Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 51-56
*Katarzyna Kuśnierz, Sławomir Mrowiec, Paweł Lampe
Zespolenie trzustkowo-jelitowe po pankreatoduodenektomii. Przegląd technik z uwzględnieniem własnej metody zespolenia
The pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. The review of techniques including our own method of the anastomosis
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Lampe
Streszczenie
Pankreatoduodenektomia (PD) jest leczeniem z wyboru w przypadku resekcyjnych okołobrodawkowych guzów. Zespolenie trzustkowo-jelitowe po PD jest jednym z najtrudniejszych, najbardziej czasochłonnych i obarczonych największą liczbą powikłań wśród zespoleń wykonywanych w obrębie jamy brzusznej. Różne techniki chirurgiczne są stosowane w celu zmniejszenia ilości pooperacyjnych przetok trzustkowych (PPT). Nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego jest jedną z ważniejszych przyczyn wzrostu chorobowości, wydłuża znacząco czas hospitalizacji oraz zwiększa śmiertelność. Wybór najlepszej, najbezpieczniejszej metody zespolenia jest ciągle przedmiotem dyskusji. Wybór techniki zespolenia powinien być zależny od preferencji chirurga i indywidualnych cech pacjenta. Z technicznego punktu widzenia, idealne zespolenie trzustkowo-jelitowe powinno spełniać następujące kryteria: można go wykonać u każdego pacjenta, jest łatwe do wykonania i obarczone niską liczbą PPT wraz z towarzyszącymi powikłaniami. Obecnie istnieje ponad 80 metod zespolenia trzustkowo--jelitowego, które charakteryzują się różnorodnością technik chirurgicznych, przy jednoczesnym braku złotego standardu. Autorzy koncentrują się na dwóch głównych rodzajach zespoleń: zespoleniu metodą inwaginacji i zespoleniu przewodu trzustkowego z jelitem (duct-to-mucosa). Przytaczają wiele retrospektywnych i prospektywnych badań omawiających różne techniki operacyjne z uwzględnieniem rodzaju zakładanych szwów (ciągłe, przerywane), ilości warstw zespolenia, stosowanych ułatwień operacyjnych (mikroskop, lupy i inne urządzenia), sposobów zabezpieczenia zespoleń (stentowanie, stosowanie siatek, fragmentów sieci, klejów fibrynowych uszczelniających zespolenie). Autorzy omawiają również swoją modyfikację zespolenia trzustkowo-jelitowego po pankreatoduodenektomii.
Summary
Pancreaticoduodenectomy (PD) is the treatment of choice for resectable periampullary tumors. The most difficult, time-consuming, and complication-prone step in pancreaticoduodenectomy is the pancreaticojejunostomy step. Different surgical techniques for anastomosis have been attempted to decrease the incidence of pancreatic fistula (PF). Leakage from pancreatic anastomosis remains the single most important cause of morbidity, and it also contributes significantly to prolonged hospitalization and mortality. The best technique in pancreatic anastomosis is still debated. The choice of anastomotic methods might be based on the preference of surgeon or individual characteristics of each patient. From a technical standpoint, an “ideal” pancreaticojejunal anastomosis would meet the following criteria: applicable to all patients, easy to teach, and associated with a low rate of pancreatic anastomotic failure-related complications. More than 80 different methods of pancreaticoenteric reconstruction have been proposed, illustrating the complexity of surgical techniques as well as the absence of a gold standard. Authors describe two main types of anastomosis: pancreatojejunostomy, so-called invagination anastomosis, and pancreaticojejunostomy, so-called duct-to-mucosa anastomosis. They cite retrospective and prospective studies describing various operating techniques taking into consideration the placement method of sutures (interrupted suture and continuous suture), number of layers of the anastomosis, the use of additional surgical amenities (microscope, loup, and other surgical equipment), the use of additional surgical safety measures (stenting, polypropylene mesh, omental flap, fibrin glue). The authors also present their own pancreatojejunostomy modification after pancreatoduodenectomy.
Pankreatoduodenektomia (PD) jest leczeniem z wyboru w przypadku resekcyjnych okołobrodawkowych guzów (łagodnych i złośliwych guzów pola trzustkowo-dwunastniczego). Zespolenie trzustkowo-jelitowe po PD jest jednym z najtrudniejszych, najbardziej czasochłonnych i obarczonych największą liczbą powikłań wśród zespoleń wykonywanych w obrębie jamy brzusznej. Z tego względu, zespolenie to nazwane jest piętą Achillesa. Zespolenie pomiędzy kikutem trzustki a jelitem można wykonać wieloma metodami. Różne techniki chirurgiczne stosowane są w celu zmniejszenia ilości pooperacyjnych przetok trzustkowych (PPT). Nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego jest jedną z ważniejszych przyczyn wzrostu chorobowości, wydłuża znacząco czas hospitalizacji, zwiększa śmiertelność oraz może pogarszać jakość życia w odległym okresie. Wybór najlepszej, najbezpieczniejszej metody zespolenia jest ciągle przedmiotem dyskusji. Wybór techniki zespolenia powinien być zależny od preferencji chirurga i indywidualnych cech pacjenta. Z technicznego punktu widzenia, idealne zespolenie trzustkowo-jelitowe powinno spełniać następujące kryteria: można go wykonać u każdego pacjenta, jest łatwe do wykonania i obarczone niską liczbą PPT wraz z towarzyszącymi powikłaniami (1). Obecnie istnieje ponad 80 metod zespolenia trzustkowo-jelitowego, które cechują się różnorodnością technik chirurgicznych, przy jednoczesnym braku złotego standardu.
Wyróżniamy dwa główne rodzaje zespoleń: zespolenie kikuta trzustki z jelitem metodą inwaginacji i zespolenie przewodu trzustkowego z jelitem (tzw. „duct-to-mucosa”). Wiele czynników uznaje się za zwiększające ryzyko powikłań. Najważniejsze wśród nich, odpowiedzialne za dużą liczbę przetok trzustkowych, to mała średnica przewodu Wirsunga oraz miękka, krucha lub tłuszczowa konsystencja trzustki. Wiele retrospektywnych i prospektywnych badań wykazało konieczność modyfikacji zespoleń w celu zmniejszenia liczby PPT (2). Odsetek powstania przetok waha się pomiędzy 5-30%, w zależności od używanej definicji przetoki (3). Aby wyniki badań i skuteczność metody zespalania były porównywalne, należy ujednolicić definicję przetoki trzustkowej oraz jej ciężkość. Najaktualniejsza, użyteczna i łatwa do zastosowania jest definicja uwzględniająca ciężkość PPT stworzona przez International Study Group on Pancreatic Fistulas (ISGPF) (4, 5).
Zespolenie pomiędzy trzustką a jelitem można wykonać koniec do końca z inwaginacją oraz koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” lub bez. Zespolenia koniec do końca z inwaginacją nie można wykonać, gdy proporcje między średnicą przekroju jelita i trzustki są nieodpowiednie, nie wymaga jednak dodatkowego nacięcia jelita jak w metodzie koniec do boku. Wg niektórych autorów zespolenie koniec do końca z inwaginacją jest bezpieczniejsze u pacjentów z grupy dużego ryzyka, z wąskim przewodem Wirsunga lub miękką, kruchą trzustką (6, 7). Podobny pogląd mają Yang i wsp. (2). Zalecają on swoją zmodyfikowaną metodę (zmodyfikowana metoda Childa), w której zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do końca wykonuje się dwoma warstwami szwów polipropylenowych, szczególnie w sytuacji, gdy położenie zespalanego przekroju trzustki jest niekorzystne lub/i trzustka jest miękka. Autorzy tej modyfikacji uważają, że dwie warstwy szwów ciągłych zapewniają równomierne rozłożenie napięcia zespalanych tkanek. Ciekawą modyfikację zespolenia koniec do końca przedstawili również autorzy chińscy, którzy stosowali zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do końca z wgłobieniem z użyciem szwów „U” prowadzonych przez całą grubość miąższu trzustki (8). W swoim materiale (88 pacjentów) stwierdzili oni 2,2% pooperacyjnych przetok trzustkowych. Dobre wyniki uzyskali również Zhang i wsp., stosując szwy pojedyncze „U” pomiędzy pełnej grubości ścianą jelita a torebką trzustki (9). Autorzy nie stwierdzili pooperacyjnych przetok trzustkowych. Prospektywne randomizowane badanie porównujące klasyczne zespolenie trzustkowo-jelitowe z zespoleniem typu „binding” (szew otaczający, obwiązujący obwód trzustki wraz z nasadzonym na nią jelitem) przedstawili Peng i wsp. (10). W metodzie tej szczególnie ważne jest odpowiednie założenie szwów typu „binding” tak, aby zachować prawidłowe ukrwienie jelita i trzustki. Błona śluzowa jelita, w miejscu przylegania do trzustki, została częściowo zniszczona przez zastosowanie 10% fenolu, a następnie spłukana 75% alkoholem i solą fizjologiczną. Inni autorzy do zniszczenia śluzówki jelita używają powierzchownej koagulacji (11). Usuwanie śluzówki ma zmniejszyć wydzielanie jelitowe i ułatwić gojenie zespolenia. Peng i wsp. wykazali, że wchłanialny szew „binding” zmniejsza ilość PPT (10). Nie zgadzają się z tym Maggiori i wsp., twierdząc, że ten rodzaj szwu charakteryzuje się dłuższym okresem gojenia PPT oraz, że jego stosowanie wiąże się z większą liczbą pooperacyjnych krwotoków (12). W doświadczalnej pracy Bai i wsp. porównali trzy rodzaje zespoleń: koniec do końca z inwaginacją, koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” i zespolenie „binding” (13). Oceniali oni funkcjonalność zespoleń oraz funkcję egzokrynną trzustki. Funkcjonalność zespolenia oceniano po 8 tygodniach, badając przyrost masy ciała, ciśnienie w przewodzie trzustkowym, wykonując test sekretynowy, pankreatografię oraz makroskopowe i histologiczne zmiany w miejscu zespolenia. Wykazali oni, że największe nasilenie różnego stopnia przewężeń, poszerzeń i zmienności w przebiegu przewodu Wirsunga oraz nasilone zwłóknienie w obrębie wgłobienia występowało po wykonaniu zespoleniu koniec do końca z inwaginacją (13).
Nasza metoda wgłobienia bez zakładania dwóch warstw szwów umożliwia dobre, niewymuszone i beznapięciowe przyleganie ściany jelita do trzustki. Ponieważ podstawą gojenia zespoleń w obrębie jamy brzusznej jest stworzenie przez chirurga możliwości wytworzenia zlepu pomiędzy błonami surowiczymi, zasadę tą zastosowaliśmy też w chirurgii trzustki. Tradycyjne wgłobianie przekroju trzustki do jelita skutkuje przyleganiem niewielkiej tylko powierzchni trzustki do błony surowiczej, większa część kikuta przylega do wydzielającej błony śluzowej. Szczegółowy opis naszej metody zamieszczony będzie w odrębnej publikacji. Zespolenie zaczynamy od wypreparowania kikuta trzustki na długości ok. 2-2,5 cm i identyfikacji przewodu Wirsunga. Na jelito zakładamy trzy szwy wgłębiające jego ścianę do wewnątrz, które po zawiązaniu wytwarzają mankiet do którego wsunięta będzie trzustka (fot. 1). Te trzy szwy zakładamy w odległości ok. 5,5-6 cm od brzegu jelita. Wytworzony mankiet ma dł. ok. 3 cm. Następnie wykonujemy zespolenie trzustki z jelitem za pomocą dwóch szwów zakładanych najpierw na jelicie (przez całą grubość ściany) w odległości 5 cm od brzegu mankietu. Każdy ze szwów przeprowadzony jest następnie przez całą grubość miąższu trzustki i ponownie przechodzi przez całą grubość ściany jelita (fot. 2). Szwy te mają charakter cugli, które umożliwiają wciągnięcie przekroju trzustki do wytworzonego mankietu. Po zawiązaniu mocują one wgłobiony kikut trzustki do mankietu z jelita. Czasami zakładamy kilka dodatkowych, pojedynczych szwów pomiędzy miąższem trzustki i warstwą surowicówkowo-mięśniówkową jelita. Naszą metodę oparliśmy na założeniu jak najmniejszej ilości szwów pomiędzy trzustką a jelitem. Duża ilość szwów może uszkadzać miąższ trzustki (co ma znaczenie szczególnie w przypadku miękkiej trzustki), może powodować zbliznowacenie w linii zespolenia z niedokrwieniem miąższu (szczególnie w zespoleniach dwuwarstwowych) oraz zwłóknienie miąższu. W naszej metodzie zastosowaliśmy szwy założone przez pełną grubość miąższu trzustki. Podobne szwy w zespoleniach trzustki z jelitem lub żołądkiem stosowali również inni autorzy (1, 14-16).
Fot. 1. Mankiet wytworzony poprzez wgłobienie ściany jelita do światła jelita. Widoczny jeden z trzech szwów mocujących mankiet.
Fot. 2. Widoczne dwa szwy założone przez całą grubość trzustki, które powodują wsunięcie trzustki do wytworzonego mankietu jelita. Te same szwy mocują trzustkę w mankiecie. Dren założony do przewodu Wirsunga.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Kuśnierz
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
tel.: (32) 789-42-52
e-mail: kasiachir@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych