Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2004 » Podstawy diagnostyki różnicowej bólów brzucha
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2004, s. 29-32
Anetta Kurzeja-Mirosław, Maria Słomka, Krzysztof Celiński, Piotr Radwan, Agnieszka Mądro

Podstawy diagnostyki różnicowej bólów brzucha

Basic principles of differential diagnosis of abdominal pain
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Maria Słomka
Summary
The abdominal pain is one of the most frequent complaints for which patients come to physician to seek medical attention. It is most often caused by the diseases of the organs of the abdominal cavity, but may manifest the disorders of the areas remote from the abdomen, and systemic illnesses. Regarding the clinical course abdominal pains can be divided to acute and chronic. One should remember that complete medical history and careful physical examination are more useful than radiological and laboratory investigations. In case of acute pains it is extremely important to make immediate, preliminary diagnosis and the decisions whether the condition requires medical or surgical treatment. Rapid diagnosis and appropriate therapy of the disease depends on the efficiently conducted diagnostic procedures.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Choroby trzustki, Jarosz Mirosław, Dzieniszewski Jan
Choroby trzustki
Zaburzenia odżywiania, Mroczkowska Dorota, Ziółkowska Beata, Cwojdzińska Anna
Zaburzenia odżywiania
Zdrowy układ pokarmowy, Sorokie Alyce M.
Zdrowy układ pokarmowy
WPROWADZENIE
Ból brzucha jest najczęstszym i najważniejszym objawem chorób jamy brzusznej, ale może być także manifestacją chorób odległych narządów i zaburzeń ogólnoustrojowych. Często przyczyną bólów brzucha są choroby wymagające pilnej operacji. Niewłaściwe rozpoznanie opóźnia skierowanie do chirurga i staje się nierzadko przyczyną niepomyślnego rokowania. Dokładne rozeznanie co do umiejscowienia i charakteru bólów brzucha jest niezwykle cenną i podstawową wskazówką diagnostyczną. Umiejętność właściwej interpretacji bólów brzucha powinien posiąść każdy lekarz.
Bóle brzucha mogą być wynikiem podrażnienia zakończeń czuciowych nerwów somatycznych lub nerwów autonomicznych. Podrażnienie nerwów układu autonomicznego jest przyczyną bólów trzewnych, zaś nerwów układu somatycznego – bólów somatycznych.
1. Ból trzewny – powstaje w następstwie podrażnienia receptorów w określonym narządzie jamy brzusznej. Jego przyczyną jest nagły wzrost napięcia ścian lub skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych tj. jelita, dróg żółciowych, dróg moczowych, dróg trzustkowych oraz wzrost napięcia torebek narządowych.
Ból jest zwykle tępy, rzadziej kłujący, nękający i trudny do umiejscowienia.
Promieniuje do obszarów należących do tego samego segmentu nerwowego, co zmieniony chorobowo narząd trzewny. Często towarzyszą mu takie odruchy wegetatywne jak wymioty, przyspieszenie lub spowolnienie akcji serca, biegunka, spadek ciśnienia tętniczego. Ból nasila się w spoczynku, słabnie zaś przy wykonywaniu ruchów – chorzy są niespokojni, pobudzeni motorycznie.
Przykłady bólu trzewnego: kolka żółciowa, kolka nerkowa, wczesny okres choroby wrzodowej.
2. Ból somatyczny – spowodowany jest podrażnieniem zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej.
Jest ostry lub tępy ale ciągły, łatwiejszy do opisania i ściśle zlokalizowany. Towarzyszy mu napięcie mięśni zwane obroną mięśniową. Bólowi somatycznemu może towarzyszyć przeczulica skóry. Chory jest spokojny i unika ruchów.
Przykładem jest ból towarzyszący ciężkiemu, ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu otrzewnej, perforacja wrzodu.
Bóle brzucha mogą być spowodowane:
1. zmianami chorobowymi narządów jamy brzusznej,
2. zmianami chorobowymi narządów położonych poza jamą brzuszną.
3. zaburzeniami metabolicznymi,
4. zaburzeniami endokrynnymi,
5. truciznami lub lekami,
6. zaburzeniami psychicznymi,
7. innymi czynnikami.
Ze względu na przebieg kliniczny bóle brzucha możemy podzielić na ostre lub przewlekłe, nawracające. Zarówno bóle ostre jak i przewlekłe mogą być spowodowane czynnikami umiejscowionymi w jamie brzusznej lub poza nią.
OSTRY BÓL BRZUCHA
Najważniejsze dla lekarza stykającego się z tym problemem jest ustalenie odpowiedzi na pytanie „czy konieczny jest natychmiastowy zabieg operacyjny, czy możemy leczyć pacjenta zachowawczo”. Dokładnie zebrany wywiad i badanie fizykalne są znacznie bardziej wartościowe niż badania radiologiczne i laboratoryjne. Choremu nie należy podawać silnych środków przeciwbólowych dopóki nie zostanie ustalony plan postępowania, ponieważ mogą one utrudnić interpretację obrazu klinicznego.
Postępowanie diagnostyczne
Wywiad:
– ważne jest uzyskanie informacji na temat charakteru bólu, nasilenia, umiejscowienia promieniowania, czasu trwania, częstotliwości, czasu występowania oraz czynników powodujących jego zmniejszenie bądź zaostrzenie,
– objawy towarzyszące zarówno ze strony przewodu pokarmowego jak i ze strony innych narządów (nudności, gorączka, biegunka, wymioty, krwawienie z dróg rodnych, jadłowstręt, objawy dysuryczne, ostatni spożywany posiłek, ewentualnie alkohol, przyjmowane leki),
– wywiad ginekologiczny,
– wywiad rodzinny (hiperlipidemia, talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, porfiria),
– zaburzenia rytmu serca, środki przeciwkrzepliwe (zatorowość, krwotok śródbrzuszy).
Badanie fizykalne:
1. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić
dokładne badanie fizykalne.
2. Należy ocenić stan układu krążenia, układu
oddechowego, stanu nawodnienia, temperaturę ciała.
3. Szczegółowe badanie jamy brzusznej:
a) badanie palpacyjne brzucha musi być
dokładne, ale jednocześnie delikatne
– sprawdzamy, czy nie ma guzów, wodobrzusza,
powiększenia narządów, przepuklin,
– bolesność przy palpacji odpowiada rzutowi
zmienionych zapalnie narządów i tkanek,
– obrona mięśniowa – zależy od nasilenia stanu
zapalnego, ale również od głębokości, na jakiej
znajduje się ognisko zapalne,
– objaw Blumberga – występuje wcześnie
w chorobach powodujących podrażnienie
otrzewnej – pojawia się przy głębszym ucisku
powłok brzusznych, w momencie szybkiego
oderwania ręki zmienione zapalnie powierzchnie
otrzewnej trą o siebie, powodując ostry ból,
b) osłuchiwanie oraz opukiwanie jamy brzusznej:
– w wielu chorobach przebiegających
z biegunką słychać już z oddali dość głośne
przelewania (kruczenie),
– w mechanicznej niedrożności jelit słyszymy
przelewanie o odgłosie metalicznym,
w niedrożności porażennej – stwierdza się
„martwą ciszę”,
– w perforacji wrzodu żołądka, dwunastnicy lub
wyrostka robaczkowego osłuchując jamę
brzuszną stwierdza się wyraźne szmery
oddechowe oraz tony serca (objaw ten pojawia
się 30 min po perforacji i utrzymuje się około 24
godzin), należy również pamiętać, że przebicie
i niedrożność przewodu pokarmowego mogą
przebiegać z prawidłową perystaltyką.
4. W ocenie procesów toczących się w przestrzeni pozaotrzewnowej pomocne jest opukiwanie okolicy przykręgosłupowej oraz badanie objawów z mięśnia lędźwiowego i mięśnia zasłaniacza.
Objaw z mięśnia lędźwiowego – polega na bolesności w dolnym prawym lub lewym kwadrancie, powstającej w wyniku podrażnienia mięśnia lędźwiowego. W celu zbadania mięśnia lędźwiowego po stronie prawej pacjent leży na lewym boku, a jego prawa kończyna zostaje biernie wyprostowana. Objaw jest dodatni, jeżeli wyprost powoduje ból, co sugeruje, że w sąsiedztwie mięśnia lędźwiowego toczy się ogniskowy proces zapalny (np. ropień przestrzeni zaotrzewnowej).
Objaw z mięśnia zasłaniacza bada się skręcając do wewnątrz zgięte udo, leżącego na wznak pacjenta.
5. Konieczne jest badanie ginekologiczne, urologiczne i per rectum. Dzięki tym badaniom można rozpoznać zapalne choroby miednicy małej, skręt torbieli jajnika lub ciążę pozamaciczną, a u mężczyzny skręt jądra. Badaniem per rectum można wykryć ropień, nowotwór, cechy krwawienia z przewodu pokarmowego.
Badania dodatkowe:
– Rtg klatki piersiowej,
– Rtg przeglądowe jamy brzusznej,
– Usg jamy brzusznej,
– Ekg,
– morfologia,
– analiza moczu,
– oznaczenia aktywności enzymów: amylaza we krwi i w moczu, lipaza, fosfataza zasadowa, GPT, GOT,
– jonogram osocza (w tym również poziom Ca++), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej,
– glukoza, kreatynina.
Różnicowanie ostrych bólów brzucha może być bardzo trudne, szczególnie w chwili ich pojawienia się. Lekarz, który zajmuje się chorym jako pierwszy czy to w warunkach Pogotowia Ratunkowego, Poradni Lekarza Rodzinnego, czy też Izby Przyjęć musi zdecydować, czy ostry ból brzucha ma charakter internistyczny czy chirurgiczny. Pierwsze, wstępne rozpoznanie decyduje często o dalszych losach pacjenta w ciągu najbliższych godzin. Dlatego tak ważne jest badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wnikliwa interpretacja objawów.
W warunkach szpitalnych chorzy wymagają zarówno nadzoru internistycznego jak i chirurgicznego. Niektóre jednostki chorobowe mogą być leczone zarówno przez internistów oraz chirurgów, część z nich wymaga tylko leczenia chirurgicznego.
Poniżej przedstawiono przyczyny prowadzące do „ostrego brzucha chirurgicznego i internistycznego”.
„Ostry brzuch chirurgiczny”
1. Zapalenie otrzewnej ściennej:
a) zapalenie bakteryjne (np. zapalenie lub
perforacja wyrostka robaczkowego, powikłanie
chorób zapalnych miednicy małej, zapalenia
uchyłków, zapalenia pęcherzyka żółciowego),
b) podrażnienie chemiczne (np. perforacja wrzodu,
pęknięcie przełyku).
2. Ostra niedrożność mechaniczna:
a) niedrożność jelita cienkiego i grubego
(zadzierzgnięcie, skręcenie, wgłobienie,
zwężenie światła jelita bliznami pozapalnymi
lub nowotworami, uwięźnięcie przepukliny),
b) niedrożność dróg żółciowych,
c) niedrożność moczowodu.
3. Zaburzenia naczyniowe:
a) zator lub zakrzepica,
b) niedokrwienie jelit,
c) pęknięcie tętniaka aorty brzusznej.
4. Patologia narządów płciowych:
a) pęknięcie ciąży pozamacicznej,
b) skręt szypuły torbieli jajnika,
c) skręt szypuły jądra.
„Ostry brzuch internistyczny”
1. Choroby dróg żółciowych (np. kamica żółciowa).
2. Choroby żołądka, dwunastnicy i jelit (stany zapalne, owrzodzenia) oraz trzustki (stany zapalne).
3. Choroby nerek i dróg moczowych (stany zapalne, kamica nerkowa).
4. Narząd rodny – zapalenie narządu rodnego (przymacicza, pochwy).
5. Powłoki brzuszne – uraz lub zapalenie mięśni, naciągnięcie torebki narządu (np. torebki wątroby lub nerki).
6. Ból pochodzący ze źródła pozabrzusznego:
a) Choroby narządów klatki piersiowej
(niewydolność wieńcowa, zawał mięśnia
sercowego, zapalenie serca, osierdzia, płuc).
b) Zmiany chorobowe kręgosłupa – zmiany
zapalne, zwyrodnieniowe lub nowotworowe kręgów.
c) Przyczyny neurogenne:
– organiczne: nerwobóle, półpasiec,
stwardnienie rozsiane, wiąd rdzenia.
7. Przyczyny metaboliczne:
a) Wewnątrzpochodne: b) Zewnątrzpochodne:
– mocznica, – zatrucie ołowiem,
– porfiria,– zatrucie arsenem,
– cukrzyca – kwasica – związkami
ketonowa,fosforoorganicznymi,
– hiperlipemia, – zatrucie grzybami.
– przełom nadciśnieniowy,
– encefalopatia wątrobowa.
8. Zaburzenia endokrynne:
– przełom nadnerczowy,
– przełom hiperkalcemiczny,
– przełom tyreotoksyczny,
– niedoczynność przytarczyc,
– postać brzuszna tężyczki.
9. Choroby układu krwiotwórczego i krzepnięcia (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa).
10. Choroby tkanki łącznej przebiegające ze stanem zapalnym naczyń (toczeń trzewny, guzkowe zapalenie tętnic), lub zaburzające motorykę i wchłanianie jelitowe (twardzina).
11. Choroby alergiczne (niedobór CI dopełniacza, choroba Schonleina-Henocha, nadwrażliwość na niektóre składniki pokarmowe).
12. Parazytozy.
PRZEWLEKŁY I NAWRACAJACY BÓL BRZUCHA
Jest to ból o wielodniowym, wielotygodniowym, lub nawet dłuższym czasie trwania.
Przewlekłe bóle brzucha są jedną z najczęstszych dolegliwości, na jakie skarżą się pacjenci lekarzom pierwszego kontaktu i są główną przyczyną skierowań do gastroenterologa.
Ból trwający tygodniami lub nawet miesiącami ogranicza codzienną aktywność życiową pacjentów i wymaga, aby nasze postępowanie było zaplanowane i dociekliwe. Rozpoznanie można często ustalić na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. Chory powinien być dokładnie wypytany o umiejscowienie, nasilenie, charakter i chronologię występowania bólu. Lekarz powinien pomóc pacjentowi opisać odczuwany dyskomfort w jamie brzusznej podsuwając odpowiednie określenia (np. ból tępy, kłujący, kurczowy itp.). Ułatwia to choremu sprecyzowanie odpowiedzi i ma znaczenie diagnostyczne.
Diagnostykę przewlekłego bólu brzucha rozpoczyna się od uwzględnienia najczęstszych chorób przewodu pokarmowego, jakimi są:
I. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
II. Refluks żołądkowo-przełykowy.
III. Dyspepsja czynnościowa.
IV. Kamica i stany zapalne pęcherzyka żółciowego.
V. Przewlekłe zapalenie trzustki.
VI. Zespół jelita drażliwego.
Inne rzadziej występujące, ale wymagające rozważenia w każdym przypadku przyczyny bólów brzucha podano poniżej.
I. Inne choroby pęcherzyka żółciowego:
a) czynnościowe bóle pęcherzyka żółciowego
i dróg żółciowych (mogą być wywołane
anomaliami rozwojowymi pęcherzyka, lub
zmienioną motoryką dróg żółciowych u chorych
po cholecystektomii)
tzw. zespół po cholecystektomii – pod tym rozpoznaniem kryją się często zmiany organiczne tj. kamica dróg żółciowych, lub pooperacyjne zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, lub też przewlekłe zmiany zapalne miąższu wątroby lub trzustki, które istniały już przed zabiegiem, lecz nie były prawidłowo rozpoznane.
b) nowotwory pęcherzyka i dróg żółciowych (bóle
pojawiają się zazwyczaj w zaawansowanym stadium choroby).
II. Choroby jelita cienkiego i grubego.
1. Zmiany zapalne:
a) zakaźne – gruźlica, promienica, lamblioza,
pełzakowica, tasiemczyca, glistnica, węgorzyca,
włośnica, schistomatoza,
b) niezakaźne:
– choroba Leśniowskiego-Crohna,
– wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
– popromienne zapalenie jelita grubego,
– niedokrwienne zapalenie jelita grubego,
– zapalenie uchyłków,
– zapalenie jelit w przebiegu kolagenoz,
– choroba Whipplea.
2. Zmiany nowotworowe (raki, rakowiaki, inne
nowotwory).
3. Zmiany immunologiczne (choroba Schonleina-
-Henocha, kolagenozy, celiakia, nadwrażliwość na
niektóre składniki pokarmowe).
III. Zaburzenia metaboliczne (skrobiawica, porfiria,
niedobory enzymatyczne).
IV. Zaburzenia endokrynne (niedoczynność
przytarczyc, rak rdzeniasty gruczołu tarczowego,
przewlekła niewydolność nadnerczy, nadczynność
tarczycy, enteropatia cukrzycowa, guz wytwarzający
VIP, guz wytwarzający gastrynę).
V. Czynniki toksyczne (zatrucia arsenem, ołowiem,
rtęcią, przewlekły alkoholizm).
VI. Leki (przeczyszczające, glikozydy naparstnicy,
NLPZ).
Bóle brzucha, które występują u chorych bez patologii organicznej, określane są jako czynnościowe. Z czynnościowymi dolegliwościami ze strony żołądka, dróg żółciowych oraz jelit, w tym szczególnie okrężnicy zgłasza się około jedna piąta wszystkich chorych ambulatoryjnych. Pomimo wieloletniego przebiegu stan ogólny chorych jest z reguły dobry, a objawy mają charakter nawracający. Pacjenci skarżą się także na dolegliwości ze strony innych narządów – bóle serca, bezsenność, bóle głowy. Sytuacja konfliktowa w istotnym stopniu je nasila. Rozpoznanie zaburzeń czynnościowych wymaga wykluczenia najczęstszych organicznych przyczyn bólów brzucha.
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE W PRZEWLEKŁYCH BÓLACH BRZUCHA
1. Wywiad – charakter i lokalizacja bólu, objawy towarzyszące, objawy ogólnoustrojowe.
2. Badanie fizykalne.
3. Badania laboratoryjne (morfologia krwi, analiza moczu, badanie kału na krew utajoną oraz pasożyty, badanie biochemiczne krwi).
4. Ultrasonografie.
5. Badania endoskopowe przewodu pokarmowego.
6. Badania określające zdolność absorpcyjną jelit.
7. Oznaczanie metabolitów przemiany porfirynowej.
8. Ewentualnie wysoce specjalistyczne procedury (ECPW, CT, CMS, BAC, itd.).
PODSUMOWANIE
Na zakończenie jeszcze raz należy podkreślić, że żadne nawet najbardziej nowoczesne badania dodatkowe, nie może zastąpić dokładnego badanie podmiotowego i przedmiotowego. Jak widzimy przyczyn bólów brzucha jest naprawdę bardzo dużo. Często to od lekarza rodzinnego zależy, czy chory będzie prawidłowo leczony. Czy może niepotrzebnie będzie wysyłany na kolejne badania i konsultacje, bądź pokierowany zostanie niewłaściwie. A w ten sposób tracimy cenny czas na prawidłową diagnostykę i wdrożenie właściwego leczenia. Jest on szczególnie cenny w przypadku chorób nowotworowych. Intensywny ból jest objawem zazwyczaj zaawansowanej choroby nowotworowej, gdzie szanse na wyleczenie są już niewielkie. Wg. badań statystycznych 70% nowotworów wykrywa się dopiero w III i IV stadium rozwoju. Skuteczność leczenia jest wtedy nawet czterokrotnie mniejsza. Dlatego nawet niewielkie dolegliwości bólowe zgłaszane przez chorych wymagają wnikliwej analizy klinicznej i obserwacji.
Piśmiennictwo
1. Friedman H i wsp.: Problemy diagnostyki medycznej. PZWL W-wa 1995:193-200. 2. Kokot F i wsp.: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. PZWL W-wa 1990:67-99. 3. Konturek J i wsp.: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. wyd. IV PZWL W-wa 2001:27-31. 4. Mladenovic J.: Primary care secrets. Hanlay and Belfus, Jnc., Philadelphia, Pensylvania, U.S.A.1997:160-163. 5. DeBanto J.R., Varilek G.W.: What could be causing chronic abdominal pain. Postgraduate Medicin 9,4 April 2000:71-77. 6. Yamanda T. et al.: Textbook of gastroenterology. 2d ed. Philadelphia: Lippincrott-Raven, 1995:754-756. 7. Drossman D.A. et al.: Irritable bowel syndrome. A technical review for practice guideline developement. Gastroenterology, 1997:112:2120-2137. 8. Singer A., Burnstein J.: Emergency medicine perls. Second edicion. F. A.DAVIS, Philadelphia, Pensylvania, U.S.A.200:78-90. 9. Talley N.J. i wsp.: Choroby czynnościowe żołądka i dwunastnicy. Medycyna Praktyczna, wyd. specj. 8/2002 Choroby czynnościowe układu pokarmowego: 13-21. 10. Thompson W.G. et al.: Functional Bovel discorders and functional abdominal pain. Gut, 1999: 45 (supl.II):II43-II47. 11. Voderholzer W.A. et al: Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J. Gastroenterol, 1997:92:95-98. 12. Whitcomb D.C. et al. Chronic abdominal pain caused by thoracic disc herniaton. Am J. Gastroenterol 1995; 90(5):835-837.
Medycyna Rodzinna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies