Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2008, s. 634-642
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Rehabilitacja kardiologiczna – definicja, historia, cele, znaczenie i korzyści
Cardiac rehabilitation – definition, history, aims, magnitude and benefits
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Budaj
Streszczenie
Schorzenia sercowo-naczyniowe (CVD) pozostają, w krajach wysoko rozwiniętych, najważniejszą przyczyną śmiertelności całkowitej. Stanowią ponad 50% spośród wszystkich przyczyn zgonów. Pozostający przy życiu chorzy wymagają coraz skuteczniejszych sposobów zapobiegania kolejnym zdarzeniom związanym z nawrotem choroby. Jednym z takich sposobów winna być odpowiednio wdrażana nowoczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna (RK).
Pierwotnie RK, rozumiana była przede wszystkim jako sposób usprawniania ruchowego i stosowana prawie wyłącznie u chorych o małym ryzyku powikłań. Obecnie w związku z szybkim rozwojem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, profil chorych obejmowanych programami rehabilitacyjnymi uległ istotnemu rozszerzeniu.
Obecna definicja WHO określa rehabilitację kardiologiczną jako: „kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, edukacyjnych, ekonomicznych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności”.
Zasadniczym celem RK jest odwrócenie lub przynajmniej spowolnienie niekorzystnych zmian zarówno patofizjologicznych jak i psychologicznych do jakich dochodzi u chorych wskutek wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Udowodniono, że właściwie prowadzone programy RK są nie tylko bezpieczne ale co najważniejsze zmniejszają ryzyko nawrotu zdarzeń sercowych. Pod ich wpływem poprawia się wydolność wysiłkowa chorych oraz ich poczucie, także psychiczne.
Niniejszy rozdział ma ukazać historię, cele, znaczenie i korzyści ze stosowania kompleksowej RK.
Summary
Cardiovascular disorders (CVD), in the developed countries, remain the most important cause of total mortality, accounting for almost 50% of all deaths annually. The survivors constitute an additional reservoir of cardiovascular disease morbidity.
Historically cardiac rehabilitation (CR) has been provided almost exclusively to somewhat lower-risk patients who could exercise without incurring adverse events. However, rapid evolution in the diagnostic methods and management of coronary artery disease has now changed the characteristics of the patients who can be candidates for rehabilitative training.
The current definition of the WHO defines cardiac rehabilitation as "a comprehensive and coordinated use of medical resources, social, educational, economic and professional in order to adapt to the new life of the patient and allow him to obtain the highest possible efficiency”.
CR aims to reverse the limitations that have developed following adverse pathophysiologic and psychological consequences of cardiac events.
It has been shown that properly conducted CR programs are not only safe but most importantly reduce the risk of recurrence of cardiac events. These programs lead to improved exercise viability of patients and also their sense of well being.
This review addresses the history, objectives, indications, program components, benefits, risks, safety issues of modern comprehensive cardiac rehabilitation.
Definicja
Definicja WHO z 1964 roku (1), określała rehabilitację kardiologiczną jako „działanie, pod wpływem którego osoba z chorobą serca przywracana jest do optymalnego stanu zarówno fizycznego, medycznego, psychologicznego, emocjonalnego, seksualnego, socjalno-ekonomicznego jak i zawodowego”. Obecna definicja WHO z roku 1993 (2) określa rehabilitację kardiologiczną jako: „kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, edukacyjnych, ekonomicznych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności”.
Współcześnie rozumiany kompleksowy program rehabilitacji kardiologicznej zakłada działania, specjalnie przeszkolonego personelu medycznego i pomocniczego, które mają doprowadzić do:
– przyspieszenia powrotu chorego do optymalnego stanu zdrowia,
– ułatwienia zaakceptowania przez niego nowej sytuacji życiowej,
– zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu choroby i jej powikłań,
– utrzymania przez chorego, najdłużej jak to możliwe, pełnej samodzielności.
Według standardów Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (3) stałymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są:
– ocena stanu klinicznego chorego,
– ustalenie optymalnego leczenia farmakologicznego,
– rehabilitacja fizyczna,
– rehabilitacja psychospołeczna,
– ocena i zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej,
– modyfikacja stylu życia,
– edukacja pacjentów i ich rodzin,
– monitorowanie postępów rehabilitacji.
Standardy postępowania zalecają rehabilitację:
– wdrażać bezzwłocznie,
– kontynuować w sposób ciągły,
– prowadzić wieloetapowo,
– dostosowywać do indywidualnych potrzeb chorego w zależności od jego stanu klinicznego,
– prowadzić w sposób akceptowany przez pacjenta i jego otoczenie.
Kompleksowość rehabilitacji kardiologicznej początku XXI wieku oznacza łączenie i wzajemne uzupełnianie się trzech oddziaływań terapeutycznych: rehabilitacji w dotychczasowym rozumieniu, bardziej kojarzonym z rekonwalescencją ruchową chorych, prewencji schorzeń sercowo-naczyniowych oraz wpływaniem na sferę psychologiczną chorych. Szczególną rolę w tak rozumianej kompleksowej rehabilitacji ma wysiłek fizyczny, który nie tylko poprawia jakość życia, ale i je wydłuża, spowalnia postęp choroby i ogranicza występowanie kolejnych jej nawrotów. Tak rozumiany stał się równocześnie zarówno „lekarstwem”, jak i „sposobem na życie”.
Historia rehabilitacji kardiologicznej na świecie, w Europie i w Polsce
Docenianie związku pomiędzy ćwiczeniami fizycznymi a zdrowiem ludzkim sięga czasów antycznych. Opisy wskazują na to, że już starożytni Rzymianie przywiązywali wielką wagę do gimnastyki i terapii opartej o ćwiczenia. W V wieku p.n.e. rzymski lekarz Caelius Aurelianus zalecał zadziwiająco współczesne metody fizykoterapii oparte na ćwiczeniach w basenach wodnych (4). W Grecji już w IV wieku p.n.e. Hipokrates zwracał uwagę na rolę ćwiczeń gimnastycznych w utrzymywaniu zdrowia. W tamtych czasach to właśnie kult ciała, w imię teorii Platona„the two-fold beauty of body and spirit”, doprowadził do powołania tradycji Igrzysk Olimpijskich.
Pierwsze opisy ukierunkowanego, terapeutycznego zastosowania ćwiczeń fizycznych pochodzą z XVI wieku (4). W roku 1772 brytyjski lekarz i uczony William Heberden opisał przypadek chorego, który piłując drzewo codziennie przez pół godziny w ciągu 6 miesięcy wyzbył się dokuczliwych objawów choroby wieńcowej (5).
Kolejny milowy krok w rozwoju podwalin pod współczesną rehabilitację kardiologiczną dokonał się w wieku XIX. W 1854 roku w Dublinie, ukazuje się „The Diseases of the Heart and Aorta” autorstwa Williama Stokes´a [lekarza, który na stałe wpisał się do historii medycyny światowej, gdy razem z Robertem Adamsem opisali zespół zasłabnięć w przebiegu arytmii serca (znany jako zespół Adamsa-Stokesa), a także gdy wraz z Johnem Cheyne opisali jeden z typów zaburzeń oddychania, na tle uszkodzenia OUN (znany jako oddech Cheyne-Stokesa)]. W książce tej zaleca on pacjentom z chorobami serca, stosowanie terapii opartej o regularne, długie spacery (4, 6).
Pierwszym, który zastosował trening fizyczny w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych był niemiecki lekarz dr Max Josef Oertel (7), który w 1875 roku opisał, jak skuteczny, w leczeniu nadciśnienia tętniczego, bólów wieńcowych i obrzęków, jest zalecany przez niego regularny trening wysiłkowy uprawiany w rejonach wysokogórskich. W roku 1924 dr Leo Bureger, urodzony w Wiedniu słynny chirurg i patolog, wydaje w Stanach Zjednoczonych książkę „The circulatory disturbances of the extremities: including gangrene, vasomotor and trophic disaese” (8), w której opisuje zbawienny wpływ regularnego i odpowiednio intensywnego chodzenia, na złagodzenie objawów chromania u pacjentów z miażdżycą zarostową kończyn dolnych.
W 1912 roku za sprawą Jamesa B. Herricka (9), pojawił się pierwszy kliniczny opis zawału serca. Uważano w tym czasie chorobę wieńcową za wyjątkowo rzadką i śmiertelnie groźną. Obawa przed powstawaniem tętniaków serca i ich pękaniem powodowała unieruchamianie chorych w łóżku na długie miesiące. Postępowano tak do lat 40-ych ubiegłego wieku kiedy najpierw Deitrick i wsp. (10) a wkrótce potem Taylor i wsp. (11) jako pierwsi wykazali niekorzystne skutki długotrwałego unieruchomienia.
W 1952 roku Newman i wsp (12) opisali przebieg wczesnej rehabilitacji wewnątrzszpitalnej. Ćwiczenia fizyczne u chorego z zawałem serca rozpoczynano w 2 tygodniu choroby i stopniowo intensyfikowano je do momentu wypisu ze szpitala w 6 tygodniu. Pierwsze programy rehabilitacji kardiologicznej, ambulatoryjnej i sanatoryjnej pojawiły się na przełomie lat 50-ych i 60-ych. Jednym z ojców światowej, kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej był dr Herman Hellerstein. W roku 1957 wraz z AB Fordem (13) opublikowali pracę przedstawiającą program kompleksowej rehabilitacji pacjenta z ostrym zawałem serca. Obejmowała ona działania wielodyscyplinarne, zarówno dotyczące sposobu leczenia, rehabilitowania jak i redukowania czynników ryzyka. Taka formuła rehabilitacji kardiologicznej, w swojej zasadniczej istocie, została niezmienna aż po dzień dzisiejszy. Wśród innych prekursorów światowej rehabilitacji należy wymienić także dr Wiktora Gottheinera z Izraela, twórcę jednego z pierwszych ośrodków rehabilitacyjnych, Wilhelma Raaba i Paula D White´a w Stanach Zjednoczonych, czy też Petera Beckmanna i H.W. Knippinga w Niemczech.
W roku 1964 WHO po raz pierwszy opracowała raport i powołała komitet ekspertów do spraw rehabilitacji kardiologicznej (1). W październiku 1967 roku w Noordwijk aan Zee odbyło się pierwsze posiedzenie europejskiego biura WHO do spraw rehabilitacji kardiologicznej.
Lata 70-te to burzliwy rozwój ośrodków rehabilitacji kardiologicznej w świecie. W Stanach Zjednoczonych opublikowane zostały przez American College of Sports Medicine (14) oraz American Heart Association (15) standardy programów wysiłkowych.
Od lat 70-ych obserwujemy szybko postępujące zmiany programów rehabilitacji kardiologicznej uwzględniające oprócz treningu fizycznego także wsparcie psychologiczne, porady dietetyczne, w tym kontrolę wagi i gospodarki lipidowej a jak również programy ułatwiające zerwanie z nałogiem palenia papierosów. Chorych edukowano co do korzyści wynikających z regularnych wysiłków fizycznych, rozpoznania ograniczeń w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych oraz wdrażania programów ćwiczeń domowych. Coraz większą wagę zaczęto także przykładać do sfery emocjonalnej wpływającej znacząco na jakość życia. Podnoszono znaczenie zwalczania stresu, dążenia do zmniejszenia depresji i lęku zarówno chorego jak i jego rodziny. Programy dla chorego i jego rodziny zaczęły obejmować edukację na temat patofizjologii choroby, stosowanie świadomej farmakoterapii i ocenę jej skuteczności.
Popularyzacji wiedzy na temat nowoczesnej rehabilitacji kardiologicznej służyło założenie w roku 1976 Grupy Roboczej Epidemiologii i Prewencji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Jej pierwsze posiedzenie odbyło się w Dublinie w roku 1977. Wiadomo było już wtedy, że wczesny powrót do aktywności życiowej po zawale serca jest bezpieczny, a nawet konieczny. Czas hospitalizacji skracał się – w 1977 roku przeciętnie wynosił 10-14 dni po zawale niepowikłanym. W roku 1980 Jean Marie Detry z Belgii i Bruno Caru z Włoch zainicjowali powstanie Grupy Roboczej Fizjologii Wysiłku ESC, która w roku 1984 przekształcona została za sprawą Petera Mathesa z Niemiec oraz Ristearda Mulcaphy z Irlandii w Grupę Roboczą Rehabilitacji Kardiologicznej ESC.
W dobie leczenia rewaskularyzacyjnego, początkowo fibrynolitycznego i chirurgicznego, a następnie także przy pomocy angioplastyki wieńcowej, dalsza modernizacja programów rehabilitacji pozawałowej potwierdzała możliwość bardzo wczesnego wdrażania treningu fizycznego. Topol i wsp. (16, 17) opublikowali w 1988 roku dane wskazujące na to, że chorzy po nie powikłanym zawale serca mogą nie tylko mieć bezpiecznie wykonany wczesny test wysiłkowy już w 3-4 dobie choroby, ale także zaraz potem bezpiecznie opuścić szpital.
W roku 1994 w Europie dochodzi do fuzji wcześniej utworzonych grup roboczych, czego owocem staje się utworzenie Grupy Roboczej do spraw Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku. Z kolei propagowanie spraw zdrowia i prewencji chorób na łonie Unii Europejskiej doprowadza do powstania w 1992 roku Europejskiego Towarzystwa Rehabilitacji Sercowo-Naczyniowej (EACVR). Wreszcie, w roku 2004, sekcja rehabilitacji ESC przyjmuje obecny kształt wraz z utworzeniem Europejskiego Towarzystwa Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych i Rehabilitacji (EACPR). Jej pierwszymi przewodniczącymi byli Joep Perk oraz Guy de Backer. W roku 2006 w Atenach odbywa się I Kongres EACPR, a na krótko przed tym ukazuje się pierwszy numer European Journal of Cardiovasular Prevention & Rehabilitation (Eur J Cardiovasc Prev Rehabil).
Za prekursora rehabilitacji kardiologicznej w Polsce uważa się profesora Mściwoja Semerau-Siemianowskiego (18, 19), który już w latach 30-ych ubiegłego wieku, zalecał leczniczo chorym po zawale serca umiarkowane wysiłki fizyczne. Prof. Józef Stanowski z Krakowa, już na przełomie lat 40-ych i 50-ych proponował prowadzenie pewnych elementów rehabilitacji kardiologicznej i zawodowej w warunkach ambulatoryjnych (19). Prawdziwie naukowy kierunek kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej nadał prof. Zdzisław Askanas i jego współpracownicy. Początkowo w Klinice Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie, a następnie od 1964 roku w Instytucie Kardiologii, tworzyli prawdziwe podwaliny pod polską rehabilitację kardiologiczną. Działalność zespołu kierowanego przez Zdzisława Askanasa we współpracy ze Stanisławem Rudnickim oraz kierownikami tworzących się innych ośrodków rehabilitacyjnych, zaowocowała w latach 60-tych i 70-tych wieloma pracami naukowymi prezentowanymi w Polsce i zagranicą (19, 20, 21, 22, 23). W latach 1983-1992 polska rehabilitacja przyczynia się do opracowania europejskich meta-analiz wskazujących na 20% redukcję śmiertelności wśród rehabilitowanych pacjentów po zawale serca (19).
Zebranie założycielskie Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK odbyło się gościnnie w Klinice Kardiologii CMKP w Warszawie w dniu 31.08.1995 roku w trakcie Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Warszawie.
Przewodniczącym został wybrany prof. Piotr Dylewicz z Zakładu Rehabilitacji Kardiologicznej AWF w Poznaniu.
W czasie II Międzynarodowego Kongresu PTK w Katowicach 05.09.1998 odbyło się pierwsze zebranie Sprawozdawczo-Wyborcze Członków Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK. Przewodniczącym został dr Krzysztof Mazurek z Instytutu Kardiologii w Aninie. Honorowym Przewodniczącym Sekcji zaś nestor Polskiej Rehabilitacji Kardiologicznej, prof. Stanisław Rudnicki. W 2004 roku na czele Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku ponownie staje prof. Piotr Dylewicz. We wrześniu 2007 roku w Centrum Dydaktyczno-Kongresowym Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego odbyło się Walne Zgromadzenie Sekcji Epidemiologii i Prewencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które wybrało na kolejną kadencję jako przewodniczącego Sekcji prof. Andrzeja Pająka.
W grudniu 2007 roku, w Warszawie odbyło się pierwsze Walne Zebranie Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SKS PTK). Przewodniczącym na lata 2007-2009 został dr Wojciech Braksator z AM w Warszawie, a Przewodniczącym-Elektem prof. Artur Mamcarz.
Skuteczność rehabilitacji kardiologicznej opartej o trening fizyczny
Na przestrzeni ostatnich dekad ukazało się szereg prac epidemiologicznych wskazujących na związek pomiędzy aktywnością fizyczną a zmniejszonym ryzykiem zachorowalności oraz zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych (24, 25). Wczesne prace wskazujące na taki związek dotyczyły chorych po zawale serca. Obejmowały grupy mężczyzn w średnim wieku, u których programy rehabilitacyjne opierały się na trwających od 6 tygodni do 3 lat regularnych treningach fizycznych. Niektóre z nich zawierały takie elementy prewencji wtórnej, jak stosowanie odpowiedniej diety, zaprzestanie palenia czy oddziaływania psychosocjalne. Wyniki tych wczesnych prac były jednak niejednoznaczne. Jedne z nich wskazywały na nieznaczący wpływ na śmiertelność (26, 27, 28), inne zaś wykazywały znamienną redukcję zgonów z powodu CVD (29, 30, 31). Niejednorodność wyników wynikała, jak się wydaje, z różnej metodyki programów treningowych, ich rodzaju i czasu trwania, okresów odległej obserwacji czy też zróżnicowanej liczebności badanych.
Większość dowodów na korzystny wpływ rehabilitacji kardiologicznej opartej na treningu fizycznym pochodzi dopiero z meta-analiz, które opublikowano na przełomie lat 80-tych i 90-tych. Pierwsza z nich Oldrige´a i wsp. (32), analizująca 20 wcześniej publikowanych prac w grupie 4347 chorych, druga zaś O´Connora i wsp. (33 ) sumująca rezultaty 22 prac w grupie 4554 chorych. Obie metaanalizy wykazały, że prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej opartej głównie na treningu fizycznym powoduje znamienną redukcję zarówno śmiertelności ogólnej jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych. (tab. 1).
Tabela 1. Główne wyniki 2 metaanaliz (32, 33) randomizowanych prac oceniających skuteczność kontrolowanego wysiłku fizycznego w programach rehabilitacji kardiologicznej.
Oldrige i wsp. (32)O´Connor i wsp. (33)
Śmiertelność ogólna
Śmiertelność CVD
Nagły zgon
MI nie zakończony zgonem
0,76 (0,63-0,92)*
0,75 (0,62-0,93)?
nie stwierdzono
1,15 (0,93-1,42)
0,80 (0,66-0,96)?
0,78 (0,63-0,96)?
0,92 (0,69-1,23)
1,09 (0,88-1,34)
Wyniki przedstawione jako iloraz szans (95% przedział ufności). Wartości poniżej 1,00 oznaczają korzystny wpływ programu rehabilitacji. *P = 0,004, ?P = 0,006; ? różnica istotna pomiędzy grupami (nie podano p). MI – zawał serca, CVD – choroby sercowo-naczyniowe.
W analizach tych nie zaobserwowano natomiast wpływu rehabilitacji na występowanie zawałów serca nie zakończonych zgonem. Obie powyższe metaanalizy mają swoje ograniczenie nie pozwalające na odniesienie wyników do całej populacji chorych. Jest nim między innymi fakt udziału w badaniach mniej niż 3% kobiet.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-05-16
zaakceptowano do druku: 2008-09-17

Adres do korespondencji:
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Klinika Kardiologii CMKP
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (0-22) 871-11-42
e-mail: tomjch@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych