Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, s. 569-577
*Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska
Epidemiologia gruźlicy u dzieci i niektóre problemy diagnostyki mikrobiologicznej
Epidemiology of tuberculosis in children and some problems of microbiological confirmation
Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka Gruźlicy
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Zofia Zwolska
Streszczenie
Gruźlica u dzieci pozostaje wciąż problemem zdrowotnym w wielu krajach i jest ściśle związana z występowaniem choroby u dorosłych. Wiek chorych na gruźlicę obniża się wraz ze wzrostem ogólnej zapadalności w danym regionie. W wielu regionach świata zapadalność na gruźlicę u dzieci wzrasta. Dokładne dane dotyczące liczby dzieci chorych na gruźlicę nie są znane, ale ocenia się je na 3-13% w ogólnej populacji. Gruźlica u dzieci w danej społeczności jest wskaźnikiem niepowodzenia prowadzonego nadzoru nad chorobą. Trudności diagnostyczne gruźlicy u dzieci wynikają z powodów klinicznych - dyskretne i mało swoiste objawy i laboratoryjnych, do których należy brak dostatecznie czułych i swoistych metod diagnostycznych. W związku z rozprzestrzenieniem się w świecie lekooporności prątków gruźlicy, należy dążyć do wykonywania hodowli i antybiogramu. Wzór oporności na leki i genetyczne zróżnicowanie szczepów Mycobacterium tuberculosis wyhodowanych u dzieci służą jako wskaźnik transmitowanej oporności prątków. Najlepszym sposobem zapobiegania gruźlicy u dzieci jest ograniczenie rozprzestrzeniania się zakażenia, co najlepiej osiągnąć poprzez wykrywanie i skuteczne leczenie chorych prątkujących.
Summary
Tuberculosis in children is stall a major problem in most developing and many developed countries and reflects the prevalence of the disease in adults as well as current transmission rate. The peak age of tuberculosis notification decreases as the incidence of disease increases in the region. Pediatric TB appears to be increasing in many parts of the world. The exact proportion of children with tuberculosis is unknown. Overall, the estimated proportion of children with TB is 3-13% of all TB cases. The children with tuberculosis in community represent a failure of TB control in that community. Diagnosis of TB in children is difficult for many reasons as: non-specific signs, minimal symptoms, low sensitivity of laboratory methods and others. In view of the rising incidence of drug resistance, bacteriological confirmation and drug susceptibility testing should be done whenever possible. Drug resistance patterns and genotype diversity of Mycobacterium tuberculosis among children serve as a good indicator of transmitted drug resistance within the community. The only way to effectively prevent tuberculosis is to prevent the infection. The key to achieving this is to find and treat all sputum-positive tuberculosis adults.
Stosowane obecnie metody walki z gruźlicą – DOT (ang. directly observed treatment) i DOTS (ang. directly observed short course of therapy) skierowane są głównie na postępowanie z chorymi prątkującymi. Dzieci chore na gruźlicę rzadko prątkują i dlatego może się wydawać, że nie są one grupą szczególnie trudną w programach nadzoru nad chorobą. Według Enarsona, eksperta WHO, pomijanie dzieci w ścisłych rygorach narzucanych przez strategie walki z gruźlicą jest błędnym podejściem do walki z chorobą (1). Głównym celem walki z gruźlicą powinna być eradykacja Mycobacterium tuberculosis. W ograniczaniu chorób zakaźnych najlepsze wyniki osiąga się, gdy istnieją skuteczne szczepionki. Szczepieni chronią całą populację, w tym głównie dzieci. Szczepionka BCG jest używana rutynowo do szczepień przeciwgruźliczych od ponad 80 lat, pomimo umiarkowanej skuteczności ocenianej po kilkudziesięciu latach stosowania na około 50% (2). Zaszczepiono nią ponad 80% populacji tj. około 3 miliardy ludzi na świecie. Obecnie niestety nie ma bardziej skutecznej szczepionki skierowanej przeciw prątkom i dlatego zapobieganie gruźlicy musi odbywać się także inną drogą. Wczesne wykrywanie chorych prątkujących i skuteczne ich leczenie jest aktualnie najlepszym sposobem ochrony dzieci przed zakażeniem M. tuberculosis.
Gruźlica – jedna z najstarszych chorób ludzkości od wieków stanowiła problem zdrowotny dla ludzi zamieszkujących wszystkie kontynenty. Pomimo dobrej wiedzy na temat jej rozprzestrzeniania się, poznanej patogenezy u ludzi i zwierząt, istnienia leków skutecznie działających na prątki, jest problemem przybierającym coraz większe rozmiary. Obecnie, szacuje się, że 1/3 światowej populacji jest zakażona prątkami gruźlicy i każdego roku około 2-3 mln ludzi umiera z tego powodu (3). Ponad 95% zgonów z powodu gruźlicy ma miejsce krajach rozwijających się. Światowa epidemia narasta wraz z rozpowszechnianiem się zakażenia HIV, wzrostem lekoopornych form i konfliktami wojennymi w różnych regionach świata. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym transmisję gruźlicy jest łatwiejsze niż dawniej przemieszczanie się ludzi między kontynentami. Jeżeli sytuacja nie ulegnie poprawie, WHO przewiduje, że do 2020 roku około 1 miliarda ludzi zakazi się prątkami gruźlicy, ponad 150 mln zachoruje a 36 mln umrze (4). Według danych WHO w 2002 roku było 8,8 mln nowych przypadków gruźlicy, z czego 3,9 mln (44%) było prątkujących tj. najbardziej zakaźnych dla otoczenia (5). Większość przypadków wystąpiła w Azji i Afryce, 33 % zachorowań wystąpiło w Azji Południowo-Wschodniej i 26% w Afryce, gdzie zanotowano również najwyższe wskaźniki śmiertelności.
Niektóre dane epidemiologiczne o gruźlicy u dzieci
Jakie miejsce na tle wszystkich chorych na gruźlicę zajmują dzieci? Dane epidemiologiczne dotyczące gruźlicy u dzieci są bardzo skąpe, a ich pozyskanie jest utrudnione z powodu niedokładnie prowadzonej rejestracji w wielu krajach świata, trudności w rozpoznawaniu choroby wynikających z nieswoistych objawów oraz małej czułości testów mikrobiologicznych, potwierdzających gruźlicę tylko niewielkiego odsetka chorych dzieci. Dzieci poniżej 5 roku życia bardzo rzadko wykrztuszają plwocinę, a jeżeli już taki materiał można od nich otrzymać w większości nie uzyskuje się dodatnich wyników w metodzie bakterioskopowej (6). Badanie bakterioskopowe popłuczyny żołądkowych, materiału zalecanego do diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy u dzieci, jest dodatnie u około 20% dzieci, a hodowla prątków u około 50% (7). Badania te są jednak wykonywane głównie w dużych, miejskich ośrodkach i wymagają wysokich kwalifikacji personelu klinicznego i laboratoryjnego. Z tego powodu u wielu dzieci gruźlica nie jest rozpoznawana i rejestrowana. Istnieje również niebezpieczeństwo innych błędów, w tym np. „przediagnozowania”.
Odsetek dzieci chorych na gruźlicę szacuje się na 3-13% ogółu chorych (8). Według danych WHO w 1989 r. zanotowano 1 300 000 przypadków gruźlicy u dzieci poniżej 15 roku życia i 450 000 zgonów. W 1994 roku na 7 500 000 wszystkich zachorowań przypadło 650 000 u dzieci, co stanowiło 9% (9). Te dane dotyczą tylko dzieci z aktywną gruźlicą, nie obejmując dzieci zakażonych. Nie ma rejestrów światowych dotyczących liczby dzieci z utajoną postacią gruźlicy, która jest bardzo trudna do oszacowania.
CDC ocenia, że 9,6-14,9 mln ludzi zamieszkujących USA jest zakażonych Mycobacterium tuberculosis. Grupa ludzi z utajoną gruźlicą regularnie powiększa się z powodu migracji z regionów świata z dużą częstością gruźlicy i zachodzącą stale transmisją wśród różnych populacji należących do grup wysokiego ryzyka. Szacuje się, że 30-50% urodzonych poza USA przyjechało z innych krajów z utajoną postacią gruźlicy, a około 50% obcokrajowców z aktywną gruźlicą mieszka w USA dłużej niż 5 lat (10). Dane o gruźlicy dziecięcej w USA, podobnie jak w innych krajach są niekompletne, chociaż właśnie w USA najlepiej jest prowadzona rejestracja chorych i nadzór nad chorobą. Nelson i wsp. podsumowali amerykańskie badania przeprowadzone w latach 1993-2001 nad gruźlicą u dzieci poniżej 15 roku życia. Roczna zapadalność na czynną gruźlicę u dzieci wynosiła około 6%, przy czym dzieci młodsze poniżej 5 r. ż. chorowały 2-3 razy częściej niż starsze. Podobnie jak u dorosłych, gruźlica częściej występowała u dzieci pochodzenia hiszpańskiego i afro-amerykańskiego (11, 12). Występowanie gruźlicy utajonej u dzieci zamieszkujących duże miasta, takie jak Nowy Jork, Miami, Denver ocenia się na 0,4-12,5%.
W regionach, w których zapadalność na gruźlicę wzrasta, chorują głównie osoby młode. W krajach wysoko rozwiniętych o zmniejszających się wskaźnikach chorują głównie ludzie powyżej 65 roku życia. Dane regionalne prezentowanych w Global Tuberculosis Control Report 2000 świadczą, że wśród dzieci do 14 r. ż. 0,6-6,9% obficie prątkuje (AFB+) (tab. 1).
Tabela 1. Odsetki chorych na gruźlicę dzieci poniżej 14 roku życia z dodatnim rozmazem bakterioskopowym do ogólnej liczby raportowanych dorosłych wg. WHO, 1998.
RegionStosowana strategia DOTSBez strategii DOTS
Region WHOCałkowita liczba przypadkówLiczba zachorowań u dzieci%Całkowita liczba przypadkówLiczba zachorowań u dzieci%
Afryka192 99863133,312 6663632,9
Ameryka Północna i Południowa56 54328155,016 2549155,6
Bliski Wschód41 03721545,222 03115306,9
Europa18 9361150,634 9183511,0
Azja Północno-Wschodnia103 37313831,312 4052812,3
Region Wsch. Pacyfiku274 30130601,145 5584190,9
Różni autorzy omawiają wzrost wskaźników zapadalności na gruźlicę wśród dzieci. Lobato i wsp. opisali takie zjawisko w Kalifornii w latach 1985-1995 wśród dzieci 0-4 lat i 5-16 lat, przy czym dzieci z mniejszości etnicznych chorowały 6-34 razy częściej niż z rdzennej populacji amerykańskiej (13). W miejskich regionach Afryki Południowej wskaźnik zapadalności u dzieci w wieku 0-5 lat wynosił 3588/100 000 tj. 3,5 razy więcej niż u dorosłych (14). Stwierdzono, że wskaźniki te korelowały z niskim poziomem edukacji i przeludnieniem w domach. Podobne obserwacje pochodzą z dzielnicy Bronx w Nowym Jorku (15). W przeciwieństwie do tego, dane z Japonii wskazuje tendencję spadkową zapadalności na gruźlicę (o około 50%) wśród chorych w latach 1990-1994 w porównaniu z okresem 1975-1979. Wśród chorych dzieci u 83% potwierdzono domowy kontakt z gruźlicą, 86% dzieci nie było szczepionych BCG (16). W krajach skandynawskich gruźlica u dorosłych i dzieci występuje najczęściej w rodzinach imigrantów, co można odnieść do warunków ich życia oraz zakażenia nabytego w kraju urodzenia (17).
W niektórych krajach europejskich obserwowano wzrost zapadalności na gruźlicę u dzieci np. w Szwecji w okresie 1976-1995 (18), w Anglii włączając w to Londyn (19), na Grenlandii w latach 1990-1993 (20), w Austrii (21) i Danii w okresie 1984-1993 (22). Tendencje wzrostowe obserwowano w Izraelu, w regionie Ashkelon w latach 1958-1994 r. z powodu nagłego wzrostu liczby imigrantów z Etiopii (23). Zapadalność na gruźlicę w tym regionie Izraela wśród dzieci ocenia się na 9,7% wśród wszystkich zarejestrowanych.
Kraje byłego Związku Radzieckiego są szczególnie dotknięte wysokimi wskaźnikami gruźlicy, w tym również gruźlicy lekoopornej. Na Łotwie gruźlica u dzieci wzrosła z 43 przypadków w 1991 roku (7,5/100 000) do 144 (38,9/100 000) w roku 2000. W 2000 roku na Łotwie gruźlica u dzieci stanowiła 8,4% wszystkich zarejestrowanych przypadków (24). U dzieci poniżej 5 r. ż. wskaźnik zapadalności na gruźlicę wzrósł z 21,7/100 000 w 1996 roku do 57,3/100 000 w roku 2001. U 35% wszystkich chorych dzieci gruźlicę rozpoznano z kontaktów rodzinnych (24). Również w Rosji wzrosły wskaźniki zapadalności na gruźlicę wśród dzieci, z 7,5/100 000 w roku 1989 do 18,6/100 000 w 2001 roku. W 2001 wskaźnik zapadalności był najwyższy we wschodnich regionach Rosji i wynosił 34,7/100 000 (9).
Czynniki wpływające na ograniczenia danych o epidemiologii gruźlicy dziecięcej
Podsumowując trendy w epidemiologii gruźlicy u dzieci należy podkreślić, że dane publikowane w piśmiennictwie są niepełne, nieregularnie zbierane i charakteryzują się szeregiem ograniczeń. Wiele publikowanych danych pochodzi od dzieci hospitalizowanych, a te dane nie muszą być reprezentatywne dla całego regionu. Poza tym u wielu dzieci, gruźlicę rozpoznaje się w poradniach i nie wszystkie postacie choroby trafiają do rejestrów np. gruźlica pozapłucna, gruźlica lekooporna lub koincydencja z HIV. Brak systemów raportowania i regularnego prowadzenia nadzoru w wielu krajach przyczynia się również do niepełnej wiedzy o epidemiologii. Badania nad gruźlicą ośrodkowego układu nerwowego w Południowej Afryce wśród dzieci do 15 r. ż. wykazały, że tylko 56% wszystkich przypadków znalazło się w rejestrach, a 16% wszystkich umieszczanych w rejestrach wyłączono z nich z powodu błędnego rozpoznania, błędów w zgłoszeniu (np. dwukrotnie rejestrowano to samo dziecko) lub błędów administracyjnych placówki (25). W tych badaniach wykazano zarówno pomijanie dzieci chorych na gruźlicę, jak również włączanie ich do raportów wielokrotnie.
Inną sprawą pozostaje sposób wykrywania dzieci chorych na gruźlicę. Wielu autorów sugeruje, że miarą wykrywania wszystkich przypadków u dzieci mogłaby być liczebność gruźlicy pozapłucnej (25, 26). Rodzi to jednak obawę, że w krajach raportujących wysokie odsetki postaci pozapłucnych, z kolei gruźlica układu oddechowego może być niedodiagnozowana. Badania prowadzone w Ugandzie pokazały, że ponad 50% wszystkich przypadków pozapłucnej gruźlicy zarejestrowano u dzieci. W badaniach w Etiopii wśród 412 przypadków gruźlicy u dzieci hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie w okresie 2 lat gruźlicę pozapłucną stwierdzono u 43%. Warto również zacytować dane z USA, gdzie w okresie 1990-2000 u 21% dzieci stwierdzono pozapłucne postacie choroby (27).
Epidemiologiczne czynniki ryzyka w u dzieci chorych na gruźlicę
Do głównych czynników ryzyka zachorowania na gruźlicę należy emigracja z krajów o wysokich wskaźnikach zapadalności. Poza ograniczeniami wynikającymi z błędów popełnianych w rozpoznawaniu i zgłaszaniu należy również mieć na względzie faktycznie istniejące różnice w epidemiologii gruźlicy w krajach rozwiniętych i rozwijających się. Tabela 2 podsumowuje te różnice.
Tabela 2. Porównanie głównych danych o gruźlicy dziecięcej w krajach wysoko rozwiniętych w stosunku do krajów rozwijających się.
Kraje wysoko rozwinięteKraje rozwijające się
- 2-7 % wszystkich przypadków
- wiele przypadków rozpoznanych w wyniku badania kontaktów
- starsze grupy wiekowe
- BCG zalecane w niektórych krajach lub u wybranych chorych
l niskie wskaźniki umieralności
- duże odsetki wyleczenia
- 15-40 % wszystkich przypadków
- niewiele przypadków rozpoznanych w wyniku badanie kontaktów
- młodsze grupy wiekowe
- BCG rutynowo wykonywane po urodzeniu
- wysokie wskaźniki umieralności
- mniejsze odsetki wyleczenia
Gruźlica u dzieci zakażonych HIV
Gruźlica stanowi powszechnie występującą na świecie infekcję oportunistyczną u ludzi zakażonych HIV. Obie te choroby wpływają bardzo negatywnie na siebie. Gruźlica pogłębia stan niedoboru immunologicznego w przebiegu zakażenia HIV, zakażenie wirusem należy do czynników wysokiego ryzyka dla rozwoju aktywnej gruźlicy u osób zakażonych a także pochodzenia egzogennego (28). Ryzyko rozwoju aktywnej postaci gruźlicy osób zakażonych wynosi około 10 % w ciągu całego życia, u zakażonych HIV wzrasta do 7-8% w ciągu roku. Zapadalność na gruźlicę u chorych na AIDS jest prawie 500 razy wyższa niż w ogólnej populacji, a zgony z powodu gruźlicy stanowią około 30% zgonów chorych na AIDS (29). Badania prowadzone w Zairze wykazały, że ryzyko zachorowania na gruźlicę jest trzykrotnie wyższe u dzieci, których matki były zakażone HIV w porównaniu do matek niezakażonych tym wirusem (30). Dzieci urodzone z matek zakażonych HIV są szczególnie wrażliwe na współistnienie obu zakażeń (HIV i M. tuberculosis).
Każdego roku blisko 5 mln ludzi (4,2 dorosłych i 700 000 dzieci) zakaża się HIV, a 95% z nich pochodzi z krajów rozwijających (31). Szacuje się, że wśród 40 mln ludzi na świecie zakażonych HIV lub chorujących na AIDS 2,5 mln (ok. 6 %) stanowią dzieci do 15 r. ż. (32). Zakażenie się dzieci HIV następuje głównie od matek w okresie ciąży, karmienia lub zabiegów pielęgnacyjnych. W wielu krajach rozwijających się ponad 90% zakażeń powstaje w życiu płodowym, przy czym wskaźniki zakażeń prenatalnych wahają się od 1% w Indiach do 25-30% w niektórych krajach południowo-wschodniej Afryki (31). Zastosowanie skutecznych metod ograniczenia zakażeń jak leczenie przeciwwirusowe w okresie ciąży, rozwiązanie porodów operacyjne i nie karmienie piersią, mogłyby ograniczyć transmisje zakażenia do ok. 2%, metody te są jednak mało dostępne dla większości matek w najbiedniejszych regionach świata.
U dzieci skierowanych do międzynarodowych adopcji występuje podwyższone ryzyko zachorowania na gruźlicę, również utajonego związanego przede wszystkim z krajem pochodzenia dziecka. W retrospektywnych badaniach 504 adpotowanych małych dzieci (średni wiek 1,6 lat) 19% miało OT>10 mm. Większość tych dzieci pochodziła z Rosji (33). W przypadku dzieci urodzonych w Rosji, kierowanych do adopcji należy również pamiętać o wysokim wskaźniku gruźlicy wielolekoopornej MDR występującym w populacji dorosłych (34).
Drogi zakażania się gruźlicą i transmisja prątków od dorosłych do dzieci.
Główną drogą zakażania M. tuberculosis jest droga kropelkowa. Transmisja choroby następuje, gdy zakaźne cząsteczki (jądra kropelkowe) w czasie kaszlu chorego są wydalane na zewnątrz i wdychane przez człowieka zdrowego. Bardzo drobne cząstki zakaźne o rozmiarach 1-5 μm utrzymują się w powietrzu przez wiele godzin i dlatego zakażenie może nastąpić nawet bez bezpośredniego kontaktu człowieka chorego i zdrowego (35). Do zakażenia usposabiają czynniki środowiskowe - głównie stężenie cząstek infekcyjnych, czas trwania ekspozycji i brak wentylacji pomieszczeń. Na ogół krótki kontakt z osobą prątkującą nie prowadzi do zakażenia. Wielu ekspertów uważa, że 4-8 godzinny kontakt jest jednak wystarczający do transmisji zakażenia.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Ewa Augustynowicz-Kopeć
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc,
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-82
e-mail: e.kopec@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych