Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2004 » Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Zygmunt Chodorowski

Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym

Arteliar hypertension in the elderly

z I Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Katedry: prof. hab. n. med. Zygmunt Chodorowski

Summary
Arterial hypertension, and particularly its isolated systolic type, is a common disease in the the elderly and accounts for 60-70% of the old age population. The present paper includes the latest recommedations of the 7th report of the JNC, the European Society of Hypertension, and the European Society of Cardiology, which highlight the need for combination therapy with two or more antihypertensive drugs.
The choice of single-drug or combination therapy should be individually adjusted and should consider risk factors of atherosclerosis, concomitant diseases, response to treatment and the quality of life.
The most effective treatment of elderly hypertensive patients appears to be the therapy with thiazide diuretics, although any pharmaceutical agents of four main antihypertensive drug groups used in many studies have shown equal benefits. At present, only alpha-adrenolytics seem to have lost their popularity, and are not recommended in single-drug but only in combination therapy.
Angiotensin converting enzyme inhibitors are particularly indicated in left ventricular systolic dysfunction, previous myocardial infarction, diabetic nephropathy, and glomerular nephropathies.
To ensure prevention and nephroprotection in patients with type 2 diabetes and arterial hypertension, angiotensin receptor antagonists are mainly recommended.

Key words: hypertension, aged, diagnosis, treatment.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Andropauza

Genetyczne, epigenetyczne i bioenergetyczne mechanizmy starzenia się i nowotworów

Opieka nad osobami przewlekle chorymi, w wieku podeszlym i niesamodzielnymi

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego w populacji geriatrycznej waha się od 60 do 70% (1).

Wielkość obydwu składowych ciśnienia tętniczego zmienia się wyraźnie z wiekiem. Ciśnienie rozkurczowe wzrasta do 50-60 r. życia, utrzymując się w następnych latach na względnie stałym poziomie lub nawet obniżając się (2). Ciśnienie skurczowe wykazuje zaś stale postępujący wzrost do 80-84 r. życia u mężczyzn i 75-79 r. życia u kobiet. Zjawisko to sprawia, że izolowane nadciśnienie skurczowe występuje do 60 r. życia bardzo rzadko, stanowiąc zaledwie 3-5% wszystkich postaci nadciśnienia tętniczego, natomiast u osób w wieku podeszłym jego częstość w populacji hipertoników zwiększa się do 50-60%.

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego u osób w starszym wieku ma swoją szczególną specyfikę. Jednorazowy pomiar ciśnienia nie może być powodem do wszczęcia leczenia farmakologicznego, bowiem w opinii niektórych geriatrów nadciśnienie „białego fartucha”, czyli nadciśnienie w warunkach gabinetowych, występuje częściej u osób w wieku podeszłym aniżeli w młodszych grupach wiekowych. Zjawisko to jest dość rozpowszechnione i dotyczy około 10% populacji ogólnej (3). W celu jego wykluczenia, zwłaszcza przy dużych wahaniach ciśnienia typowych dla populacji geriatrycznej, wskazane jest wykonywanie 24-godzinnego automatycznego monitorowania ciśnienia lub jego 4-6-krotne pomiary w domu i w pracy, prowadzone przez samego chorego, członków rodziny lub przyjaciół (4-6). Wyniki tych ostatnich są bardziej zgodne z całodobową automatyczną rejestracją ciśnienia aniżeli pomiary wykonywane w gabinetach lekarskich. Uzyskany średni wynik z 3 lub więcej pomiarów, wykonanych w trzech różnych dniach, może stanowić podstawę do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Pomiary ciśnienia u starszych ludzi przeprowadza się na obydwu ramionach z uwagi na możliwość odcinkowego zwężenia średnicy jednej z tętnic podobojczykowych i/lub ramiennych. Zaleca się wykonywanie pomiarów ciśnienia w pozycji siedzącej i stojącej w celu rozpoznania ewentualnej hipotonii ortostatycznej (spadek ciśnienia skurczoweego>20 mmHg, ciśnienia rozkurczowego RR>10 mmHg (7, 8). W badaniu przedmiotowym nie można pomijać osłuchiwania wszystkich dostępnych dużych tętnic, jako że znalezienie szmerów nad nimi ma często zasadnicze znaczenie w dalszym postępowaniu.

U osób w starszym wieku spotyka się czasem rzekome nadciśnienie tętnicze. Wiąże się ono z dużą sztywnością tętnic ramiennych, niedających się zacisnąć mankietem sfignomanometru, co prowadzi do fałszywie wysokich wyników pomiarów. Tego rodzaju nadciśnienie należy podejrzewać w sytuacji, gdy pomimo istnienia wielu wartości odczytów typowych dla nadciśnienia ciężkiego, nie stwierdza się żadnych powikłań narządowych. U takich chorych występuje zawsze wyraźna różnica między wysokimi wynikami pomiarów ciśnienia metodami nieinwazyjnymi i prawidłowymi lub nieznacznie zawyżonymi wynikami pomiarów metodą inwazyjną.

Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym, w tym również jego izolowana postać skurczowa, stanowi wszechstronnie udokumentowany, niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, udaru mózgu i nagłego zgonu (4, 6). Duże ciśnienia tętna (różnica między wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego) jako wskaźnik zmniejszonej podatności dużych tętnic, lepiej charakteryzuje zagrożenie chorobami układu sercowo-naczyniowego aniżeli wartość ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego, pozwalając na identyfikowanie tych pacjentów z nadciśnieniem skurczowym, którzy stanowią grupę szczególnie wysokiego ryzyka (7). W metaanalizie blisko miliona chorych stwierdzono, iż w wieku powyżej 55 lat następował wzrost udziału ciśnienia tętna we wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe (9).

Dotychczas opublikowane wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych programów badawczych dowiodły w sposób bezsporny istnienia znamiennych korzyści terapii hipotensyjnej u osób w wieku podeszłym, czego wyrazem jest zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności oraz wydłużenia czasu przeżycia (10-12). U osób w wieku podeszłym farmakoterapia nadciśnienia tętniczego wymaga dużej rozwagi. Leczenie hipotensyjne należy u nich rozpoczynać zgodnie z ogólnymi zaleceniami, ale stopniowe wdrażanie leczenia powinno być szczególnie ostrożne (13, 14). Zasada primum non nocere jest tu niezwykle aktualna, postępowanie lecznicze dotyczy bowiem pacjentów o znacznej skłonności do dużych wahań ciśnienia związanych z wiekiem, neuropatią układu autonomicznego i patologią wielonarządową, a więc chorych szczególnie podatnych na hipotonię ortostatyczną (8). Możliwość łatwego zakłócenia mechanizmu autoregulacji przepływu mózgowego i w mniejszym stopniu również przepływu wieńcowego obliguje do unikania leków o silnym i szybkim działaniu hipotensyjnym. Nadmierne i zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego u starszych osób może spowodować powstanie wielu powikłań związanych ze zmniejszoną rezerwą wieńcową, upośledzeniem czynności wydalniczej nerek, obniżeniem przepływy mózgowego.

U chorych z ciśnieniem skurczowym wynoszącym 140-160 mmHg i ciśnieniem rozkurczowym mieszczącym się w granicach 90-100 mmHg wskazane jest wstępne podjęcie próby leczenia niefarmakologicznego, czyli modyfikacji stylu życia. Obejmuje ono stopniową redukcję masy ciała u osób otyłych, regularność i poprawę jakości spoczynku nocnego, ograniczenie spożycia soli kuchennej do 5,0 g/d, zerwanie z nałogiem palenia tytoniu i zmniejszenie spożywania alkoholu do 20 g/d oraz regularne, adekwatne do sprawności fizycznej ćwiczenia izotoniczne (4, 8, 15-18). W przeprowadzonym badaniu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) wykazano, że prozdrowotna dieta z obniżoną zawartością soli może ponadto korzystnie wpływać na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego oraz obniżać ciśnienie tętnicze (19). Raport JNC 7 popiera zalecenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Zdrowia Publicznego, zgodnie z którym producenci żywności i restauratorzy mają zmniejszyć zawartość sodu w pokarmach o 50% w czasie następnych 10 lat (8). Zalecane niekiedy głodówki lub bardzo rygorystyczne ograniczenia dietetyczne są na ogół źle znoszone przez starsze osoby. Chorzy w wieku podeszłym są bardziej wrażliwi na hipertensyjne działanie jonu sodowego i odpowiadają większym spadkiem ciśnienia na ograniczenie soli kuchennej w diecie. Utrata masy ciała, osiągana przez wdrożenie diety uboższej kalorycznie i odpowiednie ćwiczenia fizyczne, winna następować stopniowo i w sposób ciągły. U wielu chorych skłonnych do siedzącego trybu życia korzystny efekt hipotensyjny uzyskuje się już przy konsekwentnym realizowaniu 30-45 minutowego szybkiego marszu 5 razy w tygodniu, ale wielu chorych ze względu na patologię wielonarządową nie jest zdolnych do wykonania takiego wysiłku (8). Jednakże nawet niewielki wysiłek fizyczny może obniżać skurczowe ciśnienie tętnicze o około 4-8 mmHg (20). W przypadku złej kontroli ciśnienia tętniczego oraz zawsze w ciężkim nadciśnieniu należy odradzać wykonywanie zbyt obciążających ćwiczeń fizycznych (7).

Wyników modyfikacji stylu życia nie można przeceniać, niemniej u osób zdyscyplinowanych postępowanie to zmniejsza zapotrzebowanie na leki hipotensyjne, rzadziej zaś pozwala na ich okresowe odstawienie. Jednak również w bardziej zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym zmiana stylu życia według wyżej podanych wskazówek obowiązuje jako leczenie uzupełniające farmakoterapię.

Decyzja o rozpoczęciu terapii farmakologicznej u indywidualnego pacjenta wymaga uwzględnienia wysokości ciśnienia, jego powikłań narządowych oraz współistniejących chorób i czynników ryzyka miażdżycy. Aktualnie głównym cele leczenia jest nie tylko obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych, ale przede wszystkim maksymalne zmniejszenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz chorobowości i śmiertelności wynikającej z powikłań nadciśnienia (4). W miarę postępującego zaawansowania wieku zwiększa się częstość występowania obok nadciśnienia tętniczego takich czynników ryzyka jak insulinoporności i hiperinsulinemia, obniżona tolerancja glukozy, cukrzyca, otyłość i nadwaga, hiperlipidemia, przerost lewej komory serca, pogrubienie ściany tętnicy szyjnej, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (7, 8, 21). Jakkolwiek zaburzenia przemiany lipidowej ulegają wraz z wiekiem pewnemu złagodzeniu, to jednak ich wpływ miażdżycorodny wydaje się być większy. Zjawiskom tym towarzyszy wielopatologia narządowa i fizjopatologiczne procesy starzenia wpływające negatywnie na czynność wielu narządów i układów, a przede wszystkim na układ sercowo-naczyniowy z pomniejszeniem pojemności minutowej serca, objętości śródnaczyniowej i przepływu narządowego oraz zwiększeniem oporu obwodowego, powrotu żylnego, sztywności ścian komór i naczyń tętniczych. W związku z powyższym terapia hipotensyjna jest zwykle połączona z leczeniem złożonym, ukierunkowanym na niwelowanie, w miarę możliwości, mnogich czynników ryzyka miażdżycy i towarzyszących chorób (4, 7, 8).

Wszędzie tam gdzie jest to możliwe, należy dążyć do uzyskania wartości ciśnienia niższych niż 140/90 mmHg, o ile wartości te, a także same leki, są dobrze tolerowane przez chorych (7, 8). W przypadku cukrzycy optymalnym ciśnieniem tętniczym, jakkolwiek zazwyczaj trudnym do osiągnięcia, jest wartość poniżej 130/80 mmHg (8, 22, 23).

Przed włączeniem terapii hipotensyjnej zawsze obowiązuje ocena stanu pacjenta i jego sprawności biologicznej, która często nie pokrywa się z wiekiem kalendarzowym. U pacjentów w wieku podeszłym leczenie hipotensyjne należy wdrażać stopniowo, dochodząc do docelowych wartości ciśnienia w ciągu kilku lub kilkunastu tygodni (7). W zależności od wyjściowego ciśnienia tętniczego oraz występowania lub braku powikłań narządowych terapię rozpoczyna się albo od małej dawki jednego leku lub kombinacji małych dawek dwóch leków (7). Jeżeli ciśnienie tętnicze jest równe lub wyższe od 160/100 mmHg, trzeba wówczas rozważyć rozpoczęcie leczenia od razu dwoma lekami w postaci osobnych preparatów albo preparatu dwuskładnikowego (8).

W celu zapewnienia odpowiedniej kontroli ciśnienia większość pacjentów będzie wymagać dwóch lub więcej leków, bowiem u chorych w wieku podeszłym dość często istnieją poważne trudności w sprowadzeniu ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg (24-26). Zaletą terapii skojarzonej jest możliwość podawania mniejszych dawek kilku preparatów, unikając tym samym możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, zależnych od wyższych dawek pojedynczych leków. Zalecane jest stosowanie leków długo działających, a przede wszystkim preparatów zapewniających całodobową skuteczność przy podawaniu raz dziennie. Do zalet takich leków należy lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz minimalizacja zmienności ciśnienia tętniczego, co chroni pacjentów przed poważnymi incydentami sercowo- naczyniowymi i rozwojem powikłań narządowych. Preferuje się więc leki nie tylko skuteczne, ale przede wszystkim dobrze tolerowane przez pacjenta. Większość obecnie używanych środków hipotensyjnych może być stosowana w leczeniu starszych osób, niemniej często spotykana w podeszłym wieku patologia wielonarządowa ogranicza podawanie niektórych spośród nich.

Pojawienie się w czasie leczenia złego samopoczucia, zawrotów głowy, zachwiania równowagi, mroczków w polu widzenia, splątania lub innych zaburzeń psychicznych wymaga zmniejszenia dawki lub zmiany rodzaju leków hipotensyjnych. Im wyższe było ciśnienie tętnicze przed leczeniem, tym ostrożniej i w dłuższym czasie należy je obniżać.

Główne korzyści z leczenia hipotensyjnego wynikają z samego obniżania ciśnienia. Do rozpoczynania i kontynuacji leczenia przeciwnadciśnieniowego nadają się wszystkie główne klasy leków hipotensyjnych: diuretyki, beta-adrenolityki, antagoniści kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensynowego. Preparaty z pięciu podstawowych grup leków hipotensyjnych obniżają ciśnienie tętnicze w podobnym zakresie. Nacisk na identyfikację klasy leków, od której należy zaczynać leczenie nie ma obecnie większego znaczenia ze względu na konieczność stosowania kombinacji dwóch lub więcej leków w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego (7). Cała procedura dobierania najlepszego leku jest pracochłonna i frustrująca zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów i może prowadzić do zmniejszenia stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych (7). Wobec tego iż u wielu pacjentów występują powikłania narządowe nadciśnienia, czynniki ryzyka miażdżycy oraz choroby układu sercowo-naczyniowego i innych układów, wybór pierwszego leku należy dopasowywać do zaistniałej konstelacji klinicznej, uwzględniając również koszty leczenia.

Z naszego doświadczenia wynika, że w populacji chorych na nadciśnienie tętnicze można wyróżnić m.in. dwie skrajne podgrupy. W jednej z nich lek hipotensyjny (leki hipotensyjne) stosowany w tej samej dawce przez wiele lat pozwala na utrzymanie ciśnienia tętniczego na zadawalającym poziomie. W drugiej zaś podgrupie w odstępach kilku lub kilkunastomiesięcznych zachodzi konieczność podwyższania dawek stosowanych leków hipotensyjnych lub dołączenia nowych preparatów, co zdarza się częściej u chorych na przewlekłą niewyrównaną niewydolność nerek, cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze.

Godne uwagi są wyniki badania SHEP, w którym stwierdzono, iż w trakcie leczenia hipotensyjnego pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym osiągnięcie ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg, a zwłaszcza poniżej 60 mmHg, identyfikuje grupę dużego ryzyka z gorszymi wynikami leczenia (27).

Korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym są jak dotąd ograniczone do pacjentów po udarze mózgu (28), z chorobą wieńcową (29) i cukrzycą (30).

DIURETYKI

W celu znormalizowania nadciśnienia tętniczego, a szczególnie jego izolowanej skurczowej postaci, u osób w wieku podeszłym stosuje się tiazydy lub preparaty tiazydopodobne (hydrochlorotiazyd, chlorotalidon, indapamid, klopamid). Są one również pomocne w razie współwystępowania osteoporozy. Wielu niekorzystnych działań diuretyków tiazydowych można uniknąć podając je w niskich dawkach, co nie obniża wyraźnie ich skuteczności (31). Aktualnie przyjmuje się, że dawka dobowa hydrochlorotiazydu nie powinna przekraczać 25 mg, a w leczeniu skojarzonym zazwyczaj wystarcza 12,5 mg. Ryzyku hipokaliemii potiazydowej, z groźnymi następstwami klinicznymi u chorych w wieku podeszłym, można zapobiec podając jednocześnie diuretyki oszczędzające potas lub preparaty potasu.

W przewlekłej zastoinowej niewydolności serca spowodowanej nadciśnieniem tętniczym kojarzy się inhibitory konwertazy angiotensyny i małą dawkę spironolaktonu (25-50 mg/d) z tiazydami lub diuretykami pętlowymi w zależności od stopnia zaawansowania niewydolności serca wg klasy NYHA. Spośród środków tiazydopodobnych najmniejszy negatywny wpływ na przemianę węglowodanową i lipidową oraz gospodarkę potasową, magnezową i moczanową wywiera indapamid. Diuretyki wyłącznie pętlowe, przeważnie furosemid, są zalecane u chorych na nadciśnienie tętnicze z obniżoną filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min i/lub stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 2,5 mg% (221umol/l). Środki moczopędne są na ogół dobrze tolerowane przez starsze osoby i mogą być kojarzone ze wszystkimi innymi lekami hipotensyjnymi.

Na korzyść stosowania diuretyków tiazydowych w nadciśnieniu tętniczym przemawiają również wyniki dwóch programów badawczych prowadzonych w ostatnich latach. W badaniu STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) stwierdzono podobną częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętnicznym, przyjmujących po randomizacji preparaty z grupy antagonistów kanału wapniowego, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub też leczonych diuretykiem bądź beta-adrenolitykiem (11). W badaniu ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) wykazano, że diuretyk, antagonista kanału wapniowego i inhibitor konwertazy angiotensyny w ten sam sposób wpływały na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów wieku powyżej 65 lat (32).

Łączne wyniki wielu randomizowanych programów badawczych wpłynęły na sformułowanie wytycznych raportu JNC, w których u większości chorych na nadciśnienie tętnicze zaleca się rozpoczynanie leczenia diuretykiem tiazydowym, ewentualnie tiazydopodobnym w monoterapii lub częściej kojarzenie go z jednym z preparatów innych klas leków hipotensyjnych (8).

Psaty i wsp. zwracają jednak uwagę, że diuretyki tiazydowe nadal stosuje się w stopniu niedostatecznym (33).

LEKI BLOKUJĄCE RECEPTORY BETA-ADRENERGICZNE

Blokery receptorów beta-adrenergicznych są zalecane u chorych na nadciśnienie tętnicze z chorobą wieńcową, a zwłaszcza po przebytym zawale serca, z objawowymi, nadkomorowymi zaburzeniami rytmu, migreną, drżeniem samoistnym i nadczynnością tarczycy. Jednakże wraz z postępującym zaawansowaniem wieku zwiększa się wyraźnie liczba chorób i zaburzeń metabolicznych będących względnym lub bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania leków blokujących receptory beta-adrenergiczne (astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt oskrzeli, cukrzyca, chromanie przestankowe, bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego II i III stopnia, zaburzenia przemiany lipidowej).

Niektóre leki z tej grupy (karwedilol, bisoprolol, metoprolol) badane w rozległych, randomizowanych programach okazały się wielce skuteczne w towarzyszącej zastoinowej niewydolności serca, powodując poprawę wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory oraz wydłużenie czasu przeżycia i obniżenie śmiertelności z przyczyn sercowych.

Pomimo licznych zalet preparaty tej grupy leków nie są stosowane wystarczająco szeroko (33).

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) obniżają stężenie angiotensyny II w surowicy i komórkach mięśni gładkich tętnic oraz hamują uwalnianie katocholamin i degradację bradykininy. Efektem tego działania jest zwiększone uwalnianie tlenku azotu i prostaglandyn naczyniorozszerzających. IKA poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron i układu adrenergicznego usprawniają czynność śródbłonka naczyniowego, uszkodzonego przez nadciśnienie tętnicze i procesy starzenia, rozszerzają się naczynia tętnicze i żylne, zmniejszają obciążenie następcze i wstępne, zatrzymują a niekiedy odwracają przerost i przebudowę serca i naczyń tętniczych, poprawiają ukrwienie narządów (34).

Leki tej grupy cechują się neutralnością metaboliczną i brakiem wpływu na układ nerwowy, a więc nie powodują zaburzeń przemiany lipidowej, węglowodanowej i purynowej oraz mogą być stosowane u chorych na depresję, tak często spotykaną w populacji geriatrycznej.

W porównaniu z innymi lekami IKA w większym stopniu i szybciej redukują przerost lewej komory serca oraz wywierają wpływ nefroprotekcyjny u chorych na nefropatię cukrzycową i inne nefropatie, a także działają kardioprotekcyjne u osób z przewlekłą zastoinową niewydolnością serca i po przebytym zawale mięśnia sercowego.

W ramach terapii skojarzonej omawiane leki można łączyć z diuretykami tiazydowymi i pętlowymi, antagonistami wolnego kanału wapniowego i lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne (35). U osób starszych zaleca się podawanie pierwszych dwóch dawek IKA przed spoczynkiem nocnym, ponieważ umożliwia to uniknięcie groźnych powikłań związanych ze spadkiem ciśnienia tętniczego, a więc epizodów niedokrwienia mózgu i/lub serca, czy też pogorszenia czynności nerek. Wstępne, stopniowe powiększenie dawek IKA do wartości indywidualnie optymalnych, a w razie obniżonej filtracji kłębuszkowej nadzorowane powtarzaną kontrolą czynności nerek i poziomu elektrolitów w surowicy. Równoczesne podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i IKA może niekiedy pogorszyć czynność nerek, prawdopodobnie wskutek zahamowania wytwarzania prostaglandyn PGE 2 i PGJ 2.

Bardziej krytycznie od spodziewanej wypadła ocena skuteczności działania IKA w ostatnio przeprowadzonej metaanalizie bardzo obszernego materiału chorych na nadciśnienie tętnicze (36). Staessen i Wang dokonali przeglądu pięciu randomizowanych prób klinicznych obejmujących 46 553 pacjentów, w których porównywano IKA ze starszymi lekami. Łącznie ilorazy szans wyrażające potencjalną przewagę IKA nad starszymi lekami były bliskie jedności i nieznamienne dla śmiertelności całkowitej, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz łącznej częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych, zawałów mięśnia sercowego i niewydolności serca (36). W porównaniu ze starszymi lekami IKA zapewniały nieco gorszą ochronę przed udarem mózgu (36).

ANTAGONIŚCI WOLNEGO KANAŁU WAPNIOWEGO

Pod względem budowy i efektów działania farmakologicznego jest to grupa leków niejednorodna, ale są one dobrze tolerowane przez chorych w wieku podeszłym. Długo działające preparaty dihydropirydynowe stosuje się przede wszystkim u pacjentów z współistniejącą chorobą wieńcową, cukrzycą, chromaniem przestankowym, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zespołem Raynauda. Metaboliczna neutralność uzasadnia w pełni ich stosowanie u chorych z zaburzeniem przemiany lipidowej, węglowodanowej i purynowej. Zaletą długo działających preparatów, szczególnie zaś werapamilu, jest możliwość podawania w jednorazowej dawce dobowej oraz utrzymywanie obniżonych wartości ciśnienia tętniczego w godzinach porannych i przedpołudniowych, a więc w okresie zwiększonej częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych.

W programie Syst-Eur prowadzonym u chorych powyżej 60 r. życia podstawowym lekiem była nitrendypina (10-40 mg/dobę). Szczególnie korzystne wyniki uzyskano w podgrupie chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. W populacji tej śmiertelność ogólna uległa obniżeniu o 55%, z przyczyn sercowo-naczyniowych o 76%, zaś liczba udarów mózgowych zmniejsza się o 73%, a incydentów sercowo-naczyniowych o 63% (37).

Preparaty niedihydropirydynowe (werapamil, diltiazem) jako leki hipotensyjne o długim działaniu są znacznie rzadziej stosowane u starszych chorych. Werapamil poleca się pacjentom z współistniejącymi nadkomorowymi zaburzeniami rytmu, zwracając uwagę na jego działanie inotropowe ujemne i wydłużenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Zarówno werapamil, jak i w mniejszym stopniu diltiazem mają właściwości redukujące mikroalbuminurię i proteinurię, dlatego też ich podawanie z IKA zwiększa efekt nefroprotekcyjny u chorych na nadciśnienia tętnicze i cukrzycę.

ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW ANGIOTENSYNOWYCH

Antagoniści receptorów angiotensyny II (losartan, walsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan) wykazują skuteczność w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego porównywalną z innymi podstawowymi grupami leków hipotensyjnych. Podobnie jak IKA zmniejszają przerost lewej komory serca i częstość narządowych powikłań nadciśnienia tętniczego, poprawiają wydolność serca i niwelują wiele zjawisk patologicznych w nefropatii, szczególnie cukrzycowej. Leki te nie wywierają wpływu na degradację bradykininy, a więc nie wywołują kaszlu, głównego objawu ubocznego działania IKA.

W badaniu LIFE (Losartan Intervention for Endopoint Reduction) losartan był lepiej tolerowany i uzyskał istotną przewagę nad atenololem w redukcji przerostu lewej komory serca oraz zmniejszania częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zwłaszcza udarów mózgu (38, 39).

U chorych na nadciśnienie tętnicze kandesartan powodował zwiększone uwalnianie tlenku azotu ze śródbłonka naczyń i redukuje wazokonstrykcję tętniczek oporowych wywołaną przez endotelinę 1 (40). W leczeniu skojarzonym dodanie środków moczopędnych do antagonistów receptorów angiotensyny II zwiększa ich efekt hipotensyjny.

LEKI BLOKUJĄCE RECEPTORY ALFA1-ADRENERGICZNE

Alfa-adrenolityki nie są aktualnie zalecane w monoterapii. Leki tej grupy u osób starszych mogą powodować niebezpieczne następstwa hipotonii ortostatycznej, szczególnie groźne po spożyciu alkoholu (41).

W największym randomizowanym badaniu klinicznym ALLHAT grupa chorych leczonych doksazosyną przedwcześnie zakończyła kontynuację leczenia z uwagi na stwierdzenie dwukrotnego wzrostu częstości występowania niewydolności serca i większej o 25% częstości incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą chorych przyjmujących chlortalidon (32). Obecnie zaleca się stosowanie blokerów receptorów alfa1-adrenergicznych jedynie w skojarzonej terapii hipotensyjnej, a zwłaszcza u chorych z łagodnym przerostem gruczołu krokowego i u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidowej.

U chorych w wieku podeszłym w razie potrzeby należy przede wszystkim kojarzyć małą dawkę diuretyku z IKA lub długo działającą pochodną dihydropirydyny. Pacjenci ze współistniejącą chorobą wieńcową wymagają intensywnego leczenia hipotensyjnego, ponieważ są oni już w stadium powikłań narządowych. Chorzy tacy reagują na gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego nagłym wyrzutem katecholamin, co może doprowadzić do wystąpienia zaburzeń rytmu, niedokrwienia lub zawału serca. Z tego względu powinno się im zalecać wyłącznie leki hipotensyjne długo działające, efektywne również w godzinach rannych, w których najczęściej występują incydenty sercowo-naczyniowe. Wskazane jest kojarzenie beta-blokerów i dihydropirydynowych antagonistów wapnia (4). U starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po przebytym zawale serca i/lub z przewlekłą niewydolnością serca z reguły zaleca się łączenie IKA z niektórymi lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne (karwedilol, bisoprolol, metoprolol) i antagonistami receptora aldosteronowego (42, 43).

Potencjalnie szkodliwe natomiast jest kojarzenie IKA z diuretykami oszczędzającymi potas (hiperkaliemia), werapamilu lub dilitiazemu z beta-blokerami (zastoinowa niewydolność serca, bradykardia, bradyarytmia), leków blokujących receptory alfa1-adrenergiczne z dihydropirydynowymi antagonistami wapnia (hipotonia ortostatyczna).

W ramach procesu edukacyjnego wskazane jest wyłączenie członków rodziny w nadzorowanie przyjmowania leków i innych zaleceń lekarskich. Badanie ciśnienia tętniczego przez pacjenta w domu, w dobie dostępności półautomatycznych aparatów, zachęca go do bliższej współpracy i współodpowiedzialności za optymalne dawkowanie leków. Chorzy często z własnej inicjatywy mają okazję poczynić obserwację o skuteczności leczenia i ponownym nawrocie nadciśnienia w razie przerwania przyjmowania leków. Spostrzeżenia tego rodzaju działają motywująco i mobilizująco na kontynuację współpracy z lekarzem.

Pewną nadzieją na większe zobiektyzowanie przyjmowania leków przez pacjentów jest wprowadzenie opakowań z mikroprocesorem rejestrującym bardzo precyzyjnie czas każdorazowego otwarcia opakowania (44). Jednakże wdrażanie tego nowego systemu nadzoru przebiega niezbyt dynamicznie. Na co dzień zaś pozostaje do dyspozycji każdego lekarza empatia, niemal zawsze wzbudzająca zaufanie i pozytywnie mobilizująca chorego (45).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Żywienie osób w wieku starszym

Fitoterapia i leki roślinne w geriatrii

Depresja wieku podeszłego

Piśmiennictwo

1. Wolz M. et al.: Statement from the National High Blood Pressure Education Program: prevalence of hypertension. Am. J. Hypertens. 2000; 13:103-4. 2. Izzo J.L. Jr et al.: Clinical Advisory Statement. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000; 35:1021-4. 3. Pickering T.G. et al.: Blood Pressure Monitoring. Task force V: White-coat hypertension. Blood Press Monit. 1999; 4:333-41. 4. Carretero O.A., Oparil S.: Essential hypertension: part II: treatment. Circulation 2000; 101:446-53. 5. Verdecchia P.: Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000; 35:844-51. 6. Frohlich E.D.: Recognition of systolic hypertension for hypertension. Hypertension 2000; 35:1019-20. 7. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003; 21:1011-53. 8. Chobanian A.V. et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-72. 9. Lewington S. et al.: Prospective Studies Collaboration: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903-13. 10. Wang J.G. et al.: Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch. Intern. Med. 2000; 160:211-20. 11. Hansson L. et al.: Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:1751-6. 12. Staessen J.A. et al.: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865-72. 13. Mancia G., Grassi G.: Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J. Hypertens. 2002; 20:1461-4. 14. Fagard R.H. et al.: Survey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization/International Society of Hypertension risk stratification in primary care in Belgium. J. Hypertens. 2002; 20:1297-302. 15. Ben-Dov I. et al.: Marked weight reduction lowers resting and exercise blood pressure in morbidly obese subjects. Am. J. Hypertens. 2000; 13:251-5. 16. He J. et al.: Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35:544-9. 17. Kelley G.A., Kelley K.S.: Progressive resistance exercise and resting blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2000; 35:838-43. 18. Taylor-Tolbert N.S. et al.: Ambulatory blood pressure after acute extercise in older men with essential hypertension. Am. J. Hypertens. 2000; 13:44-51. 19. Sacks F.M. et al.: DASH-Sodium Collaborative Research Group: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 2001; 344:3-10. 20. Fagard R.H.: Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33, suppl. 6:S484-92. 21. Ridker P.M.: Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003; 107:363-9. 22. American Diabetes Association: Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2003; 26, suppl.: 1:S80-82. 23. National Kidney Foundation Guideline. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39, suppl. 2:S1-246. 24. Cushman W.C. et al.: ALLHAT Collaborative Research Group: Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J. Clin. Hypertens. 2002; 4:393-404. 25. Black H.R. et al.: Baseline Characteristics and Early Blood Pressure Control in the CONVINCE Trial. Hypertension 2001; 37:12-18. 26. Hyman D.J., Pavik V.N.: Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N. Engl. J. Med. 2001; 345:479-86. 27. Somes G.W. et al.: The role of diastolic blood pressure when treating idolated systolic hypertension. Arch. Intern. Med. 1999; 159:2004-9. 28. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033-41. 29. Yusuf S. et al.: Effects of an angiotension-converting-enzyme inhibitor, rahibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-53. 30. Schrier R.W. et al.: Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic ppatients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002; 61:1086-97. 31. Weir M.R., Moser M.: Diuretics and beta-blockers: is there a risk for dyslipidemia? Am. Heart J. 2000; 139:174-83. 32. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97. 33. Psaty B.M. et al.: Cardiovascular Health Study. Time trends in high blood pressure control and the use of antihypertensive medications in older adults: the Cardiovascular Health Study. Arch. Intern. Med. 2002; 162:2325-32. 34. White W.B.: Benefits of antihypertensive therapy in older patients with hypertension. Arch. Intern. Med. 2000; 160:149-50. 35. MacMahon S.: Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2000; 342:50-2. 36. Staessen J.A. et al.: Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J. Hypertens. 2003; 21:1055-76. 37. Tuomilehto J. et al.: Effect of calcium-channel blockade in older patients with diabetes abd systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1999; 340:677-84. 38. Dahlof B. et al.: LIFE Study Group: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003. 39. Kjeldsen S.E. et al.: LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002; 288:1491-8. 40. Ghiadoni L. et al.: Effects of the angiotensin II type 1 receptor blocked candesartan on endothelial function in patients with essential hypertension. Hypertension 2000; 35:501-6. 41. Kawano Y. et al.: Interaction of alcohol and an alpha1-blocker on ambulatory blood pressure in patients with essential hypertension. Am. J. Hypertens. 2000; 13:307-12. 42. Dargie H.J.: Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. Lancet 2001; 357:1385-90. 43. Pitt B. et al.: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003; 348:1309-21. 44. Andrejak M. et al.: Electronic pill-boxes in the evaluation of antihypertensive treatment compliance: comparison of once daily versus twice daily regimen. Am. J. Hypertens. 2000; 13:184-90. 45. Barrier P.A. et al.: Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clin. Proc. 2003; 78:211-4.

Medycyna Rodzinna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2004:

- reklama -