Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » s1/2011 » Chirurgiczne leczenie raka dróg żółciowych
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 16-22
Paweł Lampe, Beata Jabłońska*

Chirurgiczne leczenie raka dróg żółciowych

Surgical treatment of cholangiocarcinoma
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Lampe
Streszczenie
Rak dróg żółciowych (RDŻ) (Cholangiocarcinoma – CC) jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych. Po raz pierwszy został opisany przez Maxima Fardela w 1840 roku. RDŻ jest drugim co do częstości pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby po raku wątrobowokomórkowym. Stanowi około 3% wszystkich nowotworów układu pokarmowego. W zależności od lokalizacji i budowy wyróżniamy dwa rodzaje RDŻ: wewnątrzwątrobowy (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) wywodzący się z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie miąższu wątroby oraz zewnątrzwątrobowy (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC) wywodzący się z zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i pęcherzyka żółciowego. W zależności od lokalizacji ECC dzielimy na postać wnękową (guz Klatskina) oraz postać obwodową. Najczęściej występuje guz Klatskina stanowiący 60-70% wszystkich CC. Chirurgiczne leczenie CC może być radykalne lub paliatywne. Sposób radykalnego leczenia chirurgicznego CC zależy przede wszystkim od lokalizacji nowotworu. W przypadku ICC zaleca się częściową resekcję wątroby bez limfadenektomii. W przypadku guza Klatskina zaleca się częściową resekcję wątroby, cholecystektomię i wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz regionalną limfadenektomię. W przypadku obwodowej postaci ECC wykonuje się pankreatoduodenektomię, uzyskując najlepsze rokowanie spośród wszystkich typów CC. W wybranych przypadkach CC stosuje się przeszczep wątroby. U około 50% chorych z nieresekcyjnym guzem lub chorobami towarzyszącymi uniemożliwiającymi przeprowadzenie rozległej resekcji możliwe jest tylko leczenie paliatywne w celu złagodzenia objawów i poprawy jakości życia. Leczenie paliatywne polega na odbarczeniu żółtaczki (założenie protezy endoskopowej, przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych oraz chirurgiczny drenaż dróg żółciowych). Paliatywne leczenie chirurgiczne obejmuje założenie drenażu dróg żółciowych oraz zespolenia omijające żółciowo-jelitowe i żołądkowo-jelitowe.
Summary
Cholangiocarcinoma (CC) is a malignant tumor originating from the biliary epithelium. It was first described by Maxim Fardel in 1840. CC is the second most common primary liver cancer after hepatocellular carcinoma. This represents about 3% of all cancers of the digestive system. Depending on the location and construction there are two types of CC: intrahepatic (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) derived from the intrahepatic bile ducts within the liver parenchyma and extrahepatic (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC), originating from the extrahepatic bile ducts within the hepato-duodenal ligament and the gallbladder. Depending on the location the ECC are divided into the hilar (Klatskin tumor) and peripheral tumors. Klatskin tumor occurs most often and constitutes 60-70% of all CC. Surgical treatment of CC can be radical or palliative. The method of radical surgical treatment of CC depends mainly on the location of the tumor. In ICC partial liver resection without lymphadenectomy is recommended. In Klatskin tumor partial liver resection, cholecystectomy and excision of extrahepatic bile duct, and regional lymphadenectomy is recommended. In the peripheral ECC pancreatoduodenectomy is performed and it has the best prognosis among all types of CC. In some cases of the CC liver transplantation is used. Approximately 50% of patients with unresectable tumors or with a accompanying disease and non-possibility of an extensive resection palliative treatment is only possible to relieve symptoms and improve quality of life. Palliative treatment consists of decompression of jaundice (endoscopic prosthesis insertion, percutaneous transhepatic biliary drainage and surgical biliary drainage). Palliative surgical treatment includes the biliary drainage and biliary-enteric and gastro-intestinal anastomoses.
Słowa kluczowe: leczenie chirurgiczne.
Key words: surgical treatment.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Rak dróg żółciowych (RDŻ) (Cholangiocarcinoma – CC) jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych (1, 2, 3). Po raz pierwszy został opisany przez Maxima Fardela w 1840 roku (1, 2). RDŻ jest drugim co do częstości pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby po raku wątrobowokomórkowym. Stanowi około 3% wszystkich nowotworów układu pokarmowego. W zależności od lokalizacji i budowy wyróżniamy dwa rodzaje RDŻ: wewnątrzwątrobowy (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) wywodzący się z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie miąższu wątroby oraz zewnątrzwątrobowy (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC) wywodzący się z zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i pęcherzyka żółciowego. W zależności od lokalizacji ECC dzielimy na postać wnękową (guz Klatskina) oraz postać obwodową. Guz Klatskina (opisany po raz pierwszy przez Klatskina w 1965 roku) jest zlokalizowany w odległości do 2 cm od połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego (bifurkacji) (4). Spośród wymienionych najczęściej występuje guz Klatskina stanowiący 60-70% wszystkich CC. Postać obwodowa ECC stanowi 20-30% wszystkich CC. Najrzadziej występuje ICC (5-10%) (2). W piśmiennictwie odnotowano wzrastającą zachorowalność na ICC, podczas gdy częstość występowania ECC maleje (2, 5, 6). Dokładny podział CC na typy prezentuje klasyfikacja Bismutha-Corlette’a z 1975 roku (7) oparta na lokalizacji anatomicznej guza (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja Bismutha-Corlette’a (7).
Typ I. Guz obejmujący przewód wątrobowy wspólny.
Typ II. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego.
Typ IIIa. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego oraz prawy przewód wątrobowy.
Typ IIIb. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego oraz lewy przewód wątrobowy.
Typ IIIb. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego oraz obydwa prawy i lewy) przewody wątrobowe lub rozprzestrzenia się wieloogniskowo.
Histopatologia raka dróg żółciowych
Histopatologicznie cholangiocarcinoma jest najczęściej (ponad 90%) rakiem gruczołowym (Adenocarcinoma) dobrze lub średnio zróżnicowanym (G1 lub G2) z tendencją do reakcji delmoplastycznej oraz wczesnego naciekania tkanki okołonerwowej (2, 8-11). Wszystkie typy histopatologiczne przedstawiono w tabeli 2. Makroskopowo ECC występuje w postaci zmian guzkowych, twardych zwężeń (najczęściej) lub tworzy brodawkowate struktury (ta postać charakteryzuje się lepszym rokowaniem). ICC występuje w postaci litej masy, z naciekiem tkanek okołoprzewodowych lub rosnących wewnątrzprzewodowo.
Tabela 2. Charakterystyka histopatologiczna raka dróg żółciowych wg WHO.
Nowotwory złośliwe wątroby
Rak wątrobowokomórkowy
Rak wątrobowo-żółciowokomórkowy
Wewnątrzwątrobowy rak żółciowy
Gruczolakorak torbielowaty dróg żółciowych
Rak niezróżnicowany
Nowotwory złośliwe zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Rak in situ
Gruczolakorak
Gruczolakorak brodawkowaty
Gruczolakorak, typ jelitowy
Gruczolakorak śluzowy
Gruczolakorak jasnokomórkowy
Rak sygnetowatokomórkowy
Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak drobnokomórkowy
Rak niezróżnicowany
Japońska grupa badająca raka wątroby (Liver Cancer Study Group of Japan) stworzyła klasyfikację obejmującą trzy typy wzrostu ICC: typ masy (mass-forming type – MF), typ nacieku okołoprzewodowego (periductal-infiltration type – PI) oraz typ wzrostu wewnątrzprzewodowego (intraductal growth type – IG). Typ masy lokalizuje się w obrębie miąższu wątroby, nie obejmując struktur triady wątrobowej. Rośnie w sposób rozprężający, pozbawiony torebki włóknistej. Typ PI rozprzestrzenia się wzdłuż przewodu wątrobowego, naciekając otaczające naczynia oraz miąższ wątroby i często powodując rozszerzenia dystalnego odcinka przewodu żółciowego. Typ IG rozprzestrzenia się wzdłuż światła przewodu wątrobowego lub jako zakrzep w świetle przewodu powodując jego napięcie i rozszerzenie od środka. Ten typ jest widoczny śródoperacyjnie jako tzw. „pogrubiały przewód wątrobowy” (12). CC jest często związany z inaktywacją genów supresorowych: p53, APC, Smad-4, bcl-2 and p16. Opisano również mutacje w obrębie onkogenów: K-ras, c-myc , c-erbB-2 and c-neu (13-15).
Czynniki ryzyka raka dróg żółciowych
Do opisywanych czynników ryzyka RDŻ należą: starszy wiek (>65 lat), palenie papierosów, otyłość, cukrzyca, zespolenie żółciowo-dwunastnicze, przewlekłe choroby zapalne, zwężające zapalenie dróg żółciowych, kamica wątrobowa, WZW C, WZW B, AIDS (HIV), marskość wątroby, infekcje pasożytnicze (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), choroby wrodzone (torbiele dróg żółciowych, choroba Caroliego, wrodzone zwłóknienie wątroby), czynniki chemiczne (thorotrast, dioksyna, nitrozaminy, azbest oraz leki (doustna antykoncepcja, izoniazyd) (2).
Diagnostyka raka dróg żółciowych
Diagnostyka RDŻ obejmuje: badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe (laboratoryjne i obrazowe). RDŻ przebiega najczęściej bezobjawowo. Objawy kliniczne występują w zaawansowanym stadium choroby. Do najczęstszych objawów klinicznych zgłaszanych przez chorych należą: bezbólowa żółtaczka (84%), ubytek masy ciała (35%), ból brzucha (30%), nudności i wymioty (20%) oraz gorączka (10%) (2, 16, 17). Objawy zapalenia dróg żółciowych występują u 10% chorych. W badaniu fizykalnym obserwuje się powiększenie wątroby, objaw Courvoisier’a i objawy nadciśnienia wrotnego wskutek zakrzepicy układu żyły wrotnej, w wyniku nacieku lub ucisku ze strony guza oraz wyniszczenie (2, 17). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone stężenie bilirubiny oraz podwyższoną aktywność enzymów cholestazy (fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotranspeptydaza) i transaminaz (alaninowa i asparaginowa) wskutek wtórnego uszkodzenia wątroby. W wyniku wtórnego uszkodzenia wątroby dochodzi także do hipoalbuminemii i zaburzeń krzepnięcia (wydłużony czas protrombinowy) (2, 11). Istotną rolę w diagnostyce laboratoryjnej RDŻ odgrywają markery nowotworowe (CA 19-9, CEA, CA 125). Wymienione markery nie są swoiste dla RDŻ, ponieważ ich stężenie jest podwyższone również w innych nowotworach oraz chorobach zapalnych. Największą wartość diagnostyczną wykazuje CA 19-9, którego stężenie jest podwyższone u ponad 85% chorych z RDŻ. Podwyższone stężenie CEA stwierdza się u około 30% chorych z RDŻ, natomiast CA 125 – u około 40-50% chorych. Wg Patela i wsp. (18) wartość CA 19-9 koreluje z zaawansowaniem nowotworu i resekcyjnością guza (czułość CA 19-9 > 100 U/ml 33% (resekcyjne CC) vs 72% (nieresekcyjne CC). Według Siqueira i wsp. (19) większą wartość diagnostyczną wykazuje jednoczesne oznaczenie CA 19-9 i CEA u chorych: CA 19-9 (>180 U ml) + CEA (5,2 ng/ml) wykazuje większą czułość (100%) i swoistość (78,4%).
Do diagnostycznych badań radiologicznych należą: ultrasonografia (USG) jamy brzusznej (czułość 89%, swoistość 80-95%), USG doppler (naciek żyły wrotnej czułość 86-93%), tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej (czułość 90-100%, swoistość 90%), USG/TK+CA-19.9 = większa czułość, cholangiografia rezonansu magnetycznego (MRCP /MRI (badanie z wyboru), endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) (czułość 75-85%), przezskórna przezwątrobowa cholangiografia (PTC), cytologia (czułość 9-24% do 44% przy powtarzanym badaniu, swoistość 61-100%), endoskopowa ultrasonografia (EUS) (czułość 79%, swoistość 62%) / EUS z biopsją cienkoigłową guza (EUS-BCI) (czułość 89%, swoistość 100%), wewnątrzprzewodowa ultrasonografia (Intraductal ultrasonography – IDUS) (czułość 90%, swoistość 93%), pozytonowa emisyjna tomografia (PET) (czułość 85-90%, swoistość 78%). USG jamy brzusznej jest podstawowym i najczęściej pierwszym badaniem radiologicznym wykonywanym u chorych. TK jamy brzusznej odgrywa główną rolę w ocenie zaawansowania oraz resekcyjności guza przed zabiegiem operacyjnym. Badaniem z wyboru w diagnostyce RDŻ jest cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP-MRI), która jest nieinwazyjnym badaniem oceniającym całość dróg żółciowych. ERCP (endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia) jest badaniem inwazyjnym umożliwiającym podjęcie leczenia (np. odbarczenia żółtaczki poprzez założenie protezy). Przezskórna cholangiografia jest również badaniem inwazyjnym z możliwością podjęcia terapii. W przypadku całkowitego zamknięcia światła drogi żółciowej przez guz w badaniu ERCP nie będzie dostępny odcinek proksymalnie od zwężenia, natomiast w badaniu PTC dystalnie od guza. Wykazano, że jednoczesne wykonywanie kilku badań obrazowych i laboratoryjnych zwiększa wydolność diagnostyczną u chorych z RDŻ (2, 11, 20, 21). Według piśmiennictwa cytologia/biopsja cienkoigłowa nie jest badaniem obligatoryjnie zalecanym przed zabiegiem operacyjnym. Jednoczesne pobranie wymazu szczoteczkowego i biopsja cienkoigłowa wykazuje czułość 40-70%. Ujemny wynik biopsji nie pozwala wykluczyć RDŻ (11, 22, 23). Według Yu i wsp. jednoczesne wykonanie cholangiografii i trójfazowej spiralnej angio-TK pozwala na określenie nacieku oraz przedoperacyjną ocenę resekcyjności guza (24).
Stopień zaawansowania raka dróg żółciowych
Wyżej wymienione badania pozwalają ocenić stopień zaawansowania nowotworu. W zależności od typu CC istnieją różne klasyfikacje stopnia zaawansowania wykorzystywane w kwalifikacji chorych do zabiegu operacyjnego. W tabeli 3 i 4 przedstawiono klasyfikację TNM ICC i ECC opartą na wielkości guza, obecności nacieku na naczynia i sąsiednie struktury oraz obecności przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych według według American Joint Committee on Cancer (25). W tabeli 5 przedstawiono klasyfikację przerzutów do węzłów chłonnych w ICC według Liver Cancer Study Group of Japan (26). W tabeli 6 przedstawiono klasyfikację guza Klatskina opartą na lokalizacji, rozprzestrzenianiu się w stosunku do przewodów wątrobowych, obecności nacieku na żyłę wrotną i zaniku płata wątroby według Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (27). Stopień zaawansowania według przedstawionej klasyfikacji koreluje z resekcyjnością.
Tabela 3. Klasyfikacja TNM ICC – wg American Joint Committee on Cancer – AJCC.
StopieńTNM
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIAT3N0M0
IIIBT4N0M0
IIICKażdy TN1M0
IVKażdy TKażdy NM1
T1: Pojedynczy guz bez nacieku naczyń; T2: Pojedynczy guz z naciekiem naczyń lub liczne guzy, żaden > 5 cm; T3: Liczne guzy > 5 cm lub guz naciekający główną gałąź żyły wrotnej lub żyły/żył wątrobowej; T4: Guzy z bezpośrednim naciekiem narządów sąsiednich, innych niż pęcherzyk żółciowy lub perforacja otrzewnej trzewnej; N0: Brak przerzutów do węzłów chłonnych; N1: Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych; M0: Brak przerzutów odległych; M1: Przerzuty odległe.
ICC – intrahepatic cholangiocarcinoma
Tabela 4. Klasyfikacja TNM ECC – wg American Joint Committee on Cancer – AJCC.
StopieńTNM
0TisN0M0
IAT1N0M0
IBT2N0M0
IIAT3N0M0
IIBT1-3N1M0
IIIT4Każdy NM0
IVKażdy TKażdy NM1
Tis: Rak in situ; T1: Guz ograniczony do przewodu żółciowego histologicznie; T2: Guz przekracza ścianę przewodu żółciowego; T3: Guz nacieka wątrobę, pęcherzyk żółciowy, trzustkę i/lub jednostronnie gałęzie żyły wrotnej prawą lub lewą (lub tętnicy wątrobowej właściwej prawą lub lewą); T4: Guz nacieka: pień żyły wrotnej lub gałęzie obustronnie, tętnicę wątrobową wspólną lub sąsiednie narządy okrężnica, żołądek, dwunastnica lub ściana jamy brzusznej); N0: Brak przerzutów do węzłów chłonnych; N1: Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych; M0: Brak przerzutów odległych; M1: Przerzuty odległe.
ECC – extrahepatic cholangiocarcinoma
Tabela 5. Klasyfikacja przerzutów do węzłów w ICC – wg Liver Cancer Study Group of Japan.
StopieńN1N2N3
Prawy płatWięzadło
wątrobowo-
-dwunastnicze
Wzdłuż t. żołądkowej lewejOdległe
Wzdłuż t. wątrobowej wspólnej
Wzdłuż pnia trzewnego
Tylna powierzchnia głowy trzustki
Lewy płatPrawa okolica wpustuWzdłuż t. żołądkowej lewejOdległe
Krzywizna
mniejsza żołądka
Wzdłuż t. wątrobowej wspólnej
Więzadło wątrobowo- -dwunastniczeWzdłuż pnia trzewnego
Tylna powierzchnia głowy trzustki
N3; Odległe: Aorta brzuszna, korzeń krezki, żyła główna dolna
ICC – intrahepatic cholangiocarcinoma
Tabela 6. Klasyfikacja guza Klatskina – wg Memorial Sloan-Kettering Cancer Center MSKCC).
StopieńKryteria
T1Guz obejmujący spływ przewodów wątrobowych z lub bez nacieku drugorzędowych gałęzi dróg żółciowych.
T2Guz obejmujący spływ przewodów wątrobowych z lub bez nacieku drugorzędowych gałęzi dróg żółciowych i jednoimiennych gałęzi żyły wrotnej z lub bez zaniku płata wątroby po tej samej stronie.
T3Guz obejmujący spływ przewodów wątrobowych z obustronnym naciekiem na drugorzędowe gałęzie dróg żółciowych; lub jednostronny naciek na drugorzędowe gałęzie żółciowe z naciekiem na przeciwstronne gałęzie żyły wrotnej; lub jednostronny naciek na drugorzędowe gałęzie żółciowych z zanikiem płata wątroby po przeciwnej stronie lub naciekiem na pień lub obie gałęzie ) żyły wrotnej.
Leczenie chirurgiczne raka dróg żółciowych
Chirurgia stanowi jedyny skuteczny sposób radykalnego leczenia raka dróg żółciowych. Pięcioletnie przeżycie po leczeniu chirurgicznym RDŻ wynosi 9-18% w przypadku proksymalnej lokalizacji guza oraz 20-30% w przypadku lokalizacji dystalnej (11). U chorych z guzami nieresekcyjnymi średni czas przeżycia wynosi 6-12 miesięcy (2).
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
Podczas przygotowania do zabiegu operacyjnego należy przeanalizować wiek oraz choroby towarzyszące. Su i wsp. wykazali, że przedoperacyjny poziom albumin poniżej 3 g/dl oraz bilirubiny powyżej 10 mg/dl koreluje z wyższą śmiertelnością po zabiegu operacyjnym (2, 28). Żółtaczka powoduje u chorych z RDŻ następujące nieprawidłowości: translokacja bakteryjna, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność nerek, podwyższone ryzyko niewydolności wątroby. Dlatego też przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego powinno obejmować zapobieganie wystąpieniu powikłań związanych z żółtaczką: bakteriemii, niedożywienia, zaburzeń krzepnięcia oraz niewydolności nerek i wątroby (29). Przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych w celu odbarczenia żółtaczki pozostaje kontrowersyjnym zagadnieniem. Według większości badań jest związany z większym odsetkiem powikłań pooperacyjnych, głównie w postaci infekcji oraz dłuższym okresem hospitalizacji po zabiegu operacyjnym. Jednakże z drugiej strony niewydolność wątroby z powodu żółtaczki jest główną przyczyną 10% śmiertelności u chorych po rozległych zabiegach resekcyjnych wątroby. Aktualnie przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych nie jest rutynowo stosowany przed zabiegiem resekcyjnym ze względu na brak wyraźnych korzyści oraz większy odsetek powikłań pooperacyjnych. Zwolennicy stosowania przedoperacyjnego drenażu dróg żółciowych zalecają przeprowadzenie rozległej resekcji wątroby po odbarczeniu żółtaczki i powrocie prawidłowej czynności wątroby. Do tej pory nie przeprowadzono badań porównujących skuteczność drenażu przezskórnego przez wątrobowego i endoskopowego. Obydwa sposoby drenażu są stosowane (2, 30, 31).
Kryteria resekcyjności raka dróg żółciowych
W przypadku ICC i ECC guzy w III i IV stanowią przeciwwskazanie do zabiegu resekcyjnego. W przypadku guza Klatskina do kryteriów nieresekcyjności należą: lokalna inwazja guza, zajęcie obu przewodów wątrobowych, naciek na drugorzędowe drogi żółciowe, naciek lub zamknięcie głównego pnia żyły wrotnej, jednostronny naciek na drugorzędowe drogi żółciowe z naciekiem na żyłę wrotną lub tętnicę wątrobową po stronie przeciwnej, zanik płata wątroby z naciekiem żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej po stronie przeciwnej, zanik płata wątroby z naciekiem drugorzędowych dróg żółciowych po stronie przeciwnej oraz przerzuty: do węzłów chłonnych poza więzadło wątrobowo-dwunastnicze (N2): (węzły chłonne okołotrzustkowe, okołodwunastnicze, okołowrotne, wokół pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej) i odległe przerzuty (m.in. płuca, wątroba, otrzewna) (2).
Leczenie chirurgiczne raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
W przypadku ICC stosuje się częściową resekcję wątroby, jak w przypadku raka wątrobowokomórkowego oraz guzów wtórnych wątroby. Nie zaleca się limfadenektomii. Według większości badań rutynowo wykonywana limfadenektomia nie przynosi większych korzyści i dłuższego przeżycia chorych po zabiegu operacyjnym (2, 32, 33). De Jong i wsp. zalecają limfadenektomię, gdyż według autorów przerzuty do węzłów chłonnych występują u 30% chorych i są związane z gorszym rokowaniem (33). Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się: dodatnie marginesy resekcji, naciek na naczynia chłonne i krwionośne oraz naciek okołoprzewodowy. Wątroba stanowi najczęstszą lokalizację wznowy (2, 34-36)
Leczenie chirurgiczne guza Klatskina
W przypadku guza Klatskina zaleca się wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, cholecystektomię, regionalną limfadenektomię. Nie zaleca się rozszerzonej limfadenektomii. W większości przypadków zaleca się rozległą częściową resekcję wątroby (rozszerzona prawostronna lub lewostronna hepatektomia). Rozszerzona prawostronna hepatektomia obejmuje wycięcie prawej części wątroby, dolnej części segmentu IV, tkanki wnęki wątroby oraz płata ogoniastego. Rozszerzona lewostronna hepatektomia obejmuje wycięcie lewej części wątroby, tkanki wnęki wątroby oraz większości płata ogoniastego. Do niekorzystnych czynników ryzyka należą: resekcja R1 lub R2, przerzuty do węzłów chłonnych, naciek na pnie nerwowe, niski stopień zróżnicowania histopatologicznego guza (G3) (2, 36, 37). Według de Jonga i wsp. (38) głębokość nacieku guza jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym proporcjonalnym do długości przeżycia chorych. U chorych z naciekiem ≥ 5 mm stwierdzono znamiennie krótsze przeżycie (18 miesięcy) w porównaniu z chorymi z głębokością nacieku < 5 mm (30 miesięcy).
Leczenie chirurgiczne raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w dystalnej lokalizacji
W przypadku dystalnej lokalizacji guza zaleca się pankreatoduodenektomię. Nie zaleca się rozszerzonej limfadenektomii w postaci usunięcia węzłów chłonnych okołoaortalnych, ponieważ nie poprawia to przeżycia po zabiegu operacyjnym. Odcinkowe wycięcie przewodu żółciowego wspólnego nie jest również zalecane z powodu braku możliwości uzyskania ujemnych marginesów onkologicznych w preparacie, co wiąże się z nieradykalnością resekcji. Według badań w przypadku odcinkowej resekcji przewodu żółciowego wspólnego tylko w 10% przypadków udaje się wykonać resekcję R0. Co prawda istnieją publikacje wykazujące porównywalną skuteczność obydwu operacji (resekcja odcinkowa oraz pankreatoduodenektomia) (badania Lee i wsp.), jednakże resekcja odcinkowa PŻW z regionalną limfadenektomią oraz usunięciem otaczającej tkanki łącznej nie została powszechnie zaakceptowana jako standardowy sposób leczenia chirurgicznego. Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się: naciek na trzustkę, dwunastnicę, naciek okołonerwowy oraz niski stopień zróżnicowania histopatologicznego guza (G3) (2, 37, 40).
Transplantacja wątroby w leczeniu raka dróg żółciowych
Do niedawna RDŻ stanowił przeciwwskazanie do transplantacji wątroby. Aktualnie zaleca się ortotopowy przeszczep wątroby u chorych, u których uzyskanie resekcji R0 wiąże się z całkowitą hepatektomią oraz u chorych z niewydolnością pozostałego (poza guzem) miąższu wątroby. Początkowo zastosowanie tylko transplantacji wiązało się z 10-20% 5-letnim przeżyciem. Po zmodyfikowaniu schematu leczenia w postaci wprowadzenia neoadiuwantowej chemioradioterapii u ściśle wyselekcjonowanych chorych udało się poprawić 5-letnie przeżycie do 30-45%. Według tzw. „protokołu Mayo” kryteria włączenia do tego typu terapii stanowią: regionalnie zaawansowany nieresekcyjny guz potwierdzony w cytologii lub biopsji albo wysoki poziom CA 19-9 > 100 z radiologicznymi cechami złośliwości, brak przeciwwskazań do przeszczepu wątroby (37, 41-44). Hong i wsp. porównali skuteczność ortotopowej transplantacji wątroby w połączeniu z neoadjuwantową i adjuwantową chemioterapią oraz radykalnej resekcji przewodu żółciowego z częściową hepatektomią w połączeniu z adjuwantową chemioterapią u chorych z ICC i guzem Klatskina, uzyskując lepsze wyniki i dłuższe przeżycie u chorych po przeszczepie wątroby (45).
Przedoperacyjna embolizacja żyły wrotnej
W przypadku konieczności wykonania rozległej resekcji wątroby (poszerzona hemihepatektomia prawo- lub lewostronna) związanej z wysoką śmiertelnością okołooperacyjną (0-19%) z powodu ostrej niewydolności pozostałego miąższu wątroby zaleca się przedoperacyjną embolizację żyły wrotnej w celu przerostu zdrowej części wątroby. Po raz pierwszy została ona opisana przez Makuuchi’go i wsp. (46). Do kompensacyjnego przerostu zdrowego miąższu wątroby o objętości 8-20% w ciągu 2-6 tygodni dochodzi wskutek zaniku chorej części narządu z guzem, która zostanie poddana resekcji, poprzez selektywną embolizację głównej zaopatrującej gałęzi żyły wrotnej. Ten sposób przedoperacyjnego postępowania przynosi korzyści u chorych, u których objętość pozostałego po resekcji miąższu wątroby wynosi mniej niż 25-35% początkowej objętości narządu. Według aktualnych danych bezspornym wskazaniem do przedoperacyjnej embolizacji żyły wrotnej jest objętość miąższu wątroby poniżej 20% po zabiegu operacyjnym u chorych ze zdrowym pozostałym miąższem wątroby oraz poniżej 40% u chorych z niewydolnością pozostałego miąższu wątroby (37).
Leczenie paliatywne raka dróg żółciowych
U 50% chorych radykalne leczenie chirurgiczne nie jest możliwe z powodu znacznego zaawansowania nowotworu lub występowania chorób towarzyszących, nie pozwalających na przeprowadzenie rozległego zabiegu operacyjnego. W tej grupie chorych stosuje się leczenie paliatywne, mające na celu poprawę jakości życia, złagodzenie objawów, wydłużenie przeżycia oraz odbarczenie żółtaczki. Istnieją trzy podstawowe sposoby odbarczenia żółtaczki: protezowanie endoskopowe, przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych oraz drenaż chirurgiczny. Spośród nieinwazyjnych sposobów drenażu najczęściej wykonuje się protezowanie endoskopowe. Drenaż przezskórny dróg żółciowych jest stosowany tylko w przypadku braku skuteczności lub możliwości wykonania protezowania endoskopowego (2). W przypadku protezowania endoskopowego stosuje się dwa typy protez: plastikowe i metalowe. Istnieje szereg badań porównujących oba typy protez. Nie stwierdzono różnicy w długości przeżycia po zastosowaniu obu typów protez. Protezy plastikowe wiążą się z większym ryzykiem zatkania (30% w ciągu 3 miesięcy i 70% w ciągu 6 miesięcy) w porównaniu z protezami metalowymi (trwałość do 12 miesięcy) i wymagają wymiany co 3 miesiące w celu zapobiegania zapaleniu dróg żółciowych. Zróżnicowana trwałość i tendencja do zatkania jest związana z różną średnicą obu typów protez (proteza plastikowa 3,8 mm, proteza metalowa 10 mm). Koszt pojedynczej metalowej protezy jest wyższy w porównaniu z protezą plastikową. Jednakże całkowity koszt protezy plastikowej może przewyższać koszt protezy metalowej, co wynika z konieczności jej częstszej wymiany. Kwalifikacja do założenia określonego typu protezy powinna uwzględniać ogólny stan zdrowia, przewidywaną długość przeżycia oraz jakość życia chorego (21).
Chirurgiczny drenaż dróg żółciowych jest zalecany u chorych w przypadku śródoperacyjnej dyskwalifikacji od resekcji, rokujących dłuższe przeżycie, aby uniknąć konieczności wymiany protezy oraz u chorych, u których wymiana protezy nie jest możliwa. Stosuje się różne sposoby chirurgicznego drenażu dróg żółciowych: drenaż sposobem Kehra, drenaż sposobem Rodney-Smitha (najmniej inwazyjne) oraz zespolenia omijające żółciowo-jelitowe (związane z najlepszą jakością życia). Spośród zespoleń omijających sposobem wyboru najczęściej stosowanym jest zespolenie przewodu wątrobowego wspólnego z pętlą jelita czczego Roux-Y. W przypadku braku możliwości jego wykonania stosuje się choledochoduodenostomię, czyli zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą. W przypadku obecnej lub zagrażającej niedrożności na wysokości dwunastnicy wskutek nacieku guza zaleca się wykonanie także omijającego zespolenia żołądkowo-jelitowego w celu zapewnienia możliwości pasażu pokarmowego (47, 48).
Reasumując, chirurgia odgrywa podstawową rolę w leczeniu raka dróg żółciowych. W przypadku guza resekcyjnego wykonuje się odpowiedni sposób resekcji uzależniony od lokalizacji i rozległości nowotworu. W przypadku braku możliwości leczenia radykalnego stosuje się leczenie paliatywne mające na celu poprawę jakości życia, wydłużenie przeżycia oraz złagodzenie objawów i polegające przede wszystkim na odbarczeniu żółtaczki i niedrożności przewodu pokarmowego.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Piśmiennictwo
1. Olnes MJ, Erlich R: A review and update on cholangiocarcinoma. Oncology 2004; 66: 167-179.
2. Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M: Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009. World J Gastroenterol 2009; 15: 4240-4262.
3. Tajiri T, Yoshida H, Mamada Y et al.: Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice. World J Gastroenterol 2008; 14: 3000-3005.
4. Klatskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965; 38: 241-256.
5. Khan SA, Taylor-Robinson SD, Toledano MB et al.: Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours. J Hepatol 2002; 37: 806-813.
6. Patel T: Worldwide trends in mortality from biliary tractmalignancies. BMC Cancer 2002; 2: 10.
7. Bismuth H, Corlette MB: Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 170-178.
8. Carriaga MT, Henson DE: Liver, gallbladder, extrahepaticbile ducts, and pancreas. Cancer 1995; 75: 171-190.
9. Lim JH, Park CK: Pathology of cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004; 29: 540-547.
10. Yang J, Yan LN: Current status of intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008; 14: 6289-6297.
11. Khan SA, Davidson BR, Goldin R et al.: British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51 Suppl 6: VI1-9
12. Liver Cancer Study Group of Japan: Intrahepatic cholangiocarcinoma, macroscopic typing. [In:] Okamoto E (eds) Classification of primary liver cancer. Tokyo: Kanehara 1997; 6-7
13. Bridgewater J, Imber C: New advances in the management of biliary tract cancer. HPB (Oxford) 2007; 9: 104-111.
14. Abraham SC, Lee JH, Hruban RH et al.: Molecular and immunohistochemical analysis of intraductal papillary neoplasms of the biliary tract. Hum Pathol 2003; 34: 902-910.
15. Kang YK, Kim WH, Jang JJ: Expression of G1-S modulators (p53, p16, p27, cyclin D1, Rb) and Smad4/Dpc4 in intrahepatic cholangiocarcinoma. Hum Pathol 2002; 33: 877-883.
16. DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL et al.: Cholangiocarcinoma: thirty-one-year experience with 564 patients at a single institution. Ann Surg 2007; 245: 755-762.
17. Blechacz B, Gores GJ: Cholangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology 2008; 48: 308-321.
18. Patel AH, Harnois DM, Klee GG et al.: The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 204-207.
19. Siqueira E, Schoen RE, Silverman W et al.: Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2002; 56: 40-47.
20. Choi JY, Kim MJ, Lee JM et al.: . Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 1448-1457.
21. Nguyen K, Sing JT Jr.: Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008; 14: 2995-2999.
22. Davidson BR, Gurusamy K: Is preoperative histological diagnosis necessary for cholangiocarcinoma? HPB (Oxford) 2008; 10: 94-97.
23. Buc E, Lesurtel M, Belghiti J: Is preoperative histological diagnosis necessary before referral to major surgery for cholangiocarcinoma? HPB (Oxford) 2008; 10: 98-105.
24. Yu SA, Zhang C, Zhang JM et al.: Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma: combination of cholangiography and CT angiography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010; 9: 186-191.
25. Greene FL, Page DL, Fleming ID: AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. 6th ed. NewYork: Springer-Verlag, 2002 York: Springer-Verlag 2002.
26. Ohtsuka M, Ito H, Kimura F et al.: Extended hepatic resection and outcomes in intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10: 259-264.
27. Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN et al.: A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009; 16: 14-22.
28. Su CH, Tsay SH, Wu CC et al.: Factors influencing postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1996; 223: 384-394.
29. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH et al.: A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: 17-27.
30. Kawakami H, Kondo S, Kuwatani M et al.: Preoperative biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma: which stent should be selected? J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011; 18: 630-635.
31. Shimada M, Yamashita Y, Aishima S et al.: Value of lymph node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg 2001; 88: 1463-1466,
32. Shimada K, Sano T, Nara S et al.: Therapeutic value of lymph node dissection during hepatectomy in patients with intrahepatic cholangiocellular carcinoma with negative lymph node involvement. Surgery 2009; 145: 411-416.
33. de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC et al.: Intrahepatic Cholangiocarcinoma: An International Multi-Institutional Analysis of Prognostic Factors and Lymph Node Assessment. J Clin Oncol 2011; 29: 3140-3145.
34. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N et al.: Prognostic fac tor s of int rahepat i c cholangiocarcinoma after hepatic resection: univariate and multivariate analysis. Hepatogastroenterology 2002; 49: 311-316.
35. Hirohashi K, Uenishi T, Kubo S et al.: Macroscopic types of intrahepatic cholangiocarcinoma: clinicopathologic features and surgical outcomes. Hepatogastroenterology 2002; 49: 326-329.
36. Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D.: Surgical strategy for bile duct cancer: Advances and current limitations. World J Clin Oncol 2011; 2: 94-107.
37. van Gulik TM, Ruys AT, Busch OR et al.: Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma (klatskin tumor): how much is enough? Dig Surg 2011; 28(2): 141-7. Epub 2011 Apr 29.
38. de Jong MC, Hong SM, Augustine MM et al.: Hilar cholangiocarcinoma: tumor depth as a predictor of outcome. Arch Surg 2011; 146: 697-703.
39. Lee HG, Lee SH, Yoo DD et al.: Carcinoma of the middle bile duct: is bile duct segmental resection appropriate?. World J Gastroenterol 2009; 15: 5966-5971
40. Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG et al.: Liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 201-207.
42. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB et al.: Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005; 242: 451-458.
43. Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ: Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int 2010; 23: 692-697.
44. Hong JC, Jones CM, Duffy JP et al.: Comparative analysis of resection and liver transplantation for intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma: a 24-year experience in a single center. Arch Surg 2011; 146: 683-689.
45. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al.: Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990; 107: 521-527.
46. Olakowski M, Lampe P, Kabat J et al.: Zmodyfikowany drenaż Kehra w nieresekcyjnych guzach powodujących żółtaczkę mechaniczną. Pol Przegl Chir 2000; 72: 1036-1048.
47. Olakowski M, Lampe P, Stefański L et al.: Paliatywne leczenie guzów wnęki wątroby, dróg żółciowych i trzustki zabiegami drenażowymi. Wybrane zagadnienia z chirurgii. T.3 / Red.: Z. Mackiewicz; Warszawa: Fundacja Pol Przegl Chir 1999; 312-316 : [279].
otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Beata Jabłońska
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 14
tel.: (32) 789-42-52
e-mail: bjablonska@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies