*Maria Dubielecka1, Ewa Rusyan1, Mariusz Panczyk2, Agnieszka Mielczarek1
Wstępna ocena wykorzystania polskiej wersji językowej skali MDAS w badaniu poziomu lęku przed leczeniem stomatologicznym u dorosłych mieszkańców Warszawy
A preliminary assessment of the usefulness of the Polish language version of MDAS scale for the estimation of dental treatment anxiety levels among adults in Warsaw
1Department of Conservative Dentistry, Medical University of Warsaw
Head of Department: Agnieszka Mielczarek, MD, PhD
2Department of Teaching and Outcomes of Education, Medical University of Warsaw
Head of Department: Joanna Gotlib, DHSc
Streszczenie
Wstęp. Lęk przed leczeniem stanowi jedną z podstawowych przeszkód w zgłoszeniu się do lekarza stomatologa osób, które wymagają takiego leczenia. Stąd w leczeniu stomatologicznym istotne jest użycie skutecznej i nieskomplikowanej metody oceny poziomu lęku. MDAS (Modified Dental Anxiety Scale) to krótki, składający się z 5 pytań kwestionariusz. Pacjent ma do wyboru jedną z 5 możliwych odpowiedzi na każde pytanie. Otrzymane wyniki pozwalają lekarzowi na obiektywną ocenę lęku stomatologicznego u pacjenta i dzięki temu ułatwiają skuteczne leczenie.
Cel pracy. Celem pracy była ocena przydatności polskiej wersji językowej skali MDAS w badaniu nasilenia lęku przed leczeniem stomatologicznym u dorosłych mieszkańców Warszawy.
Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 126 osób obojga płci (M = 50, K = 76). W badaniu zastosowano zaadoptowaną skalę MDAS oceny nasilenia lęku. Wyboru odpowiedzi dokonywano w pięciostopniowej skali Likerta. Uzyskane wyniki podlegały sumowaniu w granicach 5-25 punktów: 0-5 – brak lęku, 6-10 – małe nasilenie lęku, 11-18 – lęk o dużym nasileniu, powyżej 19 punktów – bardzo silny poziom lęku stomatologicznego. Do analizy wyników zastosowano test Manna-Whitneya-Wilcoxona oraz χ2 Pearsona i dokładny test Fishera. Współczynnik alfa-Cronbacha, test sferyczności Bartletta i indeks Kaisera-Mayera-Olkina zostały użyte do oceny skali MDAS. Obliczenia wykonano z użyciem pakietu STATISTICA wersja 12.5 (StatSoft, Inc.). Przyjęty poziom istotności wynosił p = 0,05.
Wyniki. Ocena parametrów psychometrycznych wykazała, że skala MDAS jest rzetelna (współczynnik alfa-Cronbacha 0,792), jednowymiarowa i charakteryzuje się odpowiednią trafnością kryterialną i teoretyczną. W badanej grupie ankietowanych powyżej 35. roku życia było dwukrotnie więcej osób z brakiem lęku w porównaniu z grupą < 35. roku życia (23,64 vs. 12,67%). Osoby starsze częściej wykazywały silny lęk niż osoby młodsze (25,45 vs. 9,86%). Występowanie bardzo silnego lęku (≥ 19 punktów) stwierdzono u 3,2% badanych (n = 4). Porównując poziom nasilenia lęku w czterostopniowej skali (0-5, 6-10, 11-18 i ≥ 19), w dwóch grupach wiekowych zaobserwowano, że istnieje istotna zależność w tym zakresie (χ2 Yates = 8,53; df = 3; p = 0,036). Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem występowania bardzo silnego lęku stomatologicznego (MDAS ≥ 19) u kobiet i mężczyzn (dokładny test Fishera; p = 0,151) oraz w grupach wiekowych (χ2 Yates = 0,16; df = 1; p = 0,690).
Wnioski. Zastosowanie skali MDAS daje możliwość szybkiej i obiektywnej oceny występowania i stopnia nasilenia lęku stomatologicznego u pacjenta, co ułatwia planowanie leczenia i wybór metody postępowania terapeutycznego. W populacji dorosłych mieszkańców Warszawy tylko niewielki odsetek pacjentów charakteryzuje bardzo silny lęk przed leczeniem stomatologicznym, wymagający profesjonalnej pomocy psychiatrycznej i psychologicznej. Lekarz stomatolog dysponując odpowiednią wiedzą i umiejętnościami w zakresie ograniczenia lęku u pacjenta, ma możliwość wdrożenia skutecznej terapii u osób, u których poziom lęku oceniono w skali MDAS poniżej 19 punktów.
Summary
Introduction. Fear of treatment is one of the main obstacles that prevent patients requiring this type of intervention from attending dental appointments. Hence the importance of a simple and effective method for the assessment of anxiety levels. MDAS (Modified Dental Anxiety Scale) is a short questionnaire consisting of 5 questions. The patient is asked to choose one of the 5 possible answers to each question. The received score allows the doctor to perform an objective assessment of patient’s dental anxiety and to implement effective treatment.
Aim. The aim of the study was to estimate the usefulness of the Polish version of MDAS scale in the assessment of dental anxiety levels among adults in Warsaw.
Material and methods. A total of 126 adult patients participated in the study (M = 50, F = 76). MDAS scale was adopted for dental anxiety level estimation. Available responses were registered in a 5-point Likert scale. The scores were summarised within the range of 5-25 points: 0-5 – no anxiety, 6-10 – minimum level of anxiety, 11-18 – high level of anxiety, and over 19 – extremely high level of dental anxiety. Chi2 and the Mann-Whitney-Wilcoxon and the Fisher’s tests were used for the analysis of anxiety level within the groups. Cronbach’s coefficient alpha, spherical Bartell test and Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling were implemented to assess the MDAS scale. Calculations were performed using STATISTICA ver. 12.5 (StatSoft, Inc.). The accepted level of significance was p = 0.05.
Results. The evaluation of psychometric parameters showed that the MDAS scale used in the study is reliable (Cronbach’s coefficient alpha 0.792), unidimensional and can be characterised by criterial and theoretical accuracy. There were twice more patients who declared no dental anxiety in the group of patients > 35 years old compared to the group of patients < 35 years old (23.64 vs. 12.67%). Elderly patients tended to show anxiety more often than younger participants (25.45 vs. 9.86%). An extremely high anxiety level (19 or higher) was found in 3.2% of participants (n = 4). A comparison of the level of anxiety in a four-item scale (0-5, 6-10, 11-18, and ≥ 19) in both age groups demonstrated a significant relationship in this regard (χ2 Yates = 8.53; df = 3; p = 0.036). There were no significant differences in relation to the occurrence of extremely high levels of dental anxiety neither in regard to gender (MDAS ≥ 19) (Fisher’s test; p = 0.151) nor age (χ2 Yates = 0.16; df = 1; p = 0.690).
Conclusions. The use of the MDAS allows for a more efficient and objective evaluation of the occurrence and the level of dental anxiety, which facilitates both treatment planning and the choice of a therapeutic method. Only a small percentage of patients from the adult population of Warsaw showed extremely high levels of dental anxiety, which requires professional psychiatric and psychological support. A dentist with appropriate knowledge and skills in decreasing the level of patient’s anxiety is able to implement effective treatment even in individuals diagnosed with anxiety level of over 19 according to the MDAS scale.
Wstęp
Lekarz stomatolog w swojej pracy często spotyka się z różnym stopniem nasilenia lęku u pacjenta. Jeśli objawy lęku są silne, lekarze mówią potocznie o występowaniu dentofobii (1). Dla prawidłowej oceny poziomu lęku przed leczeniem stomatologicznym niezbędna jest znajomość definicji strachu, lęku i fobii. Jest to również konieczne ze względu na wybór metody radzenia sobie z tymi zjawiskami (2).
Odczuwanie strachu to część naturalnego i potrzebnego systemu alarmowego każdego człowieka, który pozwala mu uniknąć sytuacji niebezpiecznych. Jest to reakcja na znane, skonkretyzowane zagrożenie, logiczna i właściwa z uwagi na przewidywalne skutki. Bardziej skomplikowana jest definicja lęku. Lęk to negatywny stan emocjonalny związany z antycypacją niebezpieczeństwa nadchodzącego z zewnątrz lub pochodzącego z wnętrza organizmu, objawiający się jako niepokój, uczucie napięcia i zagrożenia. W odróżnieniu od strachu jest on procesem wewnętrznym, niezwiązanym z bezpośrednim zagrożeniem lub bólem. Jest rodzajem niecelowej reakcji mobilizacyjnej organizmu, pojawiającej się nie na widok realnego niebezpieczeństwa, ale spowodowanej myślami, wyobrażeniami, sądami i słowami innych ludzi (3). Towarzyszą temu objawy pobudzenia układu wegetatywnego, będące reakcją na zagrożenie, które nie jest jasno sprecyzowane, a jego wystąpienie jest wątpliwe.
W sytuacji zagrożenia organizm ludzki uruchamia mechanizmy adaptacyjne:
– wydzielanie hormonu strachu, co pozwala na skoncentrowanie się na radzeniu sobie w sytuacji niebezpiecznej (atawizm),
– wzrost ciśnienia krwi – przekrwienie mięśni, bladość skóry,
– wzrost zapotrzebowania na energię – wątroba zwiększa poziom glukozy,
– wzrost zapotrzebowania na tlen – przyspieszony, płytszy oddech,
– usuwanie nadmiaru ciepła z organizmu poprzez wydzielanie potu, parowanie – wysychanie śluzówek,
– zwiększenie krzepliwość krwi,
– rozszerzenie źrenic, aby uzyskać lepsze widzenie (4).
Mózg w tym czasie zbiera i ocenia informacje, które mają dać odpowiedź na pytania: Na ile realne jest zagrożenie? Czy sobie z nim poradzę?
Dentofobia natomiast to uporczywy, chorobliwy, nieuzasadniony silny lęk przed pewnymi przedmiotami lub sytuacjami. Nawet gdy pacjent uświadamia sobie bezpodstawność odczuwania strachu, nie może się od niego uwolnić, co zaburza jego funkcjonowanie w życiu codziennym. Dentofobia zaliczana jest, jak i pozostałe fobie, do schorzeń psychicznych i nieprawidłowości w psychicznym funkcjonowaniu człowieka (DSM V, ICD10) (5). Niestety w języku polskim czasownik, którym powszechnie określa się zachowanie jednostki w każdym z wyżej wymienionych przypadków, jest jeden – „bać się”, co przyczynia się do pewnej dowolności w użyciu przy opisie obserwowanego stanu. Najczęściej występującym uczuciem u pacjentów stomatologicznych jest strach (17-50%). Lęk występuje znacznie rzadziej, bo u około 10% badanych. Z kolei dentofobia dotyczy zaledwie kilku procent pacjentów (3-10% w zależności od źródła) (6).
Zarówno lęk, jak i dentofobia powodują u pacjenta reakcję unikania wizyt w gabinecie stomatologicznym, co wiąże się ze stałym pogorszeniem stanu zdrowia jego jamy ustnej, stąd problem leczenia pacjentów z silnym lękiem staje się niezwykle istotny. Armfield opisał zjawisko nazwane „błędnym kołem”, polegające na stałym nasilaniu się problemów zdrowotnych wraz z narastaniem poziomu lęku pacjenta i unikaniem leczenia (7). Jednocześnie, leczenie stomatologiczne pacjenta z lękiem okazuje się dużo trudniejsze także dla lekarza. Wiąże się ze stresem, wymaga dużo więcej czasu i może częściej zakończyć się niepowodzeniem, chociażby z powodu niewłaściwej oceny stanu żywotności miazgi zęba (8). Lęk „przed dentystą” powoduje, że pacjenci zgłaszają się do gabinetu tylko w wypadku bardzo silnego bólu. Z reguły decydują się na ekstrakcje, tracąc kolejne zęby.
Etiologia lęku przed lekarzem dentystą i zabiegami stomatologicznymi
Najczęściej lęk przed lekarzem dentystą i zabiegami stomatologicznymi wynika ze złych doświadczeń pacjenta. O ile wspomnienie doznanego bólu czy zranienia wydaje się zrozumiałe, to mniej oczywiste, ale potwierdzone w literaturze, jest szukanie przyczyny lęku pacjenta w upokarzającym, obojętnym traktowaniu przez personel medyczny czy wykorzystaniu seksualnym w przeszłości. Powodem lęku mogą stać się niepokojące obrazy i informacje płynące z otoczenia (rodzice, filmy). Istnieje także teoria istnienia w świadomości człowieka genetycznie zakodowanej informacji unikania zranienia czy ukłucia. Lista przyczyn lęku u pacjenta stomatologicznego jest długa i często zaskakująca z punktu widzenia lekarza. Badania wykazały występowanie u pacjentów lęku przed:
– bólem,
– znieczuleniem w iniekcji,
– świadomością zastosowania przez lekarza igły,
– uczuciem zdrętwienia po znieczuleniu,
– przeniesieniem choroby poprzez zranienie tkanek,
– zabiegiem w obrębie „twarzy i ust”,
– zadławieniem, zakrztuszeniem,
– alergią na środki znieczulające,
– poczuciem wstydu z powodu złego stanu jamy ustnej,
– omdleniem,
– koniecznością przyjęcia i trwania w pozycji leżącej na plecach,
– kompromitującym zachowaniem – ośmieszeniem się,
– atakiem paniki,
– brakiem kontroli sytuacji,
– komplikacjami w leczeniu,
– poddawaniem się zbędnym w ich odczuciu zabiegom,
– złymi efektami kosmetycznymi,
– wysokimi, nieprzewidzianymi kosztami leczenia (9).
Milgrom podzielił pacjentów na cztery grupy w zależności od źródła odczuwanego lęku („Seattle System” opracowany na Uniwersytecie w Waszyngtonie):
1. pacjenci, u których stymulatorami lęku są specyficzne przedmioty, dźwięki, zapachy występujące w gabinecie stomatologicznym (widok narzędzi, dźwięk maszyny, zapach leków),
2. pacjenci, u których lęk wynika z braku zaufania do personelu stomatologicznego,
3. pacjenci z uogólnionym lękiem „przed dentystą”,
4. pacjenci, którzy boją się katastrofy (10).
Aby skutecznie prowadzić leczenie stomatologiczne u pacjenta z lękiem, konieczna jest prawidłowa ocena nasilenia lęku. Dopiero na tej podstawie możliwe jest opracowanie indywidualnego planu leczenia uwzględniającego metody redukowania lęku (wprowadzenie relaksacji, metod behawioralnych, wzmocnienie kontroli – tell-show-do, terapii poznawczej) (11). W tym celu wprowadzono skale, które w najbardziej prosty dla pacjenta (jednokrotny wybór odpowiedzi przy różnej ilości pytań) pozwalają ustalić poziom odczuwanego przez niego lęku.
Do skal najczęściej używanych u dorosłych pacjentów należą: Corah Dental Anxiety Scale – DAS (4 pytania), Modified Dental Anxiety Scale – MDAS (5 pytań), Dental Fear Assessment Scale – DFAS (31 odpowiedzi), Kleinknecht Dental Fear Scale – DFS (20 pytań) (12).
Cel pracy
1. Wstępna ocena wybranych parametrów jakościowych polskiej wersji językowej kwestionariusza MDAS.
2. Ocena występowania i nasilenia lęku u dorosłych pacjentów stomatologicznych, mieszkańców Warszawy.
3. Ocena potencjalnego wpływu płci oraz wieku pacjenta na poziom odczuwanego lęku związanego z wizytą w gabinecie stomatologicznym.
Materiał i metody
Badanie zostało przeprowadzone z użyciem kwestionariusza MDAS wśród mieszkańców Warszawy, którzy w 2015 roku odwiedzili stoisko Zakładu Stomatologii Zachowawczej podczas pikniku naukowego WUM i zgodzili się na wzięcie udziału w projekcie. W badaniu wzięło udział 150 osób, które deklarowały swój wiek w czterech przedziałach: 18-25, 26-34, 35-54 i powyżej 55. roku życia. Ponieważ w 24 kwestionariuszach brak było odpowiedzi na wszystkie pytania, do badań zakwalifikowano ostatecznie 126 osób. Grupę badaną stanowiło 76 kobiet i 50 mężczyzn. Do dalszej analizy użyto podziału na dwie grupy wiekowe: osoby młodsze < 35. roku życia i starsze ≥ 35 lat.
Użyta w aktualnych badaniach skala MDAS jest zmodyfikowaną w 1995 roku przez Humphris i wsp. skalą DAS (12). Modyfikacja dotyczyła dodania punktu piątego odnoszącego się do znieczulenia w postaci iniekcji.
Kwestionariusz MDAS składa się z 5 pytań:
1. Gdybyś jutro miał wyznaczony termin wizyty u dentysty, jakbyś się czuł?
2. Jak się zazwyczaj czujesz w poczekalni u dentysty?
3. Jak się czujesz, jeśli wiesz, że dentysta będzie używał wiertła?
4. Jak się czujesz, jeśli lekarz zaplanował zabieg usunięcia kamienia?
5. Jak się czujesz, wiedząc, że podczas wizyty będziesz miał wykonane znieczulenie?
Osoba badana dokonuje wyboru jednej z możliwych odpowiedzi, którym przyporządkowana jest następująca punktacja:
– spokojny/-a – 1 pkt,
– trochę zdenerwowany/-a – 2 pkt,
– zdenerwowany/-a – 3 pkt,
– bardzo zdenerwowany/-a – 4 pkt,
– ogromnie zdenerwowany/-a – 5 pkt.
Punkty podlegają sumowaniu, a uzyskany wynik, dla poszczególnej osoby, zawiera się w granicach 5-25 punktów. Wynik 5 punktów świadczy o braku lęku, 6-10 – o małym jego nasileniu, 11-18 oznacza lęk o dużym nasileniu. Wynik powyżej 19 punktów wskazuje na bardzo silny poziom lęku upoważniający do zaliczenia pacjenta do grupy osób cierpiących na dentofobię. Użycie kwestionariusza skali MDAS u każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia stomatologicznego pozwala w sposób prosty i zobiektywizowany ocenić występowanie i stopień nasilenia lęku.
Zgodnie z art. 37al (Dz. U. 2001, nr 126, poz. 1381) (13) badania ankietowe, retrospektywne i inne badania nieinwazyjne (nieinterwencyjne) nie wymagają uzyskania zgody Komisji Bioetycznej.
Analiza statystyczna
Do oceny właściwości psychometrycznych MDAS wykorzystano wybrane metody analizy rzetelności oraz trafności zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez Sullivana (14).
W procedurze walidacji wykorzystano dwa kryteria oceny rzetelności skali: (a) analiza właściwości statystycznych pozycji testowych (ocena zgodności wewnętrznej testu, współczynnik alfa-Cronbacha) oraz (b) analiza związku między wynikiem dla każdej pozycji skali a sumarycznym wynikiem dla całej skali (moc dyskryminacyjna) (15). Zgodnie z kryterium Nunnally’ego, za akceptowalny poziom rzetelności dla alfa-Cronbacha przyjęto wynoszący co najmniej 0,600 (16). Do oszacowania wewnątrzskalowej zgodności poszczególnych stwierdzeń wyznaczono moc dyskryminacyjną, a jako kryterium dostatecznego różnicowania przyjęto wartość korelacji wynoszącą co najmniej 0,300 (15).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. De Jongh A, Aartman IHA, Brand N: Trauma-related phenomena in anxious dental patients. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: 58-58. 2. Armfield JM, Heaton LJ: Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Aust Dent J 2013; 58: 390-407. 3. Armfield JM: How do we measure dental fear and what are we measuring anyway? Oral Health Prev Dent 2010; 8: 107-115. 4. Appukuttan DP: Strategies to manage patients with dental anxiety and dental phobia: literature review. Clin Cosmet Investig Dent 2016; 8: 35-50. 5. Beaton L, Freeman R, Humphris G: Why are people afraid of the dentist? Observations and Explanations. Med Princ Pract 2014; 23: 295-301. 6. Carter AE, Carter G, Boschen M et al.: Pathway of fear and anxiety in dentistry: a review. World J Clin 2014; 2(11): 642-653. 7. Armfield JM: What goes around comes around: revisiting the hypothesized vicious cycle of dental fear and avoidance. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41: 279-287. 8. Eli I: Dental anxiety: a cause for possible misdiagnosis of tooth vitality. Int Endod 1993; 26(4): 251-253. 9. Armfield JM, Milgrom P: A clinical guide to patients afraid of dental injections and numbness. SAAD Dig 2011; 27: 33-39. 10. Milgrom P: Treating fearful dental patient: a patient management handbook. Reston (Va). Reston Public Co 1985. 11. Peltier B: Psychological treatment of fearful and phobic special needs patient. Spec Care Dentist 2009; 29(1): 51-57. 12. Humphris GM, Morrison T, Lindsay SJ: The Modified Dental Anxiety Scale: validation and UK norms. Community Dent Health 1995; 12: 143-150. 13. Dz. U. 2001, nr 126, poz. 1381, art. 37al. 14. Sullivan GM: A primer on the validity of assessment instruments. J Grad Med Educ 2011; 3(2): 119-120. 15. Jankowski K, Zajenkowski M: Methods for estimating the reliability of the measurement. [In:] Fronczyk K (ed.): Psychometrics – basic problems. Vizja Press & IT, Warszawa 2009: 84-110. 16. Nunnally JC, Bernstein IH: Psychometric theory. 3rd ed. Vol. 226. McGraw-Hill, New York 1967. 17. Kaiser HF: The varimax criterion for analytic rotation in factor analysis. Psychometrika 1958; 23(3): 187-200. 18. Yeomans KA, Golder PA: The Guttman-Kaiser criterion as a predictor of the number of common factors. The Statistician 1982; 31: 221-229. 19. Sheskin D: Handbook of Parametric and Nonparametric Statistical Procedures. 4th ed. Chapman and Hall/CRC, Boca Raton, Florida 2004. 20. Sharpe D: Your Chi-Square Test is Statistically Significant: Now What? Pract Assess Res Eval 2015; 20(8): 1-10. 21. Gatchell RJ, Ingersoll BD, Bowman L et al.: The prevalence of dental fear and avoidance a recent survey study. J Am Dent Assoc 1983; 107(4): 609-610. 22. Armfield J: The avoidance and delaying of dental visits in Australia. Aust Dent J 2012; 57: 1-5. 23. Dailey Y, Humphris G, Lennon M: Reducing patients’ state anxiety in General Dental Practice: a randomized controlled trial. J Dent Res 2002; 81(5): 319-321. 24. Bahammam MA, Hassan MH: Validity and reliability of an Arabic version of MDAS in Saudi adults. Saudi Med J 2014; 35(11): 1384-1389. 25. Sitheeque M, Massoud M, Yahya S, Humphris G: Validation of the Malay version of the MDAS and prevalence of dental anxiety in Malaysian population. J Investig Clin Dent 2015; 6: 313-320. 26. Coolidge T, Hillstead MB, Farjo N et al.: Additional psychometric data for the Spanish MDAS and psychometric data for Spanish version of Revised Dental Beliefs Survey. BMC Oral Health 2010; 10: 12. 27. Mărginnean I, Filimon L: Modified dental anxiety scale: a validation study on communities from the west part of Romania. IJEPC 2012; 2(1): 102-114. 28. Coolidge T, Arapostathis KN, Emmanouil D et al.: Psychometric properties of Greek version of the Modified Corah Dental Anxiety Scale (MDAS) and the Dental Fear Survey (DFS). BMC Oral Health 2008; 8: 29. 29. Tunc EP, Firat D, Onur OD, Sar V: Reliability and validity of the Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) in a Turkish population. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 357-362. 30. Humphris G, Dyer TA, Robinson PG: The modified dental anxiety scale: UK general public population norms in 2008 with further psychometrics and effects of age. BMC Oral Health 2009; 9: 20. 31. Yuan S, Freeman R, Lahti S et al.: Some psychometric properties of the Chinese version of the MDAS with cros validation. Health Qual Life Outcomes 2008; 6: 22. 32. Pohjola V, Lahti S, Vehkalahti MM et al.: Association between dental fear and dental attendance among adults in Finland. Acta Odontol Scand 2007; 65(4): 224-230. 33. Humphris GM, Freeman R, Campbell J et al.: Further evidence for the reliability and validity of the MDAS. Int Dent J 2000; 50: 367-370. 34. Humphris G, Crawford JR, Hill K et al.: UK population norm for the MDAS with percentile calculator: adult dental health survey 2009 results. BMC Oral Health 2013; 13: 29. 35. Schienle A, Scharmüller W, Leutgeb V et al.: Sex differences in the functional and structural neuroanatomy of dental phobia. Brain Struct Funct 2013 May; 218(3): 779-787. DOI: 10.1007/s00429-012-0428-z. 36. Schienle A, Köcher A, Leutgeb V: Frontal late positivity in dental phobia: A study on gender differences. Biol Psychol 2011; 88: 263-269. 37. John MT: Dental anxiety is considerably associated with pain experience during dental procedures. J Evid Base Dent Pract 2013; 20(3): 29-30. 38. Rayman S, Dincer E, Almas K: Managing dental fear and anxiety. N Y State Dent J 2013; 29: 25-29.
