Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2016, s. 886-889
*Marta Juszczyszyn1, Dorota Leszczyńska1, Anna Bielec-Leśkiewicz1, Lucyna Papierska2
Pułapki diagnostyczne w incydentaloma – opis przypadku współistnienia hipersekrecji katecholamin i kortyzolu
Diagnostic traps in incidentaloma – case report of coincidence of cortisol and catecholamine hypersecretion
1Pododdział Diagnostyki Endokrynologicznej, Szpital Bielański, Warszawa
Ordynator Pododziału: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
2Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
W diagnostyce incydentaloma nadnerczy niezwykle ważne jest określenie, czy guz nie zawiera utkania rdzenia nadnerczy. Rozpoznanie pheochromocytoma jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, które musi być poprzedzone przez przygotowanie lekami blokującymi receptory alfa-adrenergiczne. Powszechnie uważa się, że guzy chromochłonne nie zawierają lipidów, więc stwierdzenie lipidów w zmianie pozwala na rozpoznanie nowotworu wywodzącego się z kory nadnercza. W artykule przedstawiamy przypadek guza nadnercza, który mimo znacznej zawartości lipidów zawierał również utkanie chromochłonne. Guz przebiegał z podkliniczną hiperkortyzolemią, a objawy hipersekrecji katecholamin ujawniły się podczas testu z małą dawką deksametazonu.
Summary
In diagnostics of adrenal incidentaloma it is very important to determine if tumor contains medullar texture. Diagnosis of pheochromocytoma is indication for surgical treatment, which should be preceded by alfa-receptors blockade. It is widely believed that chromaffin-cell tumors do not contain intracellular lipids, so finding of lipids in lesion allows to recognize neoplasm of cortical origin. In this paper, we describe the case of adrenal tumor which, despite of high lipid amount, contained also chromaffin texture. The subclinical hypercortisolemia was stated and symptoms of catecholamine overproduction occurred during the dexametasone suppression test.
WSTĘP
Guz chromochłonny (łac. pheochromocytoma) to rzadko występujący guz, wywodzący się z rdzenia nadnerczy. Jedynie co drugi daje objawy kliniczne w postaci nadciśnienia tętniczego – nie zawsze napadowego. Inne, mniej typowe i rzadziej kojarzone z pheochromocytoma objawy to: napadowe poty, bóle brzucha, bóle okolicy lędźwiowej, drżenie rąk, napady lęku, hipotonia ortostatyczna, a w podstawowych badaniach biochemicznych – hiperglikemia. 10-30% guzów jest całkowicie bezobjawowa (1, 2). W związku z powyższym guz chromochłonny często rozpoznawany jest podczas diagnostyki przypadkowo wykrytych zmian w nadnerczach – incydentaloma. Ponieważ ma bardzo zmienny fenotyp obrazowy (określany jest jako „radiologiczny kameleon”) bywa mylony zarówno ze zmianami łagodnymi, jak i złośliwymi (3). Szczególnie ważne jest zidentyfikowanie pheochromocytoma u chorego kierowanego na zabieg chirurgiczny: wprowadzenie w znieczulenie, a następnie operowanie w bezpośrednim sąsiedztwie lub samym guzie mogą spowodować nagły wyrzut katecholamin i przełom nadciśnieniowy (4).
Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, każda zmiana ogniskowa nadnercza, wykryta w badaniu ultrasonograficznym wymaga weryfikacji badaniem jednofazowej tomografii komputerowej z oceną densyjności. Badanie to pozwala na wstępne odróżnienie bogatolipidowych gruczolaków (< 10 jednostek Hounsfielda, H.U.) od innych zmian – w tym pheochromocytoma. Uzupełnieniem badania jednofazowego CT jest badanie z podaniem kontrastu, które na podstawie wyliczenia współczynnika wypłukiwania kontrastu pozwala na zidentyfikowanie gruczolaków ubogolipidowych. Powyższe zalecenia uwzględniają jednak fakt, że charakter wypłukiwania kontrastu w guzach chromochłonnych jest bardzo zmienny i proponują badanie MRI metodą przesunięcia chemicznego jako różnicujące między guzami zawierającymi lipidy (ubogotłuszczowe gruczolaki charakteryzuje wytłumienie sygnału w przeciwfazie), a niezawierającymi lipidów (pheochromocytoma i zmiany przerzutowe nie zmieniają sygnału w przeciwfazie) (5).
Zalecanymi badaniami przesiewowymi u chorego z podejrzeniem guza chromochłonnego są oznaczenia dobowego wydalania frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem oraz stężeń wolnych metoksykatecholamin w osoczu (5, 6). Nie są to jednak badania powszechnie dostępne w Polsce – nawet dla niektórych ośrodków referencyjnych. Stąd też, szczególnie we wstępnej diagnostyce guzów nadnerczy, posługujemy się najczęściej oznaczeniem dobowego wydalania niefrakcjonowanych metoksykatecholamin.
Przedstawiony poniżej opisu przypadku uzmysławia ograniczenia, jakie niosą poszczególne metody diagnostyczne, szczególnie w przypadkach „chimerycznych” zmian wywodzących się z rdzenia nadnerczy.
OPIS PRZYPADKU
Sześćdziesięcioletnia kobieta z czerwienicą prawdziwą, pozostająca pod opieką endokrynologa z powodu wola guzowatego obojętnego została skierowana do Kliniki Endokrynologii CMKP w związku z przypadkowo wykrytą w CT jamy brzusznej zmianą ogniskową nadnercza lewego. Badanie wykonano w ramach kwalifikacji do leczenia interferonem czerwienicy prawdziwej, a opisano w nim „guzek nadnercza lewego o wymiarach 14 x 12 mm i densyjności wyjściowej 12-15 H.U., z silnym wzmocnieniem (> 100 j. H.U.) w 1. minucie po kontraście” (nie wykonano zdjęć w fazie opóźnionej) (ryc. 1a, b).
Ryc. 1a, b. CT jamy brzusznej przed (a) i po (b) podaniu środka kontrastującego.
W wywiadach pacjentka podawała występujące w przeszłości napadowe kołatania serca. Była z tego powodu diagnozowana kardiologicznie – wykonano wówczas badanie echokardiograficzne i Holter EKG, których wyniki badań były prawidłowe. Dolegliwości od ponad roku nie występowały. Poza kwasem acetylosalicylowym stosowanym z powodu czerwienicy chora nie zażywała innych leków. W badaniu przedmiotowym poza nieznacznie podwyższonym ciśnieniem tętniczym (145/90 mmHg) nie stwierdzono nieprawidłowości.
W trakcie hospitalizacji w Klinice wykonano rezonans magnetyczny jamy brzusznej, z oceną nadnerczy metodą przesunięcia chemicznego. W obrębie nadnercza lewego uwidoczniono guzek o średnicy < 15 mm, o niejednorodnym sygnale, z widocznym znacznym wytłumieniem sygnału w przeciwfazie (ryc. 2). W oparciu o znaczne wytłumienie sygnału opisujący radiolog ocenił obraz MRI jako charakterystyczny dla gruczolaka.
Ryc. 2. MRI jamy brzusznej
Następnie wykonano badania oceniające czynność hormonalną guza. Stwierdzono: prawidłowe stężenie kortyzolu rano, ale niskie stężenia ACTH i DHEAS, zachowany rytm dobowy wydzielania kortyzolu, prawidłowe stężenie aldosteronu i reniny, prawidłowy wskaźnik ARR, prawidłowe dobowe wydalanie kortyzolu i jego metabolitów z moczem, prawidłowe wydalanie metoksykatecholamin z moczem (zbiórkę moczu przeprowadzono dwukrotnie). W teście z 1 mg deksametazonu stwierdzono brak hamowania kortyzolu (kortyzolemia 4,0 ug/dl). W związku z tym zlecono dwudniowy test hamowania małą dawką deksametazonu (4 x 0,5 mg).
W drugiej dobie testu wystąpił silny ból głowy i pobudzenie psychoruchowe wraz ze zwyżką ciśnienia tętniczego do 190/110 mmHg. Przerwano podawanie deksametazonu, podano alfa-bloker i powtórzono zbiórkę moczu z oznaczeniem dobowego wydalania metoksykatecholamin, stwierdzając dwukrotnie wyższe niż w poprzednich badaniach ich wydalanie (1169 ug/24 h vs 587 i 644 ug/24 h). Wyniki nieukończonego dwudniowego testu przedstawia tabela 1.
Tab. 1. Wyniki badań hormonalnych – test z deksametazonem 4 x 0,5 mg
 Kortyzol w surowicyDHEAS w surowicyDobowe wydalanie metoksykatecholamin z moczem
Wyjściowo18,2 ug/dl12 ng/ml587 i 644 ug/ 24 h (2 x)
W drugiej dobie testu z deksa 4 x 0,5 mg – pobranie krwi o 12.0032 ug/dl11 ng/ml1169 ug/24 h

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kopetschke R, Slisko M, Kilisli A et al.: Frequent incidental discovery of phaeochromocytoma: data from a German cohort of 201 phaeochromocytoma. Eur J Endocrinol 2009; 161: 355-361.
2. Young WF Jr: Management approaches to adrenal incidentalomas: a view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin N Amer 2000; 29: 159-186.
3. Blake MA, Kalra MK, Maher MM et al.: Pheochromocytoma: an imaging chameleon. Radiographics 2004; 24 (suppl. 1): 87-99.
4. Hanna NN, Kenady DE: Pheochromocytoma. [In:] Holzheimer RG, Mannick JA (eds.): Surgical treatment: evidence-based and problem-oriented. Zuckschwerdt, Munich 2001; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7002/.
5. Bednarczuk T, Bolanowski, M, Sworczak K et al.: Przypadkowo wykryty guz nadnercza (incydentaloma) u dorosłych – zasady postępowania rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne. Endokrynol Pol 2016; 67: 234-258.
6. Grouzmann E, Drouard-Troalen L, Baudin E et al.: Diagnostic accuracy of free and total metanephrines in plasma and fractionated metanephrines in urine of patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 2010; 162: 951-960.
7. Leung K, Stamm M, Raja A, Low G: Pheochromocytoma: The range of appearances on Ultrasound, CT, MRI and Functional Imaging. Am J Roentgenol 2013; 200: 370-378.
8. Northcutt BG, Raman SP, Long C et al.: MDCT of adrenal masses: Can dual-phase enhancement patterns be used to differentiate adenoma and pheochromocytoma? Am J Roentgenol 2013; 201: 834-839.
9. Blake MA, Krishnamoorthy SK, Boland GW et al.: Low-density pheochromocytoma on CT: a mimicker of adrenal adenoma. Am J Roentgenol 2003; 181: 1663-1668.
10. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I et al.: Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1-G34.
11. Rosas AL, Kasperlik-Zaluska AA, Papierska L et al.: Pheochromocytoma crisis induced by glucocorticoids: a report of four cases and review of the literature. Eur J Endocrinol 2008; 158(3): 423-429.
12. Rashid-Farokhi F, Cheraghvandi A, Masjedi MR: Pheochromocytoma crisis due to glucocorticoid administration: a case report and review of the literature. Arch Iranian Med 2009; 12(2): 190-194.
13. Dagget P, Frank S: Steroid responsiveness on pheochromocytoma. BMJ 1977; 7: 1-84.
14. Korpershoek E, Petri BJ, Post E et al.: Adrenal medullary hyperplasia is a precursor lesion for pheochromocytoma in MEN2 syndrome. Neoplasia 2014; 16(10): 868-873.
15. Yang L, Gao L, Lv X et al.: Diagnosis and treatment of adrenal medullary hyperplasia: experience from 12 cases. Int J Endocrinol 2014; Article ID 752410; https://www.hindawi.com/journals/ije/2014/752410/cta/.
16. Grogan RH, Pacak K, Pasche L et al.: Bilateral adrenal medullary hyperplasia associated with an SDHB mutation. J Clin Oncol 2011; 29(8): 200-202.
otrzymano: 2016-11-03
zaakceptowano do druku: 2016-11-30

Adres do korespondencji:
*Marta Juszczyszyn
Pododdział Diagnostyki Endokrynologicznej Szpital Bielański
Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel. +48 (22) 569-05-29
klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2016
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych