Resekcja głowy trzustki z dwunastnicą (pankreatoduodenektomia, PD) to jedyny skuteczny sposób postępowania w pierwszym etapie leczenia raka trzustki oraz innych nowotworów pola trzustkowo-dwunastniczego. Jest to metoda z wyboru w leczeniu raka głowy trzustki, brodawki Vatera i końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego oraz dwunastnicy. Zabieg ten stosuje się też u pacjentów z guzem zapalnym głowy trzustki w przebiegu bólowej postaci przewlekłego zapalenia trzustki.

W ostatnich latach – wraz ze spadkiem śmiertelności okołooperacyjnej po PD – wskazania do tej rozległej operacji zostały znacznie rozszerzone, obejmując różne schorzenia pola trzustkowo-dwunastniczego u pacjentów z przewidywanym długim okresem przeżycia (1). Dotyczy to zwłaszcza nowotworów torbielowatych głowy trzustki zarówno o złośliwym, jak i łagodnym charakterze. Postęp w technice operacyjnej w ostatnich latach pozwolił uzyskać wzrost odsetka odległych przeżyć po PD, skupiając jednocześnie szczególne zainteresowanie chirurgów na fizjologicznych następstwach operacji (2).

Istnieją różne możliwości rekonstrukcji układu pokarmowego po PD. Najczęściej stosuje się zespolenie do jelita czczego, w pierwszej kolejności pozostawionej obwodowej części trzustki, następnie przewodu żółciowego i – jako ostatniego – przekroju żołądka po jego częściowej resekcji (Whipple) (3-5) lub całego żołądka z zachowanym odźwiernikiem oraz 2-centymetrowym fragmentem dwunastnicy (Traverso) (6-8). Rekonstrukcja symulująca anatomiczne warunki jest możliwa wówczas, gdy jako pierwsze zostanie wykonane zespolenie koniec do końca początkowego fragmentu dwunastnicy z jelitem czczym, a następnie zespolenie przekroju trzustki i drogi żółciowej do boku jelita, czyli obwodowo w stosunku do połączenia dwunastnicy z jelitem. W tym przypadku pokarm miesza się z żółcią i sokiem trzustkowym w początkowej części jelita czczego, co zdaniem niektórych autorów poprawia stan odżywienia i korzystnie wpływa na przyrost masy ciała w okresie pooperacyjnym. Metoda ta została wprowadzona w 1960 roku przez Imanage i ma swoich gorących zwolenników wśród autorów japońskich (9-11).

Obecnie coraz częstszą metodą rekonstrukcji układu pokarmowego po PD jest zespolenie trzustkowo-żołądkowe, polegające na wszczepieniu pozostawionej obwodowej części trzustki przez tylną ścianę do światła żołądka (12-20). W tym przypadku do „ślepej” pętli jelitowej zespolonej z przewodem wątrobowym wspólnym wypływa jedynie żółć, a kikut trzustki ma bezpośredni kontakt z sokiem żołądkowym w kwaśnym środowisku żołądka.

Pacjenci poddani resekcji głowy trzustki z dwunastnicą mogą być narażeni na rozwój zespołu złego trawienia, biegunkę tłuszczową i niedożywienie. Usunięcie dwunastnicy skutkuje znacznym ograniczeniem procesu mieszania pokarmu z enzymami trawiennymi, który po tej operacji zachodzi w dalszych częściach przewodu pokarmowego, w warunkach fizjologicznych odpowiedzialnych za wchłanianie. Zdaniem Tran i wsp., skutkiem usunięcia głowy trzustki z dwunastnicą jest spadek sekrecji dwuwęglanów i niedostateczna neutralizacja kwaśnej treści żołądkowej. Wydzielanie przez kikut trzustki ubogiego w dwuwęglany soku trzustkowego może stymulować rozwój owrzodzeń (21). Zniesienie kontroli opróżniania żołądkowego i zaburzenia kinetyki ewakuacji pokarmu z żołądka, koordynacji poposiłkowej sekrecji cholecystokininy i sekrecji żółciowo-trzustkowej również są spowodowane brakiem pierwszej części jelita cienkiego. Nawracające blokowanie odpływu soku z pozostawionej części trzustki może być we wczesnym okresie pooperacyjnym przyczyną ostrego zapalenia narządu, a gdy jest to proces przewlekły, dochodzi do atrofii, zwłóknienia, przewlekłego zapalenia kikuta trzustki lub zablokowania funkcji egzokrynnej narządu (22). Zdaniem Paraskevas i wsp., zaburzenia motoryki po PD mogą być prostą konsekwencją usunięcia dwunastnicy – fragmentu jelita regulującego motorykę i sekrecję żołądkową, soku trzustkowego i żółci, pełniącego ważną rolę w uwalnianiu hormonów trzustkowych (23). Według Mochiki i wsp., zaburzenia te mogą być skutkiem spowodowanych operacją niedokrwienia i uszkodzenia mięśniówki odźwiernika, dysrytmii i atonii żołądka po usunięciu komórek rozrusznikowych oraz spadku poziomu krążącej motyliny po resekcji dwunastnicy (24).

Proksymalne położenie zespolenia trzustkowego w stosunku do żołądkowo-jelitowego lub dwunastniczo-jelitowego skutkuje pozostawieniem odcinka „ślepej” pętli jelitowej, pozbawionej pasażu pokarmowego. Po wykonaniu zespolenia trzustkowo-jelitowego i zespolenia drogi żółciowej z jelitem, kolejnym krokiem jest zespolenie jelita z fragmentem opuszki dwunastnicy po zachowaniu całego żołądka lub zespolenie jelita z żołądkiem, po jego częściowej resekcji. Uważa się, że metoda z zachowaniem odźwiernika – w porównaniu z metodą z zastosowaniem resekcji żołądka sposobem Billroth II – pozwala, przy braku różnic w zachorowalności i pooperacyjnej śmiertelności, ograniczyć częstość powikłań (owrzodzenia, refluks żółciowy, biegunka, objawy zespołu dumping) i uzyskać w odległym okresie po operacji korzystniejszy stan odżywienia, a w rezultacie poprawę jakości życia (25-28).

Nieszczelność w zespoleniu trzustki z jelitem jest uważana za jedno z głównych powikłań we wczesnym okresie po PD, przy czym za najistotniejsze czynniki ryzyka uważane są miękka konsystencja gruczołu i mała średnica przewodu Wirsunga (29). Mc Kay i wsp. dokonali porównania zespolenia trzustkowo-jelitowego i trzustkowo-żołądkowego zależnie od częstości występowania przetoki trzustkowej, innych powikłań pooperacyjnych oraz zgonów po PD (30). Metaanaliza objęła 11 doniesień opublikowanych po 1990 roku, w tym jedno badanie randomizowane, dwa prospektywne nierandomizowane i 8 obserwacyjnych badań kohortowych. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili częstsze występowanie przetoki trzustkowej (RR-2,62) i innych powikłań pooperacyjnych (RR-1,43) – głównie infekcji, ropni wewnątrzbrzusznych, zapalenia dróg żółciowych i zapalenia płuc oraz zgonów (RR-2,51), u pacjentów poddanych PD z zespoleniem trzustkowo-jelitowym niż po rekonstrukcji z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym. Oprócz znanych korzyści wynikających z zespolenia trzustki z dobrze ukrwioną, grubą ścianą żołądka oraz z braku aktywacji enzymów trzustkowych, autorzy cytowanej pracy podkreślają, że w przypadku tego typu zespolenia nie dochodzi do obrzęku i rozdęcia z następowym napięciem zespolenia, jak to ma często miejsce po wykonaniu zespolenia trzustkowo--jelitowego. Autorzy wnioskują, iż na podstawie przeglądu cytowanego piśmiennictwa bezpieczniejsza wydaje się rekonstrukcja układu pokarmowego z użyciem żołądka, jednocześnie wskazują, że dane te pochodzą głównie z nierandomizowanych badań kohortowych. Zaskakujące więc z klinicznego punktu widzenia jest spostrzeżenie wynikające z niepublikowanych danych – ankiet z 20 referencyjnych ośrodków chirurgicznych w Kanadzie (Canadian HPB Society, tzw. high-volume surgeons) – wskazujących, że 100% chirurgów w tym kraju wykorzystuje do rekonstrukcji zespolenie trzustkowo-jelitowe! (30).