Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2002, s. 31-34
Andrzej Papierkowski
Znaczenie magnezu w praktyce lekarskiej. Część I. Przyczyny i objawy zaburzeń gospodarki magnezowej
Importance of Magnesium in Clinical Practice. Part I. Causes and symptoms of magnesium dysbalance
z Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Papierkowski
Summary
The clinical and pathophysiological significance of magnesium deficit and excess is discussed. The magnesium deficit is from the clinical point of view more often encountered. Dietary intake, gastrointestinal and renal losses and shifts between extra- and intracellular compartments are essential factors determinating body stores and extracellular concentrations of magnesium. The clinical picture of magnesium deficit or excess often lack specifity. Many diseases may lead to secondary magnesium disturnances mimicking some pathological states. Physicians should be familiar with the numerous conditions that are risk factors for magnesium deficiency and in which magnesium supplementation should be considered.
„Znamieniem współczesnego, cywilizowaneg świata jest stale obniżający się poziom magnezu”
(Jean Durlach, 1971)
Magnez jest dwuwartościowym pierwiastkiem, należącym do grupy berylowców, zwanych też „metalami ziem rzadkich”, wszechobecnym w skorupie ziemskiej i wodzie. Jako składnik chlorofilu warunkuje prawidłowy przebieg fotosyntezy i tworzenia przez rośliny węglowodanów – stanowi przeto kluczowy element łańcucha troficznego „gleba – roślina – zwierzę – człowiek”, niezbędny dla funkcji i struktury żywych istot.
Magnez jest pod względem ilościowym czwartym kationem w organizmie człowieka i drugim (po potasie) kationem wewnątrzkomórkowym. Dzięki szczególnej budowie atomu (mały promień w stosunku do wymiarów jądra) jon magnezu wykazuje dużą zdolność do tworzenia połączeń kompleksowych z innymi substancjami i wyjątkową aktywność biochemiczną. Będąc aktywatorem ponad 300 różnej klasy enzymów, uczestniczy w przebiegu wielu szlaków metabolicznych związanych z przemianą białek, kwasów nukleinowych, lipidów i węglowodanów a także – w procesach transportu elektrolitów przez błony komórkowe. Główną domeną działania magnezu jest aktywacja enzymów odpowiedzialnych za tworzenie, magazynowanie i zużytkowywanie związków wysokoenergetycznych – a zatem uczestnictwo w gospodarce energetycznej ustroju. Wszystkie reakcje, przebiegające z udziałem ATP wymagają obecności jonu magnezu (1, 3, 4, 7, 13, 16, 17). Istotne dla zachowania homeostazy ustrojowej jest działanie magnezu stabilizujące błony komórkowe i aktywujące „pompę” sodowo-potasową (Na-K ATP-aza) i wapniową (Ca-ATP-aza), regulujące skład płynu wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego oraz uczestnictwo w reakcjach błonowych „hormon-receptor” (4, 13). Biorąc udział w przemianie białek i kwasów nukleinowych, odgrywa magnez istotną rolę w procesach podziału, wzrostu i dojrzewania komórek a także – w przebiegu reakcji immunologicznych, łagodząc przebieg zapaleń i infekcji. Jako antagonista wapnia podwyższa próg pobudliwości nerwowo-mięśniowej, działa przeciwdrgawkowo i przeciwspastycznie, zmniejszając kurczliwość mięśni (5, 6, 8, 9, 13, 16).
W organizmie człowieka dorosłego znajduje się około 24 g magnezu zlokalizowanego głównie wewnątrzkomórkowo. Ilość obecna we krwi stanowi zaledwie 1% zasobów ustrojowych, przy czym stężenie magnezu w komórkach krwi przekracza niemal trzykrotnie jego stężenie w surowicy, utrzymywane w warunkach zdrowia w granicach 0,75-1,25 mmol/l. Jest to stężenie magnezu całkowitego obecnego w surowicy w trzech frakcjach: związanej z białkiem (głównie albuminą), anionami (cytrynianowym, mleczanowym i wodorowęglanowym) i aktywnej metabolicznie frakcji zjonizowanej, której stężenie wynosi 0,45-0,69 mmol/l. Ponad 50% ustrojowego magnezu zawiera tkanka kostna, około 27% – mięśniowa i około 19% – inne tkanki miękkie (4, 7, 9, 13, 15).
Gospodarka magnezem zależy w głównej mierze od stanu strukturalno-czynnościowego układu pokarmowego i nerek. Jego wchłanianie odbywa się w jelicie cienkim i jest ujemnie skorelowane z podażą. Odsetek zresorbowanego magnezu waha się w warunkach prawidłowych w granicach 24-76% (9). Ilość wchłoniętego pierwiastka zależy nie tylko od zawartości w diecie, lecz także – od jej składu. Wykazano, że niekorzystnie wpływają na nią: nadmiar białka i kwasów tłuszczowych, soli kuchennej, fitynianów, fosforanów i szczawianów oraz skażenie pokarmów metalami ciężkimi i fluorem. Stymulująco na resorbcję magnezu wpływają natomiast m.in. selen i witaminy B6 i D (3, 13). Nie wchłonięty magnez wydalany jest z kałem, a zachodzące tą drogą straty są częstą przyczyną ujemnego bilansu i niedoboru. Czułym regulatorem gospodarki magnezowej są nerki. Obecny w przesączalnych frakcjach (anionowej i zjonizowanej) magnez ulega kanalikowej resorbcji zwrotnej w ilości zależnej od aktualnego stanu zasobów tkankowych. W sytuacji niedoboru i wydolności nerek wzrasta resorbcja i maleje wydalanie, natomiast przy nadmiarze magnezuria wyraźnie wzrasta. Funkcja nerek ma zatem w odniesieniu do magnezu charakter regulująco-oczyszczający. W warunkach grożącego niedoboru w jelitach i nerkach zwiększa się frakcyjna resorbcja magnezu a pogłębiający się deficyt prowokuje reakcję obronną w postaci jego uwalniania z tkanek miękkich i kości do krwi i płynów zewnątrzkomórkowych. Badania doświadczalne i kliniczne wskazują na to, że w regulacji homeostazy magnezowej uczestniczą hormony (m.in. parathormon, hormony nadnerczy, tarczycy, insulina i wit. D), wpływając na wchłanianie, wydalanie i dystrybucję tkankową (4, 13, 15, 17).
Działanie wymienionych mechanizmów i czynników wyjaśnia przyczynę nierzadko spotykanego współistnienia komórkowego niedoboru magnezu z jego prawidłowym jeszcze stężeniem w surowicy krwi. Hipomagnezemia oznacza zazwyczaj mniej lub bardziej zaawansowany niedobór tkankowy, jakkolwiek możliwa jest sytuacja skojarzenia hipomagnezemii z prawidłową lub nawet zwiększoną zawartością magnezu w niektórych narządach (12, 13, 17).
Wielokierunkowe działanie metaboliczne jonu magnezowego i jego niezbędność dla utrzymania prawidłowej funkcji komórki wyjaśnia różnorodność objawów chorobowych, występujących w stanie jego niedoboru. Sugerują one nierzadko rozpoznanie choroby o innej, niż niedobór magnezu przyczynie i opóźniają konieczne leczenie suplementacyjne. Z drugiej strony – uszkodzenie narządów i wynikające z niego zaburzenia czynnościowe mogą sprzyjać powstawaniu ujemnego bilansu magnezowego i powodować lub nasilać jego deficyt tkankowy. Powstaje wówczas typowe „błędne koło”, w którym niedobór prowadzi do choroby a ona z kolei jest jego przyczyną.
Ogólnie rzecz biorąc, przyczyny niedoboru magnezu ująć można w czterech kategoriach: 1. Niedostateczny dowóz, 2. Zaburzenia wchłaniania i przyswajania, 3. Nadmierna utrata, 4. Nieprawidłowa dystrybucja tkankowa.
Oceniając stan kliniczny pacjentów w aspekcie możliwości istnienia u niego niedoboru magnezu należy, oprócz szczegółowego wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych, uwzględnić ilościowy i jakościowy sposób odżywiania. Jest rzeczą oczywistą, że spożywane produkty powinny zawierać ilość magnezu, odpowiadającą dobowemu zapotrzebowaniu. Zależy ono od wieku, płci, aktualnego stanu metabolicznego, tempa wzrostu i rozwoju. Przedstawiono to w tabeli 1.
Tabela 1. Dobowe zapotrzebowanie na magnez (wg Aleksandrowicza i Skotnickiego, 2).
WiekMg (mg)
Niemowlęta (miesiące) 0-650
7-1270
Dzieci 1-3150
4-6200
Młodzież(lata) (lata) mm 7-10250
11-14350
15-18400
Mężczyźni > 19350
Kobiety > 19300
ciężarne i karmiące500-700
Zapotrzebowanie na magnez wzrasta w okresie szybkiego wzrostu u dzieci, w czasie ciąży i laktacji, u sportowców i ludzi wykonujących pracę fizyczną, a także w warunkach przewlekłego stresu (1, 2, 13). Znajomość zawartości magnezu w produktach spożywczych ma nader istotne znaczenie ze względu na fakt, że wchłanianie magnezu obecnego w naturalnym i właściwie dobranym pożywieniu jest lepsze, niż ma to miejsce w przypadku suplementacji farmakologicznej.
Bogatym źródłem magnezu są: czekolada i kakao, mleko, sery, ziarna żyta i pszenicy, soja, orzechy, płatki owsiane, warzywa strączkowe (ponad 100 Mg w 100 g); średnią zawartość (25-100 mg w 100 g) wykazują: pieczywo razowe, mięso, jaja, ryby i kasze a niską (poniżej 25 mg w 100 g) – białe pieczywo, masło i margaryna. Dobrym źródłem magnezu jest „twarda” woda pitna i niektóre wody mineralne (1, 3, 13).
Związane z cywilizacją uprzemysłowienie i rozwój technologii rolniczej i przetwórczej sprzyjają spadkowi zawartości magnezu w glebie i wtórnie – w roślinnych i zwierzęcych produktach spożywczych. Przemysł spożywczy wytwarza i intensywnie reklamuje wiele ubogich w magnez lub nie sprzyjających jego wchłanianiu potraw i napojów (coca-cola, chipsy, frytki i inne). Do niedoboru magnezu przyczynia się bez wątpienia alkohol, wywołując ujemny bilans magnezowy poprzez zwiększenie utraty magnezu drogą nerkową. Podobnie, choć w mniejszym stopniu, działa kofeina. Badania doświadczalne i obserwacje kliniczne przemawiają za wyraźnie niekorzystnym wpływem narkotyków na przemianę magnezu (4, 11, 12).
Oprócz wadliwego odżywiania przyczyną deficytu magnezowego mogą być choroby związane z niedostatecznym przyswajaniem lub nadmierną utratą magnezu, czynniki jatrogenne i środowiskowe. Przedstawia to w zarysie (tab. 2).
Tabela 2. Najczęstsze przyczyny niedoboru magnezu.
Niedostateczna podażwadliwe odżywianie
odżywianie pozajelitowe
bez suplementacji
Choroby przewodu pokarmowegozespoły złego wchłaniania zapalenia jelit
choroby wątroby i trzustki
stany po resekcji jelit
przetoki jelitowe
Choroby nerekprzewlekłe zapalenia
zespół nerczycowy
faza wielomoczu w niewydolnści nerek
kwasica nerkowa
tubulopatie
Zaburzenia hormonalnei metabolicznecukrzyca
nadczynność przytarczyc 
nadczynność tarczycy 
hiperaldosteronizm 
hipercalcemia
Lekiantybiotyki
moczopędne
przeczyszczające
glikozydy nasercowe 
glukokortykoidy
cisplatina
cyklosporyna
Innestres
alkohol
kofeina
narkotyki
Niedostateczna podaż magnezu może być wynikiem braku łaknienia, towarzyszącego wielu chorobom. Płyny infuzyjne stosowane w żywieniu pozajelitowym zawierają niekiedy zbyt mało tego pierwiastka w stosunku do potrzeb pacjenta, obarczonego nierzadko schorzeniem już połączonym z niedoborem magnezu.
Choroby układu pokarmowego są częstą przyczyną zmniejszonego przyswajania i zużytkowania lub nadmiernej utraty magnezu wskutek biegunki, wymiotów i krwawień lub zaburzeń wchłaniania i trawienia. Z możliwością wystąpienia deficytu magnezowego należy się liczyć w przebiegu zespołów biegunkowych o różnej etiologii, nieswoistych zapaleń jelita grubego a także u chorych z wadami jelit, przetokami i w stanach po resekcji jelita.
W chorobach wątroby, zwłaszcza przewlekłych lub przebiegających z marskością i niewydolnością, niedobór tkankowy magnezu i hipomagnezemia są częstym powikłaniem, związanym z upośledzonym łaknieniem, współistniejącymi zaburzeniami wchłaniania i trawienia, zaburzeniami metabolicznymi (hipoalbuminemia, dyselektrolitemia) a także – ze stosowanym leczeniem (leki moczopędne, glikokortykoidy). Szczególnie narażeni są chorzy z alkoholowym uszkodzeniem wątroby. W chorobach trzustki, oprócz współistniejących zaburzeń funkcji jelit, dochodzić może do nieprawidłowej dystrybucji narządowej magnezu (4, 9, 13).
Nadmierną utratę magnezu z moczem i jego wtórny niedobór komórkowy obserwuje się nierzadko w przewlekłych zapaleniach nerek, często w zespołach nerczycowych (ucieczka magnezu związanego z albuminą), we wrodzonych i nabytych tubulopatiach oraz u chorych z niewydolnością nerek w fazie wielomoczu. Skąpomocz kojarzy się na ogół z hipermagnezemią i stanowi tym samym przeciwwskazanie do stosowania preparatów magnezowych (4, 9, 13, 15, 16).
Niedobór magnezu stwierdza się w cukrzycy, zwłaszcza w okresie niewyrównania z wielomoczem i kwasicą, w nadczynności tarczycy i przytarczyc, w pierwotnym i wtórnym hiperaldosteronizmie. Do nadmiernej utraty magnezu drogą nerkową prowadzi terapia niektórymi antybiotykami (aminoglikozydy, amfoterycyna B, karbenicillina, wiomycyna), glikokortykoidami, cisplatyną, cyklosporyną. Hipermagnezuria jest niekorzystnym objawem ubocznym przy stosowaniu leków moczopędnych typu pętlowego, (furosemid), tiazydów i leków osmotycznych, natomiast leki diuretyczne oszczędzające potas (np. Verospiron) – nie wywierają istotnego wpływu na wydalanie magnezu (4, 7, 9, 13, 18).
Stres natury zarówno psychicznej, jak i fizycznej, zwłaszcza długo działający, jest sytuacją szczególnego zagrożenia dla gospodarki magnezowej. Zwiększona pod wpływem działania stresorów sekrecja katecholamin, glikokortykoidów i hormonów tarczycy powoduje hipermagnezurię a niewyrównana utrata wiedzie do deficytu magnezowego, a w tych warunkach nasilają się alarmowe reakcje stresowe. Tworzy się klasyczny „circulus vitiosus”, którego przerwanie wymaga nie tylko likwidacji czynnika stresowego, lecz również – wyrównania zaburzeń magnezowych poprzez adekwatną suplementację (13).
Symptomatologia kliniczna w stanach niedoboru magnezu bywa bardzo różna. Uchwytne objawy dotyczyć mogą jednego lub wieku układów narządowych a ich nasilenie zależy z pewnością od stopnia zaawansowania deficytu komórkowego i hipomagnezemii, zaburzeń rozmieszczenia magnezu w narządach a także – od indywidualnych właściwości organizmu chorego i jego aktualnego stanu metabolicznego. Przedstawia to w ogólnych zarysach tabela 3 (str. 34).
Tabela 3. Kliniczne skutki niedoboru magnezu.
Zaburzenia narządoweukład nerwowy
układ sercowo-naczyniowyukład pokarmowy
układ oddechowy
układ kostno-stawowy
układ rozrodczy
Zaburzenia metabolicznehipocalcemia
hipokaliemia
Skłonność do choróbmiażdżyca
choroba niedokrwienna serca i zawał nadciśnienie
kamica moczowa
infekcje
alergia
Najwcześniej opisane i najczęściej spotykane objawy niedoboru magnezu dotyczą układu nerwowego (ośrodkowego, obwodowego lub autonomicznego). Ich różnorodność i na ogół mała specyficzność utrudniają i opóźniają nierzadko właściwe rozpoznanie. Ze strony ośrodkowego układu nerwowego wystąpić mogą: nadpobudliwość, halucynacje, zmienność nastroju, zaburzenia świadomości, zaburzenia snu, uczucie zmęczenia, zaburzenia równowagi, koncentracji uwagi i pamięci, bóle głowy (niekiedy typu migrenowego), oczopląs, drgawki padaczkopodobne.
Reakcją obwodowego układu nerwowego na niedobór magnezu jest wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa, drżenia i bolesne kurcze mięśni, osłabienie mięśniowe, mrowienia i parestezje. W miarę pogłębiania się niedoboru rozwija się obraz tężyczki, początkowo utajonej, a wreszcie jawnej, opornej na leczenie preparatami wapnia. Związane z niedoborem magnezu dysfunkcje układu autonomicznego mogą dotyczyć zarówno układu współczulnego, jak i przywspółczulnego i objawiać się jako zespoły objawów psycho- lub organonerwicowych (5, 6, 13). Niedobór magnezu uznawany jest za jeden z ważnych czynników ryzyka w patogenezie chorób układu krążenia (4, 6, 9, 13, 18). Przyczyniając się do nieprawidłowej pobudliwości układu bodźcoprzewodzącego, wywołać może zaburzenia rytmu serca w postaci częstoskurczu, skurczów przedwczesnych, migotania przedsionków lub komór. Istnieją dane przemawiające za tym, że długotrwały, znaczny niedobór współuczestniczy w rozwoju miażdżycy tętnic i jej następstw oraz nadciśnienia. Niewykluczony jest jego udział w powstawaniu zmian zakrzepowych (5, 9).
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego związane z dysfunkcją układu autonomicznego na tle deficytu magnezu objawiają się najczęściej nudnościami, wymiotami, biegunką lub zaparciem, dysfagią, bólami typu kolkowego, dyskinezją jelit lub dróg żółciowych a w przypadkach skrajnych dochodzić może do niedrożności porażennej (13).
Obniżone stężenie magnezu w surowicy i komórkach krwi stwierdzano u chorych z astmą oskrzelową i obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. Niedobór ten może przyczyniać się do skurczu gładkiej mięśniówki dróg oddechowych i duszności, dając obraz astmy rzekomej, a także – nasilać objawy astmy oskrzelowej i innych chorób atopowych (5, 10).
Jak wspomniano, większość jonów magnezu magazynowana jest w układzie kostnym. Ujemny bilans magnezowy długo trwający uważany jest za jeden z czynników predysponujących do rozwoju osteoporozy, zwolnionego wzrostu kości a w niektórych przypadkach dochodzi, w wyniku zaburzeń dystrybucji tkankowej, do zwapnienia chrząstek stawowych i objawów dny rzekomej (5, 13).
W dziedzinie położnictwa i ginekologii zwraca się uwagę na możliwy współudział niedoboru magnezu w zespole przyczyn poronień, porodów przedwczesnych, rzucawki i napięcia przedmiesiączkowego. Wiadomo, że magnez jest czynnikiem niezbędnym dla prawidłowego rozwoju płodu (5). Ścisły związek przemiany magnezu i innych elektrolitów jest przyczyną częstego współistnienia zmian ich stężeń w płynach ustrojowych i komórkach u pacjentów z zaburzeniami gospodarki magnezowej. Z tego względu w ocenie badań laboratoryjnych oceniać należy pełny jonogran, ze szczególnym uwzględnieniem potasu, wapnia i fosforu.
Nadmiar magnezu w organizmie jest zjawiskiem wielokrotnie rzadszym, niż jego niedobór. Należy go podejrzewać przy stwierdzeniu hipermagnezemii, przekraczającej 1,5 mmol/l. Oprócz przyczyn natury jatrogennej (przedawkowanie dożylne lub rzadziej – doustne) powodują go najczęściej: niewydolność nerek, zaawansowana niedoczynność tarczycy, niektóre choroby autoimmunologiczne i zakaźne, nowotwory. Do najczęstszych objawów należą: spadek ciśnienia krwi, hipotonia mięśniowa z osłabieniem odruchów ścięgnistych, bradykardia, hipotermia, zaburzenia świadomości. W przypadkach ciężkich dochodzić może do zatrzymania akcji serca i oddechu, śpiączki hipotermicznej i zgonu (13, 14, 16).
Zaburzenia gospodarki magnezowej są wieloobjawowe i złożone. Mało typowa symptomatologia pozwala na przypuszczenie, lecz nie daje pewności ustalenia własnej diagnozy. Umożliwiają to właściwie dobrane badania laboratoryjne, będące podstawą do ustalenia adekwatnego leczenia.
Diagnostyka i terapia zaburzeń związanych z magnezem będą tematem artykułu w kolejnym numerze Medycyny Rodzinnej.
Piśmiennictwo
1. Aleksandrowicz J., Gumowska I.: Kuchnia i medycyna. Wyd. Warta, Warszawa 1983, 50-67. 2. Aleksandrowicz J., Skotnicki A.B.: Rozpoznanie i leczenie stanów chorobowych wywołanych zaburzeniami metabolicznymi magnezu. Świat Med. 1991, 37, 7-14. 3. Dudek H.: Magnez – pierwiastek energii. Wyd. Psychologii i Kultury. Eneteia, Warszawa 1999, 45-109. 4. Durlach J.: Magnez w praktyce klinicznej. PZWL Warszawa 1991. 5. Durlach J.: Magnesium: Clinical Forms of Primry Magnesium Deficiency. W: Modern Life Styles, Lower Energy Intake and Micronutrient Status, Springer Verlag 1991, 155-167. 6. Durlach J. et al.: Neurotic, neuromuscular and autonomic nervous form of magnesium imbalance. Magn. Res. 1997, 10:169-195. 7. Graczyk A. i wsp.: Magnez w fizjologii i patologii człowieka. Mag. Med. 1993, 8:34-36. 8. McLean M.R.: Magnesium and its therapeutic uses: a review. Am. J. Med. 1994, 96:63-76. 9. Marcinkowska-Suchowierska E.: Metabolizm magnezu w zdrowiu i chorobie. Post. Nauk Med. 1991, 4:86-95. 10. Mathew R., Altura B.M.: Magnesium and the Lungs. Magnesium, 1988, 7:173-187. 11. Pasternak K. i wsp.: Stężenie magnezu w surowicy krwi narkomanów. Biul. Magnezol. 1997, 2:178-180. 12. Pasternak K., Papierkowski A.: Morphine and Ethanol Influence on Magnesium Concentration in Serum and Tissues of Intoxicated Mice. Magn. Bull. 1997, 3:1-3. 13. Pasternak K.: Wybrane biopierwiastki w patofizjologii człowieka. Wyd. Laboratorium Pierwiastków Śladowych. Warszawa 1997, 1-14. 14. Pasternak K., Papierkowski A.: Możliwości wystąpienia hipermagnezemii. W: Biopierwiastki w naszym środowisku. Pol. ART. Studio s.c. Lublin 1997, 219-222. 15. Quamme G.A., Dirks J.H.: Renal handling of magnesium. W: Divalent ion homeostasis, Churcill-Livingstone. N. York 1983, 53-82. 16. Rude R.K., Singer F.R.: Magnesium deficiency and excess. Ann. Rev. Med. 1981, 32:245-259. 17. Reinhart R.A.: Magnesium Metabolism. A Review With Special Reference to the Relationship Between Intracellular Content and Serum Levels. Arch. Int. Med. 1988, 148:2415-2420. 18. Weiss M., Hess T.: Magnesium in der Kardiologie. Schweiz. Med. Wchschr. 1988, 118:1597-1602.
Medycyna Rodzinna 1/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna