Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2008, s. 191-197
*Waldemar Misiorowski
Postępy w leczeniu osteoporozy: leczenie anaboliczne
Progress in osteoporosis treatment: anabolic treatment
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki Endokrynologii: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Większość leków stosowanych obecnie w terapii osteoporozy wykazuje działanie przeciwresorpcyjne, tzn. spowalnia utratę masy kostnej poprzez hamowanie resorpcji kostnej. Stanowią one idealne leczenie w celu zapobiegania postępowi osteoporozy, wykazują jednak ograniczoną przydatność, kiedy choroba jest zaawansowana, a architektura kości uszkodzona. Redukcja ryzyka złamań, uzyskiwana w trakcie leczenia antyresorpcyjnego, jest dla chorych z ciężką osteoporozą niewystarczająca, aby powstrzymać postępujący spadek jakości ich życia i rosnące zagrożenie przedwczesnym zgonem. Działanie otrzymywanego w technologii inżynierii genetycznej analogu PTH, rekombinowanego N-końcowego fragmentu 1-34 ludzkiego parathormonu (teriparatide; 1-34 rhPTH) wyraża się nasileniem obrotu kostnego i promuje tworzenie nowej kości poprzez stymulowanie aktywności osteoblastów w większym stopniu, niż aktywności osteoklastów. Badania kliniczne wykazały, że leczenie teriparatide skutecznie zapobiega wszystkim typom złamań osteoporotycznych u kobiet po menopauzie z osteoporozą. Zarówno przyrosty BMD, jak i skuteczność przeciwzłamaniowa teriparatidu są znacznie większe, niż osiągane przez ten sam okres stosowania jakiegokolwiek leku antyresorpcyjnego. Względnie krótkotrwałe leczenie teriparatide (18-24 miesiące) powinno być następnie kontynuowane leczeniem antyresorpcyjnym, zapobiegającym ubytkowi masy kostnej po odstawieniu teriparatide. Ranelinian strontu jest pierwszym lekiem przeciwosteoporotycznym, o unikalnym mechanizmie działania na tkankę kostną, charakteryzującym się jednoczasowym hamowaniem resorpcji kostnej i pobudzaniem kościotworzenia. Prowadzi to w konsekwencji do rozszczepienie cyklu remodelingu kostnego i dodatniego bilansu kostnego. Skuteczność przeciwzłamaniową ranelinianu strontu u kobiet po menopauzie potwierdzono w dwóch międzynarodowych, randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych SOTI i TROPOS, dokumentując ją niezależnie od ciężkości osteoporozy (z wcześniejszymi złamaniami kręgów lub bez), lokalizacji (kręgosłup, biodro), czy wieku chorych (chorych tym u pacjentek po 80 roku życia). Po trzech latach leczenia ranelinianem strontu (2,0 g/d doustnie) uzyskano redukcję ryzyka względnego złamań kręgów o 41%, złamań pozakręgowych o 16% i złamań biodra o 36%. Ponadto udowodniono utrzymywanie się skuteczności w zapobieganiu złamaniom kręgów i złamaniom pozakręgowym w okresie pięcioletniej terapii. Leczenie ranelinianem strontu powoduje również znamienną poprawę wskaźników jakości życia pacjentek z osteoporozą.
Summary
All contemporary osteoporosis treatment agents act primarily by inhibiting bone resorption. Calcium, estrogen, calcitonin, the bisphosphonates, and the SERMs are thus described as „antiresorptive” agents. Through the operation of an unidentified coupling process, a treatment-induced decrease in bone resorption is followed by a decrease in bone formation, thus restricting the net increase in bone mass to a filling of the resorption cavities (the so-called „remodeling space”) already present in bone at the time treatment is initiated. However, clinical effect of antiresorptives, fracture risk reduction, seems to be not sufficient for patients with advanced osteoporosis. Teriparatide, amino-terminal recombinant human PTH (1-34), is the anabolic agent that is developed as a therapy for osteoporosis, with proven antifracture efficacy. In postmenopausal osteoporotic women treated with daily 20 mcg subcutaneous injections of rhPTH(1-34) for 18 months, spinal BMD increased approximately 10%, hip BMD increased by roughly 3% and more importantly, vertebral fracture risk was reduced by 65% and nonvertebral fracture risk by some 53% – larger than expected with any antiresorptive therapy. An increased bone density seen with relatively short – term treatment (18-24 months) with teriparatide may be maintained with further antiresorptive therapy. Strontium ranelate is the first antiosteoporotic agent with a dual mode of action, resulting in a simultaneous increase in bone formation and decrease in bone resorption. This dual action rebalances bone turnover in favor of the formation of new bone. Two international, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials, SOTI and TROPOS confirmed the antifracture effectiveness of strontium ranelate whatever the severity of the disease (with – or without previous vertebral fractures), whatever the site (vertebra, hip) and whatever the age (including patients aged 80 and above). After 3 years of treatment, strontium ranelate 2.0 g/d orally resulted in 41% reduction in relative risk of new vertebral fracture and 16% reduction in relative risk of nonvertebral fractures in all osteoporotic postmenopausal women and 36% reduction in relative risk of hip fractures in osteoporotic patients aged 74 years and more. Moreover, sustained reduction in vertebral and non-vertebral fratures up to five years of the strontium ranelate treatment was documented. Strontium ranelate also significantly improved patients´ quality of life.
Zasadniczym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Większość stosowanych obecnie leków wykazuje działanie przeciwresorpcyjne, tzn. spowalnia utratę masy kostnej poprzez hamowanie resorpcji kostnej. Jest to mechanizm działania zarejestrowanych do leczenia osteoporozy bisfosfonianów (alendronianu, risedronianu, etidronianu i ibandronianu), estrogenów, selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (raloksifen) i kalcytoniny (1). Leki antyresorpcyjne (uwzględniając aktualne ograniczenia w stosowaniu HLZ, wynikające z wyników badania Women´s Health Initiative, WHI oraz badania The Million Women Study, MWS) stanowią idealne leczenie w celu zapobiegania postępowi osteoporozy, wykazują jednak ograniczoną przydatność, kiedy choroba jest zaawansowana, a architektura kości uszkodzona (2, 3).
Uważa się, że leki antyresorpcyjne nie w pełni zaspokajają potrzeby pacjentów z ciężką osteoporozą. W opublikowanych randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych pacjentki z dokonanymi wcześniej złamaniami kręgów, w trakcie leczenia lekami antyresorpcyjnymi doznawały nowych złamań znamiennie rzadziej, niż otrzymujące placebo, jednak w dalszym ciągu ich doznawały. W badaniu „Fracture Intervention Trial” (FIT), w trakcie trzyletniej obserwacji 8% chorych leczonych alendronianem doznało nowego złamania kręgu (w porównaniu do 15% otrzymujących placebo) (4, 5). W trzyletnim badaniu „Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation” (MORE), nowe złamania kręgów stwierdzono u 14,7% leczonych raloksifenem, w porównaniu do 21,2% otrzymujących placebo (6). Chorzy z ciężką osteoporozą i licznymi złamaniami trzonów kręgowych szczególnie narażeni są na kolejne złamania osteoporotyczne, niezależnie od stosowanego leczenia antyresorpcyjnego. U tych chorych 50% redukcja ryzyka złamań, uzyskiwana w trakcie leczenia antyresorpcyjnego, jest niewystarczająca, aby powstrzymać postępujący spadek jakości życia i rosnące zagrożenie przedwczesnym zgonem (3).
Przełomem w postępowaniu z pacjentami z ciężką osteoporozą jest całkowicie nowa strategia leczenia, wykorzystująca czynniki stymulujące odbudowę kości. (m.in. analogi PTH i sole strontu). Zdolność czynników anabolicznych do znaczniejszej poprawy gęstości mineralnej kości, niż powodują to leki antyresorpcyjne sugeruje, że mogą one również w większym stopniu redukować ryzyko złamań (7-9).
Analogi parathormonu
Parathormon (PTH) jest wydzielany przez cztery gruczoły przytarczyczne, głównie jako peptyd 84-aminokwasowy (PTH (1-84)) (10). Endogenny PTH reguluje metabolizm wapnia i fosforanów w kościach i nerkach. Sekrecja PTH regulowana jest stężeniem wapnia w surowicy, z którym pozostaje w układzie ujemnego sprzężenia zwrotnego (11). W fizjologicznym zakresie stężeń PTH stymuluje w równym stopniu aktywność kościotwórczą osteoblastów, co kościogubną osteoblastów (12). Nadmierna sekrecja PTH (nadczynność przytarczyc), podobnie jak ciągłe podawanie syntetycznych preparatów PTH, nasila obrót metaboliczny kości, prowadząc do intensywnej osteoklastycznej resorbcji tkanki kostnej, z uwalnianiem dużych ilości zjonizowanego Ca++ do płynu zewnątrzkomórkowego. Jednym z mechanizmów molekularnych tłumaczących to zjawisko jest wzrost stężenia RANKL i spadek stężenia osteoprotegeryny (OPG), rozpuszczalnego receptora wiążącego RANKL, a w efekcie hamującego jego wpływ na receptor czynnościowy, RANK (13, 14). Powoduje to nasilenie różnicowania i aktywności metabolicznej dojrzałych osteoblastów, a w konsekwencji osteoklastycznej resorpcji kości. Należy jednak podkreślić, że aktywność kościotwórcza osteoblastów również ulega wówczas wybitnemu wzmożeniu. W bardzo wczesnym okresie rozwoju choroby, kiedy zachowana jest jeszcze fizjologiczna pulsacja sekrecji PTH, może owocować to paradoksalnym wzrostem gęstości mineralnej kości w okolicach szkieletu o przewadze kości gąbczastej (np. trzony kręgowe) (16, 17). Podobnie, podawanie egzogennego PTH w formie codziennych wstrzyknięć analogów PTH o krótkim czasie biologicznego półtrwania (takich jak fragment (1-34) ludzkiego PTH), wykazuje anaboliczne działanie na masę kostną (18). Zmiany w stężeniach RANKL i OPG są tu jedynie przejściowe, lub w ogóle nie występują, co owocuje znacznie mniejszym nasileniem resorpcji (14). Jednocześnie PTH stymuluje różnicowanie i dojrzewanie oraz hamuje apoptozę osteoblastów oraz wydłuża ich czas przeżycia i prawdopodobnie pobudza syntezę kolagenu kostnego (19-21).
Otrzymywany w drodze bioinżynierii N-końcowy fragment 1-34 ludzkiego parathormonu (rhPTH (1-34), teriparatide), podawany w sposób przerywany, okazał się być czynnikiem promującym formowanie nowej kości i przyrost masy kostnej w stopniu daleko silniejszym, niż leki antyresorpcyjne. Mechanizm anabolicznego działania teriparatidu obejmuje także przejściową fazę przygotowania powierzchni kości wraz z syntezą metaloproteinaz macierzy kostnej. Inne działania to modulacja wydzielanych lokalnie czynników parakrynnych (transformujący czynnik wzrostu β), enzymów i innych substancji (w tym prostaglandyn), uczestniczących w procesach replikacji komórkowej i stymulowania kościotworzenia (22-27). Nie umniejszając znaczenia tych obserwacji, należy jednak powiedzieć, że mechanizm molekularny odpowiadający za rzeczywisty efekt anaboliczny PTH pozostaje w większości nieznany.
Podsumowując, teriparatide promuje tworzenie nowej kości poprzez nasilanie aktywności osteoblatów w większym stopniu, niż aktywności osteoklastów. Ponadto, nasilając obrót i remodeling kostny oraz zwiększając przestrzeń remodelingową, teriparatide zwiększa apozycję okołokostną i śródkostną. Powoduje to korzystne zmiany geometrii kości i zwiększanie jej wymiarów oraz zwiększa liczbę beleczek kostnych i połączeń międzybeleczkowych, co w konsekwencji prowadzi do poprawy odporności mechanicznej kości (28, 29).
Badania na zwierzętach oraz wstępne wyniki badań klinicznych wykazały, że przerywane leczenie PTH powoduje znamienny wzrost masy kości gąbczastej oraz nie wpływa na kość korową, lub powoduje jej nieznaczny ubytek (30, 31). Wpływ leczenia teriparatide na ryzyko złamań osteoporotycznych kręgów i pozakręgowych u kobiet po menopauzie oceniano w badaniu klinicznym „Fracture Prevention Trial”, którym objęto 1637 kobiet po menopauzie z potwierdzoną osteoporozą (32). Po 18 miesiącach, leczenie teriparatide spowodowało znamienną redukcję ryzyka nowych złamań kręgów i pozakręgowych w porównaniu z placebo. Ponadto leczenie teriparatide spowodowało znamienny, zależny od dawki wzrost gęstości mineralnej kości kręgosłupa lędźwiowego, kości udowej i całego szkieletu w porównaniu z placebo (p <0,001 dla wszystkich wartości). Zarówno przyrosty BMD, jak i skuteczność przeciwzłamaniowa teriparatidu były znacznie większe, niż osiągane przez ten sam okres stosowania jakiegokolwiek leku antyresorpcyjnego. Planowane na trzy lata badanie zostało jednak przerwane przedwcześnie (po średnio 19 miesiącach leczenia). Przyczyną przerwania badania było wykazanie rozwoju nowotworu kości (osteosarcoma) u szczurów, którym przez prawie całe ich życie podawano ponadfizjologiczne dawki teriparatide (33). Nie odnotowano rozwoju jakichkolwiek zmian kostnych u innych traktowanych w taki sposób gatunków zwierząt (w tym małp), zaś u blisko tysiąca pacjentów, leczonych do 3 lat teriparatide i innymi fragmentami ludzkiego PTH, nie wykazano związku pomiędzy leczeniem a wzrostem ryzyka guzów kości (34). Osteosarcoma u ludzi występuje niezwykle rzadko, a częstość tego nowotworu u chorych z pierwotną lub wtórną nadczynnością przytarczyc nie jest większa niż w całej populacji. Pomimo to, wobec zaistniałych obaw onkologicznych, lek zarejestrowano do leczenia ciężkiej osteoporozy jedynie na czas określony: w USA na 18 miesięcy, a w Europie na 24 miesiące terapii. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania teriparatide jest jakiekolwiek obciążenie onkologiczne, aktualne lub w przeszłości, zaś adresowany jest przede wszystkim do ośrodków specjalistycznych, prowadzących przedłużoną obserwację pacjentów.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2007-12-21
zaakceptowano do druku: 2008-01-28

Adres do korespondencji:
*Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (0-22) 56 90 302, tel./fax: (0-22) 834 31 31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych