Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 8/1999
Ewa Bączyk, Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek
Patomechanizm i leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego
The pathological mechanisms and treatment of neuropathic pain
z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
WSTĘP
Według definicji z 1994 roku, zatwierdzonej przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, ból neuropatyczny jest związany z zaburzeniem czynności lub uszkodzeniem układu nerwowego obwodowego (ból neuropatyczny obwodowy), ośrodkowego (ból neuropatyczny ośrodkowy) lub układu współczulnego (ból podtrzymywany współczulnie). Ból ten jest prawie zawsze związany z zaburzeniami czucia (wyjątkami są neuralgie). W praktyce klinicznej ból neuropatyczny jest określany jako ból pojawiający się w miejscu zmienionego czucia.
Liczne badania wykazują że około 30% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej cierpi z powodu bólu neuropatycznego. Pacjenci przeważnie odczuwają więcej niż jeden rodzaj bólu. Najczęściej ma on charakter mieszany – bólowi neuropatycznemu towarzyszą inne zespoły bólowe (np. kostne lub trzewne). Ból neuropatyczny jest zaliczany do kategorii tzw. bólu trudnego do kontroli.
PATOMECHANIZM
Istnieje wiele mechanizmów obwodowych i ośrodkowych powstawania bólu neuropatycznego, dużo z nich jest jeszcze niedostatecznie poznanych.
Ucisk na nerw powoduje ból z powodu podrażnienia nervi nervorum. W wyniku uszkodzenia nerwu, akson staje się generatorem patologicznych impulsów ektopowych (pod wpływem niewielkich bodźców lub samoistnie), które pojawiają się wzdłuż jego przebiegu. W uszkodzonym włóknie dochodzi do zmiany składu substancji troficznych doprowadzanych do ciała komórki zwoju grzbietowego, co zmienia metabolizm neuronu czuciowego a dalej prowadzi do zmian w wytwarzaniu i redystrybucji kanałów jonowych i receptorów błonowych odpowiedzialnych za generowanie impulsów czuciowych. Akson czuciowy po przecięciu obumiera w części dystalnej, podczas gdy w części bliższej rozpoczynają się procesy odtwórcze i zwyrodnieniowe. Powoduje to tworzenie się nerwiaków (neuroma), który wykazuje aktywność bez stymulacji, oraz sprzężenia („cross-talk”) pomiędzy sąsiadującymi włóknami. „Kiełki” powstające przy regeneracji nerwu są bardzo wrażliwe na bodźce mechaniczne lub chemiczne stając się równocześnie generatorami impulsów. W konsekwencji mamy do czynienia ze stałą falą nieprawidłowej, dośrodkowej impulsacji. Podobnie bardzo dużą ilość ektopowych wyładowań generują komórki zwojów rdzeniowych. Po uszkodzeniu włókna obwodowego, ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje dużą ilość nieprawidłowych impulsów co często doprowadza do reorganizacji procesów ośrodkowych. Impulsy dośrodkowe powodują zmiany pobudliwości komórek rogów tylnych rdzenia kręgowego, co dalej prowadzi – poprzez przewagę procesów torowania nad hamowaniem – do generowania ich własnej aktywności bez konieczności pobudzania z obwodu. Ośrodkowy układ nerwowy wykazuje zdolność do modyfikacji swoich funkcji np. po uszkodzeniu nerwu (tzw. plastyczność oun). Zjawisko to jest powodem olbrzymiej różnorodności objawów bólu neuropatycznego w zależności od czasu i miejsca powstania, procesów patologicznych, zmienności osobniczej, wieku i wielu innych czynników (np neuralgia popółpaścowa rzadko pojawia się u osób młodych, prawdopodobnie odgrywa tutaj rolę także czynnik genetyczny).
Wydaje się, że jedną z ważniejszych ról w ośrodkowej sensytyzacji pełnią receptory NMDA (N-metylo-D-asparaginowe) dla pobudzających aminokwasów i neurokininowe NK-1, zlokalizowane postsynaptycznie w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Istnieją dowody, że receptory NMDA biorą udział w wyzwalaniu nadmiernej i długotrwałej odpowiedzi bólowej w efekcie zjawiska nakręcania („wind-up”), pobudzanej przez powtarzający się, niewielki impuls drażniący włókno C. Włókna C zawierają cały szereg neuropeptydów: substancję P, CGRP (calcitonin gene related peptide), glutaminian, asparginian, tlenek azotu. Pobudzenie receptorów poprzez uwolnione neuropeptydy powoduje zmianę pobudliwości błony komórkowej, zwiększony napływ jonów wapniowych do komórki i uruchomienie szeregu procesów, które doprowadzają do ekspresji protoonkogenów i w ostateczności do długo trwającej (nawet stałej) zmiany aktywności neuronów. Podwyższenie komórkowego stężenia jonów wapniowych powoduje także zwiększoną aktywność enzymatyczną; dochodzi m. in. do wzrostu syntezy tlenku azotu, który bierze udział w mechanizmach powstawania bólu neuropatycznego prawdopodobnie poprzez zwiększenie uwalniania neurotransmiterów z zakończeń presynaptycznych.
W wyniku uszkodzenia nerwu obwodowego pojawiają się połączenia pomiędzy neuronami warstw II-V rogów tylnych rdzenia kręgowego. Jest to powodem włączenia w procesy transmisji bólu włókien A beta, które w normalnych warunkach nie mają wpływu na powstawanie odczuć bólowych. Uważa się, że ten mechanizm jest odpowiedzialny za powstanie allodyni.
PRZYCZYNY BÓLU NEUROPATYCZNEGO
Ból neuropatyczny często (u 20-30% pacjentów z bólem nowotworowym) związany jest z samą chorobą – uciskiem lub naciekiem tkanki nerwowej poprzez guz wychodzący z tkanek miękkich, kości, węzłów chłonnych (neuralgie nn. czaszkowych, nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kompresja rdzenia kręgowego, pleksopatie splotu ramiennego lub lędźwiowo-krzyżowego, rzadziej neuropatia paraneoplastyczna).
Przyczyną (w około 10% przypadków) może być także leczenie choroby nowotworowej – zastosowanie radioterapii (np. włóknienie splotu ramiennego po leczeniu raka sutka), chemioterapii (np. neuropatia po cysplatynie, alkaloidach Vinca, paklitakselu) lub zabiegów chirurgicznych (np. ból po mastektomii, torakotomii) – w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych.
Spadek odporności towarzyszący chorobie nowotworowej może być przyczyną pojawienia się półpaśca i w dalszej kolejności neuralgii popółpaścowej.
Ból może mieć także podłoże nienowotworowe np. ból poudarowy, wzgórzowy.
CHARAKTERYSTYKA BÓLU NEUROPATYCZNEGO
U większości pacjentów występują trzy główne objawy o różnym stopniu nasilenia:
1. stały, palący, parzący ból o charakterze dyzestezji (nieprzyjemnego wrażenia powstającego spontanicznie lub pod wpływem bodźca). Chorzy porównują to uczucie do „posypywania solą miejsca pozbawionego skóry”. Często dołącza się ból głęboko zlokalizowany tępy lub kurczowy. Ból może także przyjąć formę opisywaną jako uczucie silnego ucisku.
2.ból o charakterze napadowym, zwykle krótkotrwały, bardzo silny, przeszywający, „jak porażenie prądem”. Pojawia się spontanicznie, może być wywołany ruchem.
3. allodynia mechaniczna (ból pod wpływem dotyku) lub termiczna (ból pod wpływem ciepła lub zimna).
Inne objawy fizykalne bólu neuropatycznego:
1. hyperalgezja – nadmierna reakcja na bodziec bólowy (np. na ukłucie szpilką),
2. pojedynczy bodziec mechaniczny np. delikatny dotyk, nie zawsze jest powodem nieprzyjemnych wrażeń. Jednakże powtarzalny bodziec podprogowy może wywoływać hiperpatię – wzmożoną reakcję bólową pojawiającą się z opóźnieniem, promieniującą poza obszar uszkodzonego nerwu i trwającą po zakończeniu drażnienia,
3. hipoalgezja – osłabienie czucia,
4. deficyt ruchowy,
5. komponenta współczulna towarzysząca uszkodzeniu nerwu (obrzęki, zaburzenia unaczynienia, potliwości, zmiany troficzne, osteoporoza).
Różnicowanie pomiędzy komponentą współczulną towarzyszącą uszkodzeniu nerwu a bólem związanym ze zmianą funkcji lub uszkodzeniem w obrębie układu współczulnego jest trudne z powodu niestałości cech charakterystycznych, częstego podobieństwa obrazu klinicznego a także możliwości ich współistnienia. Umiejscowienie bólu – o charakterze pieczenia – odpowiada nie dermatomom (co jest charakterystyczne dla uszkodzenia nerwów obwodowych), ale współczulnemu unerwieniu tętnic. Zespołowi często towarzyszą zaburzenia czucia a zwłaszcza allodynia.
U pacjentów z chorobą nowotworową objawy z układu współczulnego najczęściej dotyczą kończyn dolnych (np. w limfadenopatii okołoaortalnej w przebiegu raka odbytnicy lub szyjki macicy). W początkowym okresie dochodzić może do osłabienia mięśni oraz ich zmęczenia, zmian troficznych na skórze, zaburzeń ucieplenia kończyn.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Billings J. A. Neuropathic Pain. Journal of Palliative Care 1994, 10:40-43. 2. Cherny N.I., Portenoy R.K.: Pharmacotherapy of Cancer Pain. [In:] Management of Cancer Related Pain. NY, 1993, 65-107. 3. Devor M.: Pain Mechanisms and Pain Syndomes. [In:] IASP Press, 1996, 103-112. 4. Fromm G.: Baclofen as an Adjuvant Analgesic. J Pain Symptom Management, 1994, 9:500-509. 5. Jensen T. S.: Mechanisms of Neuropathic Pain. [In:] IASP Press, 1996, 77-86. 6. Kostarczyk E.: Badania podstawowe nad patofizjologią bólu neuropatycznego. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1998, 7:9-17. 7. Łuczak J. et al.: The role of ketamine an NMDA receptor antagonist in the management of pain. Review. Progress in Palliative Care 1995, 3:127-134. 8. Martin L.A. Hagen N. A.: Neuropathic Pain in Cancer Patients: Mechanism, Syndromes, and Clinical Controversies. Journal of Pain and Symptom Management 1997, 14:99-117. 9. Twycross R. Basic science. In: Pain Relief in Advanced Cancer. Churchill Livingstone, 1994, 31-53. 10. Twycross R.: General categories of pain. [In:] Pain Relief in Advanced Cancer. Churchill Livingstone, 1994, 55-78. 11. Watson P. N. Antidepressant Drugs as Adjuvant Analgesics. J Pain Symptom Management 1994, 9:392-405. 12. Wordliczek J.: Farmakoterapia bólu przewlekłego. Gerontologia Polska 1998, 6:33-36.
Nowa Medycyna 8/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna