Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2011, s. 16-19
*Aleksander Grous, Wiesław Tarnowski
Ocena wyników leczenia przepuklin brzusznych metodą laparoskopową – pierwsze wyniki
Evaluation of ventral hernia laparoscopic repair – first results
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Wiesław Tarnowski, prof. CMKP
Streszczenie
Przepukliny brzuszne mogą dotyczyć nawet 10% społeczeństwa, a przepukliny pooperacyjne występują do 20% operowanych chorych. Laparoskopowe metody leczenia przepuklin brzusznych znajdują coraz większą liczbę zwolenników. Argumentami przemawiającymi na korzyść operacji laparoskopowych są krótsza hospitalizacja, mniejszy odsetek zakażeń miejsca operowanego, mniejszy ból w okresie pooperacyjnym. Odsetek nawrotów w tego typu operacjach nie przekracza 5%. Celem pracy była analiza wyników pierwszych operowanych chorych metodą laparoskopową sposobem IPOM (intraperitoneal on lay mesh). Od lutego do grudnia 2009 operowano 11 chorych (5 kobiet, 6 mężczyzn) z przepuklinami brzusznymi (10 przepuklin pooperacyjnych i 1 przepuklina pępkowa). Średnia wieku wyniosła 65,7 lat. Średnia wielkość przepukliny to 77,5 cm2, natomiast średnia wielkość siatki 387 cm2. Operacje trwały średnio 125 minut (od 40 do 180 minut). Czas hospitalizacji licząc od doby operacyjnej był na poziomie 3,45 doby (od 2 do 7 dób). Wykonano jedną konwersję do laparotomii z powodu uszkodzenia jelita cienkiego. Jedną chorą reoperowano w 12 dobie po operacji z powodu wczesnego nawrotu przepukliny z uwięźnięciem pętli jelita pod siatką. U jednego chorego wystąpiło ropienie rany po trokarze. Średni okres obserwacji wyniósł 12 miesięcy. W opisywanej grupie nie wystąpiły surowiczaki w ranie, a poza reoperowaną chorą nie było nawrotów przepuklin. Laparoskopowa operacja przepuklin brzusznych sposobem IPOM jest skuteczną metodą. Dalsze badania własne i obserwacja stale rosnącej grupy zoperowanych chorych będą tematem kolejnych opracowań.
Summary
Ventral hernias may affect up to 10% of the population, and incisional hernias occur up to 20% of patients. A growing number of professionals support laparoscopis treatment of abdominal hernias. The following factors are in favor of laparoscopic operations: shorter hospitalization, lower percentage of surgical site infections, less pain in the postoperative period. Recurrence rate in such operations does not exceed 5%. The aim of this study was to analyze the results of the first patients operated with laparoscopic IPOM (intraperitoneal on-lay mesh) technique. From February to December 2009, 11 patients (5 women, 6 men) with abdominal hernias (10 incisional hernias and 1 umbilical hernia) were operated. The average age was 65.7 years. The average size of the hernia was 77.5 cm2, while the average mesh size was 387 cm2. Average operation time was 125 minutes (40 to 180 minutes). Average hospitalization (counting from the day of operation) was 3.45 days (from 2 to 7). One conversion to laparotomy was done due to small bowel injury. One patient was reoperated on 12 postoperative day due to early recurrence of hernia having a bowel loop carcerated under the mesh. One patient experienced wound suppuration. The average follow-up was 12 months. In the referred group, there was no seroma located in the wound, and with an exeption of a reoperated patient there were no recurrences. Laparoscopic IPOM treatment of ventral hernia is an effective method. Further own research and observation a constantly growing number of operated patients will be evaluated in subsequent papers.
Wstęp
Przepukliny brzuszne mimo stałego postępu medycyny i chirurgii nadal stanowią poważne wyzwanie dla chirurgów. Problem różnego typu przepuklin może dotyczyć nawet 10% społeczeństwa, z czego ok. 14% stanowią przepukliny pępkowe, a 10% pooperacyjne.
Jak ocenia się przepukliny pooperacyjne mogą występować u 10 do 20% operowanych chorych. Znanych jest wiele czynników predysponujących do powstawania przepuklin, z których najczęściej mówi się o: otyłości, cukrzycy i paleniu papierosów. Ryzyko powstania przepukliny rośnie także z wiekiem (1, 2).
Obecnie znanych jest wiele rozmaitych metod naprawczych powłok brzusznych (m.in.: otwarte, laparoskopowe, napięciowe, beznapięciowe i inne), jednak chirurdzy nadal stają przed pytaniem która z metod jest najlepsza. Rewolucyjnym momentem, który zmienił wyniki leczenia przepuklin, było wprowadzenie syntetycznych siatek, które zmniejszyły odsetek nawrotów z około 50% do ok. 10% (3, 4).
W ostatnich latach coraz więcej zwolenników zdobywają operacje przepuklin brzusznych wykonywane metodą laparoskopową. Pierwsza taka operacja została wykonana w 1993 roku przez LeBlanca i polegała na przykryciu wrót przepukliny siatką PTFE (politetrafluoroetylen) od strony otrzewnej bez konieczności zamykania wrót przepukliny (6). Dużą zaletą tych operacji jest dobre uwidocznienie ubytku w powięzi, możliwość pokrycia wszystkich ubytków i uzyskania szerokich marginesów bocznych siatki, która – co również jest bardzo istotne – mocowana jest do zdrowych tkanek. Są to operacje, które cechuje niższy odsetek zakażeń ran pooperacyjnych, mniejszy ból w okresie pooperacyjnym, a procent nawrotów w dużych zbadanych grupach nie przekracza 5% (5). Otwarte metody operacji mają swoje wady m.in. konieczność szerokiego preparowania już dość osłabionych tkanek dla uzyskania odpowiedniego dostępu do prawidłowej tkanki i wszycia siatki z odpowiednio dużym marginesem. Takie operacje niosą za sobą konieczność częstego pozostawiania drenów co może prowadzić do występowania powikłań takich jak zakażenie miejsca operowanego, jak również siatki (2, 3).
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie pierwszych wstępnych wyników leczenia chorych z przepuklinami brzusznymi sposobem laparoskopowym metodą IPOM z wykorzystaniem siatek poliestrowych pokrytych warstwą zabezpieczającą przed powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych.
Materiał i metoda
Retrospektywnej analizie poddani zostali chorzy z przepuklinami brzusznymi operowani metodą laparoskopową. Analizowane były następujące parametry: płeć, wiek, BMI, rodzaj przepukliny, punkty ASA (American Society of Anesthesiologists), wielkość przepukliny i rozmiary wszczepionej siatki, a także czas operacji i hospitalizacji. W okresie około- i pooperacyjnym oceniano powikłania i nawroty przepukliny.
Od lutego do grudnia 2009 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP operowanych było 11 chorych z przepuklinami brzusznymi, u których wykonano laparoskopowe zaopatrzenie przepukliny metodą IPOM (intra-peritoneal onlay mesh). Wśród operowanych było 5 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 51 do 85 lat (średnio 65,7), średnie BMI chorych wyniosło 28,3 (26-36). Jedna chora miała pierwotną przepuklinę pępkową, pozostali chorzy operowani byli z powodu przepuklin pooperacyjnych. Czterech chorych miało wykonaną pierwszą operację naprawczą, troje chorych miało już jedną plastykę przepukliny, dwoje chorych – dwie operacje i jedna chora 6 operacji naprawczych. Średnia ocena w skali ASA wyniosła 2 punkty, a najczęściej występującymi chorobami towarzyszącymi były: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i cukrzyca.
Technika operacji: wszyscy pacjenci operowani byli w znieczuleniu ogólnym. Operator i asysta stali z lewej lub prawej strony chorego w zależności od lokalizacji przepukliny i przebytych wcześniej operacji. Odmę otrzewnową (CO2) do 12 mmHg wykonywano igłą Veresa w lewym nadbrzuszu lub wytwarzano minilaparotomię sposobem Hassona. Trokary umieszczane były zwykle w linii pachowej przedniej w nad, śród- i podbrzuszu możliwie daleko od wrót przepukliny i istniejących blizn czy miejsc po drenach. Środkowy trokar (10-13 mm) wykorzystywany był do wprowadzenia toru wizyjnego, dwa pozostałe trokary (2 x 5 mm) były trokarami roboczymi. Zrosty otrzewnowe były uwalniane przy użyciu nożyczek. Elektrokoagulacja lub nóż harmoniczny były wykorzystywane tylko w niezbędnych sytuacjach – tak, aby ograniczyć ryzyko urazu cieplnego jelit. Po uwolnieniu zrostów i odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego oceniane były wrota przepukliny. Po ich dokładnym wymierzeniu dobierana była siatka o właściwościach antyadhezyjnych Parietex Composite – Covidien (siatka poliestrowa pokryta z jednej strony antyadhezyjną powierzchnią kolagenową) lub Proceed® – Johnson & Johnson (siatka polipropylenowa pokryta warstwą wchłanialnej utlenionej regenerowanej celulozy o właściwościach antyadhezyjnych). Orientacyjne położenie siatki wyznaczane było na powłokach w celu symetrycznego pokrycia ubytku w powięzi. Siatka wprowadzana była przez najszerszy z trokarów, a następnie rozkładana wewnątrz otrzewnej. Brzegi siatki umocowywane były czterema szwami kierunkowymi. Marginesy boczne siatki wystające poza wrota przepukliny wynosiły ok. 5 cm. Następnie siatka była mocowana do powięzi urządzeniami typu Protack lub Absorbatach (Covidien) techniką dwóch pierścieni. Zewnętrzne zszywki oddalone były od siebie o ok. 2 cm i mocowały brzegi siatki, wewnętrzny krąg zszywek był umieszczany w okolicach brzegu wrót przepukliny. W kilku przypadkach kiedy konieczne było uwalnianie bardzo licznych zrostów pozostawiono dren Redona w otrzewnej na 24 godziny. Jako profilaktykę antybiotykową chorzy otrzymywali Cefamandol trzy dawki po 1 gram. Po operacji chorzy mieli zakładane pasy przepuklinowe brzuszne – zabezpieczające całą operowaną powierzchnię. Schemat wprowadzania trokarów i ułożenia siatki przedstawia rycina 1.
Ryc. 1. Schemat wprowadzania trokarów i ułożenia siatki.
Wśród operowanych chorych średnia wielkość przepukliny wynosiła 77,5 cm2, natomiast średnia wielkość siatki 387 cm2. Operacje trwały średnio 125 minut (od 40 do 180 minut) Czas hospitalizacji, licząc od doby operacyjnej, był na poziomie 3,45 doby (od 2 do 7 dób).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Podolsky ER, Mouhlas A, Wu AS: Single Port Access (SPA) laparoscopic ventral hernia repair: initial report of 30 cases. Surg Endosc 2010; 24 (7): 1557-61.
2. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A: Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surg Endosc 2006; 20 (7): 1030-1035.
3. Franklin ME, Dorman J, Glass J: Laparoscopic Ventral and Incisional Hernia Repair. Hernia 2004; 8: 23-27.
4. Jankins E, Yom V, Melman L et al.: Clinical predictors of operative complexity in laparoscopic ventral hernia repair: a prospective study. Surg Endosc 2010; 24 (8): 1872-77.
5. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ et al.: Laparoscopic Repair of Ventral Hernias Nine Years’ Experience With 850 Consecutive Hernias. Ann Surg 2003; 238 (3): 391-399.
6. LeBlanc K, Booth WF: Laparoscopic Repair of Incisional Abdominal Hernias Using Expanded Polytetrafluoroethylene: Preliminary Findings. Surg Laparoscopic Endosc 1993; 3: 39-41.
7. Memon MA, Feluiu X, Sallent EF et al.: Laparoscopic repair of recurrent hernias. Surg Endosc 1999; 13: 807-810.
8. Benchetrit S, Debaert M, Detruit B et al.: Laparoscopic and open abdominal wall reconstruction using Parietex meshes. Clinical results in 2700 hernias. Hernia 1998; 2: 57-62.
9. Bringman S, Conze J, Cuccurullo D et al.: Hernia repair: the search for ideal meshes. Hernia 2010; 14 (1): 81-87.
10. Wassenaar E, Schoenmaeckers E, Raymakers J: Mesh-fixation method and pain and quality of life after laparoscopic ventral or incisional hernia repair: a randomized trial of three fixation techniques. J Surg Endosc 2010; 24 (6): 1296-302.
11. Olmi S, Scaini A, Erba L: Laparoscopic repair of inguinal hernias using an intraperitoneal onlay mesh technique and Parietex composite mesh fixed with fibrin glue (Tissucol). Personal technique and preliminary results. Surg Endosc 2007; 21: 1961-1964.
12. Carbajo MA, Martín del Olmo JC, Blanco JI et al.: Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh. Surgical Endoscopy 1999; 13 (3): 250-252.
13. DeMaria E, Moss JM, Sugerman HJ: Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthetic patch repair of ventral hernia. Prospective comparison to open prefascial polypropylene mesh repair. Surgical Endoscopy 2000; 14 (4): 326-329.
14. Kurian A, Gallagher S, Cheeyandira A, et al.: Laparoscopic repair of primary versus incisional ventral hernias: time to recognize the differences. Hernia 2010; 14(4): 383-387.
15. Muller-Riemenschneider F, Roll S, Friedrich M et al.: Medical effectivness and safety of conventional compared to laparoscopis incisional hernia repair: systemic review. Surg Endosc 2007; 21: 2127-2136.
16. Palanivelu C, Jani KV, Senthilnathan P et al.: Laparoscopic sutured closure with mesh reinforcement of incisional hernias. Hernia 2007; 11(3): 223-8.
17. Berger D, Bientzle M: Polyvinylidene fluoride: a suitable mesh material for laparoscopic incisional and parastomal hernia repair! A prospective, observational study with 344 patients. Hernia 2009; 13 (2): 167-72.
otrzymano: 2010-11-29
zaakceptowano do druku: 2010-12-29

Adres do korespondencji:
*Aleksander Grous
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego
Szpital im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: 602-730-586
e-mail: agrous@poczta.wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych