Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2004, s. 127-130
Magdalena Atarowska1, Magdalena Sobieska1, Włodzimierz Samborski1, Sylwia Oczachowska3, Anna Michałowska1, Krzysztof Wiktorowicz2, Irena Ponikowska3
Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na stężenie białek ostrej fazy u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów
The influence of total body cryotherapy on acute phase protein level in patients with rheumatoid arthritis
1z Zakładu Fizjoterapii i Reumatologii Akademii Medycznej w Poznaniu
2z Katedry Biologii i Ochrony Środowiska Akademii Medycznej w Poznaniu
3z Kliniki Balneologii i Chorób Metabolicznych Akademii Medycznej w Bydgoszczy
WSTĘP
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłym postępującym procesem zapalnym, charakteryzującym się przede wszystkim zajęciem błony maziowej stawów, prowadzącym do postępującej destrukcji stawów i ograniczenia sprawności, a nawet inwalidztwa. Ze względu na objęcie procesem zapalnym wielu narządów wewnętrznych, zalicza się je obecnie do chorób układowych tkanki łącznej (1).
Choroba występuje z częstotliwością 0,5-1% i zapadalnością 0,1-0,2/1000 mężczyzn i 0,2-0,4/1000 kobiet rocznie (2). Wpływ czynników genetycznych potwierdza czterokrotnie częstsze występowanie choroby wśród bliźniąt jednojajowych, w porównaniu z bliźniętami dwujajowymi. Za ryzyko genetyczne w znacznym stopniu odpowiadają geny kodujące antygeny układu HLA (3). Czynniki hormonalne i odmienność układu rozrodczego decydują o częstszej zapadalności na rzs kobiet. O zwiększonej wrażliwości decyduje ciąża, karmienie piersią oraz przewaga żeńskich hormonów płciowych (4).
Jako przyczynę choroby brano pod uwagę: wirus różyczki, parvowirus, retrowirusy, bakterie (mykoplazmy). Dotychczas nie wykryto jednak żadnego czynnika, któremu można by przypisać wyraźny i trwały związek z chorobą (1). Niewątpliwą rolę w etiopatogenezie odgrywają mechanizmy autoimmunologiczne, a najważniejszą wśród nich – rozpoznanie antygenu (nieznanego peptydu) przez limfocyt T (receptory limfocytów u chorych na rzs wykazują genetycznie uwarunkowaną, zmienioną strukturę łańcucha b, co powoduje błędne rozpoznanie antygenu) przy udziale cząsteczki HLA. W prezentacji antygenu uczestniczą cząsteczki HLA klasy II, a obecność antygenów tej klasy DR 1 i DR 4 decyduje o wrażliwości na zachorowanie. Istotna jest także obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM i IgG, który wiążąc dopełniacz tworzy kompleksy, a aktywując liczne komórki i enzymy, uruchamia mediatory reakcji zapalnej. Aktywowane limfocyty T produkują cytokiny, szczególnie interleukinę 2 (IL-2) i interferon gamma (INF-g). Dalsze przekazywanie przez cytokiny sygnału na makrofagi, prowadzi do ich pobudzenia i syntezy ważnych cytokin prozapalnych, do których należą IL-1, czynnik nekrotyzujący guzy (TNF-a), INF-g, IL-8, IL-15, czynnik transformujący wzrost (TGF) (5, 6) .
Rozpoznanie choroby opiera się na kryteriach diagnostycznych Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) uwzględniających czas trwania sztywności porannej, zajęcie i lokalizację zmian w stawach, obecność guzków reumatoidalnych oraz obecność czynnika reumatoidalnego i charakterystycznych objawów radiologicznych (9).
W związku z nieznajomością czynnika przyczynowego w leczeniu rzs stosuje się bardzo liczne niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlpz), leki modyfikujące (hamujące) proces zapalny, leki immunosupresyjne oraz glikokortykoidy, najczęściej doustnie lub dostawowo (10, 11). Ważne miejsce w usprawnianiu chorych zajmuje kinezyterapia i leczenie fizykalne. To ostatnie obejmuje wiele metod – balneoterapia, elektroterapia, termoterapia i krioterapia – zastosowanie niskich temperatur.
Zimno w celach leczniczych stosuje się do zabiegów miejscowych lub ogólnych. Źródłem zimna może być: woda, lód, powietrze, chlorek etylu, podtlenek azotu, ciekły azot i inne. Obniżenie temperatury w tkankach powoduje:
– zmniejszenie bólu i pobudliwości nerwowej, zwolnienie odruchów,
– zmniejszenie stanu zapalnego,
– zmniejszenie obrzęków,
– poprawę ruchomości w stawach,
– zwolnienie procesów przemiany materii,
– zmiany napięcia mięśniowego,
– przekrwienie czynne po wstępnym krótkim zwężeniu naczyń,
– działanie przeciwkrwotoczne.
Zabiegi krioterapeutyczne w celu uzyskania efektu przeciwbólowego stosuje się krótko (1-2 min) na określoną okolicę ciała. Dłuższe oziębienie (10-15 min) powoduje przede wszystkim działanie przeciwzapalne (12, 13).
Oziębienie miejscowe można uzyskać różnymi sposobami, takimi jak:
– za pomocą worków gumowych lub plastikowych ze specjalnym żelem lub napełnionych zimną wodą z lodem względnie rozdrobnionym lodem;
– stosowanie zimnych okładów z chust wilgotnych i oziębionych do temperatury -12°C lub okładów z gazy zmoczonej w lodowatej wodzie z solą w woreczkach plastikowych;
– stosowanie okładów z gąbki wiskozowej namoczonej w solance i następnie zmrożonych do temperatury -20°C (w woreczkach plastikowych);
– przy użyciu ciekłego chlorku etylu (znieczulenia, małe urazy);
– przez zastosowanie ciekłego azotu (metoda ta wymaga specjalnej aparatury);
– przez zastosowanie ochłodzonego powietrza (wymaga to specjalnego urządzenia).
Obecnie najpowszechniej stosuje się azot, który pod ciśnieniem jest wydmuchiwany z pojemnika przez dyszę i na zewnątrz zmienia się w gaz. oziębienie miejscowe ciała wykonuje się za pomocą ruchomego strumienia gazu. W miejscu wylotu z dyszy temperatura gazu wynosi 100-180 stopni poniżej zera. Czas zabiegu wynosi 1-3 min. Bezpośrednio po zabiegu chory powinien wykonywać intensywne ćwiczenia fizyczne. Zabieg taki może być wykonywany dwa- trzy razy w ciągu dnia. Po zabiegu miejscowym oziębienie tkanek utrzymuje się przeciętnie 2-3 godzin (12, 13).
Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej są stosowane rzadziej niż miejscowe. Wykonuje się je w specjalnych komorach oziębianych przez pary ciekłego azotu. Temperatura w komorach wynosi około 100-200 stopni poniżej zera, ochładzanie odbywa się w chłodnym powietrzu. W skład zestawu zabiegowego wchodzi: zespół urządzeń wytwarzających obłok gazowy, komora, pulpit sterowniczy. Zabieg całkowitego oziębiania można też wykonać metodą domową za pomocą wilgotnych ochłodzonych w lodówce prześcieradeł, którymi owija się chorego. Obecnie zabieg ten wykonuje się rzadko. Czasem stosuje się go u osób gorączkujących celem obniżenia temperatury (12, 13).
W chorobach reumatycznych krioterapię stosuje się w:
– reumatoidalnym zapaleniu stawów,
– chorobie zwyrodnieniowej stawów z objawami zapalnymi i bólowymi,
– ostrym zapaleniu tkanek okołostawowych,
– dnie moczanowej w okresie ostrym.
Najważniejsze przeciwwskazania do krioterapii obejmują choroby: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, stan pozawałowy, choroba Raynauda, choroby naczyń kończyn dolnych, zespół Sudecka, zmiany skórne popromienne, zapalenie nerek i pęcherza moczowego, hemoglobinuria napadowa, nadwrażliwość na zimno (13, 14, 15).
Jednym z bardziej czułych wskaźników postępu procesu zapalnego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest zachowanie białek ostrej fazy.
BOF – białka ostrej fazy – grupa protein i glikoprotein, których stężenia zmieniają się pod wpływem różnych bodźców uszkadzających działających na ustrój. Odpowiedź organizmu na takie bodźce nazywamy reakcją ostrej fazy, która może być składową odpowiedzi immunologicznej i obejmuje wiele najwcześniej zachodzących zmian w odpowiedzi na uszkodzenia tkanek. Bof są wytwarzane głównie przez hepatocyty, oraz w niewielkich ilościach przez monocyty, limfocyty, makrofagi, komórki nabłonka różnych narządów, komórki śródbłonka naczyń włosowatych i inne komórki ustroju, nieco odmiennie dla każdego białka (16, 17, 18).
Niektóre z bof są produkowane dopiero pod wpływem bodźców (m.in. CRP), inne stanowią konstytutywny składnik białek osocza, niemniej zmiany są zawsze wynikiem wywołanych przez cytokiny zmian transkrypcji odpowiednich genów. Najważniejszą cytokiną regulującą ten mechanizm jest interleukina 6 (IL-6) (19, 20, 21). W regulacji biorą też udział: TNF-czynnik nekrotyzujący guzy (kachektyna), TGFb – transformujący czynnik wzrostu beta (22), czynnik wzrostu komórek epidermalnych EGF, interferon gamma (IFNg). Mogą one działać synergistycznie (np. połączenie IL-6 z IL-1 czy IL-6 z TNF nasila syntezę AGP), antagonistycznie, albo pojedynczo pobudzać syntezę tylko jednego bof, np. IL-1 syntezę CRP (20). Czynnikiem dodatkowo wpływającym na produkcję bof są glikokortykosteroidy, które same działają słabiej niż cytokiny, ale wzmacniają synergistycznie efekt ich działania.
Wyróżnia się tzw. pozytywne bof, których stężenia pod wpływem bodźca rosną, i negatywne, których stężenia maleją (23). Dalszy podział pozytywnych bof na trzy grupy został dokonany na podstawie stopnia wzrostu stężenia:
1) białka, których stężenie w surowicy wzrasta o ok. 50% (ceruloplazmina, składowe dopełniacza C3, C4),
2) białka, których stężenie w surowicy rośnie 2-4 razy (antychymotrypsyna (ACT), kwaśna glikoproteina (AGP), fibrynogen, haptoglobina, antytrypsyna, ferrytyna),
3) białka, których stężenie w surowicy może wzrastać 1000-krotnie (białko C-reaktywne (CRP), surowiczy składnik amyloidu A (SAA)).
Do negatywnych bof należą: transferyna, albumina, prealbumina (16, 24, 25).
Odrębny podział został dokonany w oparciu o kinetykę zmian stężeń bof: białka pierwszego rzutu, których stężenie w surowicy rośnie już po 6-8 godzinach od zadziałania bodźca, szczyt osiąga po 24-48 godz. i równie szybko następuje ich eliminacja po usunięciu bodźca (CRP, SAA, ACT), oraz białka drugiego rzutu, których stężenie wzrasta po 24-48 godz., osiąga szczyt po 72-96 godz. i obniża się dość wolno, nawet do kilku tygodni. Należą tu pozostałe bof (23).
MATERIAŁ I METODY
Badaniu poddano grupę 16 osób: 12 kobiet i 4 mężczyzn. Średnia wieku 42 lata, średni czas trwania choroby 9 lat. Ponieważ oczekiwanym efektem krioterapii uogólnionej jest zmniejszenie odczuwania bólu, zmniejszenie napięcia mięśni oraz immunomodulacja, spowodowana zmianami ilościowymi pewnych cytokin, założyliśmy, iż zmiany w obrębie sieci cytokin modulują zmiany stężeń bof, co postanowiliśmy sprawdzić. Przed oraz po 2-3-minutowym pobycie w kriokomorze o temperaturze ok. -160° u wszystkich pacjentów zmierzono dwukrotnie poziomy stężeń wybranych białek ostrej fazy. Poziomy białek mierzono metodą immunoelektroforezy rakietkowej wg Laurella, z użyciem przeciwciał i roztworu standardowego dla białek badanych surowic. Surowice zawierające odpowiednie przeciwciała przeciwko badanym białkom dodawano do 1% roztworu agarowego przygotowanego w buforze TBE i TBC. Agarozę wylewano na płytki szklane o wymiarach 6,5 x 9 cm, schładzano i wycinano w niej studzienki, do których nakładano po 3 ?l surowic badanych i roztworów standardowych. Płytkę z żelem umieszczano w polu elektrycznym o natężeniu 1,5 V/cm na 18 godzin. Antygen wędrujący przez żel pod wpływem sił pola elektrycznego tworzył z przeciwciałem kompleksy, układające się w precypitat o charakterystycznym kształcie (rakietki). Po zakończeniu elektroforezy płytki przykrywano kilkoma warstwami bibuły, odsączano, płukano w 0,5% roztworze NaCl przez 10 minut i w wodzie destylowanej przez 10 minut. Suche płytki barwiono octanowym roztworem kumaryny. Pola powierzchni powstałych precypitatów, proporcjonalne do ilości antygenu, obliczano planimetrycznie.
WYNIKI
WNIOSKI
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, iż proces zapalny pod wpływem krioterapii nie ulega zaostrzeniu. Świadczą o tym wartości stężeń AGP i CRP będących najlepszymi wykładnikami aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów. Oznaczenie stężeń pozostałych białek nie wnosi istotnej informacji o aktywności procesu zapalnego. Wartości CRP, które po zabiegach były nieco mniejsze, pozwalają przypuszczać, iż aktywność procesu uległa ograniczeniu.
Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL,Warszawa 1993, 8:86-87, 12:142-146, 157-158. 2.Lawrence J.S.: Rheumatism in populations.London: Heinemann; 1997. 3.Bankhead C., et al.: The incidence of rheumatoid arthritis is not related to indicators of socio economic deprivation. J. Rheumatol. 1996, 23:2039-42. 4.Dugowson C.E., et al.:Rheumatoid arthritis in women: incidence rates in a group health cooperative, Seattle, Washington 1987-1989. Arthritis. Rheum. 1991, 34: 1502-7. 5.Goronzy J.J., Weyand C.M.: T cells in rheumatoid arthritis. Paradigms and facts. Clin. North. Am. 1995, 21:655-661. 6.Scott J.T.: Copeman´s textbook of the rheumatic diseases. Churchill Livingstone, 1986. 7.McGregor A.J.: Classification criteria for rheumatoid arthritis. Baillië´s Clin. Rheumatol. 1995, 9:287-304. 8.Łącki J.K., et al.: Immunological studies of rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate or cyclophosphamide. Z Rheumatol. 1994, 53:76-82. 9.Podlewski J.K., Chwalibowska-Podlewska A.: Leki współczesnej terapii. PZWL, Warszawa 1985. 10.Mika T.:Fizykoterapia PZWL, Warszawa 1993. 11.Straburzyński G. (red.): Fizykoterapia. PZWL, Warszawa 1988. 12.Hryniewiecki L., i wsp.: Termoterapia powierzchniowa i głęboka w przewlekłym ostrym zapaleniu wątroby. Balneol. Pol., 1992, 34, 149. 13.Szmurło W., i wsp.: Kriochirurgia. Metoda - zastosowania. Kriomedpol, Poznań 1989. 14.Haupt H.: Chemie und Klinische Bedentung der Human - Plasmaproteine, Behring Inst. Mitt., 1990, 86: 1-66. 15.Jakóbisiak M.: Immunologia. PWN, Warszawa, 1995. 16.Kołowrotkiewicz A., et al.: Estimation of acid glycoprotein (AGP) and antichymotripsin (ACT) in patients with polytrauma. In: 7th European Congress on INTENSIVE CARE MEDICINE, Insburck, 14-17 June, 1994, 20 (suppl.2): s.84. 17.Castell J.V., et al.: Recombinant human Interleukin - 6 (IL - 6/BSF - 2/HSF) regulates the synthesis of acute phase proteins in human hepatocytes. FEBS Letters, 1988, 232: 347-351. 18.Darlington G.J., et al.: Monocyte conditioned medium, interleukin - 1 and tumour necrosis factor stimulate the acute phase responses in human hepatoma cells in vitro. J. Cell Biol., 1996, 103: 787-792. 19.Mackiewicz A., Kushner J.: Role of IL - 6 in acute phase proteins glycosylation. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1989, 557:515-518. 20.Benjamin B.: Guideliness on tonsillectomy and adenoidectomy J. Paediatr. Child Health, 1992, 28:136-140. 21.Koj A.: Definition and classification of acute phase proteins. In: The acute phase response to injury and infection. Gordon A.H., Koj A. (eds). Elsevier, New York, 1983, 139-144. 22.Steiner I.: Wpływ tonsilectomii na wybrane parametry układu odpornościowego dziecka. Rozprawa doktorska, AM, Poznań, 1997. 23.Turska I.: Kinetyka zmian stężeń wybranych białek ostrej fazy w surowicy. Praca magisterska, AM, Poznań, 1994.
Medycyna Rodzinna 3/2004
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna