Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Pediatria 3/2005, s. 108-110
Lidia Zawadzka-Głos, Mieczysław Chmielik, Anna Bielicka, Eliza Brożek
Chirurgiczne leczenie niewykształcenia nozdrzy tylnych
Surgical treatment of choanal atresia
z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
Choanal atresia is a congenital malformation of the facial cranium. Treatment of choice in children with this malformation is surgical patency restoration. The paper shows different methods of management, focusing on endoscopic patency restoration of choanal atresia from transnasal or palatine approach. In both cases most problematic appears to be secondary stenosis requiring reoperation.



WPROWADZENIE
Niewykształcenie nozdrzy tylnych jest wrodzoną wadą rozwojową twarzoczaszki występującą 1 na 5000-8000 żywych urodzeń. Po raz pierwszy wadę tę opisał w 1775 roku Roederer. W literaturze najczęściej przytaczane są cztery teorie próbujące wyjaśnić etiologię niewykształcenia nozdrzy tylnych: 1) przetrwanie błony nosowo-policzkowej, 2) zaburzenia w rekanalizacji błony policzkowo-gardłowej, 3) nieprawidłowy nadmierny wzrost wyrostków kości podniebienia, 4) infekcje wewnątrzmaciczne płodu. Nabyte zarośnięcie nozdrzy tylnych może powstać po przedłużonej intubacji przez nos, po zabiegach operacyjnych w obrębie nozdrzy tylnych oraz po niektórych chorobach zakaźnych, np. po kile czy błonicy. U ponad 60% dzieci z niewykształceniem nozdrzy tylnych spotyka się inne wady rozwojowe, np. niedorozwój żuchwy, niewykształcenie ucha zewnętrznego, wadę serca, opóźnienie rozwoju umysłowego, niski wzrost, mikrocefalię, rozszczep podniebienia, niedosłuch, przepuklinę oponową (1). W 1981 roku Pagon zaproponował określenie CHARGE dla zespołu wad często ze sobą powiązanych. Zespół CHARGE oznacza: C – coloboma, H – heart disease, A – atresia choanae, R – retarded growth and development and/or central nervous system anomalies, G – genital hypoplasia, E – ear anomalies and/or deafness (2, 3, 4). Badania genetyczne dowodzą istnienia specyficznych aberracji chromosomalnych, będących przyczyną CHARGE. Niewykształcenie nozdrzy tylnych częściej występuje u dziewcząt niż u chłopców. Opisywane są pojedyncze przypadki rodzinnego występowania niewykształcenia nozdrzy tylnych (5, 6).
Zarośnięcie nozdrzy może być kostne (pełna przegroda kostna), kostno-błoniaste, gdy wskutek zaburzeń kanalizacji powstaje zwężenie kostne z całkowitą przegrodą błoniastą w miejscu nozdrzy tylnych oraz błoniaste, gdy obecna jest przegroda błoniasta, natomiast otwór kostny jest prawidłowo wykształcony (7). Ocenia się, że w około 90% przypadków zarośnięcie ma charakter kostny lub kostno-błoniasty. Niewykształcenie nozdrzy tylnych może być obustronne (częściej) lub jednostronne. W przypadku jednostronnej niedrożności częściej objęta jest procesem chorobowym strona prawa.
Z uwagi na fakt, że noworodek nie potrafi oddychać przez usta, obustronne niewykształcenie nozdrzy tylnych jest dla niego stanem zagrożenia życia. W przypadku wystąpienia tej wady zaraz po urodzeniu obserwuje się sinicę i ciężką niewydolność oddechową związaną z niedrożnością górnych dróg oddechowych. Zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych za pomocą rurki ustno-gardłowej oraz karmienie w pierwszych dniach życia przez sondę jest standardem postępowania u dziecka z niewykształceniem nozdrzy tylnych. Podczas gdy nierozpoznana obustronna niedrożność nozdrzy tylnych może być przyczyną śmierci noworodka, jednostronne występowanie tej wady może pozostać niezauważone w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia dziecka. Pacjenci z jednostronnym niewykształceniem nozdrzy tylnych mają symptomy o różnym stopniu nasilenia począwszy od poważnych trudności w oddychaniu, aż po jedynie niemożność wydmuchania nosa po stronie niedrożnej (8, 9). Inne objawy towarzyszące temu rodzajowi wady to trudności w karmieniu dziecka oraz zaleganie śluzowej wydzieliny i brak węchu po stronie niedrożnej.
W diagnostyce omawianej wady najprostszymi badaniami są próba przeprowadzenia cienkiego cewnika przez jamy nosa do nosogardła oraz próba przedmuchania jam nosa balonem Politzera. Ocena drożności nosa u noworodka powinna być stałym elementem badania neonatologicznego. W przypadku podejrzenia niewykształcenia nozdrzy tylnych powinno się wykonać tomografię komputerową twarzoczaszki i nosogardła, która pozwala ocenić rodzaj przegrody w okolicy nozdrzy tylnych (kostna czy błoniasta) oraz warunki anatomiczne w tej okolicy przed planowanym zabiegiem udrożnienia nozdrzy tylnych. Uzupełnieniem jest badanie endoskopowe jam nosa. Obecnie coraz rzadziej wykonuje się badania radiologiczne z podaniem środka kontrastowego do niedrożnej jamy nosa i oceną jego przechodzenia do nosogardła.
OMÓWIENIE
Jedynym słusznym leczeniem niewykształcenia nozdrzy tylnych jest ich operacyjne udrożnienie. Zabieg wykonuje się tak szybko, jak to jest dla dziecka potrzebne u pacjentów z obustronną postacią wady, natomiast przy jednostronnym niewykształceniu operację można wykonać w 3-5 roku życia. Zabieg polega na wytworzeniu trwałego połączenia pomiędzy jamami nosa a nosogardłem poprzez zniesienie bloku kostnego lub przegrody błoniastej w miejscu nozdrzy tylnych. Wśród metod leczenia operacyjnego omawianej wady największe znaczenie zyskały: metoda z dojścia przez nos albo przez podniebienie. Historycznie znane są dojścia do nozdrzy tylnych przez przegrodę nosową oraz przez zatokę szczękową. Pierwszej udokumentowanej w piśmiennictwie operacji udrożnienia nozdrzy tylnych dokonał w 1854 roku Emmert, wykonując ją z dojścia przez nos. W 1911 r. Van Eicken oraz w 1918 r. White zaproponowali resekcję tylnej części lemiesza oraz przegrody kostnej przesłaniającej nozdrze tylne po podśluzówkowej resekcji przegrody nosa, zalecając stosowanie tej metody jedynie u dorosłych. Również jedynie u dorosłych stosowano dojście do nozdrzy tylnych przez zatokę szczękową. Poza dobrym wglądem w pole operacyjne metoda ta zapewniała szybkie dojście do tętnicy szczękowej w przypadkach masywnych krwawień. Obecnie największe znaczenie mają metody z dojścia przez nos lub przez podniebienie. Dojście przez podniebienie u niemowląt i małych dzieci zaproponował po raz pierwszy Ruddy. Metoda ta umożliwia wygodne i dobre opracowanie chirurgiczne nozdrzy tylnych, jednak wiąże się z większą utratą krwi w czasie zabiegu, możliwością przejściowej lub trwałej dysfunkcji podniebienia (10), nasilonymi dolegliwościami bólowymi w jamie ustnej oraz ryzykiem powstania przetoki nosowo-ustnej. Niektórzy uważają, że interwencja chirurgiczna w rejonie podniebienia u dzieci poniżej 6 roku życia może być przyczyną zaburzeń rozwoju środkowej części twarzoczaszki oraz wad zgryzu (11), jednak autorzy pracy na podstawie własnych doświadczeń nie zaobserwowali takich powikłań u pacjentów leczonych z dojścia przez podniebienie. W ciągu ostatnich kilkunastu lat dzięki zastosowaniu technik endoskopowych coraz większe znaczenie zyskują operacje z dojścia przez nos. Przeszkodą w zastosowaniu metod endoskopowych są towarzyszące deformacje przegrody nosa zwężające jamę nosa.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Leclerc J.E., Fearon B.: Choanal atresia and associated anomalies. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1987 Oct, 13(3):265-72. 2. Kaplan L.C.: Choanal atresia and its associated anomalies. A further support for the CHARGE Association. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1985 Mar, 8(3):237-42. 3. Thelin J.W. et al.: CHARGE syndrome. Part II. Hearing loss. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1986 Dec, 12(2):145-63. 4. Wright C.G. et al.: Auditory and temporal bone abnormalities in CHARGE association. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1986 Sep-Oct, 95(5 Pt 1):480-6. 5. Brown D.P., Israel S.M.: Audiologic findings in a set of fraternal twins with CHARGE association. J. Am. Acad. Audiol., 1991 Jul, 2(3):183-8. 6. Chia S.H. et al.: Unilateral choanal atresia in identical twins: case report and literature review. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2002 Feb 25, 62(3):249-52. 7. Wiatrak B.J.: Unilateral choanal atresia: initial presentation and endoscopic repair. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1998, 46:27-35. 8. Cozzi F. et al.: Clinical manifestations of choanal atresia in infancy. J. Pediatr. Surg., 1988 Mar, 23(3):203-6. 9. Schwartz M.L., Savetsky L.: Choanal atresia: clinical features, surgical approch, and long-term follow-up. Laryngoscope, 1986 Dec, 96(12):1335-9. 10. Ranocha C. i wsp.: Niewykształcenie nozdrzy tylnych - postępowanie operacyjne. Otolaryngologia Polska, 1997, t L (suplement 22), 398-403. 11. Deutsch E. et al.: Transnasal endoscopic management of choanal atresia. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1997, 40:19-26. 12. Chmielik M.: Otorynolaryngologia dziecięca. PZWL, Warszawa 2001. 13. Parasad M. et al.: Topical mitomycin as an adjunct to choanal atresia repair. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2002 Apr, 128(4):398-400. 14. Holland B.W., McGuirt W.F. Jr.: Surgical management of choanal atresia: improved outcome using mitomycin. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2001 Nov, 127(11):1375-80. 15. Goettmann D. et al.: Treatment of a recurrent choanal atresia by balloon dilatation. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2000 Nov-Dec, 23(6):480-1. 16. Holzmann D., Ruckstuhl M.: Unilateral choanal atresia: surgical technique and long term results. J. Laryngol. Otol., 2002 Aug, 116(8):601-4.
Nowa Pediatria 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria