Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2018, s. 138-149 | DOI: 10.25121/NM.2018.25.3.138
*Zbigniew Tański, Zbigniew Jarząbek, Bartosz Konowalski, Maciej Truszkowski, Jakub Biedrzycki, Bolesław Kuzaka, Piotr Kuzaka
Zgorzel Fourniera – co nowego w leczeniu?
Fournier gangrene: what’s new in treatment?
Urological Ward, Mazovian Specialistic Hospital named dr Józef Psarski in Ostrołęka
Head of Department: Zbigniew Jarząbek, MD
Streszczenie
Zgorzel Fourniera jest martwiczym, zagrażającym życiu zapaleniem powięzi okolicy krocza i narządów płciowych zewnętrznych oraz odbytu, które może rozciągać się w kierunku jamy brzusznej, prowadząc do martwicy tkanek miękkich i rozwoju sepsy.
Przedstawiono aktualne metody diagnostyki i leczenia płynami, krystaloidami, izotoniczną solą, antybiotykami, sterydami, immunoglobuliną, tlenem hiperbarycznym, opracowaniem chirurgicznym rany i stosowaniem przeszczepów pośredniej grubości martwiczego zapalenia powięzi na podstawie przeglądu piśmiennictwa i wyników leczenia w dwóch Oddziałach Urologii. Początkowo podawano chorym antybiotyki o szerokim spektrum, zgodnie z wytycznymi miejscowych komitetów terapeutycznych oraz z wynikami badań preparatów barwionych metodą Gram i wynikami testów laboratoryjnych. Po otrzymaniu antybiogramu korygowano dalsze leczenie. Wszystkim chorym wytwarzano przetokę nadłonową. Rzadko stosowano opatrunki aktywne.
Zgorzel Fourniera często kończy się zgonem na skutek wystąpienia sepsy, ARDS, niewydolności nerek, wątroby i innych narządów. Nie stosowano leczenia tlenem hiperbarycznym i nie podawano immunoglobulin. Wczesna diagnoza, właściwa chirurgiczna interwencja i zastosowanie odpowiedniego antybiotyku są podstawowe dla zmniejszenia śmiertelności i poprawienia wyników leczenia.
Summary
Fournier gangrene is necrotic, life-threatening fasciitis occurring in the perineal region and within external sexual organs and anus. It may extend to the abdominal cavity, leading to soft tissue necrosis and sepsis.
The article presents current methods of diagnosis and treatment of necrotising fasciitis (Fournier gangrene being a part of this disease) based on the medical literature and experience of two urological wards. The following methods are discussed: isotonic salt and balanced crystalloid fluids, antibiotics, steroids, immunoglobulin, hyperbaric oxygen therapy, surgical debridement and split-thickness mesh grafting.
At the beginning broad spectrum antibiotics were administrated for the patients, according with local guidelines therapeutic committee and results of specimens for Gram’s staining and culture and laboratory tests. After receiving antibiogram prompt antibiotic treatment was continued. Cystostomy was done for everyone. Active dressing was applied rarely. Mortality was not observed in this group of patients.
Fournier gangrene frequently ends with death due to sepsis, ARDS, or insufficiency of the kidneys, liver or other organs. Early diagnosis, careful debridement and application of a proper antibiotic are the basic factors that reduce mortality and improve treatment outcomes.
Słowa kluczowe: zgorzel Fourniera, sepsa,
Wstęp
Zgorzel Fourniera jest martwiczym, zagrażającym życiu zapaleniem powięzi okolicy krocza i narządów płciowych zewnętrznych oraz odbytu, które może rozciągać się w kierunku jamy brzusznej, prowadząc do martwicy tkanek miękkich i rozwoju sepsy (1). Martwicze zapalenie powięzi typu I jest schorzeniem spowodowanym przez wiele bakterii (2, 3). Typ II wywołuje jeden typ bakterii. Częstość występowania wynosi 0,3-5 przypadków na 100 tys. osób. W badaniach typ II występuje w 55-87% zapaleń powięzi (4). Spektrum drobnoustrojów obejmuje bakterie tlenowe i beztlenowe, szczepy Gram-dodatnie, Gram-ujemne, grzyby, a nawet prątki. Najczęściej izolowanymi szczepami są: Escherichia coli, Bacteroides, paciorkowce β-hemolizujące, gronkowce i Proteus. Bakterie te zasiedlają przewód pokarmowy, skórę, mieszki włosowe krocza. Bakterie beztlenowe produkują gaz w tkankach podskórnych, który podczas palpacji powoduje charakterystyczne objawy krepitacji. Zakażenie Clostridium wiąże się z powstaniem gazu, nie jest częste, ale musi być brane pod uwagę w zakażeniach wywodzących się z jelita grubego. Mieszana flora działa synergistycznie w rozwoju zakażenia (5).
W krajach rozwijających się martwicze zapalenie powięzi/zgorzel Fourniera są schorzeniami bardzo częstymi. Złe warunki ekonomiczne (niedożywienie – głód), źle leczone choroby metaboliczne (cukrzyca), późne rozpoczęcie leczenia, ukąszenia przez owady i dzikie zwierzęta, skąpe możliwości finansowe, trudności z dotarciem do chirurga powodują niezadowalające wyniki leczenia. Dla praktykującego chirurga (Z.T. – Libia, Nigeria) było to niezwykłe wyzwanie, gdy codziennie trafiało do niego kilku chorych z rozległymi ropowicami, z sepsą lub we wstrząsie septycznym, wymagających natychmiastowej interwencji (doświadczenia własne autora). U części chorych stwierdzano zakażenie AIDS. Śmiertelność w krajach rozwijających się przekracza 40%. W państwach Unii Europejskiej liczba chorych z martwiczym zapaleniem powięzi znacząco spadła. W Afryce martwica Fourniera dotyczy mężczyzn, kobiet i dzieci (doświadczenia autora ze szpitala w Adani, Nigeria i ze Zliten, Libia). W tych rejonach zachorowania są niedoszacowane, szczególnie u kobiet, u których źle lub późno rozpoznaje się chorobę.
Jednak pomimo skromnych warunków w wyposażeniu tamtejszych szpitali udało się wyleczyć powyżej 80% chorych. W niektórych grupach pacjentów nie stwierdza się zgonów (doświadczenia autora ze szpitala w Adani, Nigeria i ze Zliten, Libia).
Patogeneza zgorzeli Fourniera
Patogenezę zgorzeli Fourniera charakteryzuje mieszana flora drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych z następczą zakrzepicą naczyń i martwicą tkanki, nasilona przez obniżoną odporność organizmu w wyniku jednej lub kilku chorób systemowych (2, 4). Bakterie tlenowe aktywują wewnątrznaczyniową kaskadę krzepnięcia, powodując agregację płytek i układu dopełniacza, natomiast bakterie beztlenowe produkują heparynazy. Zakrzepica naczyń prowadzi do martwicy tkanek i zmniejsza możliwość miejscowego oczyszczania z toksyn bakteryjnych, nasilając lub zwiększając namnażanie bakterii beztlenowych. W niedotlenionych tkankach powstają reaktywne formy tlenu (RFT), takie jak: anionorodnik ponadtlenkowy (O2-), nadtlenek wodoru (H2O2), rodnik hydroksylowy (OH-) oraz nadtlenoazotyn (ONOO-), które odgrywają ważną rolę w patogenezie. Małe stężenie RFT spełnia funkcję fizjologiczną, wyższe stężenia tych cząsteczek wywołują toksyczne uszkodzenia komórek prowadzące do ich destrukcji. Zmniejszenie produkcji ATP powoduje zmniejszenie energii komórkowej, a uszkodzenia DNA – obniżenie syntezy białek. Bakterie beztlenowe wydzielają enzymy i toksyny. Lecytynaza, kolagenoza, hialuronidaza trawią powierzchnie powięzi. Produkują one nierozpuszczalny wodór i azot, powodując powstanie gazów w tkankach podskórnych, klinicznie objawiających się krepitacją podczas badania palpacyjnego. Bakterie tlenowe produkują dwutlenek węgla, który jest rozpuszczalny i rzadko powoduje podskórne gromadzenie się gazu. Ze ścian komórek bakterii Gram-ujemnych uwalniają się endotoksyny. Aktywacja makrofagów i układu dopełniacza powoduje uwalnianie cytokin prozapalnych i rozwój wstrząsu septycznego.
Mechanizm martwiczego zapalenia powięzi
W latach 80. wykryto związek między stosowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych i rozwojem zakażenia Streptococcus grupy A. Niesterydowe leki przeciwzapalne powodują krytyczny spadek funkcji neutrofili i zwiększają produkcję TNF-α (ang. tumor necrosis factor alfa), kluczowego mediatora wstrząsu septycznego (2, 4, 5). Niesterydowe leki przeciwzapalne maskują objawy rozwoju zakażenia i opóźniają rozpoznanie i leczenie. Źródło zakażenia można ustalić w 90% przypadków. Rozpoznanie jest oparte przede wszystkim na badaniu fizykalnym (6-8). Obrzęk tkanek stwierdza się w 75% przypadków, zaczerwienienie w 72%, znaczny ból w 72%, napięcie tkanek w 68%, gorączkę w 60%, pęcherze skórne lub martwicze w 38%. W rozpoznaniu różnicowym zapalenie powięzi od zapalenia skóry odróżniają: niedawno przebyte leczenie operacyjne (chociaż nie jest to regułą), ból nieproporcjonalny do objawów klinicznych, hypotensja, martwica skóry i pęcherze krwotoczne w zakażeniach tkanek miękkich.
U chorych z zakażeniem przez streptokoki bez widocznego źródła zakażenia proces zaczyna się głęboko w tkankach (2). Najbardziej charakterystyczny jest narastający ból i jego wystąpienie poprzedza wstrząs i niewydolność wielonarządową. Ból może być nieobecny lub nieznaczny, gdy chory przyjmuje leki znieczulające lub niesterydowe leki przeciwzapalne. U chorych operowanych lub po urazach ból może być przypisywany tym stanom, a nie ostrym zakażeniom. Ból może być zmniejszony u chorych z zaburzeniami psychicznymi lub z neuropatią w przebiegu cukrzycy. Wszyscy pacjenci z ostrym bólem, z widocznymi lub niewidocznymi wrotami zakażenia, z obecnością gorączki, powinni być badani w celu poszukiwania ciężkiego zakażenia tkanek miękkich. Objawy miejscowe mogą nie występować lub być nieznaczne (4).
Badania obrazowe ułatwiają rozpoznanie. Zdjęcie przeglądowe – stwierdza się obecność gazu. Tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) uwidaczniają obrzęk tkanek miękkich u pacjentów z zakażeniami tkanek miękkich i obecność gazu (9). Trzeszczenie powinno skłaniać do rozpoznania zakażenia tkanek miękkich. Sam obrzęk może nie być wyznacznikiem zakażenia u pacjentów, którzy doznali urazu w badanej okolicy lub byli niedawno operowani. Dlatego nie jest on objawem różnicującym zakażenie, uraz i zapalenie. MRI może uwidocznić ścieńczenie, nadmierną intensywność powięzi międzymięśniowych w obrazach T2-zależnych. Stwierdzono, że jest to czuły, ale niespecyficzny objaw zapalenia martwiczego powięzi. W badaniu CT chorych z udokumentowanym zapaleniem martwiczym powięzi, w porównaniu z innymi zakażeniami mięśniowo-powięziowymi, nieobecność powięzi lub jej drobne fragmenty były specyficzne dla zapalenia martwiczego powięzi (10). Barwienie Gram-dodatnie ma zasadnicze znaczenie w rozpoznaniu przyczyny zakażenia i wyborze leczenia empirycznego (11, 12). Materiał pobiera się przez biopsję lub lepiej badać fragmenty tkanek w czasie operacji wycięcia obszarów martwiczych. Poziom CRP powyżej 200 mg/l (13), umiarkowane przesunięcie w lewo liczby krwinek białych, z podwyższonym poziomem kreatyniny, bez hipotonii, świadczą o zakażeniu paciorkowcami typu alfa. W zakażeniu mogą wystąpić reakcja leukoidalna 50-150 tys./ml i spadek poziomu sodu poniżej 135 mmol/l. Różnicuje to zapalenie martwicze powięzi z zapaleniem tkanek miękkich.
Skala ciężkości stanu ogólnego pacjenta (LRINEC) może przyspieszyć rozpoznanie w zgorzeli Fourniera (4, 14, 15). Obejmuje: liczbę krwinek białych, hemoglobinę, sód, poziom stężenia glukozy, kreatyniny, CRP w celu odróżnienia łagodnego i martwiczego zapalenia powięzi. LRINEC 5,8 lub powyżej w skali od 0 do 13 z dodatnią wartością przepowiadającą dla zakażeń martwiczych powięzi sięgającą 57-92% z ujemną wartością przepowiadającą 86-96%, w badaniu specyficzności LRINEC jest większa w cięższej chorobie (2).
W kontekście urologii w niedawnym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że prokalcytonina może być szczególnie pomocna w diagnostyce urosepsy. Czułość i swoistość prokalcytoniny z punktem odcięcia przy stężeniu 0,3 ng/ml w urosepsie wynosiła odpowiednio 90,3 i 94,3%. Mimo obiecujących wyników, konieczne jest ich potwierdzenie w badaniach prospektywnych oraz z uwzględnieniem innych procedur urologicznych (1).
W algorytmie, wczesne objawy kliniczne i wyniki badań są używane w rozpoznaniu zapaleń skóry i tkanek miękkich (ryc. 1).
Ryc. 1. Algorytm diagnostyczny martwiczych zapaleń powięzi
CK – kinaza kreatyny; CRP (ang. C-reactive protein) – białko ostrej fazy; LRINEC – Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis
Leczenie
Sepsa – nowe uzgodnienia z 2016 roku
Sepsa została zdefiniowana jako zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana niewłaściwą (rozregulowaną) reakcją ustroju na zakażenie.
Definicja uproszczona sepsy: sepsa jest stanem zagrażającym życiu, gdy reakcja na zakażenie uszkadza własne tkanki i narządy organizmu.
Według SEPSIS-3 sepsa wiąże się z dysfunkcją narządów, co wskazuje na znacznie głębsze zaburzenia patofizjologiczne niż zakażenia i reakcja zapalna. Aktualna definicja sepsy czyni dotychczasowe pojęcie „ciężka sepsa” zbytecznym – sepsa to po prostu dawna „ciężka sepsa” (15).
W 1991 roku wprowadzono pojęcie „ogólnoustrojowego zespołu objawów powstającego na skutek reakcji zapalnej” (ang. systemic inflammatory response syndrome – SIRS). Zespół opracowujący nową definicję ocenił, jakie badania mogą być najwłaściwsze dla identyfikacji pacjentów z zakażeniami, u których rozwinie się sepsa (dawniej stosowano określenie „ciężka sepsa”). Jako kryterium brano pod uwagę SIRS oraz dwie punktacje definiujące niewydolność narządową:
– Sepsis-related (Sequential) Organ Failure Assessment Score (SOFA),
– Logistic Organ Dysfunction System (LODS).
W prognozowaniu śmiertelności pacjentów OIT punktacje w skalach SOFA i LODS były bardziej przydatne niż kryteria SIRS. Takiej zależności nie obserwowano u chorych leczonych poza OIT z podejrzeniem zakażenia (2, 15).
Wstrząs septyczny
Pacjenci we wstrząsie septycznym stanowią podgrupę pacjentów z sepsą, u których zaburzenia krążeniowe i metaboliczne są tak duże, że znacznie zwiększają śmiertelność. Dla bardziej szczegółowego określenia wstrząsu septycznego uzgodniono zastosowanie trzech zmiennych: hipotensji, zwiększonego stężenia mleczanów, konieczności stosowania leków wazopresyjnych. Wstrząs septyczny można rozpoznać u chorych z sepsą, z utrzymującą się hipotensją, wymagającą podawania leków wazopresyjnych dla utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mmHg i ze stężeniem mleczanów > 2 mmol/l (18 mg/dl), mimo odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego podawanymi płynami. Przy spełnieniu tych kryteriów śmiertelność szpitalna wynosi ponad 40%.
Podawanie sterydów
Odpowiedź na pytanie, czy hydrokortyzon zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów we wstrząsie septycznym, jest niejednoznaczna.
Stwierdzono szybsze ustępowanie wstrząsu, pacjenci otrzymujący hydrokortyzon wymagali krótszej, mechanicznej wentylacji, ale bez istotnych różnic w śmiertelności do 28. i 90. dnia. Wstrząs ustępował szybciej, pacjenci wymagali w mniejszej liczbie leczenia nerkozastępczego, rzadziej występowały nowe zakażenia bakteryjne i grzybicze (3, 16-22). Glikokortykoidy zaczęły być używane w leczeniu wstrząsu septycznego od lat 40. XX wieku. Randomizowane, kontrolowane grupy chorych od lat 80. wykazały, że użycie wysokich dawek metyloprednizolonu – 30 mg/kg masy ciała – powodowało zwiększoną chorobowość i śmiertelność niż w badaniach z użyciem niskich dawek hydrokortyzonu – 200 mg/dobę (1, 22). Z danych z piśmiennictwa wynika: obecnie zaleca się użycie hydrokortyzonu u chorych we wstrząsie septycznym po przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów, także u pacjentów otrzymujących środki wazopresyjne, gdy nie uzyskuje się stabilności hemodynamicznej (1, 22). Rekomendacje te opierają się na słabych podstawach i nie są obowiązujące. Wyniki badań wykazały, że stosowanie hydrokortyzonu nie zmniejszyło śmiertelności do 90. dnia w porównaniu z placebo. U chorych otrzymujących hydrokortyzon obserwowano szybsze ustąpienie sepsy i mniejszą liczbę przetoczeń krwi. Pacjenci krócej przebywali w OIT. Obserwowano skrócenie czasu mechanicznej wentylacji, rzadziej stosowano leki wazopresyjne. Podawanie hydrokortyzonu w ciągłym wlewie nie poprawiło wyników i nie zaleca się kontynuowania tej metody (22). Podawanie kortykotropin również nie poprawiło wyników leczenia.
U chorych we wstrząsie septycznym, którzy byli wentylowani mechanicznie, stosowanie ciągłego wlewu hydrokortyzonu nie zmniejszyło śmiertelności w porównaniu z placebo (21).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Gronostaj K: Postępowanie w urosepsie. Prz Urol 2017; 1(101): 102-111.
2. Stevens DL, Bryan AE: Necrotizing Soft-Tissue Infections. The New Engl J Med 2017; 377: 2253-2265.
3. Wadełek J: Diagnostyka i leczenie zgorzeli Fourniera w oddziale intensywnej terapii. Nowa Med 2016; 23(3): 102-113.
4. Stevens DL: Could nonsteroidal antyflammatory drugs (NSAIDs) enhance the progression of bacterial infections to toxic shok syndrome? Clin Infect Dis 1995; 21: 977-980.
5. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA: Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg 1995; 221: 558-563.
6. Kuzaka B, Borkowski T, Kawecki D et al.: Fournier’s gangrene. Clinical presentation of 13 cases. Mad Sci Monit 2018; 24: 548-555.
7. Kuzaka B, Jardanowski R, Dobroński P: Zgorzel Fourniera. Opis przypadku. Urol Pol 1998; 51(1): 93-100.
8. Siroky MD, Oates RD, Babyan RK: Podręcznik urologii. Diagnostyka i leczenie. Czelej, Lublin 2006: 193-194.
9. Carbonetti F, CremonaA, Carusi V et al.: The role of contrast enhanced computed tomography in the diagnosis necrotizing fasciitis and coparison with Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC). Radiol Med 2016; 121: 106-121.
10. Stamenkovic I, Lew PD: Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis – the use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-1693.
11. Majeski J, Majeski E: Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Mad J 1997; 90: 1065-1068.
12. Chelsom J, Halstensen A, Haga T et al.: Necrotising fasciitis due to group A streptococci in western Norway: incidence and clinical features. Lancet 1994; 344: 1111-1115.
13. Wong CH, Khin LW, Heng KS et al.: The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from Rother soft tissue infection. Crit Care Med 2004; 32: 1535-1541.
14. Becha J, Sepehripour S, Hardwicke J et al.: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score for assessment of early necrotising fasciitis: a systematic review of the literature. Ann R Coll Surg Angl 2017; 99: 341-346.
15. Kübler A: Sepsa – nowa uzgodniona definicja 2016. Chirurgia 2017; 3(133): 19-21.
16. Rhee C, Dantes R, Epstein L et al.: Incidence and trends of sepsis in US hospitals Rusing clinical vs claims data, 2009-2014. JAMA 2017; 318: 1241-1249.
17. Schumer W: Steroids in the treatment of clinical septic shock. Ann Surg 1976; 184: 333-341.
18. Annane D, Bellissant E, Bolleart PE et al.: Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243.
19. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al.: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-1655.
20. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J et al.: Adjunctive Glucocorticoid Therapy In Patients with Sepstic Shock. The Engl J Med 2018; 378: 797-808.
21. Fadel F, Andrè-Grègoire G, Gravez B et al.: Aldosterone and vascular mineralocorticoid receptors in Marine endotoxic and human septic shock. Crit Care Med 2017; 45(9): e954-e962.
22. Keh D, Trips E, Marx G et al.: Effect of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: the HYPRESS randomized clinical trial. JAMA 2016; 316: 1775-1785.
23. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C et al.: Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. The New Engl J Med 2018; 378: 809-818.
24. Self WH, Semler MW, Wanderer JP et al.: Balanced Crystalloids versus Saline In Noncritically Ill Adults. The New Engl J Med 2018; 378: 819-828.
25. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J et al.: Nowoczesne opatrunki w ambulatoryjnym leczeniu ran zakażonych. Chir po Dypl 2018; 13(3): 36-42.
otrzymano: 2018-07-18
zaakceptowano do druku: 2018-08-08

Adres do korespondencji:
*Zbigniew Tański
Oddział Urologiczny Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce
Aleja Jana Pawła II 120A, 07-410 Ostrołęka
tel.: +48 694-555-195
tanska@interia.pl

Nowa Medycyna 3/2018
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna