂u偶 t. w膮trobowej wsp贸lnej
Wi臋zad艂o w膮trobowo- -dwunastniczeWzd艂u偶 pnia trzewnego
Tylna powierzchnia g艂owy trzustki
N3; Odleg艂e: Aorta brzuszna, korze艅 krezki, 偶y艂a g艂贸wna dolna
ICC – intrahepatic cholangiocarcinoma
Tabela 6. Klasyfikacja guza Klatskina – wg Memorial Sloan-Kettering Cancer Center MSKCC).
Stopie艅Kryteria
T1Guz obejmuj膮cy sp艂yw przewod贸w w膮trobowych z lub bez nacieku drugorz臋dowych ga艂臋zi dr贸g 偶贸艂ciowych.
T2Guz obejmuj膮cy sp艂yw przewod贸w w膮trobowych z lub bez nacieku drugorz臋dowych ga艂臋zi dr贸g 偶贸艂ciowych i jednoimiennych ga艂臋zi 偶y艂y wrotnej z lub bez zaniku p艂ata w膮troby po tej samej stronie.
T3Guz obejmuj膮cy sp艂yw przewod贸w w膮trobowych z obustronnym naciekiem na drugorz臋dowe ga艂臋zie dr贸g 偶贸艂ciowych; lub jednostronny naciek na drugorz臋dowe ga艂臋zie 偶贸艂ciowe z naciekiem na przeciwstronne ga艂臋zie 偶y艂y wrotnej; lub jednostronny naciek na drugorz臋dowe ga艂臋zie 偶贸艂ciowych z zanikiem p艂ata w膮troby po przeciwnej stronie lub naciekiem na pie艅 lub obie ga艂臋zie ) 偶y艂y wrotnej.
Leczenie chirurgiczne raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Chirurgia stanowi jedyny skuteczny spos贸b radykalnego leczenia raka dr贸g 偶贸艂ciowych. Pi臋cioletnie prze偶ycie po leczeniu chirurgicznym RD呕 wynosi 9-18% w przypadku proksymalnej lokalizacji guza oraz 20-30% w przypadku lokalizacji dystalnej (11). U chorych z guzami nieresekcyjnymi 艣redni czas prze偶ycia wynosi 6-12 miesi臋cy (2).
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
Podczas przygotowania do zabiegu operacyjnego nale偶y przeanalizowa膰 wiek oraz choroby towarzysz膮ce. Su i wsp. wykazali, 偶e przedoperacyjny poziom albumin poni偶ej 3 g/dl oraz bilirubiny powy偶ej 10 mg/dl koreluje z wy偶sz膮 艣miertelno艣ci膮 po zabiegu operacyjnym (2, 28). 呕贸艂taczka powoduje u chorych z RD呕 nast臋puj膮ce nieprawid艂owo艣ci: translokacja bakteryjna, zaburzenia krzepni臋cia, niewydolno艣膰 nerek, podwy偶szone ryzyko niewydolno艣ci w膮troby. Dlatego te偶 przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego powinno obejmowa膰 zapobieganie wyst膮pieniu powik艂a艅 zwi膮zanych z 偶贸艂taczk膮: bakteriemii, niedo偶ywienia, zaburze艅 krzepni臋cia oraz niewydolno艣ci nerek i w膮troby (29). Przedoperacyjny drena偶 dr贸g 偶贸艂ciowych w celu odbarczenia 偶贸艂taczki pozostaje kontrowersyjnym zagadnieniem. Wed艂ug wi臋kszo艣ci bada艅 jest zwi膮zany z wi臋kszym odsetkiem powik艂a艅 pooperacyjnych, g艂贸wnie w postaci infekcji oraz d艂u偶szym okresem hospitalizacji po zabiegu operacyjnym. Jednak偶e z drugiej strony niewydolno艣膰 w膮troby z powodu 偶贸艂taczki jest g艂贸wn膮 przyczyn膮 10% 艣miertelno艣ci u chorych po rozleg艂ych zabiegach resekcyjnych w膮troby. Aktualnie przedoperacyjny drena偶 dr贸g 偶贸艂ciowych nie jest rutynowo stosowany przed zabiegiem resekcyjnym ze wzgl臋du na brak wyra藕nych korzy艣ci oraz wi臋kszy odsetek powik艂a艅 pooperacyjnych. Zwolennicy stosowania przedoperacyjnego drena偶u dr贸g 偶贸艂ciowych zalecaj膮 przeprowadzenie rozleg艂ej resekcji w膮troby po odbarczeniu 偶贸艂taczki i powrocie prawid艂owej czynno艣ci w膮troby. Do tej pory nie przeprowadzono bada艅 por贸wnuj膮cych skuteczno艣膰 drena偶u przezsk贸rnego przez w膮trobowego i endoskopowego. Obydwa sposoby drena偶u s膮 stosowane (2, 30, 31).
Kryteria resekcyjno艣ci raka dr贸g 偶贸艂ciowych
W przypadku ICC i ECC guzy w III i IV stanowi膮 przeciwwskazanie do zabiegu resekcyjnego. W przypadku guza Klatskina do kryteri贸w nieresekcyjno艣ci nale偶膮: lokalna inwazja guza, zaj臋cie obu przewod贸w w膮trobowych, naciek na drugorz臋dowe drogi 偶贸艂ciowe, naciek lub zamkni臋cie g艂贸wnego pnia 偶y艂y wrotnej, jednostronny naciek na drugorz臋dowe drogi 偶贸艂ciowe z naciekiem na 偶y艂臋 wrotn膮 lub t臋tnic臋 w膮trobow膮 po stronie przeciwnej, zanik p艂ata w膮troby z naciekiem 偶y艂y wrotnej lub t臋tnicy w膮trobowej po stronie przeciwnej, zanik p艂ata w膮troby z naciekiem drugorz臋dowych dr贸g 偶贸艂ciowych po stronie przeciwnej oraz przerzuty: do w臋z艂贸w ch艂onnych poza wi臋zad艂o w膮trobowo-dwunastnicze (N2): (w臋z艂y ch艂onne oko艂otrzustkowe, oko艂odwunastnicze, oko艂owrotne, wok贸艂 pnia trzewnego i t臋tnicy krezkowej g贸rnej) i odleg艂e przerzuty (m.in. p艂uca, w膮troba, otrzewna) (2).
Leczenie chirurgiczne raka wewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych
W przypadku ICC stosuje si臋 cz臋艣ciow膮 resekcj臋 w膮troby, jak w przypadku raka w膮trobowokom贸rkowego oraz guz贸w wt贸rnych w膮troby. Nie zaleca si臋 limfadenektomii. Wed艂ug wi臋kszo艣ci bada艅 rutynowo wykonywana limfadenektomia nie przynosi wi臋kszych korzy艣ci i d艂u偶szego prze偶ycia chorych po zabiegu operacyjnym (2, 32, 33). De Jong i wsp. zalecaj膮 limfadenektomi臋, gdy偶 wed艂ug autor贸w przerzuty do w臋z艂贸w ch艂onnych wyst臋puj膮 u 30% chorych i s膮 zwi膮zane z gorszym rokowaniem (33). Do niekorzystnych czynnik贸w rokowniczych zalicza si臋: dodatnie marginesy resekcji, naciek na naczynia ch艂onne i krwiono艣ne oraz naciek oko艂oprzewodowy. W膮troba stanowi najcz臋stsz膮 lokalizacj臋 wznowy (2, 34-36)
Leczenie chirurgiczne guza Klatskina
W przypadku guza Klatskina zaleca si臋 wyci臋cie zewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych, cholecystektomi臋, regionaln膮 limfadenektomi臋. Nie zaleca si臋 rozszerzonej limfadenektomii. W wi臋kszo艣ci przypadk贸w zaleca si臋 rozleg艂膮 cz臋艣ciow膮 resekcj臋 w膮troby (rozszerzona prawostronna lub lewostronna hepatektomia). Rozszerzona prawostronna hepatektomia obejmuje wyci臋cie prawej cz臋艣ci w膮troby, dolnej cz臋艣ci segmentu IV, tkanki wn臋ki w膮troby oraz p艂ata ogoniastego. Rozszerzona lewostronna hepatektomia obejmuje wyci臋cie lewej cz臋艣ci w膮troby, tkanki wn臋ki w膮troby oraz wi臋kszo艣ci p艂ata ogoniastego. Do niekorzystnych czynnik贸w ryzyka nale偶膮: resekcja R1 lub R2, przerzuty do w臋z艂贸w ch艂onnych, naciek na pnie nerwowe, niski stopie艅 zr贸偶nicowania histopatologicznego guza (G3) (2, 36, 37). Wed艂ug de Jonga i wsp. (38) g艂臋boko艣膰 nacieku guza jest najwa偶niejszym czynnikiem rokowniczym proporcjonalnym do d艂ugo艣ci prze偶ycia chorych. U chorych z naciekiem ≥ 5 mm stwierdzono znamiennie kr贸tsze prze偶ycie (18 miesi臋cy) w por贸wnaniu z chorymi z g艂臋boko艣ci膮 nacieku < 5 mm (30 miesi臋cy).
Leczenie chirurgiczne raka zewn膮trzw膮trobowych dr贸g 偶贸艂ciowych w dystalnej lokalizacji
W przypadku dystalnej lokalizacji guza zaleca si臋 pankreatoduodenektomi臋. Nie zaleca si臋 rozszerzonej limfadenektomii w postaci usuni臋cia w臋z艂贸w ch艂onnych oko艂oaortalnych, poniewa偶 nie poprawia to prze偶ycia po zabiegu operacyjnym. Odcinkowe wyci臋cie przewodu 偶贸艂ciowego wsp贸lnego nie jest r贸wnie偶 zalecane z powodu braku mo偶liwo艣ci uzyskania ujemnych margines贸w onkologicznych w preparacie, co wi膮偶e si臋 z nieradykalno艣ci膮 resekcji. Wed艂ug bada艅 w przypadku odcinkowej resekcji przewodu 偶贸艂ciowego wsp贸lnego tylko w 10% przypadk贸w udaje si臋 wykona膰 resekcj臋 R0. Co prawda istniej膮 publikacje wykazuj膮ce por贸wnywaln膮 skuteczno艣膰 obydwu operacji (resekcja odcinkowa oraz pankreatoduodenektomia) (badania Lee i wsp.), jednak偶e resekcja odcinkowa P呕W z regionaln膮 limfadenektomi膮 oraz usuni臋ciem otaczaj膮cej tkanki 艂膮cznej nie zosta艂a powszechnie zaakceptowana jako standardowy spos贸b leczenia chirurgicznego. Do niekorzystnych czynnik贸w rokowniczych zalicza si臋: naciek na trzustk臋, dwunastnic臋, naciek oko艂onerwowy oraz niski stopie艅 zr贸偶nicowania histopatologicznego guza (G3) (2, 37, 40).
Transplantacja w膮troby w leczeniu raka dr贸g 偶贸艂ciowych
Do niedawna RD呕 stanowi艂 przeciwwskazanie do transplantacji w膮troby. Aktualnie zaleca si臋 ortotopowy przeszczep w膮troby u chorych, u kt贸rych uzyskanie resekcji R0 wi膮偶e si臋 z ca艂kowit膮 hepatektomi膮 oraz u chorych z niewydolno艣ci膮 pozosta艂ego (poza guzem) mi膮偶szu w膮troby. Pocz膮tkowo zastosowanie tylko transplantacji wi膮za艂o si臋 z 10-20% 5-letnim prze偶yciem. Po zmodyfikowaniu schematu leczenia w postaci wprowadzenia neoadiuwantowej chemioradioterapii u 艣ci艣le wyselekcjonowanych chorych uda艂o si臋 poprawi膰 5-letnie prze偶ycie do 30-45%. Wed艂ug tzw. „protoko艂u Mayo” kryteria w艂膮czenia do tego typu terapii stanowi膮: regionalnie zaawansowany nieresekcyjny guz potwierdzony w cytologii lub biopsji albo wysoki poziom CA 19-9 > 100 z radiologicznymi cechami z艂o艣liwo艣ci, brak przeciwwskaza艅 do przeszczepu w膮troby (37, 41-44). Hong i wsp. por贸wnali skuteczno艣膰 ortotopowej transplantacji w膮troby w po艂膮czeniu z neoadjuwantow膮 i adjuwantow膮 chemioterapi膮 oraz radykalnej resekcji przewodu 偶贸艂ciowego z cz臋艣ciow膮 hepatektomi膮 w po艂膮czeniu z adjuwantow膮 chemioterapi膮 u chorych z ICC i guzem Klatskina, uzyskuj膮c lepsze wyniki i d艂u偶sze prze偶ycie u chorych po przeszczepie w膮troby (45).
Przedoperacyjna embolizacja 偶y艂y wrotnej
W przypadku konieczno艣ci wykonania rozleg艂ej resekcji w膮troby (poszerzona hemihepatektomia prawo- lub lewostronna) zwi膮zanej z wysok膮 艣miertelno艣ci膮 oko艂ooperacyjn膮 (0-19%) z powodu ostrej niewydolno艣ci pozosta艂ego mi膮偶szu w膮troby zaleca si臋 przedoperacyjn膮 embolizacj臋 偶y艂y wrotnej w celu przerostu zdrowej cz臋艣ci w膮troby. Po raz pierwszy zosta艂a ona opisana przez Makuuchi’go i wsp. (46). Do kompensacyjnego przerostu zdrowego mi膮偶szu w膮troby o obj臋to艣ci 8-20% w ci膮gu 2-6 tygodni dochodzi wskutek zaniku chorej cz臋艣ci narz膮du z guzem, kt贸ra zostanie poddana resekcji, poprzez selektywn膮 embolizacj臋 g艂贸wnej zaopatruj膮cej ga艂臋zi 偶y艂y wrotnej. Ten spos贸b przedoperacyjnego post臋powania przynosi korzy艣ci u chorych, u kt贸rych obj臋to艣膰 pozosta艂ego po resekcji mi膮偶szu w膮troby wynosi mniej ni偶 25-35% pocz膮tkowej obj臋to艣ci narz膮du. Wed艂ug aktualnych danych bezspornym wskazaniem do przedoperacyjnej embolizacji 偶y艂y wrotnej jest obj臋to艣膰 mi膮偶szu w膮troby poni偶ej 20% po zabiegu operacyjnym u chorych ze zdrowym pozosta艂ym mi膮偶szem w膮troby oraz poni偶ej 40% u chorych z niewydolno艣ci膮 pozosta艂ego mi膮偶szu w膮troby (37).
Leczenie paliatywne raka dr贸g 偶贸艂ciowych
U 50% chorych radykalne leczenie chirurgiczne nie jest mo偶liwe z powodu znacznego zaawansowania nowotworu lub wyst臋powania chor贸b towarzysz膮cych, nie pozwalaj膮cych na przeprowadzenie rozleg艂ego zabiegu operacyjnego. W tej grupie chorych stosuje si臋 leczenie paliatywne, maj膮ce na celu popraw臋 jako艣ci 偶ycia, z艂agodzenie objaw贸w, wyd艂u偶enie prze偶ycia oraz odbarczenie 偶贸艂taczki. Istniej膮 trzy podstawowe sposoby odbarczenia 偶贸艂taczki: protezowanie endoskopowe, przezsk贸rny przezw膮trobowy drena偶 dr贸g 偶贸艂ciowych oraz drena偶 chirurgiczny. Spo艣r贸d nieinwazyjnych sposob贸w drena偶u najcz臋艣ciej wykonuje si臋 protezowanie endoskopowe. Drena偶 przezsk贸rny dr贸g 偶贸艂ciowych jest stosowany tylko w przypadku braku skuteczno艣ci lub mo偶liwo艣ci wykonania protezowania endoskopowego (2). W przypadku protezowania endoskopowego stosuje si臋 dwa typy protez: plastikowe i metalowe. Istnieje szereg bada艅 por贸wnuj膮cych oba typy protez. Nie stwierdzono r贸偶nicy w d艂ugo艣ci prze偶ycia po zastosowaniu obu typ贸w protez. Protezy plastikowe wi膮偶膮 si臋 z wi臋kszym ryzykiem zatkania (30% w ci膮gu 3 miesi臋cy i 70% w ci膮gu 6 miesi臋cy) w por贸wnaniu z protezami metalowymi (trwa艂o艣膰 do 12 miesi臋cy) i wymagaj膮 wymiany co 3 miesi膮ce w celu zapobiegania zapaleniu dr贸g 偶贸艂ciowych. Zr贸偶nicowana trwa艂o艣膰 i tendencja do zatkania jest zwi膮zana z r贸偶n膮 艣rednic膮 obu typ贸w protez (proteza plastikowa 3,8 mm, proteza metalowa 10 mm). Koszt pojedynczej metalowej protezy jest wy偶szy w por贸wnaniu z protez膮 plastikow膮. Jednak偶e ca艂kowity koszt protezy plastikowej mo偶e przewy偶sza膰 koszt protezy metalowej, co wynika z konieczno艣ci jej cz臋stszej wymiany. Kwalifikacja do za艂o偶enia okre艣lonego typu protezy powinna uwzgl臋dnia膰 og贸lny stan zdrowia, przewidywan膮 d艂ugo艣膰 prze偶ycia oraz jako艣膰 偶ycia chorego (21).
Chirurgiczny drena偶 dr贸g 偶贸艂ciowych jest zalecany u chorych w przypadku 艣r贸doperacyjnej dyskwalifikacji od resekcji, rokuj膮cych d艂u偶sze prze偶ycie, aby unikn膮膰 konieczno艣ci wymiany protezy oraz u chorych, u kt贸rych wymiana protezy nie jest mo偶liwa. Stosuje si臋 r贸偶ne sposoby chirurgicznego drena偶u dr贸g 偶贸艂ciowych: drena偶 sposobem Kehra, drena偶 sposobem Rodney-Smitha (najmniej inwazyjne) oraz zespolenia omijaj膮ce 偶贸艂ciowo-jelitowe (zwi膮zane z najlepsz膮 jako艣ci膮 偶ycia). Spo艣r贸d zespole艅 omijaj膮cych sposobem wyboru najcz臋艣ciej stosowanym jest zespolenie przewodu w膮trobowego wsp贸lnego z p臋tl膮 jelita czczego Roux-Y. W przypadku braku mo偶liwo艣ci jego wykonania stosuje si臋 choledochoduodenostomi臋, czyli zespolenie przewodu 偶贸艂ciowego wsp贸lnego z dwunastnic膮. W przypadku obecnej lub zagra偶aj膮cej niedro偶no艣ci na wysoko艣ci dwunastnicy wskutek nacieku guza zaleca si臋 wykonanie tak偶e omijaj膮cego zespolenia 偶o艂膮dkowo-jelitowego w celu zapewnienia mo偶liwo艣ci pasa偶u pokarmowego (47, 48).
Reasumuj膮c, chirurgia odgrywa podstawow膮 rol臋 w leczeniu raka dr贸g 偶贸艂ciowych. W przypadku guza resekcyjnego wykonuje si臋 odpowiedni spos贸b resekcji uzale偶niony od lokalizacji i rozleg艂o艣ci nowotworu. W przypadku braku mo偶liwo艣ci leczenia radykalnego stosuje si臋 leczenie paliatywne maj膮ce na celu popraw臋 jako艣ci 偶ycia, wyd艂u偶enie prze偶ycia oraz z艂agodzenie objaw贸w i polegaj膮ce przede wszystkim na odbarczeniu 偶贸艂taczki i niedro偶no艣ci przewodu pokarmowego.
Pi艣miennictwo
1. Olnes MJ, Erlich R: A review and update on cholangiocarcinoma. Oncology 2004; 66: 167-179.
2. Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M: Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009. World J Gastroenterol 2009; 15: 4240-4262.
3. Tajiri T, Yoshida H, Mamada Y et al.: Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice. World J Gastroenterol 2008; 14: 3000-3005.
4. Klatskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965; 38: 241-256.
5. Khan SA, Taylor-Robinson SD, Toledano MB et al.: Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours. J Hepatol 2002; 37: 806-813.
6. Patel T: Worldwide trends in mortality from biliary tractmalignancies. BMC Cancer 2002; 2: 10.
7. Bismuth H, Corlette MB: Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 170-178.
8. Carriaga MT, Henson DE: Liver, gallbladder, extrahepaticbile ducts, and pancreas. Cancer 1995; 75: 171-190.
9. Lim JH, Park CK: Pathology of cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004; 29: 540-547.
10. Yang J, Yan LN: Current status of intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008; 14: 6289-6297.
11. Khan SA, Davidson BR, Goldin R et al.: British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51 Suppl 6: VI1-9
12. Liver Cancer Study Group of Japan: Intrahepatic cholangiocarcinoma, macroscopic typing. [In:] Okamoto E (eds) Classification of primary liver cancer. Tokyo: Kanehara 1997; 6-7
13. Bridgewater J, Imber C: New advances in the management of biliary tract cancer. HPB (Oxford) 2007; 9: 104-111.
14. Abraham SC, Lee JH, Hruban RH et al.: Molecular and immunohistochemical analysis of intraductal papillary neoplasms of the biliary tract. Hum Pathol 2003; 34: 902-910.
15. Kang YK, Kim WH, Jang JJ: Expression of G1-S modulators (p53, p16, p27, cyclin D1, Rb) and Smad4/Dpc4 in intrahepatic cholangiocarcinoma. Hum Pathol 2002; 33: 877-883.
16. DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL et al.: Cholangiocarcinoma: thirty-one-year experience with 564 patients at a single institution. Ann Surg 2007; 245: 755-762.
17. Blechacz B, Gores GJ: Cholangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology 2008; 48: 308-321.
18. Patel AH, Harnois DM, Klee GG et al.: The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 204-207.
19. Siqueira E, Schoen RE, Silverman W et al.: Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2002; 56: 40-47.
20. Choi JY, Kim MJ, Lee JM et al.: . Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 1448-1457.
21. Nguyen K, Sing JT Jr.: Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008; 14: 2995-2999.
22. Davidson BR, Gurusamy K: Is preoperative histological diagnosis necessary for cholangiocarcinoma? HPB (Oxford) 2008; 10: 94-97.
23. Buc E, Lesurtel M, Belghiti J: Is preoperative histological diagnosis necessary before referral to major surgery for cholangiocarcinoma? HPB (Oxford) 2008; 10: 98-105.
24. Yu SA, Zhang C, Zhang JM et al.: Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma: combination of cholangiography and CT angiography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010; 9: 186-191.
25. Greene FL, Page DL, Fleming ID: AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. 6th ed. NewYork: Springer-Verlag, 2002 York: Springer-Verlag 2002.
26. Ohtsuka M, Ito H, Kimura F et al.: Extended hepatic resection and outcomes in intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10: 259-264.
27. Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN et al.: A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009; 16: 14-22.
28. Su CH, Tsay SH, Wu CC et al.: Factors influencing postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1996; 223: 384-394.
29. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH et al.: A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: 17-27.
30. Kawakami H, Kondo S, Kuwatani M et al.: Preoperative biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma: which stent should be selected? J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011; 18: 630-635.
31. Shimada M, Yamashita Y, Aishima S et al.: Value of lymph node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg 2001; 88: 1463-1466,
32. Shimada K, Sano T, Nara S et al.: Therapeutic value of lymph node dissection during hepatectomy in patients with intrahepatic cholangiocellular carcinoma with negative lymph node involvement. Surgery 2009; 145: 411-416.
33. de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC et al.: Intrahepatic Cholangiocarcinoma: An International Multi-Institutional Analysis of Prognostic Factors and Lymph Node Assessment. J Clin Oncol 2011; 29: 3140-3145.
34. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N et al.: Prognostic fac tor s of int rahepat i c cholangiocarcinoma after hepatic resection: univariate and multivariate analysis. Hepatogastroenterology 2002; 49: 311-316.
35. Hirohashi K, Uenishi T, Kubo S et al.: Macroscopic types of intrahepatic cholangiocarcinoma: clinicopathologic features and surgical outcomes. Hepatogastroenterology 2002; 49: 326-329.
36. Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D.: Surgical strategy for bile duct cancer: Advances and current limitations. World J Clin Oncol 2011; 2: 94-107.
37. van Gulik TM, Ruys AT, Busch OR et al.: Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma (klatskin tumor): how much is enough? Dig Surg 2011; 28(2): 141-7. Epub 2011 Apr 29.
38. de Jong MC, Hong SM, Augustine MM et al.: Hilar cholangiocarcinoma: tumor depth as a predictor of outcome. Arch Surg 2011; 146: 697-703.
39. Lee HG, Lee SH, Yoo DD et al.: Carcinoma of the middle bile duct: is bile duct segmental resection appropriate?. World J Gastroenterol 2009; 15: 5966-5971
40. Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG et al.: Liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 201-207.
42. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB et al.: Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005; 242: 451-458.
43. Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ: Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int 2010; 23: 692-697.
44. Hong JC, Jones CM, Duffy JP et al.: Comparative analysis of resection and liver transplantation for intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma: a 24-year experience in a single center. Arch Surg 2011; 146: 683-689.
45. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al.: Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990; 107: 521-527.
46. Olakowski M, Lampe P, Kabat J et al.: Zmodyfikowany drena偶 Kehra w nieresekcyjnych guzach powoduj膮cych 偶贸艂taczk臋 mechaniczn膮. Pol Przegl Chir 2000; 72: 1036-1048.
47. Olakowski M, Lampe P, Stefa艅ski L et al.: Paliatywne leczenie guz贸w wn臋ki w膮troby, dr贸g 偶贸艂ciowych i trzustki zabiegami drena偶owymi. Wybrane zagadnienia z chirurgii. T.3 / Red.: Z. Mackiewicz; Warszawa: Fundacja Pol Przegl Chir 1999; 312-316 : [279].
otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Beata Jab艂o艅ska
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego 艢l膮skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyk贸w 14
tel.: (32) 789-42-52
e-mail: bjablonska@poczta.onet.pl

Post阷y Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych