Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2016, s. 429-435
Joanna Załęska-Ponganis1, 2, Magdalena Wolska2, *Teresa Jackowska1, 2
Zakażenia układu moczowego u dzieci – wybrane aspekty postępowania na podstawie aktualnych zaleceń**
Urinary tract infections in children – selected aspects of management based on current guidelines
1Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
2Kliniczny Oddział Pediatryczny, Szpital Bielański. im. ks. Jerzego Popiełuszki, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci. Schorzenie to jest znaczącą przyczyną zarówno hospitalizacji, jak i wizyt w poradniach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Wczesne rozpoznanie ZUM jest bardzo istotne, ponieważ często jest ono pierwszą kliniczną manifestacją wrodzonych wad nerek i dróg moczowych. W pracy omówiono zasady rozpoznawania i leczenia ZUM na podstawie opublikowanych w ostatniej dekadzie zaleceń towarzystw naukowych i opinii ekspertów. Podkreślono trudności szybkiego rozpoznania i wdrożenia leczenia wynikające ze specyfiki praktyki ambulatoryjnej.
Mocz na badanie ogólne powinien być pobierany z zachowaniem jak najwyższej staranności. Za właściwą formę pobierania moczu zarówno na badanie ogólne, jak i posiew uważamy pobranie moczu ze środkowego strumienia do jałowego pojemnika. W ten sposób przy zachowaniu zasad aseptyki jednoczasowo można uzyskać materiał także na posiew. Prawidłowo pobrany i zabezpieczony mocz powinien być dostarczony do laboratorium jak najszybciej, najlepiej w ciągu 1 godziny od pobrania. Pobranie moczu przed rozpoczęciem leczenia jest konieczne, bowiem podanie nawet jednej dawki antybiotyku/chemioterapeutyku może zafałszować wynik badania bakteriologicznego moczu. Wykonanie badania ultrasonograficznego (usg) jest konieczne nawet przy pierwszym epizodzie ZUM. Dalsza diagnostyka nefrologiczna jest uzależniona od wywiadu rodzinnego, przebiegu zakażenia, wieku dziecka oraz wyniku badania usg.
Leczenie ZUM rozpoczyna się empirycznym podaniem antybiotyku lub chemioterapeutyku. Wybór leku powinien być zgodny z lokalnymi, systematycznie aktualizowanymi analizami mikrobiologicznymi i weryfikowany po rozpoznaniu czynnika etiologicznego i jego lekowrażliwości oraz na podstawie klinicznej reakcji dziecka na leczenie.
Dla prawidłowej opieki dziecka z chorobami nerek niezbędna jest współpraca specjalistów pediatry, nefrologa, urologa, radiologa także z rodzicami i pacjentem. Konieczna jest edukacja rodziców i starszych dzieci w tym zakresie.
Summary
Urinary tract infections (UTIs) belong to the most common bacterial infections in children. This condition is a frequent cause of hospitalizations as well as ambulatory visits. Early diagnosis of UTI is very important, as it is often the first clinical manifestation of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT). The paper discusses the principles of diagnosis and treatment of UTI, based on the guidelines of scientific societies and expert opinions published within the last decade. Special attention is drawn to the difficulties in rapid diagnosis and initiating the treatment that result from the nature of the outpatient practice.
The most adequate way to obtain urine intended for examinations is to collect mid-stream urine into a sterile container. This way a single urine collection provides material both for analyses and for culture tests. The properly secured urine sample should be delivered to the laboratory as soon as possible, preferably within one hour of collection. Urine collection prior to the initiation of any treatment is necessary, because even the administration of a single dose of antibiotic/chemotherapeutic may affect the results of the bacteriological examination of urine.
Performing an ultrasound examination is required even at the first episode of UTI. Further nephrological investigation depends on the family history, course of infection, the child’s age and the results of the ultrasound tests.
Treatment of UTI starts with an empirical administration of an antibiotic or chemotherapy treatment. The choice of the drug should be consistent with the local, systematically updated microbiological analyzes, verified after the diagnosis of the etiological agent and its drug sensitivity, as well as based on the child’s response to treatment. To provide proper care of a child with kidney diseases, multidisciplinary cooperation of a pediatrician, nephrologist, urologist, radiologist as well as the child’s parents, and the patient, is essential. It is also necessary to educate parents and older children in this area.
Wprowadzenie
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych chorób bakteryjnych wieku dziecięcego (1). Z uwagi na brak specyficznych objawów rozpoznanie ZUM, szczególnie w populacji dzieci najmłodszych, może być trudne. Problem stanowi także metoda pobrania moczu na badanie ogólne i posiew oraz interpretacja uzyskanych wyników, determinująca postawienie diagnozy i sposób terapii. Niezwłoczne wdrożenie leczenia jest szczególnie ważne we wczesnym dzieciństwie, ponieważ ten okres wieku rozwojowego charakteryzuje się tendencją do szybkiego uogólniania się procesu zapalnego. W ciągu ostatnich kilku lat zauważyć można zdecydowaną zmianę w postępowaniu z dziećmi z ZUM. Rozpowszechnienie prenatalnych badań ultrasonograficznych przyczyniło się do wczesnego rozpoznawania wrodzonych wad układu moczowego (ang. congenital anomalies of the kidney and urinary tract – CAKUT), należących do najważniejszych czynników predysponujących do ZUM. Od wielu lat przedmiotem badań był także związek między występowaniem ZUM, zwłaszcza nawracających i o przebiegu gorączkowym, a powstawaniem utrwalonych zmian w miąższu nerek (tzw. blizny pozapalne) czy rozwojem nadciśnienia tętniczego (2). Współczesne poglądy dotyczące procesu bliznowacenia nerek, dysplazji nerek, a także wczesne i odległe obserwacje chorych z ZUM poddanych różnym interwencjom terapeutycznym, doprowadziły do zmiany w postrzeganiu patogenezy ZUM oraz powstawania trwałych następstw przebytego zakażenia o tej lokalizacji. Publikacje ostatnich kilkunastu lat dowodzą, że u dzieci z prawidłowym anatomicznie i czynnościowo układem moczowym przebycie ZUM nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN) i nadciśnienia tętniczego (3). Podkreślona została także rola dysfunkcji wydalania (ang. dysfunctional elimination syndrome – DES, ang. bladder and bowel dysfunction – BBD) obejmujących zaburzenia mikcji i defekacji, jako ważnego czynnika patogenetycznego ZUM, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci powyżej 4. roku życia, kontrolujących mikcję, oraz pacjentów z refluksem pęcherzowo-moczowodowym (RPM) (4-6). Efektem powyższych doniesień jest opublikowanie w ciągu ostatniej dekady szeregu rekomendacji towarzystw naukowych i opinii eksperckich dotyczących postępowania w zakażeniach układu moczowego u dzieci. Skierowane są one do chorych w różnych przedziałach wiekowych, niemal zawsze z wyłączeniem okresu noworodkowego. W niniejszej pracy przedstawiono aktualne zalecenia amerykańskie (American Academy of Pediatrics – AAP 2011) oraz polskie (zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, PTNFD 2015 i rekomendacje Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, IP-CZD 2015).
Rozpoznawanie zakażeń układu moczowego – klinika
Do podstawowych czynników determinujących obraz kliniczny ZUM należą lokalizacja zakażenia i wiek chorego. Im młodsze dziecko, tym objawy są mniej swoiste. Należy podkreślić, że nierozpoznanie infekcji układu moczowego u najmłodszych dzieci związane jest z ryzykiem jej uogólnienia. Szybka diagnoza i niezwłoczne włącznie leczenia jest szczególnie ważne u chorych z podejrzeniem dysfunkcji anatomicznej i/lub czynnościowej układu moczowego. W metaanalizie 12 publikacji oceniającej przydatność występujących objawów klinicznych dla rozpoznania ZUM stwierdzono, że w przypadku dzieci do 2. roku życia najbardziej istotną wskazówką kliniczną jest gorączka bez uchwytnej przyczyny trwająca ponad 48 godzin (7). W oparciu o metaanalizę obejmującą 18 badań stwierdzono ZUM u 7% gorączkujących niemowląt. Wśród dzieci płci męskiej poniżej 3. miesiąca życia ZUM było przyczyną gorączki u 20,1% nieobrzezanych chłopców i tylko u 2,4% obrzezanych. U niemowląt płci żeńskiej gorączka była spowodowana ZUM odpowiednio: w wieku 0-3 m.ż. u 7,5%, 3-6 m.ż. u 5,7%, 6-12 m.ż. u 8,3% dziewczynek. W badaniach uwzględniających rasę (4 publikacje) stwierdzono częstsze występowanie ZUM u niemowląt białych (8,0%) niż czarnych (4,7%). Odnotowano także zdecydowane zmniejszenie częstości ZUM u gorączkujących dziewczynek powyżej 12. miesiąca życia (2,1%). U dzieci i młodzieży w 2.-19. r.ż. skumulowana częstość występowania zakażenia o tej lokalizacji (z gorączką i bez) wynosiła 7,8% (1).W ostatnich latach ukazały się publikacje podkreślające rolę zespołów zaburzeń wydalania (DES, BBD) w patogenezie ZUM. Ten dotychczas często pomijany podczas zbierania wywiadu chorobowego element stanowi jeden z głównych czynników predysponujących do ZUM. Zaburzenia te są obserwowane u niemal 40% chorych z pierwszym epizodem ZUM występującym u dzieci powyżej 4. roku życia, kontrolujących mikcję, oraz u 56% pacjentów w tej grupie wiekowej, z wywiadem obciążonym przebyciem co najmniej jednego epizodu ZUM. U 78% pacjentów zespoły zaburzeń wydalania mają negatywny wpływ na ocenę jakości życia (4). Wśród dzieci z rozpoznanym RPM kontrolujących mikcję DES i BBD stwierdzono w 56% przypadków (5). Jak wynika z analizy Shaikh i wsp., wśród dzieci nieotrzymujących farmakologicznej profilaktyki przeciwbakteryjnej nawroty ZUM najczęściej stwierdzano w grupie chorych ze współistniejącymi BBD i RPM (51%), następnie w grupie z izolowanym BBD (35%), a najrzadziej u pacjentów z izolowanym RPM (20%) (6).
Rozpoznawanie zakażeń układu moczowego – badania laboratoryjne
Z uwagi na często niespecyficzne objawy kliniczne ZUM, szczególnie u niemowląt i małych dzieci, rozpoznanie choroby opiera się przede wszystkim na ocenie wyniku badania ogólnego i posiewu moczu. Warunkiem koniecznym jest stwierdzenie obecności drobnoustrojów w moczu (znamienna bakteriuria w posiewie, bakterie w osadzie i obecność azotynów w badaniu ogólnym) oraz reakcji zapalnej w układzie moczowym (ropomocz, aktywność esterazy leukocytów w badaniu ogólnym). Największym problemem praktycznym w diagnostyce ZUM jest technika pobrania moczu zarówno na badanie ogólne, jak i posiew. W dostępnych publikacjach dominują kontrowersje dotyczące sposobu pobrania moczu na posiew, marginalizowane jest natomiast zagadnienie techniki pobrania materiału na badanie ogólne. Wynik badania ogólnego moczu dostępny zwykle w krótkim czasie (zależnie od metody od kilkunastu minut do 1-2 godzin), często determinuje dalsze postępowanie przed uzyskaniem wyniku posiewu (najwcześniej po 24 godzinach od pobrania). Z tego powodu pobierając mocz na badanie ogólne należy dochować szczególnej staranności w celu uniknięcia fałszywie dodatniego wyniku (patologiczna leukocyturia) związanego z pobraniem moczu do woreczka. Według naszych obserwacji należy unikać pobrania moczu do woreczka także na badanie ogólne i dążyć do uzyskania materiału metodą nieinwazyjną (środkowy strumień moczu) lub w razie konieczności klinicznej techniką inwazyjną (nakłucie nadłonowe, cewnikowanie pęcherza moczowego). Takie postępowanie jest tym bardziej uzasadnione, że jednoczasowo można uzyskać mocz na badanie bakteriologiczne (separacja z jałowego pojemnika). Zastosowanie techniki nieinwazyjnej zwiększa możliwość diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym dzieci, które nie mają bezwzględnych wskazań do hospitalizacji. Niezbędnym warunkiem jest jednak posiadanie zaplecza laboratoryjnego w placówkach ambulatoryjnych. PTNFD w swoich wytycznych dopuszcza pobranie próbki moczu na badanie ogólne dowolną metodą, także z woreczka przyklejonego w okolicy uprzednio umytego krocza, podkreślając konieczność przekazania próbki do laboratorium w ciągu 1 godziny od pobrania; ewentualnie dopuszczalne jest przechowywanie materiału w lodówce maksymalnie przez 4 godziny (8). W zaleceniach amerykańskich pobranie moczu na badanie ogólne z woreczka jest akceptowalne tylko wówczas, gdy stan kliniczny dziecka nie wskazuje na konieczność natychmiastowej terapii antybakteryjnej. W razie uzyskania nieprawidłowego wyniku badania zaleca się weryfikację metodą inwazyjną (9). Na rozpoznanie ZUM wskazuje zwiększona liczba leukocytów w osadzie moczu (> 5 wpw w moczu nieodwirowanym lub ≥ 10 wpw w moczu odwirowanym) i/lub dodatni wynik testu paskowego na obecność esterazy i azotynów (10). Przydatność testów paskowych w diagnostyce ZUM jest ograniczona – są rekomendowane u dzieci powyżej 2. roku życia (8). Oceniając wyniki testów paskowych, należy wziąć pod uwagę ich ograniczenia. W odniesieniu do azotynów są to: niska czułość 53% (przy wysokiej swoistości 98%) i fałszywie negatywny wynik mogący być spowodowany obecnością patogenów nieredukujących azotanów oraz częstymi mikcjami (u niemowląt i małych dzieci). Natomiast badanie aktywności esterazy leukocytów cechuje mniejsza swoistość 78% (przy dość wysokiej czułości 83%), a fałszywie dodatniego wyniku można spodziewać się przy leukocyturii spowodowanej innymi przyczynami niż ZUM (9).
Badaniem potwierdzającym ZUM jest badanie mikrobiologiczne moczu. Wielu autorów uważa, że u najmłodszych dzieci, które nie opanowały jeszcze kontroli mikcji, mocz na posiew powinno pobierać się przy użyciu technik inwazyjnych. Aktualne polskie rekomendacje zalecają wykonanie badania bakteriologicznego moczu metodą czystego pobrania ze środkowego strumienia podczas kontrolowanej lub spontanicznej mikcji, cewnikowania pęcherza moczowego lub nakłucia nadłonowego (8, 11). Według AAP najbardziej miarodajną metodą pobierania moczu na posiew jest punkcja nadłonowa (pozostająca złotym standardem od czasu poprzednich rekomendacji z 1999 roku) lub cewnikowanie pęcherza moczowego (wysoka czułość 95% i swoistość 99% tej metody) (9). Pamiętać jednak należy, że punkcja nadłonowa jest zabiegiem bardziej inwazyjnym, bolesnym i obciążonym większym odsetkiem niepowodzeń niż cewnikowanie pęcherza moczowego (12, 13). Wszyscy eksperci są zgodni, że niedopuszczalne jest rozpoznawanie ZUM na podstawie moczu pobranego do woreczka. Wynik posiewu tak pobranego moczu ma wartość diagnostyczną tylko wówczas, gdy jest negatywny. Czułość tej metody w rozpoznawaniu ZUM sięga wprawdzie 100%, ale swoistość waha się w szerokich granicach (14-84%). Dodatnia wartość predykcyjna testu szacowana jest na ok. 15%, co oznacza, że aż 85% wyników pozytywnych jest fałszywie dodatnia (9). Próbki prawidłowo pobranego na badanie mikrobiologiczne moczu wymagają natychmiastowego przekazania do badania. W razie konieczności transportu lub przechowywania należy zapewnić niską temperaturę (lodówka). Niezwykle istotne jest pobranie moczu przed rozpoczęciem leczenia, gdyż podanie nawet jednej dawki antybiotyku/chemioterapeutyku może zafałszować wynik badania bakteriologicznego moczu.
Definicja znamiennej bakteriurii nie ma charakteru bezwzględnego, jest różna w różnych krajach i zależy m.in. od sposobu pobrania moczu. Przy pobraniu ze środkowego strumienia wartości graniczne znamiennej bakteriurii wahają się od ≥ 104CFU/ml (European Society for Paediatric Urology – ESPU 2015, Niemcy 2007) do ≥ 105CFU/ml (Francja 2007, Kanada 2014) i > 105CFU/ml (Włochy 2011). Przy pobraniu drogą cewnikowania pęcherza moczowego – od ≥ 103CFU/ml (ESPU 2015, Francja 2007, Niemcy 2007) do ≥ 5 x 104CFU/ml (AAP 2011, Kanada 2014). W przypadku zastosowania nakłucia nadłonowego znamienna bakteriuria definiowana jest jako wzrost bakterii niezależnie od miana (ESPU 2015, Kanada 2014, Niemcy 2007) bądź ≥ 103CFU/ml (Francja 2007) czy ≥ 5 x 104CFU/ml (AAP 2011). PTNFD określa znamienną bakteriurię jako miano > 105CFU/ml (środkowy strumień) lub każdy wzrost drobnoustroju (nakłucie nadłonowe). W odniesieniu do moczu cewnikowanego PTNFD odwołuje się do różnych wytycznych, które jak przedstawiono powyżej nie są jednomyślne. W opinii ekspertów z IP-CZD w przypadku moczu ze środkowego strumienia znamienna bakteriuria zależna jest również od płci: ≥ 104CFU/ml u chłopców, ≥ 105CFU/ml u dziewczynek (11).
W każdym przypadku dodatni wynik posiewu wymaga odniesienia do wyniku badania ogólnego moczu. Wyjątek stanowią nastolatki z objawami pierwszego epizodu zakażenia dolnych dróg moczowych, u których wstępnie można wykonać jedynie badanie ogólne moczu (8). Dodatkowe utrudnienie stanowi różnicowanie bakteriurii istotnej diagnostycznie z możliwym zanieczyszczeniem, wynikającym z nieprawidłowej techniki pobrania moczu do badań. Jak wspomniano powyżej, złotym standardem w diagnostyce ZUM jest pobranie moczu poprzez punkcję nadłonową (9). W pracy Swerkerssona i wsp. analizowano związek pomiędzy mianem bakteriurii a stężeniem wykładników stanu zapalnego, częstością występowania RPM, zmian pozapalnych w nerkach (w badaniu scyntygraficznym DMSA; ang. dimercaptosuccinic acid) i nawrotami ZUM w grupie 430 niemowląt po pierwszym epizodzie ZUM. Grupę badaną podzielono w zależności od miana bakteriurii. 19% stanowiły niemowlęta, u których w posiewie moczu bakteriuria wynosiła < 105CFU/ml, a u 81% ≥ 105CFU/ml. Nie stwierdzono znamiennej różnicy w grupie z mniejszą i wyższą liczbą jednoimiennych bakterii w częstości występowania RPM (19% w obu grupach), zmian w badaniu izotopowym nerek (odpowiednio 17 i 23%, p = 0,33) i nawrotów ZUM (odpowiednio 6 i 12%, p = 0,17). Natomiast w grupie dzieci z niższą bakteriurią częściej stwierdzono inny niż Eschericha coli (E. coli) czynnik etiologiczny (19 vs. 6%, p = 0,0006) oraz niższe stężenie CRP (50 vs. 79 mg/l, p < 0,0001) (14). Należy więc pamiętać, że bezwzględne i bezkrytyczne stosowanie się do definicji znamiennej bakteriurii niesie ze sobą ryzyko błędnego wykluczenia ZUM, a chorzy ci mają podobne ryzyko RPM i bliznowacenia nerek.
Bezobjawowa bakteriuria
Bezobjawowa bakteriuria definiowana jako obecność w moczu szczepu bakterii w znamiennym mianie, która nie wywołuje odpowiedzi zapalnej ze strony układu moczowego. Występuje u 1-3% niemowląt i małych dzieci oraz u około 1% dzieci w wieku szkolnym. W większości przypadków ustępuje samoistnie. Nie wykazano dotychczas, aby wiązała się z powstawaniem blizn w nerkach czy upośledzeniem ich funkcji. Na podstawie wyników trzech randomizowanych, kontrolowanych badań poddanych metaanalizie przez Fitzgeralda i wsp., obejmujących 5-letnią obserwację kohorty 460 dziewczynek do 18. roku życia z bezobjawowym bakteriomoczem, nie stwierdzono różnicy w rozwoju nerek pomiędzy grupą leczonych antybiotykami a dziećmi pozostawionymi bez interwencji (15). Aktualnie obowiązuje zgodne stanowisko towarzystw naukowych i gremiów eksperckich, niezalecające leczenia bezobjawowej bakteriurii u dzieci. Wskazania do wdrożenia leczenia obejmują chorych z obniżoną odpornością (także w wyniku stałego leczenia immunosupresyjnego), przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub diagnostycznymi układu moczowego oraz u nastolatek w ciąży (8).
Diagnostyka obrazowa
Prawie we wszystkich wytycznych podkreśla się konieczność wykonania u chorych badania ultrasonograficznego (usg) przy pierwszym epizodzie ZUM. PTNFD zaleca usg układu moczowego po rozpoznaniu pierwszego epizodu ZUM u wszystkich dzieci < 2. roku życia oraz u starszych w przypadku ZUM o nietypowym przebiegu lub stwierdzeniu czynników ryzyka nawrotów ZUM, poza tym u wszystkich dzieci po rozpoznaniu nawrotowego ZUM. Wprawdzie usg układu moczowego charakteryzuje się małą czułością w rozpoznawaniu RPM (10%) i blizn nerkowych (5%) (9), jednak wykrywa większość nieprawidłowości układu moczowego wymagających pilnej interwencji lub diagnostyki (8). Niska czułość badania w wykrywaniu RPM nie wydaje się stanowić problemu z uwagi na aktualnie bardzo ograniczone wskazania do interwencji chirurgicznej oraz farmakologicznej, nawet w przypadku wysokich RPM. Badanie usg jedynie w 1-2% przypadków może dawać wyniki fałszywie dodatnie, pociągające za sobą niepotrzebne pogłębianie inwazyjnej diagnostyki układu moczowego (9). AAP podobnie jak PTNFD podkreśla konieczność wykonania usg u wszystkich gorączkujących dzieci w wieku od 2.-24. miesiąca życia z pierwszym epizodem ZUM. W przypadku ciężkiego stanu ogólnego dziecka oraz braku poprawy po zastosowanym leczeniu, zaleca wykonanie go w ciągu pierwszych dwóch dób terapii w celu wykluczenia poważnych powikłań w postaci ropni nerek i okołonerkowych oraz roponercza (9). W opinii ekspertów IP-CZD usg układu moczowego należy wykonać u wszystkich dzieci hospitalizowanych z powodu ZUM jeszcze podczas pobytu w szpitalu, a u dzieci leczonych ambulatoryjnie do 6 tygodni po epizodzie ZUM (11).
W ostatnich latach znacznie ograniczono wskazania do diagnostyki radiologicznej układu moczowego. Należy podkreślić, że cystouretrografia mikcyjna (CUM), będąca procedurą inwazyjną, jest metodą z wyboru w diagnostyce RPM. Według stanowiska PTNFD powinna być wykonana u każdego dziecka po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu. U dzieci z nieprawidłowym obrazem układu moczowego w badaniu usg oraz z nawrotami ZUM z gorączką należy ją rozważyć przy dodatnim wywiadzie rodzinnym w kierunku RPM (8). Natomiast IP-CZD zaleca wykonanie CUM u dzieci poniżej 6. miesiąca życia z nieprawidłowym wynikiem usg prenatalnego, atypowym i nawrotowym ZUM, dodatkowymi czynnikami ryzyka oraz w razie nieprawidłowego wyniku postnatalnego usg (z uwzględnieniem oceny zalegania w pęcherzu moczowym) i/lub scyntygrafii z etylenodwucysteiną (EC). Dzieci od 6. miesiąca życia powinny mieć wykonane badanie cystograficzne zależnie od wyniku postnatalnego usg (jw.) i/lub scyntygrafii EC. Również w tej grupie wiekowej przy podejmowaniu decyzji ważnym kryterium jest wynik prenatalnego badania usg (11). AAP jako wskazania do CUM dla dzieci w wieku od 2.-24. miesiąca życia określa nieprawidłowości w badaniu usg układu moczowego (wodonercze, blizny oraz zmiany sugerujące wysokiego stopnia RPM lub uropatię zaporową), inne nietypowe i złożone okoliczności kliniczne w przebiegu ZUM oraz nawrót ZUM z gorączką (9).
Zgodnie z polskimi wytycznymi (PTNFD, IP-CZD) nie zaleca się wykonywania badania izotopowego nerek w ostrej fazie ZUM, natomiast należy je wykonać 4-6 tygodni po przebytym ZUM (8, 11). Rozbieżności dotyczą rodzaju badania i w mniejszym stopniu wskazań.
Według PTNFD scyntygrafię statyczną z kwasem dimerkaptobursztynowym (DMSA) zaleca się u każdego dziecka:
– po przebytym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek (OOZN),
– jeżeli stwierdza się nawroty OOZN,
– przy obecności RPM 3-5 stopnia,
– w razie uwidocznienia blizn w badaniu usg,
– przy obecności patologicznej albuminurii/białkomoczu,
– przy stwierdzeniu nadciśnienia tętniczego (8).
Eksperci z IP-CZD rekomendują wykonywanie badania dynamicznego z EC, z wyjątkiem dzieci po jednorazowym epizodzie prostego typowego ZUM, z dobrą reakcją na leczenie i z prawidłowym wynikiem badania usg pre- i postnatalnego (11).
AAP nie zajmuje jednoznacznego stanowiska na temat wskazań do badania izotopowego nerek.
Leczenie
W przypadku dziecka z ZUM postępowanie terapeutyczne zależy od lokalizacji zakażenia określonej w oparciu o:
– wywiad,
– ocenę stanu ogólnego,
– badanie przedmiotowe
– wyniki badań pomocniczych.
Zalecając leczenie przeciwbakteryjne, należy uwzględnić, że oprócz wyjałowienia układu moczowego oraz usunięcia stanu zapalnego ma ono zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia odległych następstw zakażenia takich jak nadciśnienie tętnicze, bliznowacenie miąższu nerek, rozwój PChN. Niezwykle ważne jest więc szybkie wdrożenie leczenia. Opóźnienie rozpoznania może wiązać się z uogólnianiem zakażenia (szczególnie u niemowląt) lub powstawaniem utrwalonych blizn w nerkach. U dzieci z gorączkowym przebiegiem ZUM, u których włączono leczenie powyżej 48 godzin od wystąpienia gorączki, występuje o 50% większe ryzyko powstania blizn w nerkach (9).
Brak jest jednolitego stanowiska grup ekspertów dotyczącego wskazań do hospitalizacji dziecka z ZUM.
Według PTNFD bezwzględnym wskazaniem do leczenia w warunkach szpitalnych jest wiek dziecka poniżej 3. miesiąca życia ze względu na wysokie ryzyko uogólnienia zakażenia oraz trudności w podawaniu leków doustnych. Spowodowane to jest: brakiem współpracy, częstszym występowaniem objawów ze strony przewodu pokarmowego, stwarzających uzasadnione podejrzenie niepełnego wchłaniania leków, niechęcią do przyjmowania pokarmów, nudnościami i wymiotami. W przypadku starszych niemowląt i dzieci powyżej 1 roku życia należy ocenić wskazania do hospitalizacji w zależności od sytuacji klinicznej. Leczenia w warunkach szpitalnych wymagają chorzy w ciężkim stanie ogólnym, z podejrzeniem zakażenia uogólnionego, zaburzeniami odporności, wymiotujący, niereagujący na leczenie ambulatoryjne (z uwzględnieniem oporności flory bakteryjnej na standardowe leczenie empiryczne) lub bez możliwości kontroli leczenia ambulatoryjnego (8). Zgodnie z rekomendacjami IP-CZD hospitalizacji i parenteralnej antybiotykoterapii wymagają wszystkie niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia. Wskazaniami do hospitalizacji są też: powikłane lub atypowe ZUM, zły stan ogólny, podejrzenie zakażenia uogólnionego, gorączka powyżej 3 dni mimo właściwej antybiotykoterapii (u dzieci powyżej 3. roku życia) oraz brak współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka (11). Zalecenia amerykańskie nie precyzują wskazań do leczenia szpitalnego (9).
O rodzaju i długości leczenia decyduje lokalizacja zakażenia. Antybiotykoterapia w OOZN może mieć formę dożylną, doustną lub sekwencyjną. Według PTNFD łączny okres leczenia tej postaci ZUM to 7-10 dni, z zastrzeżeniem zachowania minimum 48-godzinnego podawania antybiotyku parenteralnie w terapii sekwencyjnej. Należy rozważyć przedłużenie leczenia do 14 dni u dzieci z powikłanym OOZN (8). IP-CZD zaleca 10-14-dniową antybiotykoterapię pacjentów z OOZN (11). Polscy eksperci nie są zgodni również co do wskazań bezwzględnego leczenia parenteralnego. Zalecane jest ono dzieciom poniżej trzeciego (8) lub piątego miesiąca życia (11). Powyżej tych granic wiekowych drogę podania antybiotyku ustala się indywidualnie, zależnie od sytuacji klinicznej. Ponieważ nie udowodniono przewagi skuteczności żadnej z tych metod, decyzja jest uwarunkowana nie tylko stanem chorego, ale również realnymi możliwościami przyjmowania leków/pokarmów doustnie. Podobne stanowisko prezentuje AAP, nie uwzględniając jednak kryterium wiekowego (9).
AAP pozostawiła szeroki zakres długości leczenia OOZN (7-14 dni) z uwagi na brak wiarygodnych danych na przewagę 7-, 10- lub 14-dniowej terapii oraz utrzymujące się przesłanki na temat powikłań długoterminowych w postaci blizn w nerkach po leczeniu krótszym niż 7 dni.
Strohmeier i wsp. w metaanalizie systematycznej 27 badań (dzieci z OOZN) stwierdza, że nie wykazano istotnych różnic w czasie trwania gorączki, utrzymywania się objawów ZUM powyżej 72 godzin od włączenia leczenia i wystąpieniu przewlekłego uszkodzenia nerek pomiędzy grupami pacjentów stosujących antybiotykoterapią doustną (10-14 dni) i terapią sekwencyjną (2-4 dni dożylnie, następnie doustnie do łącznej długości 10-14 dni). Nie stwierdzono także istotnych różnic w częstości utrzymywania się bakteriurii po zakończeniu leczenia ZUM oraz wystąpieniu przewlekłego uszkodzenia nerek wśród pacjentów leczonych sekwencyjnie i wyłącznie dożylnie (7-14 dni). Ograniczeniem badania jest wykluczenie z analizy noworodków, dzieci z ZUM o ciężkim przebiegu oraz pacjentów z wysokim RPM (3-5 stopnia) (16).
Leczenie zakażeń dolnych dróg moczowych obejmujące doustne podawanie leku przeciwbakteryjnego powinno być prowadzone przez 3-5 dni (8, 11). Z uwagi na wykluczenie z metaanaliz dzieci powyżej 2. roku życia, brak jest stanowiska AAP na temat leczenia zakażeń dolnych dróg moczowych (9).
Leczenie ZUM rozpoczyna się empirycznym podaniem antybiotyku lub chemioterapeutyku. Wybór leku powinien być zgodny z lokalnymi, systematycznie aktualizowanymi analizami mikrobiologicznymi i weryfikowany po rozpoznaniu czynnika etiologicznego i jego lekowrażliwości oraz na podstawie klinicznej reakcji dziecka na leczenie (8, 9, 17-19).
Profilaktyka
Nie zaleca się rutynowej farmakologicznej profilaktyki przeciwbakteryjnej u dzieci po pierwszym epizodzie prostego ZUM (także o przebiegu gorączkowym), bez nieprawidłowości w badaniu usg (8, 9, 11). Należy ją rozważyć u dzieci z ZUM atypowym, nawracającym (powyżej trzech epizodów w ciągu roku), wadą układu moczowego, wysokim RPM (szczególnie u dziewczynek powyżej 1. roku życia z RPM ≥ 3 stopnia), do czasu wykonania CUM, jeżeli to badanie jest planowane (8, 9, 11, 20-22). Należy podkreślić, że dane dotyczące stosowania przewlekłej profilaktyki u pacjentów z RPM nie są jednoznaczne. Wytyczne amerykańskie nie zalecają przewlekłej profilaktyki nawet u dzieci z RPM wysokiego stopnia (1-4 stopień), jeśli nie ma nawrotów ZUM (9). Na podstawie wyników pierwszego badania z randomizacją, którego celem była ocena profilaktycznego leczenia chorych w wieku od 2.-24. miesiąca życia z ZUM i RPM 1-5 stopnia, potwierdzono skuteczność takiego postępowania w aspekcie zapobiegania nawrotom gorączkowych ZUM, natomiast nie wykazano wpływu leczenia na ryzyko blizn w miąższu nerek. Niekorzystnym zjawiskiem był rozwój lekooporności u leczonych dzieci (16). Sugerowany okres stosowania profilaktycznych dawek chemioterapeutyków to 6-12 miesięcy. Lekami z wyboru są furazydyna oraz trimetoprim w dawce 1-2 mg/kg m.c./dobę, a w razie przeciwwskazań antybiotyki z grupy cefalosporyn, półsyntetycznych penicylin oraz trimetoprim/sulfametoksazol. Nie udowodniono skuteczności klinicznej alternatywnych metod profilaktyki nawrotów ZUM, takich jak: leki immunostymulujące, probiotyki, preparaty zakwaszające mocz (brak odpowiednich badań w populacji dziecięcej). Z uwagi na właściwości sprzyjające krystalizacji szczawianów wapnia nie zaleca się podawania kwasu askorbinowego (8). Konieczna jest identyfikacja i leczenie dzieci z DES/BBS. Nieodzownym elementem prewencji ZUM u wszystkich dzieci z wywiadem obciążonym przebyciem choćby jednego epizodu zakażenia o tej lokalizacji jest określone postępowanie niefarmakologiczne, takie jak: unikanie zaparć, zapewnienie odpowiedniej podaży płynów, wdrożenie właściwych nawyków higienicznych. Można to osiągnąć przez szeroko pojętą edukację pacjenta i jego rodziców/opiekunów.
Kontynuacja opieki nefrologicznej
Pod opieką specjalisty nefrologa powinny pozostawać dzieci poniżej 24. miesiąca życia po przebytym pierwszym epizodzie ZUM oraz niezależnie od wieku dzieci z nawrotowymi ZUM lub czynnikami ryzyka nawrotu ZUM (8). Niezwykle istotna jest edukacja rodziców i/lub opiekunów oraz samych pacjentów (stosownie do wieku dziecka) po przebytym ZUM w zakresie rozpoznawania objawów ZUM i wczesnego reagowania (maksymalnie do 48 godzin od wystąpienia objawów sugerujących zakażenie), w tym izolowanej gorączki. Bardzo ważnym ogniwem gwarantującym ciągłość nadzoru nad tą grupą pacjentów jest lekarz POZ, specjalista pediatrii lub medycyny rodzinnej, który powinien mieć pełny dostęp do dokumentacji medycznej. Zadaniem lekarza pierwszego kontaktu jest zarówno czujna i szybka diagnostyka nawrotów ZUM i trafne ich leczenie, jak również monitorowanie parametrów somatycznych (niedopuszczanie do nadwagi, ocena wzrastania) oraz regularna kontrola ciśnienia tętniczego krwi. Działania te mają na celu zapobieżenie lub opóźnienie rozwoju PChN. Szybkie rozpoznawanie potencjalnych nawrotów ZUM (kontrola lekarska w ciągu 48 godzin w przypadku chorób przebiegających z gorączką) zaleca również AAP (9).
Podsumowanie
Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych problemów nefrologii dziecięcej ze względu na częstość występowania oraz będących pierwszym klinicznym objawem CAKUT. Są one dużym wyzwaniem dla lekarzy POZ we wczesnym wykrywaniu zarówno pierwszych epizodów ZUM, jak i nawrotów/reinfekcji. Wobec trudnego dostępu do specjalistycznych poradni nefrologicznych w trybie „ostrym”, wszyscy pacjenci, a w szczególności ci z czynnikami ryzyka zakażenia o tej lokalizacji, powinni mieć zapewnioną możliwość szybkiej diagnostyki i niezwłocznego rozpoczęcia leczenia w poradniach POZ, w razie objawów sugerujących proces infekcyjny układu moczowego. Powodzenie takiego postępowania jest uwarunkowane zarówno znajomością klinicznych objawów ZUM (edukacja), jak i możliwościami diagnostycznymi w praktyce ambulatoryjnej. Zdecydowana większość placówek POZ nie dysponuje zlokalizowanym na miejscu zapleczem laboratoryjnym, umożliwiającym zrealizowanie pierwszego etapu diagnostyki ZUM (brak możliwości wykonania badania ogólnego moczu metodą klasyczną, łącznie z mikroskopową oceną osadu i barwieniem metodą Grama). Dlatego też konieczne jest określenie czułych i swoistych markerów obecności bakterii w układzie moczowym, powodujących odpowiedź zapalną (różnicowanie niewymagającej leczenia bezobjawowej bakteriurii), które mogłyby być stosowane w formie szybkich testów. Konieczne jest podkreślenie dochowania jak najwyższej staranności przy pobieraniu moczu na badanie ogólne, które często pełni rolę badania przesiewowego. Fałszywie dodatnie wyniki, sugerujące miejscową odpowiedź zapalną (ropomocz, obecność azotynów, esterazy leukocytów), spowodowane zastosowaniem niewłaściwej metody, mogą być powodem niepotrzebnej lub źle ukierunkowanej antybiotykoterapii empirycznej wdrażanej w razie konieczności klinicznej przed uzyskaniem wyniku posiewu. Biorąc po uwagę polskie realia, inwazyjne pobranie moczu (nakłucie nadłonowe, cewnikowanie pęcherza moczowego) w warunkach poradni POZ jest niemożliwe. Ponadto zastosowanie cewnikowania pociąga za sobą konieczność wdrożenia osłony farmakologicznej.
Na podstawie wieloletnich doświadczeń własnych uważamy, że właściwą formą pobierania moczu na badanie ogólne i posiew, możliwą do zrealizowania także w opiece ambulatoryjnej, jest pobranie moczu ze środkowego strumienia do jałowego pojemnika. Dotyczy to zarówno dzieci świadomie oddających mocz (mikcja kontrolowana), jak i niemowląt (mikcja spontaniczna). W ten sposób przy zachowaniu zasad aseptyki jednoczasowo można uzyskać materiał na posiew. Prawidłowo pobrany i zabezpieczony mocz powinien być dostarczony do laboratorium jak najszybciej, najlepiej w ciągu 1 godziny od pobrania. Edukacja rodziców i opiekunów w tym zakresie, a w przypadku starszych dzieci także samych pacjentów, pozwoliłaby na ominięcie (często kłopotliwego poza warunkami domowymi) pobrania moczu w ambulatorium podczas wizyty u lekarza pierwszego kontaktu.
Dlatego też ustalając zalecenia postępowania z dzieckiem z ZUM, niezbędne jest uwzględnienie kompetencji rodziców/opiekunów chorego. Od jakości tej interakcji zależeć może rodzaj interwencji medycznych, zarówno terapeutycznych, jak i diagnostycznych. W razie braku współpracy lub uzasadnionego podejrzenia lekceważenia zaleceń lekarskich, należy rozważyć leczenie stacjonarne, a także wykonanie rozszerzonej diagnostyki, nawet wówczas, jeśli byłyby to badania inwazyjne.
Niezbędnym warunkiem prawidłowego sprawowania opieki nad dzieckiem z zakażeniem układu moczowego jest interdyscyplinarna współpraca zespołu specjalistów: pediatry, nefrologa, urologa, radiologa z rodzicami i/lub opiekunami, a w przypadku starszych dzieci i młodzieży także z pacjentem (23).

**Praca wykonana w ramach grantu CMKP 501-1-20-19-16
Piśmiennictwo
1. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH: Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 302-308.
2. Salo J, Ikaheimo R, Tapiainen T et al.: Childhood urinary tract infections as a cause of chronickidney disease. Pediatrics 2011; 128: 840-847.
3. Craig JC, Williams G: Denominators do matter: it’s a myth – urinary tract infection does not cause chronic kidney disease. Pediatrics 2011; 128: 984-985.
4. Bulum B, Özçakar ZB, Kavaz A et al.: Lower urinary tract dysfunction is frequently seen in urinary tract infections in children and is often associated with reduced quality of life. Acta Paediatr 2014; 103: 454-458.
5. Carpenter MA, Hoberman A, Mattoo TK et al.: RIVUR Trial Investigators. The RIVUR trial: profile and baseline clinical associations of children with vesicoureteral reflux. Pediatrics 2013; 132: 34-45.
6. Shaikh N, Hoberman A, Keren R et al.: Recurrent urinary tract infections in children with bladder and bowel dysfunction. Pediatrics 2016; 137: 1-7.
7. Shaikh N, Morone NE, Lopez J et al.: Does this child have a urinary tract infection? JAMA 2007; 298: 2895-2904.
8. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. 2015; ptnfd.org.
9. AAP Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011; 128(3): 595-610.
10. Whiting P, Westwood M, Watt I et al.: Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics 2005; 5: 4. DOI: 10.1186/1471-2431-5-4.
11. Litwin M, Niemirska A, Obrycki Ł et al.: Standardy postępowania w zakażeniach układu moczowego u dzieci i młodzieży – rekomendacje IP-CZD. Standardy Medyczne/Pediatria 2015; 1: 9-24.
12. Kozer E, Rosenbloom E, Goldman D et al.: Pain in infants who are younger than 2 months during suprapubic aspiration and transurethral bladder catheterization: a randomized, controlled study. Pediatrics 2006; 118: 51-56.
13. El-Naggar W, Yiu A, Mohamed A et al.: Comparison of pain during two methods of urine collection in preterm infants. Pediatrics 2010; 125: 1224-1229.
14. Swerkersson S, Jodal U, Åhrèn C et al.: Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. Pediatr Nephrol 2016; 31: 239-245.
15. Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M: Interventions for covert bacteriuria in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 2: CD006943. DOI: 10.1002/14651858.CD006943.pub2.
16. Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS et al.: Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD003772.
17. Jackowska T, Pawlik K, Załęska-Ponganis J, Kłyszewska ML: Etiologia zakażeń układu moczowego i profil lekowrażliwości: badania przeprowadzone na populacji dzieci hospitalizowanych w klinicznym oddziale dziecięcym Szpitala Bielańskiego 2004-2006. Medycyna Wieku Rozwojowego 2008; 12(2): 705-712.
18. Jackowska T, Chwiećko J, Hartmann P: Etiologia zakażeń układu moczowego i profil lekowrażliwości drobnoustrojów: badania przeprowadzone u dzieci hospitalizowanych w 2012 roku. Dev Period Med 2014; 18(4): 470-476.
19. Beetz R, Westenfelder M: Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children. Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 42-50.
20. Brandstrom S, Esbjorner E, Herthelius M et al.: The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol 2010; 184: 286-291.
21. Ammenti A, Cataldi L, Chimenez R et al.: Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Fundation Acta Paediatrica 2012; 101: 451-457.
22. RIVUR Trial Investigators; Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK et al.: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014; 370: 2367-2376.
23. Załęska-Ponganis J, Jackowska T: Diagnostyka i postępowanie w zakażeniach układu moczowego u dzieci na podstawie różnych zaleceń. Dev Period Med 2014; XVIII: 464-469.
otrzymano: 2016-05-04
zaakceptowano do druku: 2016-05-25

Adres do korespondencji:
*Teresa Jackowska
Klinika Pediatrii CMKP
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel. +48 (22) 864-11-67
tjackowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2016
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych