Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - New Medicine 3/2018, s. 95-113 | DOI: 10.25121/NewMed.2018.22.3.95
*Michał Michalik, Adrianna Podbielska-Kubera, Agnieszka Dmowska-Koroblewska
Perforacja przegrody nosa – nowe metody leczenia
Nasal septum perforation – new treatment methods
Department of Otolaryngology, MML Medical Center, Warsaw
Head of Department: Michał Michalik, MD, PhD
Streszczenie
Perforacja to defekt przegrody nosowej objawiający się przerwaniem tkanki błony śluzowej w obrębie części chrzęstnej, kostnej lub obu części jednocześnie. W wyniku powstania perforacji dochodzi do zaburzenia transportu powietrza przez nos i upośledzenia fizjologii nosa. Powstają strupienia, krwawienia i świsty. Perforacje klasyfikuje się w zależności od ich wielkości, rodzaju ubytku i lokalizacji. Perforacje przegrody nosowej mogą mieć różne przyczyny: urazowe, jatrogenne, nowotworowe, związane ze współistnieniem chorób zapalnych, zakaźnych, zwyrodnieniowych lub autoimmunologicznych oraz nadużywaniem kokainy.
Ocena pacjenta z perforacją przegrody obejmuje szczegółowy wywiad kliniczny, badanie fizykalne, testy diagnostyczne i badania laboratoryjne. Podstawowe znaczenie w postępowaniu u pacjentów z perforacją przegrody ma wyleczenie choroby podstawowej. Drugi krok obejmuje zamknięcie perforacji. Perforacje można leczyć zachowawczo (farmakologicznie) lub chirurgicznie. Wybór sposobu postępowania zależy od etiologii, wielkości i umiejscowienia perforacji.
Najbardziej skuteczną metodą leczenia perforacji są zabiegi chirurgiczne.Chirurgiczne zamknięcie perforacji to zabieg trudny, powiązany z wieloma powikłaniami. Wszystkie zabiegi chirurgiczne oparte są na dwóch głównych zasadach: wytworzeniu płatów śluzowych, śluzowo-ochrzęstnych lub śluzowo-okostnowych bądź przeszczepie. Innym rozwiązaniem są nosowe protezy (obturatory). Dane wskazują, że najwyższe wskaźniki sukcesu uzyskuje się po przeprowadzeniu zabiegów chirurgicznych z wykorzystaniem lokalnych płatów błony śluzowej, przeszczepów z zastosowaniem powięzi skroniowej i ludzkich bezkomórkowych allograftów skóry właściwej.
Summary
Perforation is a defect of nasal septum manifested by the disruption of mucosa in the cartillaginous or bone part of nasal septum or in both of the parts at the same time.As a result, disruption of air transport through the nose and impaired nasal physiology occur. Crusting, epistaxis, and wheezing arise. Perforations are classified according to their size, type, and localization. There are many causes for nasal septum perforation: trauma, surgery, tumors, coexistence of inflammatory, infectious, degenerative, and autoimmune diseases, and cocaine abuse.
The assessment of a patient with nasal septum perforation includes detailed medical history, physical examination, diagnostic and laboratory tests. Treating the underlying disease is of primary importance. The second step involves closing the perforation. Perforations can be treated conservatively (pharmacologically) or surgically. The choice of approach depends on the etiology, size, and location of the perforation.
Surgical approach is the most effective. Surgical closure of nasal septal perforation is a difficult procedure associated with many complications. All surgical approaches are based on two main principles: creating mucosal, mucoperichondrial, and/or mucoperiosteal flaps or transplant. Prosthetic treatment is another solution. Literature data shows that highest success rate is achieved after surgical procedures with the use of mucosal flaps and temporal fascia transplants, as well as acellular human dermal allografts.
Wstęp
Przegroda nosowa to ważna struktura anatomiczna wspierającą nos (1). Przegroda składa się z trzech części:
– błoniastej – ograniczającej wejście do przedsionka nosa, zbudowanej z podwójnej warstwy skórnej,
– chrzęstnej – czyli chrząstki przegrody nosa,
– kostnej – zbudowanej z lemiesza i blaszki pionowej kości sitowej (2).
Chrząstka przegrody nosa łączy się z blaszką pionową kości sitowej poprzez tylno-górny brzeg. Brzegiem tylno-dolnym łączy się natomiast z lemieszem i grzebieniem nosowym obu szczęk. Brzegi tylno-górny i tylno-dolny budują wspólnie wyrostek tylny (klinowy), który wnika pomiędzy lemiesz i blaszkę pionową kości sitowej. Wyrostek klinowy charakteryzuje się zmiennością osobniczą i ma decydującą rolę w skrzywieniach przegrody nosa (3).
Perforacja przegrody nosowej to defekt przegrody nosowej (4). Powstała perforacja odpowiada za przepływ powietrza między dwiema częściami jamy nosowej (5). Dochodzi wówczas do całkowitego przerwania tkanki błony śluzowej w obrębie części chrzęstnej, kostnej lub obu części przegrody nosowej (1, 4).
Perforacje w przegrodzie nosowej powodują nie tylko dezintegrację przegrody, ale także upośledzenie fizjologii nosa (4). Perforacje przyczyniają się do wystąpienia trudności w oddychaniu i zaburzenia transportu powietrza przez nos (6). Ponadto duże przednie perforacje mogą skutkować utratą wsparcia grzbietowego i deformacją nosa zewnętrznego (7).
Prawidłowy przepływ powietrza w nosie ma charakter laminarny. W perforacjach przegrody przepływ laminarny ulega zaburzeniu i dochodzi do powstania przepływu turbulentnego. Ten burzliwy przepływ jest główną przyczyną strupienia, krwawienia i świstów (4). Nasilenie turbulencji powietrza jest proporcjonalne do wielkości perforacji (7).
Perforacje przegrody nosa występują stosunkowo często. Doniesienia ze Szwecji szacują występowanie perforacji na 0,9% populacji (8). Inne źródła podają, że perforacje są obecne u ok. 1% pacjentów laryngologicznych (9). Częstość występowania perforacji przegrody nosowej prawdopodobnie jest wyższa niż 1%, a niedoszacowanie może wynikać z faktu, że blisko dwie trzecie pacjentów pozostaje bez objawów i nigdy nie zgłasza się do lekarza (1). Perforacje przegrody, które przez dłuższy czas pozostają nieleczone, mogą przyczynić się do zniszczenia nabłonka migawkowego z utratą rzęsek, a tym samym zwiększyć suchość błony śluzowej (10). Perforacja przegrody w populacji pediatrycznej jest rzadkością. Podczas gdy objawy, przyczyny i sposoby leczenia perforacji przegrody u dorosłych są dobrze opisane w piśmiennictwie, raporty dotyczące populacji pediatrycznej nadal ograniczają się do niewielkiej liczby przypadków, a prace naukowe to głównie opisy przypadków (10).
Ryc. 1. Perforacja przegrody nosa u pacjenta Centrum Medycznego MML
Podział perforacji
Perforacje klasyfikuje się w zależności od ich wielkości, rodzaju ubytku (ubytek chrząstki lub kości) i lokalizacją (przód, środek i tył) (8). Najczęściej spotyka się perforacje w lokalizacji przedniej (92%), a mniej niż 10% perforacji występuje w tylnej części przegrody. Perforacje w tylnej części są najczęściej bezobjawowe i spowodowane przez choroby układowe (11). Perforacje mogą mieć różne kształty: od liniowych po okrągłe lub owalne. W zależności od wielkości perforacje dzielimy na małe (< 1 cm średnicy), średnie (1–2 cm) i duże (> 2 cm) (12).
Dane dotyczące dużych perforacji przegrody są ograniczone. W 2007 roku Døsen i Haye ocenili 197 pacjentów leczonych w latach 1981–2005 z powodu perforacji przegrody nosa (100 mężczyzn i 97 kobiet). Autorzy potwierdzili występowanie dużych perforacji u 11% badanych pacjentów (12).Islam i wsp. (7) wprowadzili klasyfikację perforacji w zależności od wysokości. Perforację o wysokości mniejszej niż jedna trzecia wysokości przegrody (0–8 mm) określono jako małą, perforację mieszczącą się w przedziale między jedną trzecią a dwie trzecie wysokości przegrody (9–18 mm) – jako średnią, a większą niż dwie trzecie wysokości przegrody (> 19 mm) – jako dużą perforację. Proporcje te zmieniają się u pacjentów z dużym garbem nosa oraz u tych, u których doszło do zapadnięcia się grzbietu nosa (7). Sapmaz i wsp. (6) mierzyli najdłuższy pionowy wymiar perforacji i pionową długość przegrody w płaszczyźnie, w której perforacja jest największa. Porównując te dwie miary, stworzyli klasyfikację składającą się z czterech grup. Autorzy uważają, że nowa klasyfikacja może pomóc chirurgom w określeniu dokładnych rozmiarów perforacji przegrody przed operacją, co zapewni lepszy wybór metody leczenia, dobór odpowiedniej techniki chirurgicznej oraz oszacowanie liczby przewidywanych zabiegów chirurgicznych (6).
Objawy
Perforacje przyczyniają się do wytworzenia turbulentnego przepływu powietrza, który wysusza śluzówkę nosa. Prowadzi to do wielu objawów, w tym strupień, suchości, nawracających krwawień z nosa, niedrożności nosa, spływania wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu, przekrwienia śluzówki nosa, bólu głowy i świstów (1).
Objawy perforacji przegrody nosa zależą od lokalizacji, rozmiaru i przyczyny perforacji. Małe perforacje położone z tyłu mogą być bezobjawowe. Perforacje położone z przodu najczęściej wiążą się z występowaniem świstów (7). Świsty występują częściej u pacjentów z małymi perforacjami, podczas gdy krwawienie i strupienie towarzyszą większym defektom przegrody. Im bardziej zmiana umiejscowiona jest w przedniej części przegrody, tym większe daje objawy (13). Aż do 39% pacjentów z perforacją może pozostać bezobjawowych (9).
Chang i wsp. przeprowadzili badania na grupie dzieci z perforacją przegrody nosowej, z których większość (73%) skarżyła się na strupienie. Problem strupienia wynikał przede wszystkim z suchości błony śluzowej nosa wtórnej do turbulentnego przepływu powietrza. U ponad połowy pacjentów zaobserwowano krwawienie z nosa, a jedna trzecia dzieci skarżyła się na zatkany nos. Odwrotna sytuacja występuje zazwyczaj u dorosłych, gdzie początkowo obserwuje się krwawienie (u 58%), a następnie strupienie (43%) (10).
Przyczyny
Patogeneza perforacji przegrody nosa obejmuje cztery etapy:
– kiła pierwotna najczęściej daje niewielkie objawy ze strony nosa;
– w kile wtórnej obserwuje się ostre zapalenie błony śluzowej nosa z towarzyszącą obfitą wydzieliną nosową i podrażnieniem błony śluzowej nosa;
– kiła trzeciorzędowa może manifestować się zaawansowanym zajęciem nosa z występowaniem kłykcin, perforacjami przegrody nosa i deformacją grzbietu nosa (11).
Perforacja przegrody nosowej może mieć wiele przyczyn: urazowe, jatrogenne, nowotworowe, związane ze współistnieniem chorób zapalnych, zakaźnych, zwyrodnieniowych lub autoimmunologicznych. Ponadto do powstania schorzenia może przyczynić się nadużywanie środków zwężających naczynia oraz kokainy (4, 8).
Do innych przyczyn wystąpienia perforacji przegrody zalicza się powikłania po embolizacji, ciało obce w nosie, przewlekłe stosowanie kaniuli nosowej, choroby ogólnoustrojowe: sarkoidozę, toczeń rumieniowaty układowy, gruźlicę, AIDS, chorobę Leśniowskiego-Crohna, leiszmaniozę, celiakię, a ponadto inwazyjne grzybicze zapalenie zatok, niewydolność nerek, nikotynizm oraz terapie ukierunkowanych lub biologicznych w leczeniu nowotworów złośliwych i niezłośliwych (bewacizumab, metotreksat) (8).Najczęściej perforacja przegrody nosowej powstaje w wyniku zabiegu chirurgicznego, głównie septoplastyki, tępego urazu i zażywania kokainy (12). W ok. 39% przyczyną wystąpienia perforacji przegrody nosa są urazy nosa i twarzy (11). Do wystąpienia perforacji dochodzi, gdy dopływ krwi do chrząstki nosowej jest zamknięty po obu stronach w przybliżeniu w tej samej lokalizacji (9).
Uszkodzenie śluzówki nosa prowadzi do stanu zapalnego oraz dalszej dezintegracji błony śluzowej i pogłębienia się infekcji. Ostateczne zniszczenie śluzówki odpowiedzialne jest za utratę dopływu krwi do chrząstki, a w konsekwencji wystąpienie perforacji. Pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi ryzyka związanego z możliwością uszkodzenia śluzówki podczas procedur medycznych w obrębie nosa, takich jak kauteryzacja. Podejrzewa się, że obustronna kauteryzacja jest bardziej urazowa (10). Zażywanie kokainy może skutkować wystąpieniem zapalenia naczyń, martwicą skóry, chorobami płuc i innymi schorzeniami. Długotrwałe uzależnienie od narkotyku jest również odpowiedzialne za uszkodzenia wewnątrznosowe, w tym uszkodzenia bocznej ściany nosa i/lub uszkodzenia podniebienia twardego (11). Częstość występowania perforacji przegrody nosowej u osób uzależnionych od kokainy wynosi 4,8%. Niszczący wpływ kokainy na struktury wewnątrznosowe może wynikać ze zwiększonej miejscowej apoptozy komórkowej, uzależnionej od czasu ekspozycji i wielkości dawek. Dodatkowo dochodzi do zwężenia naczyń spowodowanego blokadą wychwytu zwrotnego katecholamin. Zwężenie może prowadzić do uszkodzenia śluzówki i owrzodzenia. Długotrwałe niedokrwienie powoduje martwicę błony śluzowej nosa i przegrody (11). Wpływ preparatów obkurczających naczynia krwionośne na występowanie perforacji przegrody do tej pory nie został wystarczająco udokumentowany. Eksperymenty na modelach zwierzęcych z zastosowaniem wysokich dawek oksymetazoliny wykazały znaczny wzrost częstości występowania perforacji. Docuyuku i wsp. (11) zaobserwowali, że szczury leczone oksymetazoliną wykazały znaczny wzrost częstości występowania zmian niedokrwiennych, przekrwienia, zakrzepicy tętniczej, martwicy i owrzodzenia w porównaniu do szczurów otrzymujące roztwory soli. Wyników tych nie potwierdzono u ludzi.
Do perforacji przegrody nosowej może dojść również na skutek pracy w szkodliwych warunkach. Częstość perforacji przegrody nosowej wynikających z ekspozycji zawodowej na substancje chemiczne jest często niedoszacowana. Najczęściej zgłaszane uszkodzenia dotyczą narażenia na chemikalia o właściwościach żrących. Perforacje odnotowano również u pracowników narażonych na toksyczne metale ciężkie w miejscu pracy, takie jak kwas chromowy. Częstość występowania perforacji przegrody w tej grupie waha się między 20 a 30% (11). Do wystąpienia perforacji przegrody nosa może również przyczynić się zachorowanie na kiłę. Podczas trzech stadiów kiły struktury nosa mogą być zajęte w różnym zakresie: kiła pierwotna najczęściej daje niewielkie objawy ze strony nosa,w kile wtórnej obserwuje się ostre zapalenie błony śluzowej nosa z towarzyszącą obfitą wydzieliną nosową i podrażnieniem błony śluzowej nosa, kiła trzeciorzędowa może manifestować się zaawansowanym zajęciem nosa z występowaniem kłykcin, perforacjami przegrody nosa i deformacją grzbietu nosa (11).
Odnotowano kilka przypadków perforacji przegrody nosa u pacjentów z AIDS. Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok mogą stanowić pierwsze objawy zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Zaostrzenie alergicznego nieżytu nosa jest bardzo powszechne w tym schorzeniu. Mogą również wystąpić infekcje oportunistyczne. Polipy i guzy nosa, w tym chłoniaki i mięsaki Kaposiego, są dość często spotykane (11). Istnieje związek między grzybiczym zapaleniem zatok a perforacją przegrody nosa. Zapalenie zatok o etiologii grzybiczej przeważa u pacjentów z obniżoną odpornością. Choroba charakteryzuje się postępującym zajęciem naczyń krwionośnych i zakrzepicą, następnie obserwuje się martwicę i zniszczenie tkanek. Pacjenci często skarżą się na krwawienie z nosa, ból twarzy, obrzęk, gorączkę. Choroba postępuje szybko i może skutkować owrzodzeniem błony śluzowej, perforacją i zgorzelą przegrody nosowej z porażeniem nerwów czaszkowych, utratą zdolności widzenia oraz proptozą (11). U 60 do 90% pacjentów z ogólnoustrojowym zapaleniem naczyń obserwuje się występowanie objawów ze strony układu oddechowego. Ponad 25% pacjentów zgłasza objawy takie jak: strupienie (69%), przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (61%), niedrożność nosa (58%), spływanie wydzieliny śluzowej (52%), krwawienie i ból grzbietu nosa. Niekontrolowane schorzenie może przyczynić się w późniejszym czasie do wystąpienia destrukcji w linii pośrodkowej nosa. Zniszczenie kości początkowo dotyczy tylko przegrody nosa, ale może stopniowo rozprzestrzeniać się na małżowinę, zatoki i inne struktury. Pacjenci z lokalnie agresywną postacią choroby mogą manifestować martwicę przegrody nosowej, co skutkuje utratą wsparcia przegrody i zapadnięciem się chrząstki nosa. U 23% pacjentów dochodzi do deformacji grzbietu nosa (11).
Wśród chorób autoimmunologicznych charakteryzujących się objawami ze strony nosa immunologiczne zapalenie naczyń (ziarniniak Wegenera) wydaje się być główną przyczyną perforacji przegrody (48% wszystkich przypadków zaburzeń autoimmunologicznych) (11). Występowanie perforacji przegrody jest powszechne w niektórych rodzajach nowotworów, zwłaszcza związanych z jamą nosową. Inhibitory przeciwciał monoklonalnych hamują angiogenezę w obrębie chrząstki przegrody nosa, co może przyczynić się do rozwoju perforacji przegrody (11). U dzieci uraz i czynniki jatrogenne stanowią łącznie przyczynę ponad 50% wszystkich przypadków perforacji. Do urazu najczęściej dochodzi w wyniku dłubania w nosie przez dzieci. Również odsysanie wydzieliny w przypadku infekcji oraz stosowanie sondy żołądkowej mogą przyczynić się do wystąpienia perforacji (10). Jeśli brakuje wyraźnej etiologii perforacji przegrody należy rozważyć przyczyny nowotworowe i autoimmunologiczne, obecne w ok. 20% przypadków u dzieci. W kategorii nowotworów złośliwych dominują chłoniaki i białaczki. U dzieci nie obserwuje się nowotworów związanych z okolicami nosa (10).
Bakteriologia
W literaturze potwierdzono przypadki występowania po zabiegu septoplastyki rzadkich, ale ciężkich powikłań, takich jak zespół wstrząsu toksycznego, zapalenie wsierdzia, zapalenie szpiku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zakrzepica zatoki jamistej. Profilaktyczna antybiotykoterapia zwykle wystarcza do zapobiegania zakażeniom pooperacyjnym. Niekiedy jednak nie jest skuteczna. Większość z tych infekcji spowodowana jest przez Staphylococcus aureus, który występuje w normalnej florze bakteryjnej nosa u około 50% populacji. W literaturze pojawiają się również przypadki występowania perforacji o innej etiologii bakteryjnej, np. przypadek pacjenta, który przeszedł zabieg septoplastyki powikłany martwicą tkankową i perforacją przegrody nosowej spowodowane obecnością szczepu Enterobacter cloacae (14). Spekuluje się, że częste występowanie S. aureus wśród pacjentów z perforacją przegrody nosa może wynikać z transferu bakterii od pracowników służby zdrowia. Wydaje się to jednak mało prawdopodobne, bowiem rozpowszechnienie S. aureus wśród personelu szpitalnego jest podobne do tego, które obserwuje się w społeczeństwie. Za wyższą częstość występowania szczepów S. aureus u pacjentów z perforacją przegrody może odpowiadać większa podatność pacjentów na kolonizację bakteryjną i większa skłonność do przewlekłości zakażenia (15). Stosowanie profilaktycznych antybiotyków w chirurgii nosa jest preferowane przez większość lekarzy. Jednak najnowsze badania wykazały, że nadal nie ma dowodów na potrzebę stosowania antybiotyków do każdego zabiegu chirurgicznego. Niektórzy badacze nie zaobserwowali znaczących różnic pomiędzy grupami pacjentów, u których stosowano lub nie stosowano antybiotykoterapii po operacji. W związku z tym sugerują, że operacje nosa nie wymagają profilaktyki antybiotykowej z powodu niskiego ryzyka infekcji (14). C. pseudodiphthericum i C. propioniquum są gatunkami często obecnymi w ludzkiej florze ustno-gardłowej. Chociaż bakterie te charakteryzują się niskim stopniem wirulencji, mogą przyczyniać się do niepowodzeń terapeutycznych, zwłaszcza u chorych z niedoborami immunologicznymi, zapaleniem wsierdzia. Opisano również odwrotną zależność między Corynebacterium i S. aureus, gdzie ciężka kolonizacja Corynebacterium eliminowała występowanie szczepów S. aureus (16). U pacjentów, którzy zażywali donosowo kokainę, do powstania perforacji przegrody nosa z obecnością bakterii beztlenowych przyczyniają się najczęściej idealne warunki środowiskowe, stanowiące połączenie zmniejszonej ilości tlenu, stanu zapalnego, podrażnienia i otwartej rany. Staphylococcus aureus jest powszechną bakterią obecną u tej grupy pacjentów (17).
Diagnostyka
Diagnostyka perforacji przegrody jest niezbędna w celu wykrycia medycznych przyczyn problemu (8). Pacjenci zwykle udają się z wizytą do specjalisty w momencie wystąpienia objawów (18).
Ocena pacjenta z perforacją przegrody obejmuje:
– szczegółowy wywiad kliniczny,
– badanie fizykalne,
– testy diagnostyczne i badania laboratoryjne (11).
Wywiad służy zebraniu informacji dotyczących przebytych zabiegów lub intubacji przez nos, urazów nosa, nawyku dłubania w nosie, występowania substancji drażniących w środowisku pracy, stosowania leków donosowych oraz współwystępowania chorób układowych lub nowotworów. Fizykalne badanie nosa rozpoczyna się od oceny nosa zewnętrznego (8). Badanie fizykalne powinno zawierać pełną ocenę z naciskiem na endoskopowe badanie zatok (11). Wykonanie badania endoskopowego może być pomocne w wizualizacji perforacji przegrody nosa, a także w ocenie nierówności struktury błony śluzowej (8). Zaleca się ponadto ocenę i pomiar pozostałości wsparcia chrzęstno-kostnego (11).
Niezwykle istotnym aspektem diagnostyki są badania obrazowe przeprowadzane przed i po operacji w celu uzyskania możliwie największej ilości informacji dotyczących struktury nosa, a także identyfikacji stopnia utrata kości i warstw błony śluzowej. Działania te są niezbędne w planowaniu zabiegu rekonstrukcji, zwiększają skuteczność diagnostyczną i terapeutyczną (8).
Badania obrazowe obejmują tomografię komputerową zatok i prześwietlenie klatki piersiowej (11). Niektóre struktury anatomiczne, zwłaszcza przegroda nosa, nie są optymalnie widoczne w badaniu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego 2D w standardowej rekonstrukcji obrazu w płaszczyznach osiowych i czołowych. Zastosowanie techniki rezonansu magnetycznego 3D zapewnia lepszą wizualizację tkanek miękkich w porównaniu z tomografią komputerową, bez narażenia pacjentów na szkodliwe promieniowanie (8).Badania laboratoryjne powinny obejmować: morfologię krwi z rozmazem, oznaczanie poziomu czynnika reumatoidalnego, próbę tuberkulinową, badania serologiczne w kierunku kiły, oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwjądrowych ANA i przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (p-ANCA, c-ANCA) (19). W przypadku pacjentów, którzy przyjmują kokainę donosowo, należy obowiązkowo zbadać obecność produktów katabolizmu kokainy w moczu oraz, jeśli to możliwe, we włosach. U tych pacjentów wskazane jest, odłożenie operacji do roku po zaprzestaniu zażywania kokainy (8). U każdego pacjenta powinny zostać określone wymiary pionowe przegrody i perforacji. Stosunek tych dwóch wartości może pomóc bardziej realistycznie ocenić rozmiar perforacji. Perforacja o długości 2 cm u pacjenta z przegrodą o wymiarze pionowym 3,5 cm może nie stwarzać trudności chirurgicznych, podczas gdy perforacja o długości 2 cm u pacjenta z przegrodą o wymiarze pionowym 2,5 cm może być trudna do zamknięcia (6).
Chociaż zmniejszenie subiektywnych objawów zgłaszanych przez pacjenta jest ważne, należy dodatkowo przeprowadzić obiektywną ocenę fizjologii nosa. Zastosowanie oceny przedoperacyjnej i pooperacyjnej fizjologii przegrody nosowej daje możliwość porównania wyników różnych zabiegów chirurgicznych i może przyczynić się do wyboru najlepszej metody. Wskazane jest przeprowadzenie rynomanometri badającej opór dróg oddechowych na podstawie pomiaru przepływu powietrza przez nos i ciśnienia wytwarzanego przez przepływające przez nos powietrze (4).
Leczenie
Perforacje przegrody nie zamykają się samoistnie – wręcz przeciwnie, istniejące perforacje powiększają się (1). Nie obserwuje się naturalnego procesu zarastania tkanek. Większość pacjentów z perforacją przegrody nosa pozostaje bezobjawowych, szczególnie w przypadku perforacji zlokalizowanych w głębszym, kostnym segmencie przegrody. Przednie perforacje, obejmujące fragment chrzęstny, zwykle manifestują się kłopotliwymi objawami (13). Objawowe perforacje (nieżyt nosa, krwawienie z nosa itp.) są najczęściej leczone chirurgicznie. Operację należy zawsze poprzedzić dokładną analizą wielkości perforacji, szczególnie pod względem wysokości. W rzeczywistości zawsze należy zakładać, że perforacja jest większa niż wskazują pomiary. Pozwala to na dokładniejszy dobór wymaganego płata błony śluzowej lub przeszczepu (20).
Zamknięcie perforacji nosa stanowi wyzwanie zarówno dla chirurga, jak i pacjenta. Celem zabiegu jest dobry efekt estetyczny, ale przede wszystkim przywrócenie anatomicznej i funkcjonalnej integralności w obrębie nosa (8). Miarę sukcesu zabiegów chirurgicznych jest zwykle anatomiczne zamknięcie perforacji oraz zmniejszenie lub ustąpienie objawów (4).
Pierwszym krokiem w postępowaniu u pacjentów z perforacją przegrody jest wyleczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do powstania perforacji. Drugi krok obejmuje zamknięcie perforacji w celu przywrócenia fizjologicznego środowiska błony śluzowej nosa (13).
Perforację można leczyć zachowawczo (farmakologicznie) lub chirurgicznie. Ze względu na złożoną etiologię oraz zmienną wielkość i umiejscowienie perforacji przegrody nosa nie ma jednej procedury, która może być stosowana we wszystkich przypadkach (5). Poszczególne techniki chirurgiczne i zachowawcze stosuje się z różnym powodzeniem (4).
Zachowawcze leczenie perforacji nosa zakłada stosowanie środków nawilżających i emolientów, które pomagają złagodzić objawy perforacji. Możliwe jest przeprowadzenie irygacji nosa izotonicznym roztworem soli fizjologicznej oraz zastosowanie maści antybiotykowych (13, 21). Po ustąpieniu wycieku z nosa lub nieprzyjemnej woni pacjent może stosować do płukania jedynie roztwór soli fizjologicznej, bez antybiotyku (18). Jeśli zmiany nie dają się wyleczyć w ten sposób, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Przed przystąpieniem do zabiegu otolaryngolog musi zidentyfikować przyczynę perforacji przegrody, która w większości przypadków jest jatrogenna lub idiopatyczna. Wtedy możliwe jest podjęcie decyzji o operacji i wybranie najbardziej odpowiedniej techniki chirurgicznej, dopasowanej do konkretnego przypadku. Sugeruje się, że przy braku objawów operacja jest zbędna (18). Chirurgia pozostaje najbardziej skuteczną metodą leczenia perforacji przegrody, ponieważ całkowite zamknięcie perforacji zakończone sukcesem eliminuje objawy i potrzebę dalszego leczenia (1). W metodzie chirurgicznej na efekt zabiegu wpływają: rozmiar perforacji, zastosowanie odpowiedniej tkanki w celu uzupełnienia ubytku i doświadczenie chirurga (6). Zabieg chirurgiczny może nie dać satysfakcjonujących rezultatów w perforacjach spowodowanych przez nadużywanie kokainy, choroby ziarniniakowe, nawyk dłubania w nosie i kauteryzację (6). Przeciwwskazania do zabiegu to także stan zdrowia, w którym znieczulenie ogólne stanowi poważny czynnik ryzyka (18). Chirurgiczne zamknięcie jest uważane za zabieg trudny i powiązany z wieloma powikłaniami. Na sukces chirurgiczny składają się liczne czynniki, m.in. precyzyjna definicja etiologii, właściwa lokalizacja zmiany i wybór najbardziej odpowiedniej metody. Dużą rolę odgrywa także opieka nad pacjentem przed zabiegiem, w trakcie jego trwania i po zabiegu (8). Wszystkie zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie perforacji przegrody nosowej oparte są na dwóch głównych zasadach, mianowicie wytworzeniu płatów śluzowych, śluzowo-ochrzęstnych lub śluzowo-okostnowych bądź przeszczepie (18).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Rokkjær MS, Barrett T, Petersen C: Good results after endonasal cartilage closure of nasal septal perforations. Dan Med Bul 2010; 57: A4196.
2. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. 2nd ed., Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1989: 30.
3. Krzeski A, Janczewski G (eds.): Choroby nosa i zatok przynosowych. 1st ed., Wydawnictwo Medyczne Sanmedia. Warszawa 1997.
4. Ozturk S, Zor F, Ozturk S et al.: A New Approach to Objective Evaluation of the Success of Nasal Septum Perforation. Arch Plast Surg 2014; 41(4): 403-406.
5. Dayton S, Chhabra N, Houser S: Endonasal septal perforation repair using posterior and inferiorly based mucosal rotation flaps. Am J Otolaryngol 2017; 38(2): 179-182.
6. Sapmaz E, Toplu Y, Somuk BT: A new classification for septal perforation and effects of treatment methods on quality of life. Braz J Otorhinolaryngol 2018.
7. Islam A, Celik H, Felek SA, Demirci M: Repair of nasal septal perforation with “cross-stealing” technique. Am J Rhinol Allergy 2009; 23(2): 225-228.
8. Mocella S, Muia F, Giacomi PG et al.: Innovative technique for large septal perforation repair and radiological evaluation. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013; 33(3): 202-214.
9. Raol N, Olson K: A Novel Technique to Repair Moderate-Sized Nasoseptal Perforations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 16: 1-3.
10. Chang DT, Irace AL, Kawai K et al.: Nasal septal perforation in children: Presentation, etiology, and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2017; 92: 176-180.
11. Pereira C, Santamaría A, Langdon C et al: Nasoseptal Perforation: from Etiology to Treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2018; 18(1): 5.
12. Giacomini PG, Ferraro S, Di Girolamo S, Ottaviani F: Large nasal septal perforation repair by closed endoscopically assisted approach. Ann Plast Surg 2011; 66(6): 633-636.
13. Mullace M, Gorini E, Sbrocca M et al.: Management of nasal septal perforation using silicone nasal septal button. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26(4): 216-218.
14. Binar M, Arslan F, Tasli H et al.: An unusual cause of necrosis and nasal septum perforation after septoplasty: Enterobacter cloacae. New Microbes New Infect 2015; 8: 150-153 .
15. Sellin M, Monsen T, Widerström M et al.: Bacterial flora and the epidemiology of staphylococcus aureus in the nose among patients with symptomatic nasal septal perforations. Acta Otolaryngol 2016; 136(6): 620-625.
16. Hulterström AK, Sellin M, Berggren D: The microbial flora in the nasal septum area prone to perforation. APMIS 2012; 20(3): 210-214.
17. Bianchi FA, Gerbino G, Tosco P et al;: Progressive midfacial bone erosion and necrosis: case report and differential diagnosis. J Craniomaxillofac Surg 2014; 42(8): 1698-1703.
18. Re M, Paolucci L, Romeo R, Mallardi V: Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26(2): 102-109.
19. Krzeski A (ed.): Wykłady z chirurgii nosa. 1st ed., Via Medica. Gdańsk 2005; 117-121.
20. Daneshi A, Mohammadi S, Javadi M, Hassannia F: Repair of large nasal septal perforation with titanium membrane: report of 10 cases. Am J Otolaryngol 2010; 31(5): 387-389.
21. Park JH, Kim Dw, Jin HR: Nasal septal perforation repair using intranasal rotation and advancement flaps. Am J Rhinol Allergy 2013; 27(2): 42-47.
22. Paolucci MRL, Romeo R, Mallardi V: Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: 102-109.
23. Meyer R: Repair techniques in perforations of the nasal septum. Ann Plast Surg Esthet 1992; 37: 154-161.
24. Strelzow VV, Goodman WS: Nasoseptal perforations closureby external rhinoplasty. J Otolaryngol 1978; 7: 43-48.
25. Eviatar A, Myssiorek D: Repair of nasal septal perforation with tragal cartilage and perichondrium grafts. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 100: 300-302.
26. Kridel RW, Appling WD, Wright WK: Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112 (2): 168-172.
27. Lee D, Joseph EM, Pontell J, Turk JB: Long-term results of dermal grafting for the repair of nasal septal perforations. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 483-486.
28. Bryan TA, Zimmerman J, Rosenthal M, Pribitkin EA:Nasal septal repair with porcine small intestinal submucosa. Arch Facial Plast Surg 2003; 5: 528-529.
29. Luff DA, Kam A, Bruce IA, Willatt DJ: Nasal septum buttons: symptom scores and satisfaction. J Laryngol Otol 2002; 116(12): 1001-1004.
30. Sapmaz E, Toplu Y, Somuk BT: A new classification for septal perforation and effects of treatment methods on quality of life. Braz J Otorhinolaryngol 2018.
31. Mladina R, Heinzel B: “Cross-stealing” technique for septal perforation closure. Rhinology 1995; 33: 174-176.
Adres do korespondencji:
*Michał Michalik
Centrum Medyczne MML
ul. Bagno 2, 00-112 Warszawa
e-mail: m.michalik@mml.com.pl

New Medicine 3/2018
Strona internetowa czasopisma New Medicine