Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 39-44
*Marek Rudnicki
Przeszłość i przyszłość chirurgii minimalnie inwazyjnej
Past and Future of Minimally Invasive Surgery
University of Illinois/Metropolitan Group Hospitals Residency Program in Surgery and Advocate Illinois Masonic Medical Center, Chicago, USA
Streszczenie
Przełom XX i XXI wieku przyniósł milowe zmiany związane z wprowadzeniem wideotechnologii do sal operacyjnych. Po początkowych kłopotach z uznaniem nowatorskiej techniki, w ciągu kilku lat chirurgia laparoskopowa została zaakceptowana jako metoda standardowa dla wielu operacji, wykonywanych dotychczas poprzez tradycyjne otwarcie powłok brzusznych. Z dalszym rozwojem nowej technologii chirurdzy próbowali operować poprzez jeden niewielki port, zamiast kilku niewielkich otworów używanych do tradycyjnych operacji laparoskopowych. Roboty chirurgiczne używane są w niektórych operacjach w różnych ośrodkach chirurgicznych na świecie z nadzieją poprawy wyników leczenia operacyjnego. Inni chirurdzy we współpracy z przemysłem pracują intensywnie nad chirurgią z dostępu poprzez naturalne otwory ciała (NOTES), próbując rozwiązać technologiczne problemy związane z dostępem do narządów jamy brzusznej poprzez naturalne otwory ciała. Ten dynamiczny rozwój technologii chirurgicznej pojawił się w efekcie współpracy między chirurgami, przemysłem medycznym, pacjentami i kompaniami ubezpieczeniowymi zainteresowanymi mniej inwazyjnymi operacjami przy jednoczesnym obniżeniu kosztów leczenia. Przyszłość może przynieść dalszy rozwój tych metod: korzystanie z wirtualnej rzeczywistości podczas operacji, dalsze przeniesienie chirurgii z dużych szpitali do małych centrów chirurgicznych, obniżając w ten sposób koszty leczenia. Można spodziewać się, że obserwowana rewolucja w tradycyjnej chirurgii spowoduje dużo zmian w szkoleniu zarówno chirurgów, jak i całych zespołów chirurgicznych, które muszą współpracować ze sobą w taki sposób, by ich praca przyniosła korzyść zarówno pacjentom, jak i była opłacalna dla systemów opieki zdrowotnej.
Summary
The turn of the 20th century signified milestone steps in implementation of videotechnology to the operating rooms. After initial difficulties with recognizing this new method, within few years since its introduction laparoscopic surgery became accepted as a gold standard for many procedures, done until recently in traditional “open” way only. With further development of new technology, surgeons began operations thru one small port, trying to use one instead of multiple access ports for laparoscopic surgeries. Surgical robots are being used for some selected procedures in many centers around the globe with hope of improving surgery outcomes. Other surgeons in collaboration with industry work intensively on natural orifice translumenal surgery (NOTES), trying to resolve technological challenges for operating intraabdominal organs accessing them via natural body openings. This dynamic development of surgical technology resulted from multidisciplinary collaboration of visionary surgeons, medical industry, patients and insurance companies interested in lowering cost of treatments and less invasive procedures for patients. Future might bring further development of these methods, utilization of virtual reality in surgical settings, further transfer of care from large hospitals to small surgery centers, leading to saves in healthcare resources. It is expected, that observed revolution in traditional surgery will lead to major changes in training both individual surgeons and entire surgery teams, needed to work collaboratively to benefit patients and healthcare systems.
Przeszłość i przyszłość chirurgii minimalnie inwazyjnej
“Diseases that harm call for treatments that harm less”
Sir William Osler
Historia chirurgii sięga tysiącleci. W ciągu tych wielu wieków współcześni byli świadkami znaczących odkryć i innowacji, które zmieniały praktykę chirurgii i efekty leczenia operowanych pacjentów. Można do nich zaliczyć wprowadzenie antyseptyki, znieczulenia do operacji, antybiotyków czy też transfuzji krwi. Każda z tych nowych technik znamionowała rewolucyjne zmiany na ówczesne czasy, a ich wprowadzanie do terapii zabierało wiele dziesiątków lat. Często nowe terapie spotykały się z bardzo krytycznym spojrzeniem największych luminarzy ówczesnej medycyny, opierających swoje decyzje lekarskie na doświadczeniu i niechętnych niekiedy nowościom. Stąd też pojawienie się nowatorskich metod operacyjnych z użyciem laparoskopu miało niełatwy początek.
Tradycyjną chirurgię cechowała możliwość bezpośredniego oglądania operowanych narządów. Jednak wizja oglądania anatomii i patologii wewnątrz człowieka bez konieczności nacinania skóry intrygowała lekarzy od dawna. Pierwszym zapisanym zabiegiem z zastosowaniem minimalnie inwazyjnej procedury był ten przeprowadzony przez Hipokratesa około 400 lat przed nasza erą, który przez prymitywnie wykonany wziernik obejrzał hemoroidy. Wielu „ojcem endoskopii” nazywa francuskiego chirurga A.J. Desormeaux, który w 1853 r. opracował wstępne podstawy endokopu (1). W latach 70-tych XX wieku ginekolodzy oraz torakochirurdzy wprowadzili laparoskopie i torakoskopie do swego armamentarium (2). Były to jednak zasadniczo zabiegi diagnostyczne. Brak możliwości operowania, z okiem przytkniętym do końcówki sztywnego endoskopu wprowadzonego do jamy otrzewnowej lub opłucnowej uniemożliwiał przeprowadzenie praktycznie jakichkolwiek operacji. Gastrolodzy pod kontrolą laparoskopu oglądali powierzchnie wątroby i wykonywali diagnostyczne biopsje. Sama procedura laparoskopii, chociaż znana dla wielu chirurgów, szczególnie w ośrodkach klinicznych, była uważana za pewne odejście od mantry chirurga. Pokolenia bowiem adeptów chirurgii wychowywały się w cieniu określenia „duży chirurg, duże cięcie”.
Doniesienia o operacjach chirurgicznych, w których wykonano zabieg o większej rozległości aniżeli tylko obejrzenie narządów pojawiały się z różnych źródeł. Przykładem jest mało doceniona w końcu lat 70-tych operacja usunięcia wyrostka robaczkowego drogą laparoskopową opublikowana przez de HJ Kok w 1977 roku (3). Niewiele więcej zainteresowania wzbudziło laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego przez niemieckiego chirurga E. Muhe (4). Prezentowana przez niego technika nie znalazła wsparcia wśród niemieckich chirurgów. Bardziej otwarci na sensacyjną metodę operacyjną okazali się Francuzi. To właśnie Phillip Mouret wykonał pierwsze laparoskopowe cholecystektomie w Lyonie w 1987 r., powtórzone wkrótce przez Francois Dubois i Jacques Perrissat, odpowiednio w Paryżu i Bordeaux (5, 6). Trzeba przy tym dodać, że w tym czasie, do roku 1987, Muhe wykonał już prawie 100 laparoskopowych cholecystektomii (4).
W Stanach Zjednoczonych laparoskopowa chirurgia miała również niełatwą drogę. Informacje o pierwszych laparoskopowych cholecystektomiach znalazły się w mało znanym czasopiśmie poświęconym chirurgii z użyciem lasera (7). Dopiero prezentacje laparoskopowych cholecystektomii z większych ośrodków podczas kongresów chirurgicznych w 1989 roku przyniosły zdecydowany rozgłos nowej technice operacyjnej (8, 9). Została też ona, chociaż poczatkowo nie zawsze z entuzjazmem, zaakceptowana przez liderów amerykańskiej chirurgii. W ciągu kilku lat kilkadziesiąt tysięcy amerykańskich chirurgów przeszkoliło się w nowej technice i oferowało ją chorym. Oczekiwania pacjentów były podbudowywane licznymi artykułami w popularnych mediach. Cały system był napędzany przez producentów sprzętu laparoskopowego, dostrzegających w nowej dziedzinie możliwość olbrzymich zysków (10). Wkrótce laparoskopowa operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego została uznana jako standard w postępowaniu chirurgicznym w odniesieniu do kamicy pęcherzyka żółciowego (11).
Tuż po zainteresowaniu świata laparoskopową cholecystektomią, pojawiły się kolejne operacje z użyciem tej metody w schorzeniach przewodu pokarmowego. Francuski chirurg B. Dallemagne opisał laparoskopową fundoplikację sposobem Nissena w 1991 roku (12). W tym samym czasie pojawiło się kilka publikacji o laparoskopowym usunięciu części jelita grubego (13). To był początek laparoskopowej rewolucji.
Mając w pamięci dziesiątki i setki resekcji trzustki, żołądka, przełyku wykonywanych metodami tradycyjnymi ze znakomitymi efektami przez mojego Mistrza i Nauczyciela chirurgii, Pana Profesora Zygmunta Górkę, zadawałem sobie często pytanie, czy usunięcie tych organów przy użyciu laparoskopu lub przy pomocy robota chirurgicznego ma swoją przyszłość. Profesor był wirtuozem chirurgii, z przyjemnością i podziwem można było obserwować Jego najbardziej trudne operacje. Pomimo że pozostał wierny „otwartej” chirurgii, dostrzegł walory minimalnie inwazyjnego postępowania i nowej technologii. Dzięki właśnie wielkim wizjonerom, dynamice młodego pokolenia chirurgów, oczekiwaniom pacjentów, możliwościom technologii udało się wprowadzić minimalnie inwazyjne operacje, dominujące w obecnych czasach. Nie zapominajmy zatem o tych, którzy dostrzegając rewolucyjne zmiany w chirurgii końca XX wieku, swoje wieloletnie doświadczenia w tradycyjnej chirurgii przekazywali kolejnym generacjom chirurgów – nie wszystko bowiem można i trzeba leczyć metodami minimalnie inwazyjnymi w początkach XXI wieku. Duża część tej najtrudniejszej, najbardziej kwalifikowanej chirurgii musi, przynajmniej przez jakiś czas, być wykonywana metodami tradycyjnymi.
W ciągu kilku zaledwie lat minimalnie inwazyjna chirurgia zdominowała wiele dziedzin tradycyjnej chirurgii. Minimalnie inwazyjne lub endoskopowe zabiegi są często wykonywane w urologii, neurochirurgii, ortopedii, laryngologii, torakochirurgii, chirurgii naczyniowej i kardiochirurgii, chirurgii piersi, chirurgii leczenia otyłości i problemów metabolicznych. Słowem, nie ma dziedziny w ogólnie rozumianym leczeniu interwencyjnym, w którym metody, jeszcze nie tak dawno rozumiane jako jedynie przejściowe zachłyśnięcie się innowacją, nie znalazłyby swojego miejsca w leczeniu chirurgicznym patologii prawie wszystkich części ciała.
Chirurgia minimalnie inwazyjna jest stosowana w różnych operacjach w obrębie jamy otrzewnowej. Tabela 1 ilustruje aktualne i akceptowane zasady postępowania w różnych schorzeniach jamy brzusznej z użyciem metod tradycyjnych, laparoskopowych metod minimalnie inwazyjnych, NOTES oraz listę opublikowanych operacji z użyciem robotów. Niewiele miejsca pozostało na metody wyłącznie klasyczne, a aktualna praktyka wydaje się wskazywać, że liczba i zakres operacji laparoskopowych z użyciem robotów będą rosły z czasem. Kluczem do bardziej popularnego zastosowania robotów jest odpowiedni trening, jak również zmniejszenie bezpośrednich kosztów technologii stosowanej w odniesieniu do konkretnego pacjenta (14, 15).
Tabela 1. Zabiegi operacyjne, które wykonuje się metodą tradycyjną (otwartą), laparoskopową zwykłą lub poprzez jedno nacięcie, z zastosowaniem ramienia robota DaVinci oraz z dostępu poprzez naturalne otwory ciała (NOTES). Lista jest oparta na opublikowanych przypadkach klinicznych.
Rodzaj operacjiMetoda
tradycyjna
Metoda
laparoskopowa
Laparoskopia
z jednego nacięcia (16)
Z użyciem robotuNOTES (24)
Cholecystektomia
Kontrola dróg żółciowych  
Usunięcie wyrostka
robaczkowego
Usunięcie części
lub całego żołądka
 
Fundoplikacja 
Esophagomyotomia
spos. Hellera
  
Operacje z powodu otyłości
Usunięcie przełyku  
Resekcja okrężnicy
Resekcja odbytnicy
Rektopeksja 
Operacja wątroby
Resekcja ogona trzustki  
Resekcja głowy trzustki  
Usunięcie śledziony 
Operacja przepukliny
pachwinowej
Operacja przepukliny
pooperacyjnej
   
Laparoskopowe operacje poprzez jeden port

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Marek Rudnicki
Department of Surgery UIC/MGH Program in Surgery Advocate Illinois Masonic Medical Center
836 W. Wellington, Chicago, IL 60657
tel.: 773-296-7093
e-mail: rudnicki@uic.edu

Postępy Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych