Leczenie astmy oskrzelowej

Astma jest chorobą przewlekłą, której nie można wyleczyć, ale można poprzez prawidłowe leczenie skutecznie zahamować przewlekły proces zapalny w drogach oddechowych, który prowadzi do występowania nawracających epizodów ograniczenia przepływu powietrza, wytwarzania śluzu i kaszlu.

Dzięki poznaniu etiopatogenezy astmy mamy możliwość przyczynowego leczenia.

Zgodnie z zaleceniami GINA 2002 cele skutecznego leczenie astmy to:

– minimalne objawy przewlekłe, w tym nocne (najlepiej brak objawów),

– zaostrzenia występujące rzadko lub wcale,

– brak potrzeby nagłych interwencji lekarskich,

– niewielkie zapotrzebowanie na B2-mimetyki stosowane doraźnie,

– nieograniczona aktywność życiowa w tym wysiłki fizyczne,

– dobowa zmienność PEF <20%,

– bliskie normy wartości FEV1 i /lub PEF,

– nieznaczne działania niepożądane stosowanych leków.

Postępowanie w astmie składa się z sześciu wzajemnie powiązanych części:

1) Edukacja chorych mająca na celu ich współpracę w leczeniu astmy.

2) Ocena i monitorowanie ciężkości astmy zarówno na podstawie objawów, jak i – na ile to możliwe, pomiarów parametrów czynnościowych płuc.

3) Unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających zaostrzenie astmy.

4) Opracowanie indywidualnych planów leczenia przewlekłego chorych dorosłych i dzieci.

5) Opracowanie indywidualnych planów leczenia zaostrzeń.

6) Zapewnienie stałej opieki z regularną kontrolną oceną chorych.

Kompleksowe podejście do leczenia astmy oskrzelowej wymaga stałej współpracy między lekarzem rodzinnym a specjalistą. Nie do przecenienia jest rola lekarza rodzinnego w realizacji ww. celów. To lekarz rodzinny znając pacjenta i jego rodzinę, może pomóc przebrnąć przez zawiłości medyczne dotyczące choroby, postępowania z nią, kontrolowania jej objawów.

Zadania lekarza rodzinnego w procesie edukacji chorego na astmę oskrzelową:

– przekazanie w sposób zrozumiały dla pacjenta wiadomości o chorobie i korzyści z systematycznego jej leczenia,

– przekonanie pacjenta o konieczności zakupu peakflometru oraz nauczenie posługiwania się nim,

– nauka i systematyczne (najlepiej przy każdej wizycie) kontrolowanie prawidłowego stosowania leków wziewnych,

– przekazanie adresów i zachęcanie do brania udziałów w spotkaniach Szkół dla Chorych na Astmę i organizacji zajmujących się edukacją pacjentów.

Leczenie farmakologiczne astmy oskrzelowej ma charakter stopniowany: intensywność leczenia wzrasta wraz z nasilaniem ciężkości choroby.

Obecnie obowiązuje podział astmy na cztery stopnie ciężkości:

1) Astma sporadyczna:

– objawy (napady kaszlu, świszczącego oddechu lub duszności) występują rzadziej niż raz w tygodniu w ciągu co najmniej 3 miesięcy,

– napady krótkotrwałe,

– objawy nocne nie częściej niż dwa razy w miesiącu,

– między zaostrzeniami czynność płuc jest prawidłowa (przed przyjęciem leku rozszerzającego oskrzela FEV1> 80% wartości należnej lub PEF> 80% wartości maksymalnej dla chorego a zmienność PEF <20%

2) Astma przewlekła lekka:

– objawy co najmniej raz w tygodniu, ale nie częściej niż raz dziennie,

– objawy nocne częściej niż dwa razy w miesiącu, ale rzadziej niż raz w tygodniu,

– między napadami czynność płuc prawidłowa.

Wariant kaszlowy astmy powinno się leczyć jak astmę przewlekłą lekką.

3) Astma przewlekła umiarkowana:

– objawy występują codziennie,

– objawy nocne częściej niż raz w tygodniu,

– zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność,

– FEV1 i/lub PEF 60-80%,

– zmienność PEF 20-30%.

4) Astma przewlekła ciężka:

– objawy stale z dużą zmiennością, często w nocy,

– ograniczają aktywność życiową,

– ciężkie i częste zaostrzenia,

– FEV1 i/lub PEF <60%,

– zmienność PEF> 30%.

Można je podzielić na 2 grupy:

1) Leki kontrolujące chorobę: przyjmowane stale, codziennie, pozwalają utrzymać kontrolę astmy:

– wziewne glikokortykosteriody (WGKS),

– wziewne długo działające B2-mimetyki (LABA),

– kromony wziewne,

– leki antyleukotrienowe,

– pochodne teofiliny,

– doustne GKS.

2) Leki stosowane doraźnie (szybko usuwające objawy):

– szybko i krótko działające B2-mimetyki(salbutamol, fenoterol),

– szybko i długo działające B2-mimetyki wziewne (formoterol),

– wziewne leki antycholinergiczne (bromek ipratropium),

– preparaty złożone (bromek ipratropium + fenoterol),

– pochodne teofiliny.

Wspomnieć należy o nowej grupie leków, z którymi wiąże się duże nadzieje w terapii chorób przebiegających z wysokim poziomem IgE. Są to przeciwciała anty-IgE. Ostatnio opisano humanizowane przeciwciało monoklonalne – omalizumab, które ma możliwość blokowania przeciwciał IgE. Stwierdzono, że stosowanie tego leku zmniejsza zapotrzebowanie na wziewne i systemowe GKS. Wpływa także na zmniejszenie częstości zaostrzeń.

Są obecnie najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w leczeniu astmy. Powodują one poprawę czynności płuc, zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, objawy choroby oraz częstość i ciężkość zaostrzeń, a także poprawiają jakość życia.

Są lekami pierwszego wyboru u chorych na astmę przewlekłą, niezależnie od stopnia ciężkości (tab. 1).

Dawka dobowa 500 mg dipropionianu beklometazonu lub równoważna dawka innego steroidu wystarcza do opanowania astmy u większości chorych.

Dawkę WGKS dobiera się indywidualnie dla każdego chorego. Powinno się dążyć do znalezienia najmniejszej dawki skutecznej, czyli dobrze kontrolującej chorobę.

Nazwy handlowe przedstawionych preparatów:

Dipropionian beklometazonu:

Aldectin MDI – 50 mg,

Beclazone EB MDI – 50 mg, 100 mg, 250 mg,

Beclocort forte MDI – 250 mg,

Beclocort mitte MDI – 50 mg,

Becodisc DPI – 100 mg, 200 mg,

Becotide MDI – 50 mg.

Budesonid:

Budesonit mitte MDI – 50 mg,

Budesonit forte MDI – 200 mg,

Horacort MDI – 160 mg,

Pulmicort Turbohaler – 100 mg, 200 mg,

Pulmicort r-r do nebulizacji – 500 mg i 1000 mg.

Propionian flutikazonu:

Flixotide: MDI: 25, 50, 125, 250 mg,

Flixotide rotadisk: 50, 100, 250, 500 mg.

Acetonid triamcynolonu:

Azmacort MDI – 100 mg.

Przedstawicielami tej grupy leków, dostępnymi w Polsce są: formoterol (Foradil, Oxis Turbohaler 4,5 mg i 9 mg, Zafiron) i salmeterol (Serevent). Działają one ponad 12 godzin, umożliwia to podawanie ich dwa razy dziennie, co znacznie usprawnia przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta.

B2-mimetyki powodują rozkurcz mięśni gładkich ściany dróg oddechowych, zwiększają oczyszczanie śluzowo-rzęskowe, zmniejszają przepuszczalność ściany naczyń krwionośnych, mają wpływ na hamowanie lub ograniczenie sekrecji mediatorów reakcji alergicznej, przy czym działanie to nie dotyczy przewlekłego zapalenia w astmie oskrzelowej.

Ważną obserwacją jest brak występowania tachyfilaksji („znieczulenia receptora”) w przypadku długotrwałego stosowania B-2 agonistów długo działających, podawanych drogą wziewną.

Zastosowanie ww. grupy leków należy rozważyć wówczas, gdy leczenie WGKS w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania astmy.

Leki te powinno się stosować zawsze łącznie z WGKS. Warunkuje to najbardziej skuteczną kontrolę choroby.

W Polsce ostatnio zarejestrowano 2 preparty, w których w jednym inhalatorku połączono: GKS i B-2 mimetyk długo działający, są to Seretide (salmeterol + flutikazon) i Symbicort (formoterol + budesonid). Niestety leki te nie są jeszcze umieszczone na listach odpłatności.

Jest to nowa grupa leków przeciwastmatycznych, do której należą: montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate), pranlukast, występujące w postaci tabletek.

W badaniach klinicznych leki te powodowały niewielkie i zmienne rozszerzenie oskrzeli, poprawę czynności płuc oraz zmniejszenie objawów i częstości zaostrzeń astmy.

Wytyczne międzynarodowe dopuszczają możliwość stosowania leków antyleukotrienowych na wszystkich stopniach ciężkości astmy przewlekłej.

Dostępne dane wskazują, że dołączenie leku antyleukotrienowego umożliwia zmniejszenie dawki WGKS u chorych na astmę umiarkowaną i ciężką.

Jednak dołączenie leku antyleukotrienowego do WGKS jest mniej skuteczne niż dołączenie długo działającego B-2 mimetyku.

W astmie lekkiej można leki antyleukotrienowe stosować w monoterapii.

Kromoglikan disodowy (Cromogen – MDI, Cromogen EB, Cropoz, Cropoz Plus, Intal,Cromolyn), i nedokromil sodu (Tilade, Tilade mint).

Leki te można stosować jako kontrolujące chorobę w postaci przewlekłej lekkiej, jeśli jednak po 4-6 tygod-niach leczenia nie obserwuje się poprawy należy włączyć WGKS.

Kromony hamując wczesną i późną fazę reakcji na alergen mogą być stosowane zapobiegawczo przed wysiłkiem fizycznym lub ekspozycją na alergen.

Wydaje się, że rola tych leków w leczeniu astmy oskrzelowej stale się zmniejsza.

Teofilinę (Theoplus tabl. 100, 300 mg, Theospirex retrad tabl. 300 mg, Euphyllin CR retard tabl. 250 mg, Theophyllinum prolongatum tabl. 250, 300, 500 mg) i aminofilinę (Aminofilina czopki, Aminophyllinum prolongatum) o przedłużonym działaniu można stosować w astmie jako leki kontrolujące przebieg choroby.

Wiele badań klinicznych wykazało, że przewlekłe leczenie preparatami teofiliny o przedłużonym uwalnianiu skutecznie kontroluje objawy astmy i poprawia czynność płuc. Czas działania takich preparatów jest długi i dlatego są one przydatne do opanowywania objawów nocnych, występujących mimo przewlekłego stosowania preparatów przeciwzapalnych. Teofilina jest również przydatna jako lek rozszerzający oskrzela u pacjentów z astmą cieżką.

Z powodu ryzyka działań niepożądanych i konieczności monitorowania stężenia tych leków w surowicy w niektórych krajach rezerwuje się teofilinę dla chorych, u których WGKS i B-2 mimetyki nie wystarczają do opanowania choroby.

Do szybko działających leków z tej grupy należą: salbutamol (Salbutamol, Ventolin, Ventodisc, Steri-Neb Salamol), terbutalina (Bricanyl Turbohaler), fenoterol (Berotec), reproterol i pirbuterol. Formoterol działa zarówno szybko, jak i długo.

Zastosowanie tych leków powoduje szybie ustąpienie objawów.

Ich stosowanie jest postępowaniem z wyboru w leczeniu nagłych zaostrzeń astmy, a także zapobiega napadom astmy wysiłkowej.

Zaleca się ich doraźne stosowanie do opanowania objawów, a na podstawie wielkości ich zużycia określa się intensywność leczenia przewlekłego.

Korzyści ze stosowania bromku ipratropium (Atrovent) w przewlekłym leczeniu astmy nie są znane, ale jest on uważany za lek alternatywny, rozszerzający oskrzela dla chorych, którzy nie tolerują B-2 mimetyków.

Leki przeciwastmatyczne można podawać: wziewnie, doustnie i pozajelitowo. Główną zaletą leku dostarczanego bezpośrednio do dróg oddechowych poprzez inhalację jest możliwość uzyskania większego stężenia leku w oskrzelach i uniknięcie lub zmniejszenie ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

W przypadku stosowania leków w formie inhalatorków ciśnieniowych z dozownikiem – MDI (metered-dose inhaler) koniecznością jest stosowanie przystawek objętościowych, tzw. spejserów, które poprawiają dostarczanie leku do płuc, ograniczają osadzanie się leku w jamie ustnej i gardle, przez co zmniejsza się kaszel, a w przypadku WGKS – ryzyko kandydozy jamy ustnej. Dzięki przystawkom objętościowym ograniczona jest biodostępność systemowa WGKS i tym samym ryzyko ogólnoustrojowych skutków ubocznych.

Komory powietrzne dostępne w naszym kraju to: Volumatic, Nebuhaler, Aeroscopic, Babyhaler.

Aby skutecznie zainhalować dawkę leku pacjent musi wykonać ok. 10-15 spokojnych wdechów przez maskę (w przypadku niemowląt i małych dzieci) lub przez ustnik (dorośli i dzieci powyżej 4 rż.) po podaniu pojedynczej dawki leku wziewnego z MDI.

Wyboru leczenia dokonuje się na podstawie stopnia ciężkości astmy, dotychczasowego leczenia chorego, właściwości farmakologicznych leków przeciwastmatycznych i ich dostępności oraz uwarunkowań ekonomicznych.

Do zadań lekarza rodzinnego należy opieka, leczenie i stałe kontrole przebiegu astmy epizodycznej, przewlekłej łagodnej i ewentualnie umiarkowanej, natomiast chorzy z astmą przewleką ciężką, zawodową, aspirynową i postaciami, które opornie reagują na standardowe, prawidłowo prowadzone leczenie, oraz niemowlęta i dzieci poniżej 5 rż., powinny być leczone przez specjalistów.

Ważnym elementem prowadzenia astmy jest ustalenie indywidualnego planu leczenia dla każdego chorego.

Wszystkie stopnie: oprócz regularnego stosowania leków kontrolujących przebieg choroby stosuje się doraźnie: szybko działający B-2 mimetyk wziewny, ale nie powinno się stosować go częściej niż 3-4 razy dziennie.

Wszystkie stopnie: oprócz regularnego stosowania leków kontrolujących przebieg choroby stosuje się doraźnie szybko działający B-2 mimetyk, ale nie powinno się go stosować częściej niż 3-4 razy dziennie.

Należałoby wspomnieć o wariancie kaszlowym astmy – wymaga on leczenia według drugiego stopnia ciężkości astmy – astma przewlekła lekka.

Zarówno w przypadku dorosłych jak i dzieci po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy przez co najmniej 3 miesiące należy stopniowo zmniejszać intensywność leczenia podtrzymującego w celu minimalnego zapotrzebowania na leki, koniecznego do kontrolowania choroby.

Zmniejszenie intensywności leczenia powinno obejmować ścisłe monitorowanie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz, jeśli to możliwe, obiektywnych parametrów czynności płuc, i powinno odbywać się w odwrotnej kolejności niż zwiększanie liczby leków i dawek.

U chorych, u których stosuje się terapię skojarzoną, zmniejszenie intensywności leczenia należy rozpocząć od zmniejszania dawek WGKS o 25% co 3 miesiące albo odstawia się lek rozszerzający oskrzela u chorych przyjmujących WGKS w małej dawce.

Wizyty kontrolne powinny być wyznaczone za 2-4 tygodnie lub jeśli dojdzie do zaostrzenia objawów – wcześniej.

Jak zaznaczono na początku, leczenie astmy ma charakter stopniowany, wskazaniem do przejścia na wyższy stopień jest niepowodzenie w osiągnięciu kontroli astmy lub jej utrata, mimo że chory we właściwy sposób przyjmował leki.

Należy podkreślić, że na każdym etapie leczenia astmy oskrzelowej, aby mówić o skuteczności lub jej braku, stosowanych leków, czas ich regularnego przyjmowania powinien wynosić od 4-6 tygodni.

Lekarz rodzinny sprawujący opiekę nad chorym na astmę musi zawsze pamiętać o opracowaniu, dla swojego pacjenta, planu leczenia zaostrzeń. Najlepiej, aby taki plan otrzymał pacjent „do ręki”.

Zaostrzenia astmy (napady astmy) są epizodami szybko narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu i (lub) uczucia ściskania w klatce piersiowej. Często występuje niewydolność oddechowa. Ciężkość zaostrzeń bywa różna, od łagodnego do zagrażającego życiu.

Powikłania i zgony są najczęściej związane z nieprawidłową oceną ciężkości zaostrzenia, nieprawidłowym postępowaniem na jego początku lub z niedostatecznie intensywnym leczeniem.

Leczenie zaostrzeń zależy od chorego, doświadczenia lekarza, terapii sprawdzonych jako najskuteczniejsze u danego chorego, dostępu do leków i organizacji pomocy doraźnej.

Ciężkie zaostrzenie jest stanem zagrażającym życiu i jego leczenie wymaga ścisłego nadzoru, powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych.

Podstawę leczenia zaostrzeń astmy stanowią: powtarzane inhalacje szybko działającego B-2 mimetyku, wczesne zastosowanie glikokortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo oraz suplementacja tlenu. Dla powodzenia leczenia zaostrzeń niezbędne jest ścisłe monitorowanie stanu chorego i odpowiedzi na leczenie za pomocą seryjnych pomiarów parametrów czynności płuc.

Obok farmakoterapii warto wspomnieć o prostym postępowaniu rehabilitacyjnym, którego stosowanie przez pacjenta może doprowadzić do zmniejszenia odczuwania duszności przez obniżenie napięcia mięśni i skurczu oskrzeli. W przypadku duszności o małym lub średnim nasileniu pomocna jest pozycja rozluźniająca mięśnie obręczy barkowej, grzbietu i brzucha. Pacjent siedząc opiera głowę na złączonych przedramionach, dbając, aby podpora np. stół, oparcie krzesła znajdowały się wyżej niż linia barków. Kończyny górne są zgięte w stawach łokciowych a dłonie spoczywają na przeciwległych ramionach. Dodatkowo pomocny jest sposób oddychania przez „zwężone usta” ułożone jak do gwizdania.