Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005, s. 12-16
Jerzy Paleczny1, Elżbieta Łoniewska-Paleczny2, Maciej Pysz3, Grzegorz Hura1
Porównanie zastosowania piersiowej blokady przykręgowej i znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego
Thoracic paravertebral block versus general anaesthesia in breast surgery
1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Beskidzkiego Centrum Onkologii w Bielsku-Białej
ordynator: dr n. med. G. Sorek-Kubicka
2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej
ordynator: dr n. med. D. Maciejewski
3 Oddział Radioterapii Beskidzkiego Centrum Onkologii w Bielsku-Białej
ordynator: dr n. med. M. Pysz
Summary
Background. In a prospective, randomized study of cancer patients undergoing Patey mastectomy, we evaluated the effectiveness of thoracic paravertebral block (TPVB) with intravenous sedation, compared to general anaesthesia (GA). Material and methods. Fifty ASA physical status I and II patients undergoing a radical mastectomy were randomly assigned to two study groups of 25 patients each. In the TPVB group, 0.3 ml kg-1 of 0.5% ropivacaine with 0.1 mg fentanyl and 75 mcg clonidine was injected into the paravertebral space at Th3; 1 to 4 mg kg-1 h-1 propofol was continuously administered to maintain sedation at the level of 5-6 Ramsey points. In the other group, general anaesthesia was induced with propofol and maintained with fentanyl/nitrous oxide; rocuronium was used for relaxation. Results. There were no serious complications in either group. One block was unsuccessful. Mean arterial blood pressure during surgery and in the immediate postoperative period was lower in the TPVB group. GA patients experienced significantly more pain (p<0.001) than TPVB patients during the 72 hours after surgery. TPVB also resulted in less nausea and vomiting (p<0.0001) and gave greater patient satisfaction than GA. Conclusion. TPVB with sedation provided satisfactory conditions for radical mastectomy. Compared with GA, TPVB significantly improved the quality of postoperative analgesia, decreased the frequency of postoperative nausea and vomiting, and provided better patient comfort.
Nowoczesne tendencje stosowania w anestezjologii technik o małej inwazyjności, jak również próba uniknięcia niekorzystnych następstw znieczulenia ogólnego, skłaniają w niektórych sytuacjach klinicznych do coraz częstszego wykorzystywania technik przewodowych w trakcie wykonywania znieczuleń. Specyfika chirurgii gruczołu piersiowego, gdzie zabiegi wykonywane są zwykle w obrębie jednej połowy klatki piersiowej, stwarza możliwość wykorzystania piersiowej blokady przykręgowej (TPVB – thoracic paravertebral block) jako podstawowej formy znieczulenia [1, 2, 3, 4, 5].
W Beskidzkim Centrum Onkologii w 2000 r. zaczęto wykonywać TPVB do zabiegów mastektomii. Początkowo znieczulenia miały charakter złożony, tzn. po wykonaniu blokady, chore intubowano i przeprowadzano znieczulenie dotchawicze z użyciem podtlenku azotu i tlenu. Szybko okazało się, że w zabiegach tak przeprowadzanych, śródoperacyjne zapotrzebowanie na rutynowo stosowane analgetyki opioidowe było bardzo niewielkie, a w wielu przypadkach w ogóle nie zaszła potrzeba ich stosowania. Lepsze samopoczucie znieczulanych pacjentek po zabiegu, dobry efekt analgetyczny w przebiegu pooperacyjnym, niewielka częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów, jak również doniesienia światowego piśmiennictwa potwierdzające własne subiektywne obserwacje, skłoniły lekarzy anestezjologów naszego ośrodka do znacznego zmodyfikowania znieczulenia do zabiegów mastektomii [4, 5]. Przeprowadzone w oddziale w latach 2002-2003 randomizowane badanie porównujące różne środki znieczulenia miejscowego w TPVB wykazało, że wybór ropiwakainy jest w tych przypadkach bardzo właściwy [6]. Lek znieczulenia miejscowego uzupełniano klonidyną lub opioidem, w dawkach przewidzianych w tego typu blokadach. Zrezygnowano również ze zwiotczenia mięśni i intubacji dotchawiczej [4, 7, 8].
Celem pracy było porównanie efektów zastosowania dwóch różnych technik znieczulenia, rutynowo stosowanych w naszym ośrodku, u kobiet podczas zabiegu mastektomii.
DOBÓR CHORYCH
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Beskidzkiej Izby Lekarskiej w Bielsku-Białej, badanie o prospektywnym charakterze zostało przeprowadzone u chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Onkologicznej, zakwalifikowanych do zabiegu mastektomii sposobem Patey´a z powodu raka gruczołu piersiowego. Do badania kwalifikowano kobiety w wieku powyżej 18 lat, w dobrym stanie ogólnym przed zabiegiem (I lub II stopień wg klasyfikacji ASA), które wyraziły świadomą pisemną zgodę na udział w badaniach. Kryteria wykluczające stanowiły: brak zgody, stwierdzenie przeciwwskazań do wykonania blokady przykręgowej, masa ciała powyżej 90 kg. Z oceny rezygnowano również w sytuacjach, gdy chore w trakcie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej i kwalifikacji do badania, po uzyskaniu informacji o obu stosowanych w szpitalu formach znieczulenia, same prosiły o konkretny sposób anestezji. Badaniem objęto 50 kolejnych kobiet, operowanych od czerwca do grudnia 2004 r., które w sposób losowy podzielono na dwie równe grupy. U pacjentek w grupie I mastektomię wykonano w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. W grupie II przed operacją wykonano w odcinku piersiowym blokadę przykręgową, a następnie stosowano ciągły wlew propofolu w celu śródoperacyjnej sedacji.
Wszystkie chore były przygotowywane do operacji w sposób typowy. Wieczorem w przeddzień zabiegu pacjentki w obu grupach premedykowano doustnie estazolamem w dawce 2 mg (Estazolam, Polfa – Tarchomin, Polska). Pacjentki o podwyższonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych 12 godzin przed zabiegiem otrzymywały enoksaparynę (Clexane, Aventis, Francja) w dawce 40 mg podskórnie.
Wszystkie znieczulenia były wykonane przez jednego lekarza, specjalistę anestezjologa z wieloletnim stażem pracy, który wcześniej w okresie kilkunastu lat rutynowo stosował znieczulenie ogólne do zabiegów mastektomii, a od 3 lat również wykonywał blokadę przykręgową (ponad 50 znieczuleń tego rodzaju).
Ujednolicono obie formy znieczulenia. Znieczulenie ogólne u chorych w grupie I indukowano propofolem (Diprivan, AstraZeneca, Wielka Brytania) w dawce 1,5-2 mg kg-1 m.c. i rokuronium (Esmeron, Organon, Holandia) w dawce 0,6 mg kg-1 m.c. Następnie dokonywano intubacji dotchawiczej. Analgezja śródoperacyjna była prowadzona fentanylem (Fentanyl, Polfa Warszawa, Polska) w należnych dawkach frakcjonowanych. W trakcie zabiegu prowadzono wentylację mechaniczą mieszaniną podtlenku azotu i tlenu w stosunku 2:1. W grupie II przed zabiegiem wykonywano blokadę przykręgową w odcinku piersiowym klasyczną techniką Easona i Wyatta [9]. Igłę podpajęczynówkową o rozmiarze 22G wprowadzano na wysokości wyrostka kolczystego 3 kręgu piersiowego w ułożeniu na boku, stroną operowaną ku górze, identyfikując przestrzeń przykręgową metodą zaniku oporu z dodatkowym potwierdzeniem metodą wiszącej kropli. Po uzyskaniu prawidłowego położenia igły i aspiracji, podawano do przestrzeni przykręgowej 0,5% roztwór ropiwakainy (Naropin, AstraZeneca, Szwecja) w dawce 0,3 ml kg-1 m.c. z dodatkiem fentanylu w dawce 0,1 mg/2 ml i klonidyny (Catapresan, Boehringer Ingelheim, Austria) w dawce 75 mcg/0,5 ml. Nie przekraczano 25 ml jako całkowitej objętości podawanej mieszaniny. W celu uzyskania sedacji wszystkim chorym przed wykonaniem blokady podawano midazolam (Sopodorm, Solco, Szwajcaria) w dawce nieprzekraczającej 2,5 mg a miejsce nakłucia dodatkowo znieczulano nasiękowo 1% roztworem lidokainy (Xylocaine, AstraZeneca, Szwecja). Po ustaleniu prawidłowego zasięgu blokady tj. w zakresie dermatomów T2 do T6 , chorej zakładano maskę twarzową z tlenem o przepływie 6 l min-1, podłączano wlew propofolu z szybkością 1-4 mg kg-1godz-1, utrzymując w trakcie zabiegu sedację na poziomie 5 lub 6 punktów w skali Ramsey´a.
Oceniając przebieg znieczulenia u chorych w obu grupach, notowano: wartość średniego ciśnienia tętniczego, częstość akcji serca oraz saturację tlenem krwi włośniczkowej. Parametry te oznaczono przed zabiegiem, po indukcji znieczulenia a także po 5, 10, 15, 30, 45 i 60 minutach trwania zabiegu oraz po jego zakończeniu. U chorych w obu grupach odnotowano również wszystkie powikłana związane z wykonaniem znieczulenia. Dodatkowo u chorych w grupie II oznaczono czas (w odstępach co 5 min) wystąpienia objawów blokady umożliwiającej wykonanie zabiegu (tzn. w zakresie dermatomów T2 -T6 ). Po operacji (po 1, 6, 24, 48, 72 godzinach) w obu grupach oceniono obecność wymiotów i/lub nudności (PONW) oraz natężenie bólu mierzone w liczbowej skali NPRS-11 (11- Numerical Pain Rating Scale), przyjmując jako 0 – „wcale nie odczuwam bólu” i 10 – „najgorszy ból jaki mogę sobie wyobrazić” [10]. W analgezji pooperacyjnej stosowano ketoprofen (Ketonal, LEK Pharmaceuticals, Słowenia) w dawkach podzielonych po 100 mg w infuzji dożylnej, natomiast w leczeniu nasilonych pooperacyjnych nudności/wymiotów stosowano ondansetron (Atossa, Solco, Szwajcaria) w dawkach po 4 mg. W trzeciej dobie po zabiegu korzystając z uproszczonej skali ISAS ( Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale) oceniono stopień zadowolenia chorej z zastosowanego sposobu znieczulenia [11]. Dodatkowo w każdej z grup pacjentki, które w przeszłości z różnych wskazań były poddane znieczuleniu ogólnemu, poproszono o porównanie zastosowanego obecnie znieczulenia z przebytym (jako: gorsze, takie samo, lepsze, zdecydowanie lepsze).
Obliczenia przeprowadzono przy użyciu programu NCSS 2000. Dane liczbowe testowano pod kątem normalności rozkładu i stosowano odpowiednio testy parametryczne lub nieparametryczne. Różnice w średnich pomiędzy dwoma grupami badano testem t lub jego nieparametrycznym odpowiednikiem, testem U Manna-Whitney´a. Dla oceny znamienności różnic pomiędzy średnimi z wielu grup stosowano jednokierunkową analizę wariancji ANOVA, porównując te średnie w parametrycznym teście F lub nieparametrycznym teście Kruskalla-Wallisa. Jako poziom znamienności statystycznej przyjęto p<0,05.
WYNIKI
Porównując dane demograficzne, stopień klasyfikacji ASA oraz podstawowe parametry hemodynamiczne stwierdzono, że chore w obu grupach były w porównywalnym stanie ogólnym przed zabiegiem (tab. I).
Tab. I. Podstawowe dane demograficzne u chorych w obu grupach.
Grupa I (znieczulenie ogólne) (n = 25)Grupa II (blokada przykręgowa) (n = 24)p
Wiek (lat)60,7 ? 10,759,8 ? 12,5NS
Wzrost (cm)161 ? 6,05162 ? 5,43NS
Masa ciała (kg)67,8 ? 10,566,7 ? 11,8NS
ASA (stopień)1,37 ? 0,491,32 ? 0,47NS
U chorych w obu grupach wykonano ten sam rodzaj zabiegu tj. usunięcie gruczołu piersiowego sposobem Patey´a z jednoczesnym usunięciem węzłów chłonnych pachy po stronie operowanej, co stanowi rutynowy element tej techniki operacyjnej. U wszystkich chorych w grupie I zastosowano planowaną technikę znieczulenia ogólnego. W grupie II blokadę o wymaganym zakresie stwierdzono po 5 minutach u 13 (52 %) pacjentek, po 10 – u kolejnych 6 (24 %), po 15 – u 4 (16 %), po 20 minutach u 1 (4 %). Średni czas rozwinięcia się blokady wyniósł 8,5 ± 4,5 minuty. U 22 (88%) chorych blokada przykręgowa zapewniła analgezję śródoperacyjną bez konieczności podania leków przeciwbólowych w trakcie zabiegu. Jedynie w 2 przypadkach konieczne było podanie niewielkich dawek opioidów na etapie wyłuszczania węzłów chłonnych pachy. U 1 chorej, z powodu braku jakichkolwiek objawów blokady po 30 minutach, wykonano znieczulenie ogólne. Chorą tę wykluczono z dalszych obserwacji.
Powikłania związane ze znieczuleniem odnotowano u 1 chorej w grupie I i u 3 w grupie II. Powikłania miały różny charakter i były związane z techniką znieczulenia. W grupie I wystąpił kurcz głośni po ekstubacji, a w grupie II nakłucie naczynia w trakcie identyfikacji przestrzeni przykręgowej. W jednym przypadku po wcześniejszym, niezamierzonym nakłuciu naczynia, odnotowano śródoperacyjne zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego II°. U 5 (20 %) pacjentek w grupie II odnotowano również wystąpienie jednostronnego zespołu Hornera. W obu grupach operatorzy ocenili śródoperacyjne warunki wykonania zabiegu jako bardzo dobre i dobre (grupa I vs grupa II, p=NS). Nie stwierdzono różnic między grupami w zakresie czasu trwania operacji (74,2 ± 16,3 minut grupa I vs 71 ± 15,4 minut grupa II, p=NS) oraz czasu wybudzenia ze znieczulenia (odpowiednio 9,9 ±5,2 vs 10,8 ± 4,3 min, p=NS). Chore po znieczuleniu przykręgowym szybciej przyjmowały pozycję stojącą (13,6 ± 5,1 vs 17,6 ± 8,5 godzin) ale różnica ta nie była istotna statystycznie.
Analizując podstawowe parametry nie stwierdzono różnic w zakresie saturacji tlenem krwi włośniczkowej oraz częstości tętna, natomiast średnie wartości ciśnienia tętniczego u pacjentek w grupie II w trakcie trwania zabiegu i w 60 minucie po jego zakończeniu były niższe (średnio o 10%) niż w grupie I (p<0,005). Ta różnica miała charakter przejściowy i w 6 godzinie po zabiegu jej nie obserwowano.
Znaczne różnice odnotowano w zakresie nasilenia bólów pooperacyjnych. Chore w grupie II odczuwały ból o istotnie mniejszym natężeniu na wszystkich etapach zbierania danych w okresie pooperacyjnym (3 doby). Również u pacjentek w tej grupie, moment nasilenia bólu, w którym konieczne było zastosowanie leków przeciwbólowych, wystąpił znacznie później po zabiegu; wymagały one w 1 dobie podaży ketoprofenu w mniejszej dawce (tab. II).
Tab. II. Nasilenie bólów pooperacyjnych w skali NPRS-11 na poszczególnych etapach leczenia.
Grupa I (n = 25)Grupa II (n = 24)p
Bezpośrednio po wybudzeniu3,40 ? 3,021,12 ? 1,36<0,002
60 min4,24 ? 1,761,37 ? 0,92<0,0001
6 godz.3,04 ? 1,361,45 ? 0,93<0,0001
24 godz.2,04 ? 0,930,71 ? 0,75<0,0001
48 godz.1,76 ? 1,010,79 ? 0,97<0,002
72 godz.0,96 ? 0,840,45 ? 0,970,059
Moment pojawienia się bólu, w którym zastosowano leki przeciwbólowe (min po zabiegu)42,2 ? 52,4452,1 ? 645<0,005
Średnia dawka ketonalu (mg)226 ? 61,4117 ? 54,5<0,0001

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Błaszczyk B, Jureczko L, Mayzner-Zawadzka E: Blokada przykręgowa w wydaniu współczesnym. Ból 2003; 4: 19-24.
2. Naja MZ, Ziade MF, Lonnqvist PA: Nerve-stimulator guided paravertebral blockade vs. general anaesthesia for breast surgery: a prospective randomized trial. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 897-903.
3. Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert PJ, McCarthy D: Paravertebral block: an alternative to general anesthesia in breast cancer surgery. Am Surg 2003; 69: 213-218.
4. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E: Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 770-774.
5. Richardson J, Lönnqvist PA: Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.
6. Hura G: Kliniczna ocena ropiwakainy i bupiwakainy w blokadzie przykręgowej podczas mastektomii. Rozprawa doktorska, Zabrze 2004.
7. Canto M, Sanchez MJ, Casas MA, Bataller ML: Bilateral paravertebral blockade for conventional cardiac surgery. Anaesthesia 2003; 58: 365-370.
8. Wordliczek J: Analgezja pooperacyjna; w: Wykłady z kursu doskonalącego nr 5 organizowanego przez FEEA Ośrodek Regionalny w Krakowie (Red.: Andres J, Dobrogowski J), Kraków 2003.
9. Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34: 638-642.
10. Breivik EK, Bjornsson GA, Skovlund E: A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin J Pain 2000; 16: 22-28.
11. Dexter F, Aker J, Wright WA: Development of a measure of patient satisfaction with monitored anesthesia care: the Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale. Anesthesiology 1997; 87: 865-873.
12. Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA: Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg 2000; 90: 1402-1405.
13. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, Lyerly HK: Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg 1998; 227: 496-501.
14. Lekhak B, Bartley C, Conacher ID, Nouraei SM: Total spinal anaesthesia in association with insertion of a paravertebral catheter. Br J Anaesth 2001; 86: 280-282.
15. Misiołek H, Kucia H, Werszner M, Hura G, Stoksik P, Knapik P: Całkowite znieczulenie rdzeniowe jako powikłanie blokady przykręgowej w odcinku piersiowym – opis przypadku. Anest Inten Terap 2004; 36: 200-202.
16. Thomas PW, Sanders DJ, Berrisford RG: Pulmonary haemorrhage after percutaneous paravertebral block. Br J Anaesth 1999; 83: 668-669.
17. Richardson J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005-1015.
18. Reihner E, Grunditz R, Giesecke K, Gustafsson LL: Postoperative nausea and vomiting after breast surgery: efficacy of prophylactic ondansetron and droperidol in a randomized placebo-controlled study. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 197-203.
19. Jaffe SM, Campbell P, Bellman M, Baildam A: Postoperative nausea and vomiting in women following breast surgery: an audit. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 261-264.
20. Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM, Eberlein TJ: Thoracic epidural anesthesia improves outcome after breast surgery. Ann Surg 1995; 222: 663-669.
21. Doss NW, Ipe J, Crimi T, Rajpal S, Cohen S, Fogler RJ, Michael R, Gintautas J: Continuous thoracic epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine versus general anesthesia for perioperative management of modified radical mastectomy. Anesth. Analg 2001; 92: 1552-1557.
Adres do korespondencji:
ul. Mieszka I 11/4, 43-300 Bielsko-Biała,
e-mail: jerzypaleczny@tlen.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2005