Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 16-22
Paweł Lampe, Beata Jabłońska*
Chirurgiczne leczenie raka dróg żółciowych
Surgical treatment of cholangiocarcinoma
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Lampe
Streszczenie
Rak dróg żółciowych (RDŻ) (Cholangiocarcinoma – CC) jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych. Po raz pierwszy został opisany przez Maxima Fardela w 1840 roku. RDŻ jest drugim co do częstości pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby po raku wątrobowokomórkowym. Stanowi około 3% wszystkich nowotworów układu pokarmowego. W zależności od lokalizacji i budowy wyróżniamy dwa rodzaje RDŻ: wewnątrzwątrobowy (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) wywodzący się z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie miąższu wątroby oraz zewnątrzwątrobowy (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC) wywodzący się z zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i pęcherzyka żółciowego. W zależności od lokalizacji ECC dzielimy na postać wnękową (guz Klatskina) oraz postać obwodową. Najczęściej występuje guz Klatskina stanowiący 60-70% wszystkich CC. Chirurgiczne leczenie CC może być radykalne lub paliatywne. Sposób radykalnego leczenia chirurgicznego CC zależy przede wszystkim od lokalizacji nowotworu. W przypadku ICC zaleca się częściową resekcję wątroby bez limfadenektomii. W przypadku guza Klatskina zaleca się częściową resekcję wątroby, cholecystektomię i wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz regionalną limfadenektomię. W przypadku obwodowej postaci ECC wykonuje się pankreatoduodenektomię, uzyskując najlepsze rokowanie spośród wszystkich typów CC. W wybranych przypadkach CC stosuje się przeszczep wątroby. U około 50% chorych z nieresekcyjnym guzem lub chorobami towarzyszącymi uniemożliwiającymi przeprowadzenie rozległej resekcji możliwe jest tylko leczenie paliatywne w celu złagodzenia objawów i poprawy jakości życia. Leczenie paliatywne polega na odbarczeniu żółtaczki (założenie protezy endoskopowej, przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych oraz chirurgiczny drenaż dróg żółciowych). Paliatywne leczenie chirurgiczne obejmuje założenie drenażu dróg żółciowych oraz zespolenia omijające żółciowo-jelitowe i żołądkowo-jelitowe.
Summary
Cholangiocarcinoma (CC) is a malignant tumor originating from the biliary epithelium. It was first described by Maxim Fardel in 1840. CC is the second most common primary liver cancer after hepatocellular carcinoma. This represents about 3% of all cancers of the digestive system. Depending on the location and construction there are two types of CC: intrahepatic (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) derived from the intrahepatic bile ducts within the liver parenchyma and extrahepatic (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC), originating from the extrahepatic bile ducts within the hepato-duodenal ligament and the gallbladder. Depending on the location the ECC are divided into the hilar (Klatskin tumor) and peripheral tumors. Klatskin tumor occurs most often and constitutes 60-70% of all CC. Surgical treatment of CC can be radical or palliative. The method of radical surgical treatment of CC depends mainly on the location of the tumor. In ICC partial liver resection without lymphadenectomy is recommended. In Klatskin tumor partial liver resection, cholecystectomy and excision of extrahepatic bile duct, and regional lymphadenectomy is recommended. In the peripheral ECC pancreatoduodenectomy is performed and it has the best prognosis among all types of CC. In some cases of the CC liver transplantation is used. Approximately 50% of patients with unresectable tumors or with a accompanying disease and non-possibility of an extensive resection palliative treatment is only possible to relieve symptoms and improve quality of life. Palliative treatment consists of decompression of jaundice (endoscopic prosthesis insertion, percutaneous transhepatic biliary drainage and surgical biliary drainage). Palliative surgical treatment includes the biliary drainage and biliary-enteric and gastro-intestinal anastomoses.
Rak dróg żółciowych (RDŻ) (Cholangiocarcinoma – CC) jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych (1, 2, 3). Po raz pierwszy został opisany przez Maxima Fardela w 1840 roku (1, 2). RDŻ jest drugim co do częstości pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby po raku wątrobowokomórkowym. Stanowi około 3% wszystkich nowotworów układu pokarmowego. W zależności od lokalizacji i budowy wyróżniamy dwa rodzaje RDŻ: wewnątrzwątrobowy (Intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) wywodzący się z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie miąższu wątroby oraz zewnątrzwątrobowy (Extrahepatic cholangiocarcinoma – ECC) wywodzący się z zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i pęcherzyka żółciowego. W zależności od lokalizacji ECC dzielimy na postać wnękową (guz Klatskina) oraz postać obwodową. Guz Klatskina (opisany po raz pierwszy przez Klatskina w 1965 roku) jest zlokalizowany w odległości do 2 cm od połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego (bifurkacji) (4). Spośród wymienionych najczęściej występuje guz Klatskina stanowiący 60-70% wszystkich CC. Postać obwodowa ECC stanowi 20-30% wszystkich CC. Najrzadziej występuje ICC (5-10%) (2). W piśmiennictwie odnotowano wzrastającą zachorowalność na ICC, podczas gdy częstość występowania ECC maleje (2, 5, 6). Dokładny podział CC na typy prezentuje klasyfikacja Bismutha-Corlette’a z 1975 roku (7) oparta na lokalizacji anatomicznej guza (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja Bismutha-Corlette’a (7).
Typ I. Guz obejmujący przewód wątrobowy wspólny.
Typ II. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego.
Typ IIIa. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego oraz prawy przewód wątrobowy.
Typ IIIb. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego oraz lewy przewód wątrobowy.
Typ IIIb. Guz obejmujący połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego oraz obydwa prawy i lewy) przewody wątrobowe lub rozprzestrzenia się wieloogniskowo.
Histopatologia raka dróg żółciowych
Histopatologicznie cholangiocarcinoma jest najczęściej (ponad 90%) rakiem gruczołowym (Adenocarcinoma) dobrze lub średnio zróżnicowanym (G1 lub G2) z tendencją do reakcji delmoplastycznej oraz wczesnego naciekania tkanki okołonerwowej (2, 8-11). Wszystkie typy histopatologiczne przedstawiono w tabeli 2. Makroskopowo ECC występuje w postaci zmian guzkowych, twardych zwężeń (najczęściej) lub tworzy brodawkowate struktury (ta postać charakteryzuje się lepszym rokowaniem). ICC występuje w postaci litej masy, z naciekiem tkanek okołoprzewodowych lub rosnących wewnątrzprzewodowo.
Tabela 2. Charakterystyka histopatologiczna raka dróg żółciowych wg WHO.
Nowotwory złośliwe wątroby
Rak wątrobowokomórkowy
Rak wątrobowo-żółciowokomórkowy
Wewnątrzwątrobowy rak żółciowy
Gruczolakorak torbielowaty dróg żółciowych
Rak niezróżnicowany
Nowotwory złośliwe zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Rak in situ
Gruczolakorak
Gruczolakorak brodawkowaty
Gruczolakorak, typ jelitowy
Gruczolakorak śluzowy
Gruczolakorak jasnokomórkowy
Rak sygnetowatokomórkowy
Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak drobnokomórkowy
Rak niezróżnicowany
Japońska grupa badająca raka wątroby (Liver Cancer Study Group of Japan) stworzyła klasyfikację obejmującą trzy typy wzrostu ICC: typ masy (mass-forming type – MF), typ nacieku okołoprzewodowego (periductal-infiltration type – PI) oraz typ wzrostu wewnątrzprzewodowego (intraductal growth type – IG). Typ masy lokalizuje się w obrębie miąższu wątroby, nie obejmując struktur triady wątrobowej. Rośnie w sposób rozprężający, pozbawiony torebki włóknistej. Typ PI rozprzestrzenia się wzdłuż przewodu wątrobowego, naciekając otaczające naczynia oraz miąższ wątroby i często powodując rozszerzenia dystalnego odcinka przewodu żółciowego. Typ IG rozprzestrzenia się wzdłuż światła przewodu wątrobowego lub jako zakrzep w świetle przewodu powodując jego napięcie i rozszerzenie od środka. Ten typ jest widoczny śródoperacyjnie jako tzw. „pogrubiały przewód wątrobowy” (12). CC jest często związany z inaktywacją genów supresorowych: p53, APC, Smad-4, bcl-2 and p16. Opisano również mutacje w obrębie onkogenów: K-ras, c-myc , c-erbB-2 and c-neu (13-15).
Czynniki ryzyka raka dróg żółciowych
Do opisywanych czynników ryzyka RDŻ należą: starszy wiek (>65 lat), palenie papierosów, otyłość, cukrzyca, zespolenie żółciowo-dwunastnicze, przewlekłe choroby zapalne, zwężające zapalenie dróg żółciowych, kamica wątrobowa, WZW C, WZW B, AIDS (HIV), marskość wątroby, infekcje pasożytnicze (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), choroby wrodzone (torbiele dróg żółciowych, choroba Caroliego, wrodzone zwłóknienie wątroby), czynniki chemiczne (thorotrast, dioksyna, nitrozaminy, azbest oraz leki (doustna antykoncepcja, izoniazyd) (2).
Diagnostyka raka dróg żółciowych
Diagnostyka RDŻ obejmuje: badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe (laboratoryjne i obrazowe). RDŻ przebiega najczęściej bezobjawowo. Objawy kliniczne występują w zaawansowanym stadium choroby. Do najczęstszych objawów klinicznych zgłaszanych przez chorych należą: bezbólowa żółtaczka (84%), ubytek masy ciała (35%), ból brzucha (30%), nudności i wymioty (20%) oraz gorączka (10%) (2, 16, 17). Objawy zapalenia dróg żółciowych występują u 10% chorych. W badaniu fizykalnym obserwuje się powiększenie wątroby, objaw Courvoisier’a i objawy nadciśnienia wrotnego wskutek zakrzepicy układu żyły wrotnej, w wyniku nacieku lub ucisku ze strony guza oraz wyniszczenie (2, 17). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone stężenie bilirubiny oraz podwyższoną aktywność enzymów cholestazy (fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotranspeptydaza) i transaminaz (alaninowa i asparaginowa) wskutek wtórnego uszkodzenia wątroby. W wyniku wtórnego uszkodzenia wątroby dochodzi także do hipoalbuminemii i zaburzeń krzepnięcia (wydłużony czas protrombinowy) (2, 11). Istotną rolę w diagnostyce laboratoryjnej RDŻ odgrywają markery nowotworowe (CA 19-9, CEA, CA 125). Wymienione markery nie są swoiste dla RDŻ, ponieważ ich stężenie jest podwyższone również w innych nowotworach oraz chorobach zapalnych. Największą wartość diagnostyczną wykazuje CA 19-9, którego stężenie jest podwyższone u ponad 85% chorych z RDŻ. Podwyższone stężenie CEA stwierdza się u około 30% chorych z RDŻ, natomiast CA 125 – u około 40-50% chorych. Wg Patela i wsp. (18) wartość CA 19-9 koreluje z zaawansowaniem nowotworu i resekcyjnością guza (czułość CA 19-9 > 100 U/ml 33% (resekcyjne CC) vs 72% (nieresekcyjne CC). Według Siqueira i wsp. (19) większą wartość diagnostyczną wykazuje jednoczesne oznaczenie CA 19-9 i CEA u chorych: CA 19-9 (>180 U ml) + CEA (5,2 ng/ml) wykazuje większą czułość (100%) i swoistość (78,4%).
Do diagnostycznych badań radiologicznych należą: ultrasonografia (USG) jamy brzusznej (czułość 89%, swoistość 80-95%), USG doppler (naciek żyły wrotnej czułość 86-93%), tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej (czułość 90-100%, swoistość 90%), USG/TK+CA-19.9 = większa czułość, cholangiografia rezonansu magnetycznego (MRCP /MRI (badanie z wyboru), endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) (czułość 75-85%), przezskórna przezwątrobowa cholangiografia (PTC), cytologia (czułość 9-24% do 44% przy powtarzanym badaniu, swoistość 61-100%), endoskopowa ultrasonografia (EUS) (czułość 79%, swoistość 62%) / EUS z biopsją cienkoigłową guza (EUS-BCI) (czułość 89%, swoistość 100%), wewnątrzprzewodowa ultrasonografia (Intraductal ultrasonography – IDUS) (czułość 90%, swoistość 93%), pozytonowa emisyjna tomografia (PET) (czułość 85-90%, swoistość 78%). USG jamy brzusznej jest podstawowym i najczęściej pierwszym badaniem radiologicznym wykonywanym u chorych. TK jamy brzusznej odgrywa główną rolę w ocenie zaawansowania oraz resekcyjności guza przed zabiegiem operacyjnym. Badaniem z wyboru w diagnostyce RDŻ jest cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP-MRI), która jest nieinwazyjnym badaniem oceniającym całość dróg żółciowych. ERCP (endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia) jest badaniem inwazyjnym umożliwiającym podjęcie leczenia (np. odbarczenia żółtaczki poprzez założenie protezy). Przezskórna cholangiografia jest również badaniem inwazyjnym z możliwością podjęcia terapii. W przypadku całkowitego zamknięcia światła drogi żółciowej przez guz w badaniu ERCP nie będzie dostępny odcinek proksymalnie od zwężenia, natomiast w badaniu PTC dystalnie od guza. Wykazano, że jednoczesne wykonywanie kilku badań obrazowych i laboratoryjnych zwiększa wydolność diagnostyczną u chorych z RDŻ (2, 11, 20, 21). Według piśmiennictwa cytologia/biopsja cienkoigłowa nie jest badaniem obligatoryjnie zalecanym przed zabiegiem operacyjnym. Jednoczesne pobranie wymazu szczoteczkowego i biopsja cienkoigłowa wykazuje czułość 40-70%. Ujemny wynik biopsji nie pozwala wykluczyć RDŻ (11, 22, 23). Według Yu i wsp. jednoczesne wykonanie cholangiografii i trójfazowej spiralnej angio-TK pozwala na określenie nacieku oraz przedoperacyjną ocenę resekcyjności guza (24).
Stopień zaawansowania raka dróg żółciowych

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-07-20
zaakceptowano do druku: 2011-08-17

Adres do korespondencji:
*Beata Jabłońska
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 14
tel.: (32) 789-42-52
e-mail: bjablonska@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych