Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2001, s. 23-26
Krystyna Knypl
Nadwaga i otyłość – problemy terapeutyczne
Overweight and obesity as therapeutic problems
Summary
Overweight and obesity belong to risk factors for cardiovascular and metabolic diseases widely present in modern world. In view of their negative influence on health and increasing costs of treatment of their consequences more effective therapeutic methods in these conditions are needed. Presently the knowledge on the methods of dietary treatment is quite good and effective pharmacological agents are available which can be used as auxiliary drugs in case of insufficient results of diet. Physical activity is an indispensable method in the management of overweight and obesity.
Nadwaga i otyłość są bardzo rozpowszechnione w wielu krajach na całym świecie. W badaniach epidemiologicznych Pol-MONICA nadwagę i otyłość stwierdzano w wysokim odsetku badanych mieszkańców Warszawy. Odsetek badanych osób z nadwagą lub otyłością utrzymywał się na zbliżonym poziomie w trzech pomiarach dokonywanych w latach 1984, 1988 i 1993. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 1. W badaniach Pol-MONICA obserwacje pacjentów zakończono w roku 1993. Nowsze doniesienia wykazują, że nadwaga i otyłość nadal utrzymują się na zbliżonym poziomie. I tak np. Szczęch i wsp. stwierdzają, że obecnie nadwaga występuje u 29,6% kobiet, a otyłość u 14,4%. Zbliżone dane przedstawia Kowrach i wsp. – nadwaga występowała u 31,0% badanych kobiet, a otyłość u 19,1%. Wśród mężczyzn odsetek osób z nadwagą w cytowanym badaniu wynosił 46,9%, a z otyłością 14,6%. Podsumowując dane epidemiologiczne można stwierdzić, że nadwaga i otyłość to problem, który może dotyczyć ponad połowy mieszkańców Polski. Ilustrując to w inny sposób można oszacować, że co drugi pacjent przekraczający próg gabinetu lekarskiego powinien wdrożyć postępowanie dietetyczne oraz niektórzy z nich farmakologiczne, mające na celu redukcję wagi ciała.
Tabela 1. Nadwaga i otyłość wśród mieszkańców Warszawy (Pol-MONICA).
 Płeć198419881993
Prawidłowa masa ciała 
BMI <25 kg/m2 
M32,5%30,4%32,3%
K32,8%32,2%35,9%
Nadwaga BMI 
25,0-29,9 kg/m2 
M48,9%48,9%45,3%
K39,2%38,4%35,1%
Otyłość 
BMI ł 30 kg/m2 
M18,6%19,8%22,4%
K28,0%29,4%29,0%
Nadwaga lub otyłość powstają w następstwie nadmiaru energii dostarczanej z pokarmem nad energią wydatkowaną. Głównym źródłem nadmiaru energii w pokarmie są zwykle tłuszcze, a wśród nich szczególną rolę odgrywają nasycone kwasy tłuszczowe. W badaniach Pol-MONICA wykazano, że tłuszcz dostarcza 40,4% energii w dobowym pożywieniu u mężczyzn i 38,6% energii w dobowym pożywieniu u kobiet.
Rozpoznanie
W rozpoznawaniu nadwagi i otyłości posługujemy się zwykle wskaźnikiem masy ciała BMI (od ang. body mass index). BMI = masa w kg/ /(wzrost)2 w m2. Prawidłowy BMI jest poniżej 25 kg/m2. O nadwadze mówimy, gdy BMI waha się w granicach 25-30 kg/m2. Natomiast otyłość charakteryzuje BMI powyżej 30 kg/m2. Jeżeli wskaźnik BMI przekracza 40 kg/m2, mówimy o ciężkiej otyłości. Gdy tkanka tłuszczowa jest zgromadzona w okolicy bioder i pośladków, mówimy o otyłości gynoidalnej. Natomiast gdy tkanka tłuszczowa jest zgromadzona w okolicy jamy brzusznej, mamy do czynienia z otyłością androidalną. Do oceny stopnia zaawansowania otyłości brzusznej służy wskaźnik określający stosunek obwodu talii do obwodu bioder, tzw. WHR (od ang. waist to hip ratio). Pomiaru talii należy dokonywać w pozycji stojącej na wysokości pępka, również pomiar bioder powinien być wykonany w pozycji stojącej, w najszerszej części bioder i pośladków. U kobiet wskaźnik WHR przekraczający 0,85, a u mężczyzn przekraczający 1,0 wskazują na androidalny typ otyłości. Rozpoznanie typu i stopnia nasilenia otyłości jest ważne dla określenia stopnia zagrożenia zaburzeniami metabolicznymi i krążeniowymi. Prawdopodobieństwo zaburzeń tych jest zwiększone, jeżeli BMI jest powyżej 25 kg/m2 i obwód brzucha w talii jest większy niż 94 cm u mężczyzn oraz większy niż 80 cm u kobiet. Natomiast prawdopodobieństwo powikłań krążeniowych i metabolicznych jest bardzo duże, gdy obwód w talii u mężczyzn przekracza 102 cm, a u kobiet 88 cm.
Czynnik ekonomiczny
Staranne postępowanie lecznicze w przypadkach nadwagi i otyłości należy rozpatrywać nie tylko w płaszczyźnie medycznej, ale i ekonomicznej. Koszty związane z leczeniem nadwagi i otyłości szacuje się na 1,5--7,8% budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia w krajach Europy Zachodniej. W Stanach Zjednoczonych koszt leczenia osób z BMI wynoszącym 30,0-34,9 kg/m2 jest o 25% wyższy w porównaniu z osobami o prawidłowej wadze. Gdy BMI przekracza 35 kg/m2, koszty leczenia amerykańskich pacjentów wzrastają o 44%.
Następstwa chorobowe
Skuteczne i odpowiednio wcześnie rozpoczęte leczenie nadwagi i otyłości może wyraźnie zmniejszyć zagrożenie schorzeniami układu krążenia oraz chorobami metabolicznymi. Przyrost masy ciała o ponad 10 kg po ukończeniu 18 roku życia znamiennie zwiększa śmiertelność w wieku średnim. Większa zachorowalność na choroby układu krążenia oraz schorzenia metaboliczne częściej dotyczy osób z otyłością brzuszną niż z otyłością udowo-pośladkową. Do najważniejszych nieprawidłowości, które mogą być zapoczątkowane przez nadwagę oraz otyłość należą: insulinooporność, hiperinsulinizm, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, hiperurykemia, podwyższony poziom fibrynogenu oraz zwiększone zagrożenie zachorowaniem na nowotwory złośliwe.
Insulinooporność jest zaburzeniem regulacji metabolizmu wewnątrzkomórkowego, które może być wywołane przez osłabienie ekspresji receptora insulinowego na powierzchni komórki lub przez osłabienie sygnałów pochodzących z reakcji wewnątrzkomórkowych. Osłabienie reakcji na insulinę powoduje zwiększenie jej wydzielania, w wyniku czego dochodzi do hiperinsulinemii. Z hiperinsulinemią często współistnieje nadciśnienie tętnicze, które powstaje w następstwie wchłaniania jonów sodu i wody oraz stymulacji układu współczulnego. Stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze występuje 3 razy częściej u osób otyłych w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała. Insulinooporności towarzyszą często zaburzenia lipidowe charakteryzujące się podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL, trójglicerydów oraz obniżeniem cholesterolu HDL.
Zaburzeniom metabolicznym w nadwadze lub otyłości towarzyszą zwykle zaburzenia hemodynamiczne. Zaburzenia te prowadzą do powiększenia i przebudowy lewej komory. Badania Mureddu i wsp. wykazały, że oceniana echokardiograficznie masa i wielkość lewej komory u „zdrowych” otyłych mężczyzn poniżej 40 roku życia jest większa o 50% w porównaniu z grupa kontrolną o prawidłowej masie ciała. W badaniach tych stwierdzono również powiększenie wymiaru rozkurczowego lewej komory. Z kolei Lavie i wsp. oraz Gottdiener i wsp. stwierdzili, że u osób otyłych dochodzi do powiększenia wymiaru lewego przedsionka. Gdy otyłości towarzyszy bezdech senny, częstym powikłaniem narządowym jest powiększenie i przerost prawej komory. Hipowentylacja i hipoksemia leżące u podstaw zaburzeń biochemicznych w bezdechu sennym powodują wzrost oporu w krążeniu płucnym oraz nadciśnienie płucne, co prowadzi do przeciążenia i przerostu prawej komory. Poza zaburzeniami hemodynamicznymi u osób otyłych częściej występują komorowe zaburzenia rytmu serca. Następstwem przedstawionych zaburzeń metabolicznych i hemodynamicznych u osób z nadwagą lub otyłością jest zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i zawału serca.
Postępowanie terapeutyczne
Przedstawione zagrożenia dla zdrowia jakie stwarza nadwaga lub otyłość powodują, że leczenie osób z podwyższoną masą ciała należy traktować bardzo poważnie. Dla pacjentów najczęstszą motywacją jest efekt kosmetyczny, jednakże budując motywację pacjenta do podjęcia trudu redukcji masy ciała nie możemy zapominać o aspektach poważnego zagrożenia zdrowia, które występuje w nadwadze lub otyłości. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że leczenie nadwagi i otyłości jest procesem trudnym, długotrwałym oraz wymagającym wysokiej motywacji ze strony pacjenta. Pierwszym krokiem jest wytyczenie celu terapii, który obecnie definiowany jest jako każda redukcja masy ciała możliwa do osiągnięcia przez pacjenta. Wytyczenie celu terapii powinno być oparte na realizmie, dlatego odchodzi się obecnie od tak często odległego celu, jak należna masa ciała. Należy pamiętać, że redukcja masy ciała o 10 kg powoduje spadek umieralności ogólnej o 20% oraz spadek o 30% zgonów z powodu powikłań cukrzycy. Powszechnie uważa się, że zmniejszenie masy ciała o 10% jest realnym celem, który należy wytyczyć rozpoczynając terapię pacjenta z nadwagą lub otyłością. Po obniżeniu masy ciała o 10% należy dążyć do utrzymania tego rezultatu. Jeżeli obniżenie masy ciała uzyskane w pierwszym etapie kuracji utrzymuje się dłużej niż rok, można mówić o sukcesie. Niestety, wielu pacjentów jest zagrożonych wystąpieniem efektu „jo-jo”.
Leczenie otyłości obejmuje:
  • postępowanie dietetyczne, które ma na celu ograniczenie spożycia energii;
  • zwiększoną aktywność fizyczną, która ma na celu zwiększone wydatkowanie energii;
  • farmakoterapię, która stanowi uzupełnienie leczenia dietetycznego;

  • Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

    Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
    (uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

    Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

    Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
    Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

     

     

    Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

    Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

    Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
    Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

    Piśmiennictwo
    Piśmiennictwo u Autorki.
    Medycyna Rodzinna 1/2001
    Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna