© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2005, s. 19-25
Dorota Starownik, Elżbieta Koziara
Leczenie astmy oskrzelowej
Therapy of asthma
Praktyka Lekarza Rodzinnego „Zdrowie” w Lublinie
Summary
Appropriate asthma care can help patients prevent most attacks, stay free of troublesome night and day symptoms, and keep physically active.
A six-part management program includes: educate patients to develop a partnership in asthma care, assess and monitor asthma severity, avoid exposure to risk factors, establish individual medication plans for long-term management in children and adults, estalish individual plans to manage asthma attacks, provide regular followup care.
Astma jest chorobą przewlekłą, której nie można wyleczyć, ale można poprzez prawidłowe leczenie skutecznie zahamować przewlekły proces zapalny w drogach oddechowych, który prowadzi do występowania nawracających epizodów ograniczenia przepływu powietrza, wytwarzania śluzu i kaszlu.
Dzięki poznaniu etiopatogenezy astmy mamy możliwość przyczynowego leczenia.
Zgodnie z zaleceniami GINA 2002 cele skutecznego leczenie astmy to:
– minimalne objawy przewlekłe, w tym nocne (najlepiej brak objawów),
– zaostrzenia występujące rzadko lub wcale,
– brak potrzeby nagłych interwencji lekarskich,
– niewielkie zapotrzebowanie na B2-mimetyki stosowane doraźnie,
– nieograniczona aktywność życiowa w tym wysiłki fizyczne,
– dobowa zmienność PEF <20%,
– bliskie normy wartości FEV1 i /lub PEF,
– nieznaczne działania niepożądane stosowanych leków.
Sześcioczęściowy program leczenia astmy
Postępowanie w astmie składa się z sześciu wzajemnie powiązanych części:
1) Edukacja chorych mająca na celu ich współpracę w leczeniu astmy.
2) Ocena i monitorowanie ciężkości astmy zarówno na podstawie objawów, jak i – na ile to możliwe, pomiarów parametrów czynnościowych płuc.
3) Unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających zaostrzenie astmy.
4) Opracowanie indywidualnych planów leczenia przewlekłego chorych dorosłych i dzieci.
5) Opracowanie indywidualnych planów leczenia zaostrzeń.
6) Zapewnienie stałej opieki z regularną kontrolną oceną chorych.
Kompleksowe podejście do leczenia astmy oskrzelowej wymaga stałej współpracy między lekarzem rodzinnym a specjalistą. Nie do przecenienia jest rola lekarza rodzinnego w realizacji ww. celów. To lekarz rodzinny znając pacjenta i jego rodzinę, może pomóc przebrnąć przez zawiłości medyczne dotyczące choroby, postępowania z nią, kontrolowania jej objawów.
Zadania lekarza rodzinnego w procesie edukacji chorego na astmę oskrzelową:
– przekazanie w sposób zrozumiały dla pacjenta wiadomości o chorobie i korzyści z systematycznego jej leczenia,
– przekonanie pacjenta o konieczności zakupu peakflometru oraz nauczenie posługiwania się nim,
– nauka i systematyczne (najlepiej przy każdej wizycie) kontrolowanie prawidłowego stosowania leków wziewnych,
– przekazanie adresów i zachęcanie do brania udziałów w spotkaniach Szkół dla Chorych na Astmę i organizacji zajmujących się edukacją pacjentów.
Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne astmy oskrzelowej ma charakter stopniowany: intensywność leczenia wzrasta wraz z nasilaniem ciężkości choroby.
Obecnie obowiązuje podział astmy na cztery stopnie ciężkości:
1) Astma sporadyczna:
– objawy (napady kaszlu, świszczącego oddechu lub duszności) występują rzadziej niż raz w tygodniu w ciągu co najmniej 3 miesięcy,
– napady krótkotrwałe,
– objawy nocne nie częściej niż dwa razy w miesiącu,
– między zaostrzeniami czynność płuc jest prawidłowa (przed przyjęciem leku rozszerzającego oskrzela FEV1> 80% wartości należnej lub PEF> 80% wartości maksymalnej dla chorego a zmienność PEF <20%
2) Astma przewlekła lekka:
– objawy co najmniej raz w tygodniu, ale nie częściej niż raz dziennie,
– objawy nocne częściej niż dwa razy w miesiącu, ale rzadziej niż raz w tygodniu,
– między napadami czynność płuc prawidłowa.
Wariant kaszlowy astmy powinno się leczyć jak astmę przewlekłą lekką.
3) Astma przewlekła umiarkowana:
– objawy występują codziennie,
– objawy nocne częściej niż raz w tygodniu,
– zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność,
– FEV1 i/lub PEF 60-80%,
– zmienność PEF 20-30%.
4) Astma przewlekła ciężka:
– objawy stale z dużą zmiennością, często w nocy,
– ograniczają aktywność życiową,
– ciężkie i częste zaostrzenia,
– FEV1 i/lub PEF <60%,
– zmienność PEF> 30%.
Leki stosowane w astmie
Można je podzielić na 2 grupy:
1) Leki kontrolujące chorobę: przyjmowane stale, codziennie, pozwalają utrzymać kontrolę astmy:
– wziewne glikokortykosteriody (WGKS),
– wziewne długo działające B2-mimetyki (LABA),
– kromony wziewne,
– leki antyleukotrienowe,
– pochodne teofiliny,
– doustne GKS.
2) Leki stosowane doraźnie (szybko usuwające objawy):
– szybko i krótko działające B2-mimetyki(salbutamol, fenoterol),
– szybko i długo działające B2-mimetyki wziewne (formoterol),
– wziewne leki antycholinergiczne (bromek ipratropium),
– preparaty złożone (bromek ipratropium + fenoterol),
– pochodne teofiliny.
Wspomnieć należy o nowej grupie leków, z którymi wiąże się duże nadzieje w terapii chorób przebiegających z wysokim poziomem IgE. Są to przeciwciała anty-IgE. Ostatnio opisano humanizowane przeciwciało monoklonalne – omalizumab, które ma możliwość blokowania przeciwciał IgE. Stwierdzono, że stosowanie tego leku zmniejsza zapotrzebowanie na wziewne i systemowe GKS. Wpływa także na zmniejszenie częstości zaostrzeń.
Glikokortykosteroidy wziewne
Są obecnie najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w leczeniu astmy. Powodują one poprawę czynności płuc, zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, objawy choroby oraz częstość i ciężkość zaostrzeń, a także poprawiają jakość życia.
Są lekami pierwszego wyboru u chorych na astmę przewlekłą, niezależnie od stopnia ciężkości (tab. 1).
Tabela 1. Oszacowane równoważne dawki WGKS
| Dorośli-lek | Mała dawka | Średnia dawka | Duża dawka |
| Dipropionian beklometazonu | 200-500mg | 500-1000mg | >
1000mg |
| Budezonid | 200-400mg | 400-800mg | >
800mg |
| Flunizolid | 500-1000mg | 1000-2000mg | >
2000mg |
| Flutikazon | 100-250mg | 250-500mg | > 500mg |
| Acetonid triamcynolonu | 400-1000mg | 1000-2000mg | >
2000mg |
|
Dzieci- lek:
| | | |
| Dipropionian beklometazonu | 100-400mg | 400-800mg | >
800mg |
| Budezonid | 100-200mg | 200-400mg | >
400mg |
| Flunizolid | 500-750mg | 1000-1250mg | >
1250mg |
| Flutikazon | 100-200mg | 200-500mg | >
500mg |
| Acetonid triamcynolonu | 400-800mg | 800-1200mg | >
1200mg |
(wg. GINA 2002).
Dawka dobowa 500 mg dipropionianu beklometazonu lub równoważna dawka innego steroidu wystarcza do opanowania astmy u większości chorych.
Dawkę WGKS dobiera się indywidualnie dla każdego chorego. Powinno się dążyć do znalezienia najmniejszej dawki skutecznej, czyli dobrze kontrolującej chorobę.
Nazwy handlowe przedstawionych preparatów:
Dipropionian beklometazonu:
Aldectin MDI – 50 mg,
Beclazone EB MDI – 50 mg, 100 mg, 250 mg,
Beclocort forte MDI – 250 mg,
Beclocort mitte MDI – 50 mg,
Becodisc DPI – 100 mg, 200 mg,
Becotide MDI – 50 mg.
Budesonid:
Budesonit mitte MDI – 50 mg,
Budesonit forte MDI – 200 mg,
Horacort MDI – 160 mg,
Pulmicort Turbohaler – 100 mg, 200 mg,
Pulmicort r-r do nebulizacji – 500 mg i 1000 mg.
Propionian flutikazonu:
Flixotide: MDI: 25, 50, 125, 250 mg,
Flixotide rotadisk: 50, 100, 250, 500 mg.
Acetonid triamcynolonu:
Azmacort MDI – 100 mg.
Długo działające B-2 mimetyki wziewne
Przedstawicielami tej grupy leków, dostępnymi w Polsce są: formoterol (Foradil, Oxis Turbohaler 4,5 mg i 9 mg, Zafiron) i salmeterol (Serevent). Działają one ponad 12 godzin, umożliwia to podawanie ich dwa razy dziennie, co znacznie usprawnia przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta.
B2-mimetyki powodują rozkurcz mięśni gładkich ściany dróg oddechowych, zwiększają oczyszczanie śluzowo-rzęskowe, zmniejszają przepuszczalność ściany naczyń krwionośnych, mają wpływ na hamowanie lub ograniczenie sekrecji mediatorów reakcji alergicznej, przy czym działanie to nie dotyczy przewlekłego zapalenia w astmie oskrzelowej.
Ważną obserwacją jest brak występowania tachyfilaksji („znieczulenia receptora”) w przypadku długotrwałego stosowania B-2 agonistów długo działających, podawanych drogą wziewną.
Zastosowanie ww. grupy leków należy rozważyć wówczas, gdy leczenie WGKS w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania astmy.
Leki te powinno się stosować zawsze łącznie z WGKS. Warunkuje to najbardziej skuteczną kontrolę choroby.
W Polsce ostatnio zarejestrowano 2 preparty, w których w jednym inhalatorku połączono: GKS i B-2 mimetyk długo działający, są to Seretide (salmeterol + flutikazon) i Symbicort (formoterol + budesonid). Niestety leki te nie są jeszcze umieszczone na listach odpłatności.
Tabela 2. Zalecane leczenie w zależności od stopnia ciężkości astmy u dorosłych.
| Stopień ciężkości | Leki kontrolujące chorobę stosowane codziennie | Inne możliwości leczenia |
Stopień1
Astma sporadyczna | niepotrzebne | W razie potrzeby stosowanie szybko działającego B-2 mimetyku wziewnego, ew.
kromonu, ew. leku antyleukotrienowego. Chorych z ciężkimi zaostrzeniami - leczyć jak chorych na astmę przewlekłą umiarkowaną. |
Stopień 2
Astma przewlekła lekka | WGKS: dipropionian beklometazonu w małej dawce <500mg lub równoważna dawka innego steroidu wziewnego w dwóch dawkach podzielonych | *preparat teofiliny o przedłużonym uwalnianiu lub kromon lub lek przeciwleukotrienowy |
Stopień 3
Astma przewlekła umiarkowana | WGKS w małej lub średniej dawce: 200- 1000mg dipropionianu beklometazonu lub równoważna dawka innego steroidu wziewnego + długo działający B-2 mimetyk wziewny (LABA) | WGKS (500-1000mg dipropionianu beklometazonu lub równoważna dawka innego
leku) + preparat teofiliny o przedłużonym uwalnianiu lub WGKS
j.w.+ lek antyleukotrienowy lub WGKS j.w. + długo działający B-2 mimetyk stosowany doustnie
lub WGKS w większej dawce >1000mg dipropionianu beklometazonu lub równoważna dawka innego leku |
Stopień 4
Astma przewlekła ciężka | WGKS w dużej
dawce>1000mg propionianu beklometazonu lub równoważna
dawka innego leku+ LABA(inhalowany 2x dziennie) + jeden lub więcej z poniższych
leków jeśli są wskazania:
preparat teofiliny o przedłużonym
uwalnianiu
lek przeciwleukotrienowy
długo działający B-2 mimetyk
stosowany doustnie
GKS stosowany doustnie
| |
Leki przeciwleukotrienowe
Jest to nowa grupa leków przeciwastmatycznych, do której należą: montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate), pranlukast, występujące w postaci tabletek.
W badaniach klinicznych leki te powodowały niewielkie i zmienne rozszerzenie oskrzeli, poprawę czynności płuc oraz zmniejszenie objawów i częstości zaostrzeń astmy.
Wytyczne międzynarodowe dopuszczają możliwość stosowania leków antyleukotrienowych na wszystkich stopniach ciężkości astmy przewlekłej.
Dostępne dane wskazują, że dołączenie leku antyleukotrienowego umożliwia zmniejszenie dawki WGKS u chorych na astmę umiarkowaną i ciężką.
Jednak dołączenie leku antyleukotrienowego do WGKS jest mniej skuteczne niż dołączenie długo działającego B-2 mimetyku.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Pocket guide for asthma management and prevention 2002; 11-27. 2. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce: Zasady postępowania w astmie oskrzelowej u dorosłych. 3. Zasady rozpoznawania i leczenia astmy oskrzelowej. Int Rev Allergol Clin Immuno Suppl 1/IV. 1998. 4. Kryj-Radziszewska E.: Gina 2002 – astma oskrzelowa w nowym świetle?, Lekarz Rodzinny 3(67) 2003; 276-287. 5. Kurzawa R., Bukowczan Z.: Wczesne leczenie alergii a „marsz alergiczny” przez dzieciństwo – praktyczne implikacje dla pediatrów. Acta Pneumol Allergol Pediatr 2000; 3: 19-24.
