Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 8/1999
Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Ewa Bączyk, Jacek Łuczak
Leczenie bólów o niskiej wrażliwości na opioidy/morfinę
Treatment of pains poorly responding to opioids/morphine
z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Farmakoterapia prowadzona zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia pozwala na opanowanie bólu u ok. 85-90% chorych. U pozostałych, i to zarówno z bólem neuropatycznym (chociaż znacznie częściej), jak i receptorowym (zwłaszcza incydentalnym), ból ten nie ustępuje pomimo stosowania coraz wyższych dawek opioidu (najczęściej morfiny), przy których pojawiają się objawy uboczne nie poddające się leczeniu, takie jak senność, splątanie, uporczywe wymioty. Mówimy wówczas o tzw. bólu o niskiej wrażliwości na opioidy/morfinę, bólu trudno poddającym się terapii opioidami, bólu opornym na opioidy/morfinę lub bólu trudnym (ang. intractable pain) (terminy równoznaczne) (4, 8).
Przykłady najczęściej spotykane stanowią: niektóre bóle neuropatyczne, bóle incydentalne – kostne i z ucisku na korzenie nerwowe, nasilające się przy ruchu w przebiegu przerzutów do kręgów, oraz: bolesne kurcze odbytu (tenesmus).
Wśród przyczyn obniżonej skuteczności morfiny wymienia się następujące zjawiska:
zmniejszenie liczby receptorów opioidowych (produkowanych głównie w ciałach komórek zwojów rdzeniowych) po przerwaniu ciągłości nerwu,
wytworzenie stanu sensytyzacji ośrodkowej, indukowanej przez pobudzenie kompleksu receptora NMDA dla pobudzających aminokwasów,
zmianę allosteryczną struktury receptora ? w wyniku połączenia cholecystokininy (uwalnianej z zakończeń nerwowych po zadziałaniu bodźca nocyceptywnego) z receptorem CCKb zlokalizowanym pre- i postsynaptycznie w sąsiedztwie receptorów opioidowych,
kumulację morfino-3-glukuronianu (6, 9),
– szybko postępującą tolerancję na opioidy (1).
W badaniach własnych porównujących poziomy morfiny i jej metabolitów u chorych z bólem trudnym do uśmierzenia i w grupie kontrolnej stwierdzono porównywalne wartości wskaźników M3G/M – 19,3 i 20,3, przy szerokim zakresie wartości odpowiednio: od 1,0 (wartość niższa niż w grupie kontrolnej!) do 86,3 oraz od 4,3 do 60,1 (wartość bardzo wysoka, przekraczająca częstokroć wskaźnik u pacjentów z bólem o niskiej wrażliwości na opioidy). Takie zróżnicowanie wartości jest zgodne z danymi z literatury (5, 7). Należy zatem przypuszczać, że nie tylko wyższe wartości neurotoksycznego metabolitu morfiny, ale również szereg innych czynników, takich jak np. zmieniona przepuszczalność bariery krew-mózg i większa penetracja metabolitu o hydrofilnej cząsteczce w okolice receptorów, mają wpływ na równowagę między pożądanym działaniem przeciwbólowym morfiny a objawami ubocznymi, szczególnie przykrymi dla pacjenta w ciężkim stanie ogólnym w przebiegu choroby nowotworowej.
Niska skuteczność rutynowej farmakoterapii w przypadku bólów „opornych” na opioidy zmusza do poszukiwania alternatywnych sposobów postępowania, do których należy zaliczyć zamianę morfiny na alternatywny silny opioid, zwłaszcza o odmiennym powinowactwie do receptorów opioidowych (p. wyżej), podawanie opioidów dożylnie w systemie PCA (p. wyżej), analgezję zewnątrzoponową, podpajęczynówkową, wreszcie zastosowanie ketaminy od dawek subanestetycznych.
Analgezja zewnątrzoponowa i podpajęczynówkowa mają na celu z jednej strony zmniejszenie dawki morfiny, co wspólnie z faktem ominięcia efektu I przejścia przez wątrobę, decyduje o niższym poziomie metabolitów morfiny i w związku z tym mniejszym ryzyku wystąpienia działań ubocznych, z drugiej – wykorzystanie działania leku miejscowo znieczulającego (bupiwakainy), który dołącza się do opioidu. W zastosowaniu ketaminy – antagonisty kompleksu receptora NMDA, który odgrywa kluczową rolę w rozwoju centralnej sensytyzacji, upatruje się szansę na „przełamanie” zjawiska „oporności” i tolerancji na opioidy.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Nowa Medycyna 8/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna