Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2017, s. 169-174
Jacek Wadełek
Tapentadol w leczeniu bólu przewlekłego
Tapentadol in chronic pain management
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny, Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o., Warszawa
Summary
Pain has a biologically important protective function. The sensation of pain is a normal response to injury or disease and is a result of normal physiological processes within the nociceptive system.
Under normal circumstances the nociceptive sensory system returns to a normal functional state as soon as healing takes place. Tapentadol exerts its analgesic effects through micro opioid receptor agonism and noradrenaline reuptake inhibition in the nervous system. Preclinical studies demonstrated that tapentadol is effective in a broad range of pain models, including nociceptive, inflammatory, visceral, mono- and polyneuropathic models. Moreover, clinical studies showed that tapentadol effectively relieves moderate to severe pain in various pain care settings. In addition, it was reported to be associated with significantly fewer treatment discontinuations due to a significantly lower incidence of gastrointestinal-related adverse events compared with equivalent doses of oxycodone. The combination of these reduced treatment discontinuation rates and tapentadol efficacy for the relief of moderate to severe nociceptive and neuropathic pain may offer an improvement in pain therapy by increasing patient compliance with their treatment regimen.
Wprowadzenie
Ból przewlekły, podobnie jak każdy ostry ból, jest objawem, jednak po ustąpieniu przyczyny staje się chorobą, której leczenie polega jedynie na jego usunięciu. Rozpowszechnienie bólu przewlekłego jest duże. Przewlekłe dolegliwości bólowe występują u około 20% dorosłej populacji Unii Europejskiej (1). Dolegliwości bólowe mogą mieć charakter: receptorowy (spowodowany uszkodzeniem tkanek/procesem zapalnym), neuropatyczny (spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego) lub mieszany. Leczenie bólu przewlekłego stanowi trudny problem i wyzwanie dla medycyny, dalekie jeszcze od zadowalającego rozwiązania. Podstawowym i najczęściej stosowanym orężem lekarza jest farmakoterapia, obarczona, niestety, znacznymi obciążeniami chorego i ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Ustalonym standardem farmakologicznego leczenia bólu o pośrednim lub dużym nasileniu jest stosowanie leków opioidowych. Opioidy nadal należą do leków pierwszego wyboru w uśmierzaniu bólu o umiarkowanym i silnym natężeniu. Ich zastosowanie jest głównie ograniczane obecnością dobrze znanych działań ubocznych, których częstość występowania zależna jest od przyjętej dawki. Chociaż opioidy są szeroko stosowane w leczeniu bólu przewlekłego, zwraca się uwagę na bezpieczeństwo ich użycia w leczenie bólu przewlekłego, formułując zalecenia (2). Zastosowanie leków o odmiennych mechanizmach działania w analgezji multimodalnej podejmuje wysiłki ograniczające działania niepożądane opioidów. Postępowanie takie również zmniejsza częstość występowania działań ubocznych innych leków nieopioidowych analgetyków (3). Aktywacja ośrodkowych układów amin (układy serotoninergiczny i noradrenergiczny) nasila działanie przeciwbólowe i zmniejsza działania niepożądane opioidów. Wiadomo jednak, że większe działanie w nasilaniu analgezji odgrywa układ noradrenergiczny niż układ serotoninergiczny (4). Dodatkowo, wzrost poziomu serotoniny może aktywować przewodzenie bodźca bólowego przez drogi bólowe, wywołując objawy ze strony przewodu pokarmowego pod postacią: nudności, wymiotów, biegunki czy zaparć.
Tapentadol (chlorowodorek 3-[(1R,2R)-3-(dimetylamino)-1-etylo-2-metylopropylo]fenolu) jest ośrodkowym analgetykiem o podwójnym mechanizmie działania: agonistycznym w stosunku do receptorów μ opioidowych oraz hamującym wychwyt zwrotny noradrenaliny. Tapentadol jest pierwszym przedstawicielem nowych ośrodkowo działających analgetyków, łączących dwa mechanizmy działania: agonisty receptora opioidowego μ (MOR) i inhibitora wychwytu zwrotnego noradrenaliny (ang. norepinephrine reuptake inhibitor – NRI). Tapentadol selektywnie łączy się z receptorami μ, ponad dziesięciokrotnie silniej niż z receptorami δ (DOR) i κ (KOR). Aktywacja receptorów opioidowych hamuje presynaptyczne uwalnianie neurotransmiterów w drogach wstępujących (5). Tapentadol został wprowadzony do obrotu w USA w 2009 roku, w Europie w 2010 roku, a w Polsce w 2011 roku. Unikalne połączone działanie leku jest interesującą alternatywą dla innych obecnie stosowanych analgetyków opioidowych. Tramadol jest drugim lekiem obecnie stosowanym klinicznie, który posiada połączony mechanizm działania na układy opioidowy i serotoninergiczny (6). Zrozumienie różnic w działaniu tapentadolu i innych analgetyków opioidowych, w tym tramadolu, pozwoli właściwie dopasować miejsce dla tapentadolu w drabinie analgetycznej (7).
Drogi przewodzenia bólu
Bodziec bólowy, np. mechaniczny, termiczny lub chemiczny, uaktywnia receptory bólowe na zakończeniach nerwowych. Mówi się wtedy o bólu „receptorowym” lub „nocyceptywnym”. Istnieją dwa typy włókien nerwowych, które są wyspecjalizowane w przewodnictwie bólowym: włókna typu C i typu A-d. Włókna typu C są bardzo cienkie i wrażliwe na uszkodzenie. Nie posiadają osłonki mielinowej, przez co przewodzenie bodźców bólowych odbywa się bardzo powoli – 0,5-2 m/s. Bodźce bólowe charakteryzuje tendencja do sumowania się, przez co powstaje cała „fala” bólu, w przeciwieństwie do szybko przemijającego bólu ostrego. Włókna C, których jest bardzo dużo, są połączone w „siatkę” (8). Dlatego też pole obsługiwane przez rozgałęzienia włókien C jest zwykle rozległe i pacjent tylko w przybliżeniu potrafi zlokalizować ten ból. Włókna C reagują na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Przewodzą one nie tylko bodźce bólowe, ale także bodźce świądowe, część włókien jest szczególnie wrażliwa na histaminę (9). Ból przewodzony przez włókna C pacjenci opisują jako szarpiący, pulsujący, rwący. Na zakończeniach tych włókien nerwowych znajdują się różne receptory. Jednymi z ważniejszych są receptory opioidowe. Białka wchodzące w skład tych receptorów są syntetyzowane w komórkach zwojowych i transportowane wewnątrz aksonów zarówno w kierunku synaps w rogach tylnych rdzenia kręgowego, jak i w kierunku zakończeń nerwowych w tkankach obwodowych. Receptory w postaci nieaktywnej („ciche” lub „śpiące”) są wbudowywane w błonę komórkową zakończeń nerwowych (10). Mogą one być uaktywnione („obudzone”) poprzez proces zapalny. Różne cytokiny produkowane przez komórki zapalne są w stanie przeniknąć przez uszkodzoną osłonkę perineurium i uaktywnić receptory. W ten sposób uaktywniane są też receptory opioidowe, które po uwrażliwieniu są w stanie reagować na endogenne i egzogenne opioidy. Zwykle proces uaktywniania receptorów opioidowych odbywa się w ciągu godzin. Zakończenia nerwowe włókien C są dodatkowo uczynniane (uwrażliwiane) przez prostaglandyny i inne mediatory. Zahamowanie syntezy prostaglandyn niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także zahamowanie procesu zapalnego kortykosteroidami powoduje zmniejszenie wrażliwości włókien nerwowych i podwyższenie progu bólowego. Podstawowy obwodowy mechanizm wewnętrzny obrony przed bólem opiera się na dobrym współdziałaniu układu nerwowego z immunologicznym. Odpowiedź zapalna, towarzysząca uszkodzeniu tkanki, prowadzi do szybkiego (w ciągu około godziny) uczynnienia receptorów opioidowych na obwodowym zakończeniu włókien C. Ponadto stopniowo wzmaga się synteza i transport aksonalny nowych receptorów opioidowych. Po kilku dniach trwania zapalenia gęstość receptorów opioidowych w tkance zmienionej zapalnie jest wielokrotnie większa w porównaniu z tkanką zdrową. Ten mechanizm uwrażliwiania dotychczas nieaktywnych („śpiących”) receptorów, a także powstawania nowych w tkance zmienionej zapalnie, stwarza możliwość hamowania bólu w miejscu, gdzie on powstaje. I tu uwidacznia się rola prawidłowo funkcjonującego układu immunologicznego. W miejsce zapalenia wędrują limfocyty i makrofagi, które zawierają zsyntetyzowane przez siebie endogenne opioidy. Pod wpływem cytokin, przede wszystkim IL-1 (interleukina 1) oraz czynnika uwalniającego kortykotropinę (ang. corticotropin-releasing factor – CRF), uwalniają one opioidy działające na uczynnione receptory na włóknach C, prowadząc do zahamowania przewodzenia potencjału czynnościowego, czyli hamowania transmisji bólu. Ponadto opioidy hamują uwalnianie neurotransmiterów zapalenia z włókien C, przede wszystkim substancji P oraz białka związanego z genem kalcytoniny (ang. calcitonin gene-related peptide – CGRP), czyli mają działanie przeciwzapalne. Ten mechanizm obwodowy wykorzystywany jest coraz powszechniej w praktyce klinicznej poprzez stosowanie opioidów obwodowo na miejsce zmienione zapalnie np. dostawowo. Cienkie włókna mielinowe A-d różnią się znacząco od włókien C. Mają one o wiele mniejsze pola receptorowe, przez co pacjentowi o wiele łatwiej określić miejsce, które boli. Impulsy bólowe są przewodzone do rdzenia kręgowego o wiele szybciej niż w przypadku włókien C. Pozwala to na szybką reakcję typu „ucieczki” lub przygotowania do „walki”. Na włóknach tych praktycznie nie ma receptorów opioidowych, natomiast receptory bólowe znajdujące się na tych zakończeniach są zawsze w stanie gotowości. Istnieją tylko ograniczone możliwości farmakologicznej modyfikacji działania tych receptorów. W praktyce łatwo jest hamować ból przewlekły, „powolny” za pomocą leków analgetycznych, a trudno zablokować ból „ostry”, czyli „szybki”. Istnieje kilka teorii na temat mechanizmu przewodzenia i modulacji bólu, najważniejsza z nich to teoria bramkowa, inaczej teoria sterowania wrotami bólu według Melzacka i Walla. Po podrażnieniu receptorów na zakończeniach nerwów czuciowych bodziec wędruje dalej w kierunku rogów tylnych rdzenia kręgowego i dociera do zakończenia synaptycznego. Transmitery bólowe wydzielane do przestrzeni międzysynaptycznej wiążą się z receptorami postsynaptycznymi, powodując ich pobudzenie. Na fakt wydzielenia tych substancji mają wpływ różne receptory presynaptyczne: receptory opioidowe μ (MOR) i δ (DOR), a także receptory α2- (alfa 2-) adrenergiczne, receptory GABA b, receptory serotoninowe 5-HT3, 5-HT2. Wszystkie te receptory są potencjalnym miejscem działania leków mogących modyfikować przewodnictwo bólu. Na neuronach brzuszno-dogłowowej części rdzenia przedłużonego (ang. rostral ventromedial medulla – RVM) znajdują się komórki „on” i „off”, które kontrolują drogę zstępującą (antynocyceptywną) hamowania bólu i są wrażliwe na opioidy, oraz tzw. komórki obojętne, zawierające serotoninę i niepodlegające kontroli opioidów. Komórki „off” hamują przewodzenie bólu w rdzeniu kręgowym, natomiast komórki „on” nasilają. Po podaniu opioidów do RVM otrzymuje się bezpośrednie hamowanie komórek „on” oraz pośrednio (poprzez wpływ na układ GABA) ciągłą aktywację komórek „off”. Zmodyfikowany impuls bólu z rogów tylnych rdzenia kręgowego dociera drogą rdzeniowo-wzgórzową, rdzeniowo-siatkowatą i rdzeniowo-śródmózgowiową do wyższych pięter OUN (III neuron). Ostatni etap w procesie nocycepcji stanowi proces percepcji bólu w korze mózgowej (IV neuron), gdzie następują świadome odczuwanie bólu, jego ocena oraz reakcja afektywna lub emocjonalna (11).
Ból neuropatyczny
Ból neuropatyczny jest związany z zaburzeniem czynności lub uszkodzeniem układu nerwowego obwodowego, ośrodkowego lub układu współczulnego. Ból ten jest prawie zawsze związany z zaburzeniami czucia. W praktyce klinicznej ból neuropatyczny jest określany jako ból pojawiający się w miejscu zmienionego czucia. W bólu neuropatycznym u większości pacjentów występują trzy główne objawy o różnym stopniu nasilenia:
– stały, palący, parzący ból o charakterze dyzestezji (nieprzyjemnego wrażenia powstającego spontanicznie lub pod wpływem bodźca). Pacjenci porównują to uczucie do bólu piekącego występującego przy „posypywaniu solą miejsca pozbawionego skóry”. Często dołącza się ból głęboko zlokalizowany tępy lub kurczowy. Ból może także przyjąć formę opisywaną jako uczucie silnego ucisku,
– ból o charakterze napadowym, zwykle krótkotrwały, bardzo silny, przeszywający. Pojawia się spontanicznie, może być wywołany ruchem,

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. van Hecke O, Torrance N, Smith BH: Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. Br J Anaesth 2013; 111(1): 13-18.
2. Cheung CW, Qiu Q, Choi SW et al.: Chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain: a review and comparison of treatment guidelines. Pain Physician 2014; 17: 401-414.
3. Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-617.
4. Dickenson A: Tapentadol: a novel analgesic for treating moderate to severe pain. Future Prescriber 2010; 11: 6-10.
5. Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al.: (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel mu-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. J Pharmacol Exp Ther 2007; 323: 265-276.
6. Gibbison B, Bailey CR, Klein AA: Tramadol – the MarmiteTM drug. Anaesthesia 2015; 70: 125-130.
7. Schröder W, De Vry J, Tzschentke TM et al.: Differential contribution of opioid and noradrenergic mechanisms to the antinociceptive and anti-hypersensitive efficacy of tapentadol in rat models of nociceptive and neuropathic pain. Eur J Pain 2010; 14: 814-821.
8. Schmidt R, Schmelz M, Ringkamp M et al.: Innervation territories of mechanically activated C nociceptor units in human skin. J Neurophysiol 1997; 78: 2641–2648.
9. Schmelz M, Schmidt R, Bickel A et al.: Specific C-receptors for itch in human skin. J Neurosci 1997; 17: 8003-8008.
10. Stein C: The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med 1995; 332: 1685-1690.
11. Bannister K, Bee LA, Dickenson AH: Preclinical and early clinical investigations related to monoaminergic pain modulation. Neurotherapeutics 2009; 6: 703-712.
12. Suzuki R, Rygh LJ, Dickenson AH: Bad news from the brain. Descending 5-HT pathways that control spinal pain processing. Trends Pharmacol Sci 2004; 25: 613-617.
13. Przewlocki R, Przewlocka B: Opioids in neuropathic pain. Curr Pharm Des 2005; 11: 3013-3025.
14. Ossipov MH, Lai J, Malan TP Jr et al.: Spinal and supraspinal mechanisms of neuropathic pain. Ann NY Acad Sci 2000; 909: 12-24.
15. Millan MJ: Descending control of pain. Prog Neurobiol 2002; 66: 355-474.
16. Göhler K, Brett M, Smit JW et al.: Comparative pharmacokinetics and bioavailability of tapentadol following oral administration of immediate- and prolonged-release formulations. Int J Clin Pharmacol Ther 2013; 51: 338-348.
17. Kneip C, Terlinden R, Beier H, Chen G: Investigations into the drug-drug interaction potential of tapentadol in human liver microsomes and fresh human hepatocytes. Drug Metab Lett 2008; 2: 67-75.
18. Terlinden R, Ossig J, Fliegert F et al.: Absorption, metabolism, and excretion of 14C-labeled tapentadol HCl in healthy male subjects. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2007; 32: 163-169.
19. Gloth FM 3rd: Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and nonopioids. J Pain 2011; 12: S14-20.
20. Hartrick CT: Tapentadol immediate-release for acute pain. Expert Rev Neurother 2010; 10: 861-869.
21. Hartrick CT, Rozek RJ: Tapentadol in pain management: a mu-opioid receptor agonist and noradrenaline reuptake inhibitor. CNS Drugs 2011; 25: 359-370.
22. Tomillero A, Moral MA: Gateways to clinical trials. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2010; 32: 675-703.
23. Smit JW, Oh C, Rengelshausen J et al.: Effects of acetaminophen, naproxen, and acetylsalicylic acid on tapentadol pharmacokinetics: results of two randomized, open-label, crossover, drug-drug interaction studies. Pharmacotherapy 2010; 30: 25-34.
24. Vadivelu N, Mitra S, Narayan D: Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med 2010; 83: 11-25.
25. Nossaman VE, Ramadhyani U, Kadowitz PJ et al.: Advances in perioperative pain management: use of medications with dual analgesic mechanisms, tramadol & tapentadol. Anesthesiol Clin 2010; 28: 647-666.
26. Ngian GS, Guymer EK, Littlejohn GO: The use of opioids in fibromyalgia. Int J Rheum Dis 2011; 14: 6-11.
27. Vorsanger G, Xiang J, Okamoto A et al.: Evaluation of study discontinuations with tapentadol inmmediate release and oxycodone immediate release in patients with low back or osteoarthritis pain. J Opioid Manag 2010; 6: 169-179.
28. Stegmann JU, Weber H, Steup A et al.: The efficacy and tolerability of multiple-dose tapentadol immediate release for the relief of acute pain following orthopedic (bunionectomy) surgery. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3185-3196.
29. Hale M, Upmalis D, Okamoto A et al.: Tolerability of tapentadol immediate release in patients with lower back pain or osteoarthritis of the hip or knee over 90 days: a randomized, double-blind study. Curr Med Res Opin 2009; 25: 1095-1104.
30. Buynak R, Shapiro DY, Okamoto A et al.: Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 1787-1804.
31. Afilalo M, Etropolski MS, Kuperwasser B et al.: Efficacy and safety of Tapentadol extended release compared with oxycodone controlled release for the management of moderate to severe chronic pain related to osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III study. Clin Drug Investig 2010; 30: 489-505.
32. Tzschentke TM, Christoph T, Schröder W et al.: Tapentadol: with two mechanisms of action in one molecule effective against nociceptive and neuropathic pain: preclinical overview. Schmerz 2011; 25: 19-25.
33. Schwartz S, Etropolski M, Shapiro DY et al.: Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy: results of a randomized-withdrawal, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011; 27: 151-162.
34. Kwong WJ, Ozer-Stillman I, Miller JD et al.: Cost-effectiveness analysis of tapentadol immediate release for the treatment of acute pain. Clin Ther 2010; 32: 1768-1781.
35. Hartrick C, Van Hove I, Stegmann JU et al.: Efficacy and tolerability of tapentadol immediate release and oxycodone HCl immediate release in patients awaiting primary joint replacement surgery for end-stage joint disease: a 10-day, phase III, randomized, double- blind, active- and placebo-controlled study. Clin Ther 2009; 31: 260-271.
otrzymano: 2017-04-05
zaakceptowano do druku: 2017-04-27

Adres do korespondencji:
Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny
Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel. +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Medycyna Rodzinna 2/2017
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna