z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Farmakoterapia prowadzona zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia pozwala na opanowanie bólu u ok. 85-90% chorych. U pozostałych, i to zarówno z bólem neuropatycznym (chociaż znacznie częściej), jak i receptorowym (zwłaszcza incydentalnym), ból ten nie ustępuje pomimo stosowania coraz wyższych dawek opioidu (najczęściej morfiny), przy których pojawiają się objawy uboczne nie poddające się leczeniu, takie jak senność, splątanie, uporczywe wymioty. Mówimy wówczas o tzw. bólu o niskiej wrażliwości na opioidy/morfinę, bólu trudno poddającym się terapii opioidami, bólu opornym na opioidy/morfinę lub bólu trudnym (ang. intractable pain) (terminy równoznaczne) (4, 8).
Przykłady najczęściej spotykane stanowią: niektóre bóle neuropatyczne, bóle incydentalne – kostne i z ucisku na korzenie nerwowe, nasilające się przy ruchu w przebiegu przerzutów do kręgów, oraz: bolesne kurcze odbytu (tenesmus).
–
wytworzenie stanu sensytyzacji ośrodkowej, indukowanej przez pobudzenie
kompleksu receptora NMDA dla pobudzających aminokwasów,
– zmianę allosteryczną struktury receptora ? w wyniku połączenia cholecystokininy (uwalnianej z zakończeń nerwowych po zadziałaniu bodźca nocyceptywnego) z receptorem CCKb zlokalizowanym pre- i postsynaptycznie w sąsiedztwie receptorów opioidowych,
– kumulację morfino-3-glukuronianu (6, 9),
– szybko postępującą tolerancję na opioidy (1).
W badaniach własnych porównujących poziomy morfiny i jej metabolitów u chorych z bólem trudnym do uśmierzenia i w grupie kontrolnej stwierdzono porównywalne wartości wskaźników M3G/M – 19,3 i 20,3, przy szerokim zakresie wartości odpowiednio: od 1,0 (wartość niższa niż w grupie kontrolnej!) do 86,3 oraz od 4,3 do 60,1 (wartość bardzo wysoka, przekraczająca częstokroć wskaźnik u pacjentów z bólem o niskiej wrażliwości na opioidy). Takie zróżnicowanie wartości jest zgodne z danymi z literatury (5, 7). Należy zatem przypuszczać, że nie tylko wyższe wartości neurotoksycznego metabolitu morfiny, ale również szereg innych czynników, takich jak np. zmieniona przepuszczalność bariery krew-mózg i większa penetracja metabolitu o hydrofilnej cząsteczce w okolice receptorów, mają wpływ na równowagę między pożądanym działaniem przeciwbólowym morfiny a objawami ubocznymi, szczególnie przykrymi dla pacjenta w ciężkim stanie ogólnym w przebiegu choroby nowotworowej.
Niska skuteczność rutynowej farmakoterapii w przypadku bólów „opornych” na opioidy zmusza do poszukiwania alternatywnych sposobów postępowania, do których należy zaliczyć zamianę morfiny na alternatywny silny opioid, zwłaszcza o odmiennym powinowactwie do receptorów opioidowych (p. wyżej), podawanie opioidów dożylnie w systemie PCA (p. wyżej), analgezję zewnątrzoponową, podpajęczynówkową, wreszcie zastosowanie ketaminy od dawek subanestetycznych.
Analgezja zewnątrzoponowa i podpajęczynówkowa mają na celu z jednej strony zmniejszenie dawki morfiny, co wspólnie z faktem ominięcia efektu I przejścia przez wątrobę, decyduje o niższym poziomie metabolitów morfiny i w związku z tym mniejszym ryzyku wystąpienia działań ubocznych, z drugiej – wykorzystanie działania leku miejscowo znieczulającego (bupiwakainy), który dołącza się do opioidu. W zastosowaniu ketaminy – antagonisty kompleksu receptora NMDA, który odgrywa kluczową rolę w rozwoju centralnej sensytyzacji, upatruje się szansę na „przełamanie” zjawiska „oporności” i tolerancji na opioidy.
Wskazanie do podania zewnątrzoponowego morfiny łącznie z bupiwakainą stanowią bóle kostne nasilające się przy ruchu (przerzuty do kości, złamania patologiczne), trudne do uśmierzenia pomimo leczenia skojarzonego silnym opioidem z adjuwantami analgetycznymi (3). W wielu ośrodkach leczenia bólu zewnątrzoponowe podawanie morfiny stanowi alternatywę leczenia doustnego u chorych, u których zadowalający efekt przeciwbólowy uzyskuje się po zastosowaniu wyższych dawek morfiny, przy których u chorych tych dochodzi do wystąpienia nasilonej senności lub wymiotów. Zewnątrzoponowo podaje się początkowo 1/10 dotychczasowej dawki doustnej morfiny.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Collin E. et al.: Is disease progression the major factor in morphine tolerance in cancer pain treatment? Pain 1993, 55:319-326. 2. Łuczak J. et al.: The Role of Ketamine, an NMDA Receptor Antagonist in the Management of Pain. Prog Palliative Care 1995, 3:4, 127-134. 3. Mercadante S.: Problems of long-term spinal opioid treatment in advanced cancer patients. Pain 79, 1999, 1-13. 4. Mercadante S.: Predictive factors and opioid responsiveness in cancer pain. European Journal of Cancer 1998, Vol. 43, No. 5, 627-631. 5. Mercadante S.: The role of morphine glucuronides in cancer pain. Palliative Medicine 1999, 13:95-104. 6. Morley J.S. et al.: Paradoxical pain. Lancet 1992, 340:1045. 7. Morley J.S. et al.: Paradoxical and other pain uncontrolled by morphine. Progress in Pain Research and Management. Vol. 2. International Association for the Study of Pain Press, Seattle 1994, 621-632. 8. Portenoy R.K. et al.: The nature of opioid responsiveness and its implications for nuuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain 43, 1990, 273-286. 9. Stillman M.J. et al.: Paradoxical pain following high-dose spinal morphine. Pain 1987, (suppl 4): S389.
