© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2004, s. 113-116
Iwona Sudol-Szopińska1, Marek Szczepkowski2, Małgorzata Kołodziejczak3, Anna K. Panorska4, Tomasz Szopiński5
Przydatność endosonografii ze wzmocnieniem kontrastowym w diagnostyce przetok odbytu
Usefulness of contrast-enhanced anal endosonography in the diagnostics of anal fistulas
1z Zakładu Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. W. Jakubowski
2z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Szpital Bielański, Warszawa
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
3z Pododdziału Proktologii Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie
Ordynator Pododdziału: dr n. med. Małgorzata Kołodziejczak
4z Departmentu of Mathematics and Statistics, University of Nevada, Reno, USA
Kierownik Departamentu: E. Kopplelman
5z Oddziału Urologii, SCK, Warszawa-Międzylesie
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. Andrzej Borówka
Summary
The aim of this study was to assess the usefulness of standard, non-contrast endosonography (NCE) and contrast-enhanced endosonography (CEE) in the diagnosis of anal fistulas.A group of 126 patients aged between 16 and 70 years with clinical diagnosis of anal fistula were included. For anal endosonography a Bruel&Kjaer unit with 7,0 MHz transducer was used, and 3% solution of hydrogen peroxide was the contrast agent. In each cases, NCE followed by CEE were performed and the typy of anal fistula, differentiation between simple and complex, and location of internal opening were defined.
WSTĘP
Do najczęstszych powikłań leczenia przetok i ropni odbytu należą nawrót choroby i niewydolność zwieraczy odbytu (2). Często są one konsekwencją błędnego rozpoznania przedoperacyjnego choroby i zastosowania nieodpowiedniej techniki operacyjnej lub wynikają z niedoszczętności zabiegu chirurgicznego. Wartość diagnostyczna badań stosowanych współcześnie w diagnostyce przetok i ropni odbytu, w tym endosonografii, nie jest w pełni satysfakcjonująca. Nadal trwają dyskusje nad miejscem endosonografii w algorytmie diagnostycznym tych chorób, czego wyrazem jest również przedstawiona praca.
Celem pracy było określenie diagnostycznej roli podstawowego badania endosonograficznego (PBE), tzn. bez podawania środka kontrastowego u osób z klinicznym podejrzeniem przetok odbytu i jego porównanie z badaniem endosonograficznym ze wzmocnieniem kontrastowym (EK) w ocenie typu przetoki (w tym nawrotowej), różnicowaniu przetoki prostej ze złożoną oraz w lokalizacji ujścia wewnętrznego przetoki.
MATERIAŁ I METODA
Badaniom poddano grupę 126 osób, 78 mężczyzn i 48 kobiet w wieku od 16 do 70 lat, średnio 43,1 lat, z klinicznym rozpoznaniem przetoki odbytu, u których w latach 1999-2002 wykonano badania endosonograficzne kanału odbytu przed planowanym leczeniem. U 51 osób przetoka miała charakter nawrotowy. Badania endosonograficzne wykonano aparatem firmy Bruel&Kjaer z głowicą o częstotliwości 7,0 MHz (9, 11, 21). Do badania nie było wymagane żadne przygotowanie, osoby były badane w pozycji na lewym boku z kolanami podciągniętymi do brzucha. Na podstawie położenia przetoki względem zwieraczy odbytu określano jej typ stosując klasyfikację Parksa (12). Różnicowano czy jest to przetoka prosta czy złożona, a w przypadku uwidocznienia jej rozgałęzień(nia) określano ich lokalizację. Oceniano lokalizację ujścia wewnętrznego. Następnie wykonywano EK, podając przez ujście zewnętrzne przetoki, używając silikonowego cewnika (Nelaton 10-fr), 1-2 ml kontrastu, którym był 3% roztwór wody utlenionej (14, 17, 20). Ponownie oceniano wszystkie analizowane elementy przetoki, a następnie porównywano uzyskane w obu badaniach wyniki. Dla testowania statystycznej znamienności różnic między proporcjami prawidłowych rozpoznań w PBE i EK użyto metody dla porównań zależnych proporcji (1). Rozpoznania endosonograficzne przetok i ropni odbytu porównywano z wynikiem zabiegu operacyjnego. Odstęp czasowy między badaniem endosonograficznym, a operacją nie przekraczał 8 dni (1-8 dni, średnio 2,8 dnia).
WYNIKI
Stwierdzono zgodność PBE i EK w rozpoznawaniu następujących typów przetok: przezzwieraczowych, międzyzwieraczowych, nadzwieraczowych i odbytniczo-pochwowych (tab. 1). Dopiero w EK uwidoczniono przetoki podskórne i o 50% więcej przetok pozazwieraczowych w porównaniu do PBE. W obu badaniach nieprawidłowo określono typ czterech przetok: trzech przezzwieraczowych niskich, które opisano jako przetoki międzyzwieraczowe i jednej przezzwieraczowej wysokiej, którą endosonograficznie zakwalifikowano do przetok nadzwieraczowych. W PBE uzyskano 93,65% prawidłowych rozpoznań, w EK 96,83%. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że znamiennie dokładniejszą metodą rozpoznawania typu przetoki odbytu jest EK (p = 0,02275).
Tabela 1. Liczba przetok odbytu uwidocznionych w PBE i BEK.
Typ przetokiPBEEKOperacja
Przezzwieraczowa
prosta
złożona
73
45 (14 PN*)
28 (23 PN)
73
66
7
77
68
9
Międzyzwieraczowa
prosta
złożona
23
17 (5 PN)
6 (5 PN)
23
21
2
20
18
2
Nadzwieraczowa
prosta
złożona
11
11(1 PN)
0
11
9
2
10
8
2
Pozazwieraczowa
prosta
złożona
4
4
0
6
6
0
6
5
1
Odbytniczo-pochwowa
prosta
złożona
11
9
2 (1 PN)
11
11
0
11
11
0
Podskórna
prosta
złożona
0
0
0
2
2
0
2
2
0
Odsetek przetok:
prostych
złożonych

70,5%
29,5%

91,3%
8,7%

88,9%
11,1%
*PN-przetoki nawrotowe
W różnicowaniu przetoki prostej ze złożoną przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że EK jest znamiennie dokładniejszą metodą w porównaniu do PBE (p<0,00001). W PBE uzyskano 74,60% prawidłowych rozpoznań, w EK 92,06% (ryc. 1). W obu badaniach przetoki złożone były rzadziej rozpoznawane aniżeli proste. Jednak stosunek przetok złożonych do prostych był znacznie niższy w badaniu z podaniem środka kontrastowego, w PBE wyniósł 1:2,3, a w EK 1:10,4. Po podaniu kontrastu nie potwierdzono obecności rozgałęzień w 70,5% przetok; w 45% miały one charakter nawrotowy (ryc. 2). Z uwagi na podkreślane trudności różnicowania w badaniu endosonograficznym pooperacyjnych zmian bliznowatych z czynnym kanałem przetoki nawrotowej przeprowadzono oddzielną analizę skuteczności badań endosonograficznych w tej grupie przetok. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że EK jest znamiennie dokładniejszą metodą różnicowania przetok odbytu prostych ze złożonymi o charakterze nawrotowym (<0,00006). W PBE stwierdzono jedynie 56,86% prawidłowych rozpoznań, podczas gdy w EK 92,16%. Uzyskane wyniki porównano z obrazem endosonograficznym przetok o charakterze pierwotnym. Analiza statystyczna wykazała, że w grupie przetok o charakterze pierwotnym EK jest nieznacznie znamiennie dokładniejszą metodą (p = 0,09, znamienność na 10% poziomie istotności). Procent prawidłowych rozpoznań w PBE wyniósł 93,94%, w EK 98,48%. Powyższa analiza udowodniła, że podanie kontrastu w sposób znamienny poprawia dokładność diagnostyczną endosonografii, a zwłaszcza u osób z przetoką nawrotową.
Ryc. 1. Przetoka przezzwieraczowa prosta: a) w PBE i b) w EK (strzałki).
Ryc. 2. Nawrotowa przetoka przezzwieraczowa: a) rozpoznana jako złożona w PBE; b) prosta w EK (strzałka) w otoczeniu zmian bliznowatych
Stosując w podstawowym badaniu endosonograficznym trzy powszechnie uznane kryteria rozpoznawania ujścia wewnętrznego przetoki (4, 5, 17) uwidoczniono 64,7% ujść wewnętrznych. Po podaniu kontrastu liczba rozpoznanych ujść wewnętrznych wzrosła do 89,3%. W każdym typie przetoki po podaniu środka kontrastowego uwidoczniono większą liczbę ujść wewnętrznych w porównaniu do PBE. Dotyczyło to zwłaszcza przetok pozazwieraczowych i podskórnych, których ujścia wewnętrzne w PBE nie były widoczne.
OMÓWIENIE
W dostępnym piśmiennictwie odnaleziono tylko jedną pracę opartą na materiale 26 osób (19), w której porównano PBE i EK w rozpoznawaniu przetok odbytu. Dokładność badania podstawowego wyniosła 50%, po podaniu kontrastu wzrosła do 80%. Jednak w tej pracy uwidoczniono jedynie 71% przetok przezzwieraczowych i 37% międzyzwieraczowych i nie rozpoznano żadnej przetoki nadzwieraczowej oraz pozazwieraczowej. W pracy własnej w PBE typ przetoki prawidłowo określono w 93,65% przypadków, w EK odsetek ten wzrósł do 96,83%. Wyniki dokładności PBE w określaniu typu przetoki uzyskane przez innych autorów są różne i wynoszą od 25% do 100% (8, 15, 18, 22). Deen i wsp. (7) prawidłowo rozpoznali typ wszystkich przetok odbytu i wykazali większą dokładność endosonografii w porównaniu do badania klinicznego w diagnostyce przedoperacyjnej przetok. Choen i wsp. (5) oraz Law i wsp. (15) z kolei, mimo że wykazali wysoką skuteczność endosonografii sięgającą 92%, nie potwierdzili przewagi PBE nad badaniem palpacyjnym i oceną śródoperacyjną przetok odbytu. Zdaniem wielu autorów podanie kontrastu zwiększa dokładność endosonografii do 95% i zdecydowanie poprawia dokładność klasyfikacji przetok (13, 18). We własnym materiale dokładność EK wzrosła do 96,83%, co pozwoliło, jak wspomniano powyżej, uwidocznić także przetoki podskórne i pozazwieraczowe, które w PBE nie były widoczne. W literaturze podkreśla się, że te dwa typy przetok są najtrudniejsze do diagnostyki endosonograficznej, zarówno w PBE jak i EK (5). W przypadku przetok podskórnych, przyczyną niepowodzeń jest niewystarczający kontakt sztywnego stożka z dystalną częścią kanału odbytu. Powietrze znajdujące się między stożkiem a ścianą kanału jest źródłem artefaktów przesłaniających obraz przetoki. Dodatkowo kontrast podany do ujścia zewnętrznego, które jest bardzo blisko otworu odbytowego może się rozlać po skórze w kierunku światła kanału i utrudnić czy wręcz uniemożliwić interpretację obrazu (13). Powodem trudności w rozpoznaniu przetok pozazwieraczowych jest zbyt krótka ogniskowa głowicy, co nie pozwala na zobrazowanie przetoki przebiegającej w dużej odległości od kanału odbytu (5, 15), a także echogeniczność przetoki, zwłaszcza wąskiej, praktycznie identyczna w PBE jak tkanki tłuszczowej dołów kulszowo-odbytniczych. Dopiero po podaniu środka kontrastowego staje się hiperechogeniczna, wyraźnie kontrastująca na tle hipoechogenicznych tkanek. W żadnej z powyższych prac autorzy nie porównali wyników badania podstawowego z możliwościami EK. W analizowanym materiale podanie kontrastu pozwoliło uwidocznić i prawidłowo określić typ wszystkich trudnych do diagnostyki przetok podskórnych i pozazwieraczowych i właśnie w diagnostyce tych dwóch typów przetok wykazano szczególne znaczenie i przewagę badania ze wzmocnieniem kontrastowym nad badaniem podstawowym. O znaczeniu uzyskanych wyników EK w rozpoznawaniu przetok pozazwieraczowych świadczy fakt, że są one trudne do rozpoznania w badaniu klinicznym; doświadczony proktolog jest w stanie w badaniu palpacyjnym zdiagnozować jedynie 25% przetok pozazwieraczowych (10).
Już wcześniejsze prace donosiły, że zastosowanie środka kontrastowego służy przede wszystkim do różnicowania przetok prostych ze złożonymi (3, 13, 18, 19). Nie przeprowadzono jednak nigdy analizy skuteczności EK i ewentualnych ograniczeń dla poszczególnych typów przetok. W przedstawionej pracy w PBE różnicowanie przeprowadzono prawidłowo w 74,6% przetok, w EK w 92% przypadków. Różnica ta była znamienna statystycznie (p<0,00001). PBE było mało wiarygodne z uwagi na wysoki odsetek nieprawidłowych rozpoznań przetok złożonych, które w rzeczywistości rozgałęzień nie posiadały. Jedynie Deen i wsp. (7) w PBE potrafili rozpoznać wszystkie rozgałęzienia przetok, w tym nadzwieraczowych. W analizowanym materiale, podobnie jak w pracach Choena i wsp. (5) oraz Law i wsp. (15), nie rozpoznano w PBE żadnego z rozgałęzień przetok naddźwigaczowych. W pozostałych typach przetok w PBE nieprawidłowo stwierdzono obecność rozgałęzień w 28,5% przetok. Po podaniu kontrastu wykazano, że odsetek przetok złożonych wyniósł już niecałe 9%. W czasie operacji stwierdzono 11,1% przetok złożonych.
Cheong i wsp. (3) podkreślają, że EK jest szczególnie cenne w diagnostyce przedoperacyjnej przetok nawrotowych. Powszechnie znane są ograniczenia endosonografii u osób z przetoką nawrotową, wynikające z trudności różnicowania blizny po przebytej przetoce z czynną przetoką, a zwłaszcza z jej rozgałęzieniami (6, 10, 13). Analiza statystyczna omawianego materiału w sposób ewidentny wykazała, że w ocenie przetok nawrotowych EK jest znamiennie dokładniejsze w porównaniu do PBE (p<0,0006). W PBE uzyskano 36,7% fałszywie dodatnich rozpoznań przetok złożonych, w EK takich wyników nie obserwowano. Wyniki obecnej analizy potwierdziły, jak w pracach Cheong i wsp. (3) i Kruskala i wsp. (13), skuteczność endosonografii jedynie z zastosowaniem środka kontrastowego w rozpoznawaniu przetok nawrotowych. Wyniki uzyskane w pracy u osób z przetoką pierwotną były diametralnie różne niż w przypadku przetok nawrotowych. Liczba przetok złożonych była niewielka, zarówno w PBE jak EK, a odsetek fałszywie rozpoznanych przetok złożonych w PBE wyniósł jedynie 7,24%. Analiza statystyczna nie wykazała znamiennej różnicy między PBE a EK w różnicowaniu przetok prostych ze złożonymi na poziomie istotności 5%.
Wyniki prac różnych autorów dotyczące przydatności endosonografii w lokalizacji ujścia wewnętrznego są wyjątkowo rozbieżne i mieszczą się w zakresie zgodności od 11% do 87,5% (5, 7, 15, 16). Cho (4) w 1998 opublikował pracę na materiale 139 pacjentów, przedstawiającą nowe kryteria rozpoznawania ujścia wewnętrznego w podstawowym badaniu endosonograficznym. Używając kombinacji tych 3 kryteriów czułość endosonografii w rozpoznawaniu ujścia wewnętrznego przetoki w pracy Cho wyniosła 94%, specyficzność 87%, pozytywna wartość przepowiadająca 81% i negatywna wartość przepowiadająca 96%. W badanej grupie 126 osób z przetokami w PBE rozpoznano na podstawie trzech kryteriów 65% ujść wewnętrznych. Nie uwidoczniono ujść wewnętrznych przetok pozazwieraczowych i podskórnych. Uzyskane wyniki nie były tak wysokie jak w cytowanych powyżej pracach Cho oraz Choena i wsp., którzy rozpoznali odpowiednio 94% i 73% ujść w PBE. Jednak Cho badał jedynie przetoki przezzwieraczowe i międzyzwieraczowe. Natomiast w pracy Choena i wsp. (5) nie przeprowadzono analizy dokładności PBE dla poszczególnych typów przetok. W pracy własnej w EK ujście wewnętrzne prawidłowo rozpoznano w 89% przypadków. W porównaniu do PBE liczba uwidocznionych ujść w EK była o 25% większa. Lepsze wyniki uzyskano w przypadku każdego z analizowanych typów przetoki, zarówno najczęstszych przetok międzyzwieraczowych i przezzwieraczowych, jak najtrudniejszych do diagnostyki podskórnych i pozazwieraczowych, których ujścia w PBE w ogóle nie były widoczne.
WNIOSKI
1. Endosonografia ze wzmocnieniem kontrastowym w sposób znamienny poprawia skuteczność diagnostyczną podstawowego badania endosonograficznego w rozpoznawaniu typu przetoki, różnicowaniu przetoki prostej ze złożoną oraz w określaniu lokalizacji ujścia wewnętrznego przetoki odbytu.
2. Podstawowe badanie endosonograficzne nie jest wiarygodną metodą do różnicowania blizn z czynnym kanałem przetoki o charakterze nawrotowym i podanie środka kontrastowego w sposób znamienny poprawia skuteczność diagnostyczną endosonografii.
Piśmiennictwo
1. Agresti A.: Categorical Data Analysis, John Wiley & Sons 2nd edition, New Jersey 2002. 2. Bielecki K, Dziki A.: Proktologia. PZWL Warszawa 2000. 3.Cheong D.M.O,. et al.: Anal endosonography for recurrent anal fistulas:image enhancement with hydrogen peroxide. Dis. Colon. Rectum. 1993, 36:1158-60. 4.Cho D-Y.: Endosonographic criteria for an internal opening of fistula-in-ano. Dis. Colon. Rectum. 1999, 42:515-519. 5. Choen S., et al.: Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br. J. Surg. 1991, 78:445-447. 6.Choen S., Nicholls R.J.: Anal. fistula. Br. J. Surg. 1992, 79:197-205. 7. Deen KI., et al.: Fistulas in ano: endoanal 8 ltrasonographic assessment assists decision making for surgery. Gut. 1994, 35:391-394. 8.Dongen L.M., Lubbers E-J.C.: Perianal fistulas in patients with Crohn´s disease. Arch. Surg. 1986, 121:1187-1190. 9. Eisenhammer S.: The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula. Dis. Colon. Rectum. 1978, 4:237-243. 10.Halligan S.: Review imaging fistula-in-ano. Clinical. Radiol. 1998, 53:85-95. 11.Kołodziejczak M.: Kliniczna ocena odległych wyników chirurgicznego leczenia przetok odbytu. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1996. 12.Kołodziejczak M.: Ropnie i przetoki odbytu. Borgis Warszawa 2003. 13.Kruskal J.B., et al.: Peroxide-enhanced anal endosonography: technique, image interpretation, and clinical applications. Radiographic 2001, 21:51-73. 14.Law P.J., Bartram C. Anal endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989, 14:349-353. 15.Law P.J., et al.: Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Br. J. Surg. 1989, 76:752-755. 16.Orsoni P., et al.: Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn´s disease. Br J Surg 1999, 86:360-364. 17.Parks A.G., et al.: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976, 63:1-12. 18.Poen A.C., et al.: Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis. Colon. Rectum. 1998, 41:1147-1152. 19.Ratto C., et al.: How can the assessment of fistula-in-ano be improved? Dis. Colon. Rectum. 2000, 43:1375-1382. 20.Stefański R.: Znaczenie ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce zapalnych chorób kanału odbytu. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1998. 21. Tylicki M, Grochowicz.: Wskazania operacyjne w chorobach proktologicznych. Pol. Tyg. Lek. 1976, 31:1337-1340. 22.Yee L.F., et al.: Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis. Colon. Rectum. 1999, 42:1057-1064.
Medycyna Rodzinna 3/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna