Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006, s. 36-40
*Grażyna Michalska-Krzanowska, Radosław Ratajski
Dwukrotne zastosowanie rekombinowanego aktywowanego białka C w leczeniu chorej z ciężką sepsą
Repeated administration of recombinant human activated protein C in severe sepsis. A case report
Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii SPSK Nr 2 PAM w Szczecinie
kierownik: dr n. med. G. Michalska-Krzanowska
Summary
Background.Drotrecogin alpha (activated, recombinant activated protein C) has been shown to reduce 28-day all-cause mortality in patients with severe sepsis and was approved for the treatment of adult patients. We describe a case of repeated administration of drotrecogin alpha in a single patient.
Case report. A 53-yr-old woman underwent elective cholecystectomy complicated by accidental biliary duct and colon perforation, subsequently developing sepsis with multiple organ failure. The patient received 24 mg/kg/h drotrecogin infusion for a total of 96 hours over 6 days (the infusion was interrupted twice because of surgical interventions). The patient´s condition improved and she was weaned from the ventilator after 3 days of drotrecogin infusion and transferred to a low dependency area.
After a further 3 weeks, the patient´s condition deteriorated because of bilateral pneumonia and ARDS. Drotrecogin alpha infusion was administered again, resulting in rapid improvement of respiratory function which allowed for extubation. Most unfortunately, 5 days later, her general condition worsened and she died during re-laparotomy due to catecholamine-resistant septic shock, probably caused by unrecognised fungal infection.
Discussion. The case, as described, confirms the high effectiveness of drotrecogin alpha in the treatment of severe sepsis and suggests that, in selected cases, repeated administration of the drug may be indicated. The drug itself could not however, reverse the course of disease when the source of infection had not been eradicated.
Słowa kluczowe: białka, drotrecogin alfa, sepsa.



Sepsa i jej następstwa są obarczone wysoką śmiertelnością, co może wynikać między innymi ze zbyt późnego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia oraz niedostatecznej skuteczności stosowanej terapii. Śmiertelność związana z ciężką sepsą w oddziałach intensywnej terapii waha się w zakresie 30-50 % [1, 2, 3, 4]. Leczenie tej choroby nie daje zadowalających wyników i dlatego też podejmowane są na szeroką skalę badania eksperymentalne i kliniczne zmierzające do odkrycia i rozpowszechnienia nowych, skuteczniejszych metod terapii [3, 5]. Podstawowe leczenie ciężkiej sepsy polega na wykryciu i opanowaniu źródła zakażenia oraz podtrzymywaniu prawidłowej czynności narządów. W wielu jednak przypadkach źródło zakażenia albo nie jest możliwe do wykrycia, albo nie daje się wyeliminować. Czasami rozpoznanie ciężkiej sepsy bywa trudne, gdy zaburzenia narządowe narastają dyskretnie, mając tendencje do okresowej poprawy. Ogromnie ważne jest więc wczesne rozpoznanie, śledzenie dynamiki choroby, wielokierunkowe leczenie w warunkach OIT oraz zastosowanie w wybranych przypadkach drotrekoginu-a ( recombinant human activital protein C – rhAPC), którego skuteczność została potwierdzona w badaniu PROWESS [6, 7, 8, 9, 10].
Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń, związanych z dwukrotnym zastosowaniem rekombinowanego aktywowanego białka C u tej samej chorej.
Opis przypadku
Chora 53-letnia została przyjęta do Oddziału Intensywnej Terapii w ciężkim stanie ogólnym z objawami niewydolności wielonarządowej w przebiegu wstrząsu septycznego. 5 dni przed przyjęciem poddano ją operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego. Zabieg był powikłany uszkodzeniem dróg żółciowych, perforacją poprzecznicy i następowym żółciowym zapaleniem otrzewnej. Dzień przed przekazaniem do OIT chora została powtórnie zoperowana. W jamie brzusznej stwierdzono obecność wydzieliny kałowo-ropnej wydobywającej się z pięciocentymetrowego otworu w poprzecznicy. Wykonano hemikolektomię i ileostomię a powłoki brzuszne pozostawiono niezamknięte celem płukania jamy otrzewnej. W następnej dobie, w godzinach wieczornych, wykonano kolejną operację, podczas której stwierdzono przeciek żółci w okolicy zespolenia. Założono dren poza zespolenie, wypłukano jamę otrzewnej i pozostawiono do kolejnej rewizji. Po przewiezieniu do OIT wdrożono analgosedację (5 stopień w skali Ramsaya) wlewem fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) i midazolamu (Sopodorm, Polfa Rzeszów, Polska). Stosowano sztuczną wentylację płuc: SIMV+PS+PEEP 5,5 a następnie 8,5 cm H2O (0,5-0,8 kPa), FIO2 0,50-0,65, PaO2/FIO2 200 mm Hg (tab. III) oraz intensywną terapię płynową i antybiotykoterapię: imipenem (Tienam, MSD, USA) 3,0 g doba-1 oraz flukonazol (Diflucan, Pfizer, Francja) 200 mg doba-1. Terapię kontynuowano przez 7 dni, jednak stan chorej pogarszał się, gorączkowała do 39°C, następował spadek diurezy godzinowej, wymagający podawania wzrastających dawek środków moczopędnych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: białko C – reaktywne (CRP) 189,9 mg l-1, WBC 15,5 G l-1, mocznik 26,68 mmol l-1, układ krzepnięcia – PT 12,30 s, INR 1,07, APTT 27,5 s, D-dimery 6234 mg l-1, fibrynogen 8,23 g l-1. Stan chorej na podstawie dostępnych skal ocen przedstawiają tabele I i II.
Tab. I. Ocena niewydolności narządów za pomocą różnych skal (pkt) podczas pierwszego – (I) i drugiego – (II) zastosowania rhAPC
skalaAPACHE IIAPACHE IIISOFAMOD
zastosowanie rhAPCIIIIIIIIIIII
w chwili przyjęcia2220529815151417
24 h po podaniu rhAPC2017726717171212
7 dni po podaniu rhAPC91027378843
Tab. II. Ocena niewydolności narządów wg skali TISS-28 (pkt) podczas pierwszego – (I) i drugiego – (II) zastosowania rhAPC
doba leczeniazastosowanie rhAPC
III
przed podaniem4753
15358
25356
35151
45151
551-
653-
po zakończeniu4351
Ze względu na dotychczasowy przebieg choroby i nieskuteczność prowadzonego leczenia podjęto decyzję o włączeniu rekombinowanego aktywowanego białka C (Xigris, Eli Lilly, USA) w dawce 24 mg kg-1h-1. W 2 dobie terapii białkiem C zaplanowano ponowne płukanie jamy otrzewnej i na 2 h przed zabiegiem przerwano wlew rhAPC a po 12 h od zabiegu ponownie go włączono. Po 72 h uzyskano ujemny wynik badania mikrobiologicznego wydzieliny z drzewa oskrzelowego a z jamy brzusznej wyhodowano nieliczne ziarniaki G+, pałeczki G-, liczne Escherichia coli, pojedyncze Proteus spp oraz liczne paciorkowce kałowe wrażliwe na zastosowaną antybiotykoterapię empiryczną. Wielokrotne posiewy krwi i moczu pobierane w czasie hospitalizacji były ujemne. Stan chorej powoli stabilizował się. Możliwa była zmiana metody wentylacji na tryb CPAP+PS z malejącymi stężeniami tlenu w mieszaninie oddechowej (FIO2 0,35). Chorą ekstobowano w 3 dobie podawana drotrekoginu. Spektakularnej poprawie uległa też czynność wydalnicza nerek. W trakcie wlewu rhAPC wartość WBC uległa normalizacji a stężenie D-dimerów obniżyło się do 1500 mg l-1. Terapia rhAPC, ze względu na kolejne płukanie jamy otrzewnej w 4 dobie, przedłużyła się do 6 dób. Badania układu krzepnięcia w ostatniej dobie leczenia wykazały: PT 13,1 s, INR 1,14, APTT 31,2 s oraz CRP 31,6 mg l-1. W 7 dobie leczenia chora przytomna, wydolna krążeniowo i oddechowo przekazana została do oddziału chirurgii celem wykonania operacji naprawczych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinski MR: Epidemiology of severe sepsis in the United States. Analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
2. Gluck T, Opal SM, Rossaint R: Entwicklungen in der Sepsis-Therapie und aktuelle Behandlungskonzepte. Intensiv-Med 2003; 40: 382-411.
3. Hotchkiss RS, Karl IE: The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138-150.
4. Weigand MA, Bardenheuer HJ, Bottiger BW: Klinisches Management bei Patienten mit Sepsis. Anaesthetist 2003; 52: 3-22.
5. Vincent JL, Carlet J, Opal SM: The sepsis text. Kluver Academic Publishers, Boston, 2002.
6. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steinggub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr:Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.
7. Dhainaut JF, Laterre PF, LaRosa SP, Levy H, Garber GE, Heiselman D, Kinasewitz GT, Light RB, Morris P, Schein R, Sollet JP, Bates BM, Uterback BG, Maki D:The clinical evaluation committee in a large multicenter phase 3 trial of drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis PROWESS; Role, methodology, and results. Crit Care Med 2003; 31: 2291-2301.
8. Dhainaut JF, Laterre PF, Janes JM, Bernard GR, Artigas A, Bakker J, Riess H, Basson BR, Charpentier J, Utterback BG, Vincent JL:Drotrecogin alfa (activated) in the treatment of severe sepsis patients with multiple organ dysfunction: data from the PROWESS trial. Intens Care Med 2003; 29: 894-903.
9. Bernard GR, Macias WL, Joyce DE, Williams MD, Bailey J, Vincent JL: Safety assessment of drotreocogin alfa (activated) in the treatment of adult patients with severe sepsis. Crit Care 2003; 7: 155-163.
10. Lateerre PF, Heiselman D: Management of patients with severe sepsis, treated by drotrecogin alfa (actvated). Am J Surg 2002; 182: 39-46.
11. Esmon CT: Inflammation and thrombosis: mutual regulation by protein C. Immunologist 1998; 6: 84-89.
12. Esmon CT: The normal role of activated protein C in maintaining homeostasis and its relevance to critical illness. Crit Care 2001; 5: S7-12.
13. McCoy C, Matthews SJ: Drotreocogin alfa (recombinant human activated protein C) for treatment of severe sepsis. Clin Ther 2003; 25: 396-421.
14. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, Zettl R, Kick M, Wiesholler J, Schweiberer L, Jochum M: Posttraumaic inflammatory response, secondary operations and late multiple organ failure. J Trauma 1996; 40: 624-631.
15. Vincent JL: Microvascular endothelial dysfunction: a renewed appreciation of sepsis pthophysiology. Crit Care 2001; 5: S1-5.
16. Marshall JC:Inflamation, coagulopathy and pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 2001; 29: 99-106.
otrzymano: 2005-11-09
zaakceptowano do druku: 2005-12-29

Adres do korespondencji:
*Grażyna Michalska-Krzanowska
SPSK nr 2, Oddział Anestezjologii Reanimacji i Intensywnej Terapii
ul. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
tel. 0-91 466-11-51, tel./fax. 0-91 466-10-15
e-mail:grazyna195@op.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006