Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2011, s. 42-48
*Ireneusz Kozicki, Sergiusz Durowicz, Wiesław Tarnowski
Czynniki sprzyjające jatrogennym urazom dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej i sposoby w ich zapobieganiu
Bile duct injury complicating laparoscopic cholecystectomy: risk factors and prevention
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Wiesław Tarnowski, prof. CMKP
Streszczenie
Laparoskopowa cholecystektomia to najczęściej wykonywana operacja w chirurgii jamy brzusznej. Stałe modyfikacje metody wykonywania laparoskopowej cholecystektomii jak dotąd nie chronią przed ryzykiem powikłania w postaci urazu dróg żółciowych. W artykule zestawiono sposoby zapobiegania urazom dróg żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii. Do metod obniżających ryzyko urazu zaliczane są między innymi: pełne odsłonięcie struktur trójkąta Calota, niski próg decyzji o konwersji operacji na otwartą, rezygnowanie z wykonywania operacji od dna pęcherzyka, korzystanie z cholangiografii śródoperacyjnej i pewne manewry śródoperacyjne. Poznanie przez chirurga wszystkich pułapek anatomicznych i decyzyjnych pozwoli w przyszłości na obniżenie ryzyka urazu dróg żółciowych. Wyeliminowanie ryzyka powikłania w pełni nie jest możliwe. Wynika ono bowiem w znacznej mierze z niedoskonałości ludzkiej percepcji obrazu operacji uzyskanego na monitorze.
Summary
Laparoscopic cholecystectomy is a most common performed operation in abdominal surgery. Steady progress in technical equipment used in this procedure not protects against the risk of bile duct injury yet. Problems concerning prevention of bile duct injury are discussed in this article. Among methods that minimize the risk of bile duct injury detailed Calots’s triangle visualization (critical view of safety), low threshold of conversion, avoidance of retrograde cholecystectomy, intraoperative cholangiography, and some operative maneuvers are proposed. Learning of all traps waiting on surgeon (disease, technique and anatomy) will reduce risk of bile duct injury in future. However this danger will be never completely eliminated mainly because of imperfect human eye perception of picture displayed on monitor screen.
Operacje laparoskopowej cholecystektomii (LC) niosą z sobą ryzyko uszkodzenia drogi żółciowej (UDŻ). Ryzyko to, jak dotąd, oceniane jest na wyższe niż podczas otwartej cholecystektomii (OC). W dostępnych zestawieniach wieloośrodkowych z różnych regionów świata, w tym krajów Unii Europejskiej, publikowanych po 2001r. ryzyko UDŻ dla LC wynosi 0,1-0,6%, podczas gdy dla OC w ostatnich latach masowego ich wykonywania – 0,1-0,2% (1-12) (tab. 1).
Tabela 1. Statystyczne ryzyko urazu dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowych w różnych rejonach świata i w Polsce.
AUTORROK PUBLIKACJIKRAJLATAILOŚĆ LC*ODSETEK UDŻ
Csendes2001Chile (1)1990-1998~31 5000,3%
Stanowski2002Polska (2)1991-2000~15 1000,37%
Savassi-Rocha2003Brazylia (3)1990-1997~91 8000,18%
Flum 2003USA (4)1992-1999~1 570 0000,5%
Gentileshi2004Włochy (5)1994-2001~13 700 0,25%
Dolan2005USA (6)1991-2000
1999-2000
~2 840 000
~625 000
0,15%
0,1%
Nuzzo2005Włochy (7)1998-2000~56 600 0,42%
Giger2006Szwajcaria (8)1995-2003 ~23 0000,3%
Waage2006Szwecja (9)1987-2001
1996-2001
~153 000
~63 000
0,4%
0,47%
Hobbs2006Australia (10)1988-1998
1993-1994
1997-1998
~33 300
~5 100
~6 100
0,26%
0,35%
0,14%
De Reuver2007Holandia (11)1990-1995??? 0,3-0,5%
Murphy2009USA (12)1997-2006~562 0000,5%?
Jakimowicz2009Polska (12)2004-2007~207 000~0,4%
*dla przejrzystości danych – ilość operacji podano w przybliżeniu.
W Polsce w latach 2004-2007 wykonano: około 207 300 LC, około 125 000 OC i blisko 1000 zespoleń przewodowo-jelitowych (rekonstrukcji dróg żółciowych). Tak więc, z pośrednich wyliczeń na podstawie liczby wykonanych rekonstrukcji dróg żółciowych wynika, że UDŻ przydarzały się co najmniej w 0,3% przypadków.
Doświadczenie naszej kliniki wskazuje, że większość przesyłanych przypadków dotyczy operowanych metodą LC – tak więc aktualne ryzyko UDŻ podczas LC w Polsce należy szacować na co najmniej 0,4% (12).
Od czasu wprowadzenia LC nie słabnie ogromne zainteresowanie problemami UDŻ dla tej techniki operacyjnej. W ogromnej liczbie publikacji uwaga skoncentrowana jest na rozpoznaniu, metodach klasyfikacji, wyborze sposobu leczenia (endoskopowego lub operacyjnego), a także czasie i technice wykonania operacji rekonstrukcyjnych, ich wynikach wczesnych i odległych. W tej publikacji zajmiemy się stanem wiedzy dotyczącej profilaktyki UDŻ, zagadnieniem zaniedbywanym w dotychczasowych opracowaniach. Jeszcze w złotym okresie dla OC zdefiniowano skróconą wersję czynników ryzyka cholecystektomii – 3D (dangerous pathology, dangerous anatomy, dangerous surgery – niebezpieczna patologia, anatomia i chirurgia) (13).
Wkrótce po wprowadzeniu metody LC w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego (KPŻ) pojawiło się opracowanie, które wydawało się ostatecznie podsumowywać czynniki ryzyka sprzyjające jatrogennym UDŻ i ich zapobieganiu (14). Według Huntera: użycie toru wizyjnego 30 st., pociąganie grasperem do góry dna pęcherzyka żółciowego (PŻ), a do boku jego szyi – odsłoni trójkąt Calota i pozwali na bezpieczne preparowanie przewodu i tętnicy pęcherzykowej, natomiast w przypadku niejasności w prześledzeniu anatomii dróg żółciowych wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej rozstrzygnie problem.
Jatrogenne UDŻ, będące powikłaniem LC, wobec podkreślania zalet tej metody operowania (w porównaniu z OC krótszy okres rekonwalescencji, mniejsze dolegliwości bólowe, lepszy wynik kosmetyczny), niegdyś traktowano wyłącznie jako problemem niestaranności chirurga (negligence). Niestaranność na każdym etapie postępowania lekarskiego może przyczynić się do UDŻ. Istotne znaczenie ma dobór pacjentów do LC – tylko z objawową KPŻ, gdy stan ogólny i miejscowy rokuje bezpieczny zabieg. Zawsze należy dokładnie poinformować pacjenta o szczegółach proponowanej operacji. Druk świadomej zgody pacjenta na leczenie powinien w przystępny sposób omawiać: wskazania do operacji, sposób jej wykonania, wskazania do ewentualnej konwersji, możliwości różnego typu powikłań, ze szczególnym podkreśleniem problemu UDŻ, przebieg rekonwalescencji po zabiegu i inne. Chirurga nie można także zwolnić od przeglądu sprawności oprzyrządowania, utrzymania koncentracji całego zespołu podczas operacji, od uważnej obserwacji przebiegu pooperacyjnego.
Współcześnie eksperci uważają, że głównym powodem prowadzącym do UDŻ jest zła interpretacja zastanego nietypowego obrazu anatomicznego (misinterpretation, misidentification), a rzadko niestaranność chirurga (15-20). Jak się obecnie ocenia, niewłaściwa interpretacja odpowiada za 66-97% urazów. Łatwiej o to jest u młodej szczupłej kobiety z wąską główną drogą żółciową (GDŻ) błędnie uznaną za przewód pęcherzykowy (15, 17, 21-23). Pośrednim dowodem złej identyfikacji struktur jako powodu UDŻ jest to, że chirurg zwykle pozostaje w nieświadomości zaistnienia urazu wiele dni po operacji. Zjawisko takie ma miejsce w 70-80% przypadków (10, 21, 24). Czy doświadczenie chirurga w LC ma wpływ na ryzyko UDŻ? Z danych z piśmiennictwa wynika, że powikłanie to zdarza się na każdym etapie umiejętności (3, 5, 7, 9, 25, 26).
W anonimowych ankietach obejmujących duże populacje chirurgów wykazano, że około połowa operujących w swoim życiu chirurgicznym spowodowała UDŻ (25-27), a około 1/3 urazów przydarzyła się chirurgom po wykonaniu 200-300 LC (9, 25). Warto podkreślić, że próg w biegłości w technice LC przesunięto obecnie poza granicę wykonania 300 operacji (9). Ostatnio w USA analizowano również problem, czy temperament chirurga ma wpływ na ryzyko UDŻ? Chirurgów proszono o wypełnienie ankiety opartej na psychologicznej ocenie osobowości według Jacksona (JPI). Chirurdzy zdefiniowani jako z wyższą skłonnością do ryzykownych posunięć częściej powodowali urazy, ale wyniki nie osiągnęły statystycznej znamienności. Słabością pracy jest niski odsetek decydujących się na podjęcie uczestnictwa w ankiecie i własna, subiektywna ocena postawy wobec ryzyka (27).
Sposoby zapobiegania typowym pułapkom prowadzącym do powstania UDŻ dokładnie omawia tylko Strasberg (17, 18, 20). Jedną z pułapek jest posłużenie się techniką, która uwidacznia wlot przewodu pęcherzykowego do PŻ tylko w płaszczyźnie obrazu na monitorze (infundibular view). W takiej metodzie operacji przyczyną UDŻ może stać się błędna interpretacja obrazu przez operującego, gdy GDŻ od strony wnęki jest schowana za szyją PŻ. Zdarza się to w stanie nacieku zapalnego, zaklinowanego w szyi złogu, gdy zrosty i inne czynniki skracają przewód pęcherzykowy. Wówczas chirurg pewny, że preparuje po lewej stronie ściany PŻ, naprawdę robi to w miejscu sprzyjającym urazom – na lewym brzegu GDŻ. Wykonanie w polu operacyjnym rotacji PŻ i obejrzenie obrazu w pełnym promieniu tworzy warunki do citical view of safety (ryc. 1).
Ryc. 1. A. Fałszywy ogląd wlotu przewodu pęcherzykowego do pęcherzyka żółciowego w płaszczyźnie przedniej monitora. Ograniczenie się do tej metody orientacji w anatomii (infundibular view) może stać się przyczyną urazu dróg żółciowych. Do błędnej interpretacji obrazu dochodzi, gdy główna droga żółciowa od strony wnęki schowana jest za szyją pęcherzyka żółciowego, a przewód pęcherzykowy skrócony (np. w przypadku nacieku zapalnego, czy zaklinowanego w szyi złogu).
B. Wykonanie w polu operacyjnym rotacji pęcherzyka żółciowego i obejrzenie obrazu w pełnym promieniu tworzy warunki do – citical view of safety Manewr ten uwidacznia ukryty odcinek głównej drogi żółciowej i pozwala na identyfikację dwóch struktur w obrębie trójkąta Calota: tętnicy i przewodu pęcherzykowego.
Manewr ten pozwala na pewną identyfikację dwóch struktur w obrębie trójkąta Calota: tętnicy i przewodu pęcherzykowego. Strasberg wspomina, że wielu chirurgów wykonuje tylko orientacyjne preparowanie struktur w trójkącie Calota, tworząc okienka po obu stronach domniemanego przewodu i tętnicy pęcherzykowej. Chirurdzy ci czynność tę błędnie nazywają critical view of safety (28). Autor przypomina, że prawidłowe uwidocznienie trójkąta Calota oznacza między innymi staranne wypreparowanie przewodu pęcherzykowego od przylegających tkanek, tak by mógł być on obejrzany dookoła. Wskazane jest by operujący wykonał zdjęcie lub krótkie (trwające 30 sek) video tej czynności, na dowód jej wykonania. Nie ma możliwości statystycznego udowodnienia korzyści wynikających z takiego sposobu postępowania, bowiem wymagałoby to wykonania po 4500 operacji w każdej z porównywanych grup. Tak więc wielu chorych narażono by na większe ryzyko UDŻ. Warto tu wspomnieć o możliwości istnienia trzeciej struktury w trójkącie. Zbadanie preparatów z 70 zwłok wykazało, że niemal u połowy badanych w trójkącie Calota była obecna trzecia, dodatkowa struktura. Były to zwykle tętnice pęcherzykowe (w 37%): podwójna 14%, dodatkowa 10% lub zdwojona 13% (caterpillar); czasem przewód żółciowy – niemal zawsze prawy segmentu tylnego (6%) i sporadycznie żyła (4%) (29). Inną okolicznością sprzyjającą poważnym urazom złożonym (przewodu i naczyń) jest wykonywanie usuwania PŻ „od dna” (ryc. 2).
Ryc. 2. Poważnym urazom złożonym (głównej drogi żółciowej i naczyń wątroby) może sprzyjać operacja pęcherzyka żółciowego „od dna”. Stan zapalny niekiedy tworzy obraz, w którym ściana pęcherzyka, główna droga żółciowa i naczynia wnęki wątroby zlewają się pozornie w jedną strukturę. Operujący sądząc, że preparuje jeszcze w obrębie ściany pęcherzyka żółciowego, stopniowo rozdziera główną drogę żółciową i naczynia wnęki (zwykle tętnicę wątrobową prawą).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J: Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World J Surg 2001; 25: 1346-51.
2. Stanowski E, Paczyński A, Koziarski T, Krupa J: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej – wyniki ankiety z 17 krajowych ośrodków chirurgicznych. 10 lat obserwacji. Pol Przeg Chir 2002; 74: 691-9.
3. Savassi-Rocha PR, Almeida SR, Sanches MD et al.: Iatrogenic bile duct injuries. A multicenter study of 91 232 laparoscopic chole-cystectomies performed in Brazil. Surg Endosc 2003; 17: 1356-61.
4. Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A et al.: Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy – JAMA 2003; 289: 1639-44.
5. Gentileschi P, Di Paola M, Catarci M et al.: Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy – a 1994-2001 audit on 13718 operations in the area of Rome. Surg Endosc 2004; 18: 232-6.
6. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, Hunter JG: Ten-year trend in national volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc 2005; 19: 967-973.
7. Giger UF, Michel JM, Opitz Th et al.: Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22 953 consecutive cases from the Swiss association of laparoscopic and thoracoscopic surgery database. J Am Coll Surg 2006; 203: 723-28.
8. Waage A, Nilsson M: Iatrogenic bile duct injury: a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Arch Surg 2006; 141: 1207-13.
9. Hobbs MS, Mai Q, Knuiman MW et al.: Surgeon experience and trends in intraoperative complications in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006; 93: 844-853.
10. De Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ et al.: Survival in bile duct injury patients after laparoscopic cholecystectomy: a multidisciplinary approach of gastroenterologist, radiologists, and surgeons. Surgery 2007; 142: 1-9.
11. Murphy MM, Shah SA, Simons JP et al.: Predicting major complications after laparoscopic cholecystectomy: a simple risk score. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1929-36.
12. Jakimowicz T, Świercz P, Szmidt J: Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce. Pol Prz Chir 2009; 81: 532-43.
13. Johnston GW: Iatrogenic bile duct stricture: an avoidable surgical hazard. Br J Surg 1986; 73: 245-247.
14. Hunter JG: Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 162: 71-3.
15. Hugh TB: New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury: surgeons can learn from pilots. Surgery 2002; 132: 826-35.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W et al.: Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Analysis of 252 cases from human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003; 237: 460-69.
17. Strasberg SM: Biliary injury in laparoscopic surgery. Part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg 2005; 201: 598-603.
18. Strasberg SM: Biliary injury in laparoscopic surgery. Part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005; 201: 604-611.
19. Dekker SWA, Huhg TB: Laparoscopic bile duct injury: understanding the psychology and heuristics of the error. ANZ J Surg 2008; 78: 1109-1114.
20. Strasberg SM: Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 284-292.
21. Kozicki I, Bielecki K, Pertkiewicz J: Jatrogenne urazy dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowych Analiza problemu na podstawie leczenia 25 przypadków. Wideochirurgia 2005; 10: 13-16.
22. Traverso LW: Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006; 20; 1659-1661.
23. Vazquez RM: Common sense and common bile duct injury: common bile duct injury revisited. Surg Endosc 2008; 22: 1743-45.
24. Connor S, Garden OJ: Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006; 93: 158-168.
25. Archer SB, Brown DW, Smith CD et al.: Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey. Ann Surg 2001; 234: 549-559.
26. Francoeur JR: Surgeons' anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg 2003; 185: 468-75.
27. Massarweth NN, Delvin A, Symons RG et al.: Risk tolerance and bile duct injury: surgeon characteristics, risk-taking preference, and common bile duct injuries. J Am Coll Surg 2009; 209: 17-24.
28. Strasberg SM, Brunt LM: Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2010; 211: 132-138.
29. Bergamaschi R, Ignjatovic D: More than two structures in Calot’s triangle. Surg Endosc 2000; 14: 354-57.
30. Callery MP: Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical considerations. Surg Endosc 2006; 20: 1654-1658.
31. Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D: Contribution of intraoperative cholangiography to incidence of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002; 16: 1098-1104.
32. Livingston EH, Miller JAG, Coan B, Rege RV: Costs and utilization of intraoperative cholangiography. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1162-67.
33. Savader SJ, Lillemoe KD, Prescott CA et al.: Laparoscopic cholecystectomy – related bile duct injuries. A health and financial disaster. Ann Surg 1997; 225: 268-273.
34. Massarweh NN, Devlin A, Elrod JAB et al.: Surgeon knowledge, behavior, and opinions regarding intraoperative cholangiography. J Am Coll Surg 2008; 207: 821-30.
35. Diamond T, Mole DJ: Anatomical orientation and cross-checking – the key to safer laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2005; 92: 663-64.
36. Singh K, Ohri A: Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2006; 20: 1754-58.
37. Xu F, Xu ChG, Xu DZ: A new method of preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol 2004; 10: 2916-18.
38. Sari YS, Tunali V, Tomaoglu K et al.: Can bile duct injuries be prevented? “A new technique in laparoscopic cholecystectomy”. BMC Surg 2005; 5: 14.
39. Ishizawa T, Bandai Y, Ijichi M et al.: Fluorescent cholangiography illuminating the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2010; 97: 1369-77.
40. Machi J, Johnson JO, Deziel DJ et al.: The routine use of laparoscopic ultrasound decreases bile duct injury: a multicenter study. Surg Endosc 2008; 23: 384-88.
41. Liyanage CA, Sadakari Y, Kitada H et al.: Prevention of iatrogenic bile duct injuries in difficult laparoscopic cholecystectomies: is the naso-biliary drain the answer? J Hepatobiliary Panreatic Surg 2009; 16: 458-462.
42. Noji T, Nakamura F, Nakamura T et al.: ENBD tube placeme-nt prior to laparoscopic cholecystectomy may reduce the rate of complications In cases with predictably complicating biliary anomalies. J Gastroenterol 2010, Jul 21 (Epub ahead of print).
43. Martin M, Earle KR: Does a surgeon as first assistant reduce the incidence of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2010; 76: 287-291.
44. Sarker S, Chang A, Vincent C, Darzi AW: Technical skills errors in laparoscopic cholecystectomy by experts surgeons. Surg Endosc 2005; 19: 832-835.
45. de Reuver PR, Dijkgraaf MGW, Gevers SKM, Gouma DJ: Poor agreement among expert witnesses in bile duct injury malpractice litigation. An expert panel survey. Ann Surg 2008; 248: 815-20.
46. Fischer JE: Is damage to the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy an inherent risk of the operation. Am J Surg 2009; 197: 829-832.
otrzymano: 2010-11-29
zaakceptowano do druku: 2010-12-29

Adres do korespondencji:
*Ireneusz Kozicki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP Szpital im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 621-71-73, fax: (22) 622-78-33
e-mail: Koziccy@com.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych