© Borgis - Nowa Medycyna 2/2014, s. 51-57
*Małgorzata Kołodziejczak1, Paweł Święcki2, Agnieszka Kucharczyk1, Ewa Firląg-Burkacka2
Postępowanie z pacjentem proktologicznym zakażonym wirusem HIV
Proctological treatment of HIV-infected patient
1Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital na Solcu, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Jacek Sobocki
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza, Wojewódzki Szpital Zakaźny, Warszawa
Kierownik Poradni: dr n. med. Ewa Firląg-Burkacka
Summary
HIV infection is frequently accompanied by proctological diseases. According to various statistics from 6% up to 34% of seropositive patients suffer from them. Diseases of anorectal area are also the most frequent cause of the surgical intervention in patients infected with HIV. For the appropriate assessment of the patient infected with HIV before the surgery it is necessary to obtain recent results of tests from the HIV treatment clinic. Period of healing is growing proportionally to the stage AIDS progression, and the number of septic complications is inversely proportional to the CD4 lymphocytes count. This article presents methods of treatment of specific conditions in patients diagnosed with HIV and advanced AIDS: condylomas of perianal area and anal canal, fistulas, fissures, hemorrhoidal disease and abscesses. Indications for elective surgery should be considered with caution and surgeon should closely co-operate with specialist in infectious diseases when qualifying the HIV infected patient for surgery. Taking into consideration the growing number of patients infected with HIV and HPV, one should expect the considerable increase in the number of cases of anal cancer, what was reflected in numerous papers concerning the anal cancer during the last AIDS conference in Brussels.
Epidemiologia
Dane przedstawione przez Krajowe Centrum ds. AIDS podają, że liczba zarejestrowanych w Polsce pacjentów zakażonych wirusem HIV wynosi 17 693. Co najmniej 6023 zakażonych pacjentów to narkomani, odnotowano 3075 zachorowań na AIDS, a 1252 chorych zmarło (1). Należy mieć na uwadze, że są to dane jedynie przybliżone, gdyż nie wszyscy HIV-pozytywni pacjenci są zarejestrowani, co więcej, wiele osób nie wie o zakażeniu. Statystyczne dane światowe podają, że od początku epidemii zakażeniu HIV na świecie uległo 75 milionów osób, a około 36 milionów osób zmarło z tego powodu. Do końca roku 2012 na świecie żyło około 35 milionów osób zakażonych HIV (2).
Choroby okolicy anorektalnej są najczęstszą przyczyną operacji wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV.
Zakażeniu retrowirusem HIV stosunkowo często towarzyszą choroby okolicy krocza i odbytu. Według różnych statystyk cierpi na nie od 6 do 34% pacjentów seropozytywnych (3, 4). U pacjentów z pełnoobjawowym AIDS choroby odbytu i okolicy anorektalnej występują jeszcze częściej (3, 4, 5).
Wśród chorób proktologicznych należy wyodrębnić te, których wystąpienie ma związek z zakażeniem HIV, np. owrzodzenie odbytu i kłykciny kanału odbytu i okolicy odbytu oraz niezwiązane z zakażeniem HIV, takie jak szczelina odbytu, choroba hemoroidalna , przetoka odbytu, ropień odbytu.
Najczęstsze choroby proktologiczne występujące u pacjentów zakażonych wirusem HIV to:
– kłykciny okolicy odbytu i kanału odbytu,
– owrzodzenia,
– przetoki,
– szczeliny,
– ropnie,
– nowotwory odbytu.
W związku z leczeniem pacjentów terapią antywirusową notuje się w ostatnich latach pewne zmiany w częstości występowania poszczególnych chorób proktologicznych. Często cytowany Nadal i wsp (6) poddał ocenie 5660 pacjentów zakażonych wirusem HIV z chorobami proktologicznymi w dwóch okresach czasowych: przed wprowadzeniem terapii antywirusowej 1989-1995, oraz po wprowadzeniu terapii antywirusowej 1996-2005. Poniżej przedstawiono różnice zaobserwowane przez badaczy (tab. 1).
Tabela 1. Częstość występowania chorób proktologicznych u pacjentów HIV(+) przed i po wprowadzeniu terapii wirusowej wg Nadala I wsp (6).
| Choroba | Grupa I
1989-1995 | Grupa II
1996-2005 |
| kłykciny | 24,7% | 75,6% |
| owrzodzenia | 21,8% | 17% |
| przetoki | 19,7% | 12,1% |
| guzy odbytu | 2,5% | 1,8% |
| mięsak Kaposiego | 51,1% | 23,2% |
| rak płaskonabłonkowy | 27,6% | 59,4% |
Zmiany częstości występowania poszczególnych chorób były statystycznie istotne i wykazały wzrost zachorowalności na kłykciny i szczelinę odbytu, zaś spadek zachorowalności na owrzodzenia, przetoki oraz mięsaka Kaposiego w grupie pacjentów poddanych terapii antywirusowej.
Dla odmiany w innym doniesieniu autorzy wykazują brak wpływu leczenia antyretrowirusowego na występowanie poszczególnych chorób proktologicznych u pacjentów zakażonych wirusem HIV (7). Analizie poddano choroby proktologiczne, których wystąpienie ma związek z zakażeniem HIV – owrzodzenie odbytu i kłykciny okolicy krocza – oraz niezwiązane z zakażeniem HIV, takie jak szczelina odbytu, przetoka odbytu, choroba hemoroidalna, ropień odbytu. We wnioskach autorzy stwierdzają, że leczenie antyretrowirusowe nie ma wpływu na częstość występowania chorób proktologicznych, zarówno związanych jak i niezależnych od istniejącego zakażenia wirusem HIV.
Wszyscy autorzy są jednak zgodni co do tego, że najczęściej występującą chorobą proktologiczną u pacjentów zakażonych wirusem HIV są kłykciny kończyste.
Klasyfikacja zakażenia HIV
Zaawansowanie zakażeniem HIV oceniane jest na podstawie klasyfikacji CDC (8) uwzględniającej poziom limfocytów CD4 oraz występowanie objawów i chorób definiujących AIDS (3). Spadek liczby limfocytów CD4 poniżej 200 komórek/mm3 i/lub wystąpienie którejś z tzw. chorób wskaźnikowych pozwala na rozpoznanie AIDS. Zakwalifikowanie pacjenta do stadium AIDS pozostaje aktualne nawet wówczas, kiedy u pacjenta zostanie wyleczona choroba wskaźnikowa lub poziom CD4 wzrośnie powyżej 200 komórek/mm3 (tab. 2).
Tabela 2. Klasyfikacja pacjentów zakażonych HIV.
| | Kategorie kliniczne |
| A | B | C |
| Kategorie CD4 | Choroba bezobjawowa | Choroba objawowa | Choroby wskaźnikowe |
| > 500/mm3 | A1 | B1 | C1 |
| 200 do 499/mm3 | A2 | B2 | C2 |
| < 200/mm3 | A3 | B3 | C3 |
Definicja kliniczna AIDS w Polsce (i w Europie ) obejmuje stadia C1, C2 i C3. W USA AIDS rozpoznaje się także u osób mieszczących się w stadiach A3, B3 (niezależnie od stanu klinicznego).
Do kategorii A kwalifikuje się pacjentów zakażonych HIV, u których wystąpiła ostra choroba retrowirusowa, przetrwała uogólniona limfadenopatia lub są zakażeni bezobjawowo. Do kategorii B należą objawowe zakażenia HIV, nie kwalifikujące się do kategorii C. Są to m.in. kandydoza jamy ustnej lub pochwy, leukoplakia włochata, dysplazja i rak szyjki macicy "in situ”, nawracający półpasiec. Do kategorii C zaliczani są pacjenci, u których wystąpiła choroba definiująca AIDS (tab. 3).
Tabela 3. Choroby definiujące AIDS.
| Choroby definiujące AIDS |
– kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy lub płuc
– inwazyjny rak szyjki macicy
– kokcydioidomykoza (pozapłucna lub rozsiana)
– kryptokokoza pozapłucna
– kryptosprydioza (biegunka >1 miesiąc)
– zakażenie wirusem cytomegalii: zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje (poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi)
– zakażenie Herpessimplex z owrzodzeniem błony śluzowej (utrzymujące się >1 miesiąc) lub zapalenia oskrzeli, płuc, przełyku
– histoplazmoza (pozapłucna lub rozsiana)
– demencja związana z zakażeniem HIV
– zespół wyniszczenia spowodowany HIV
– isosporiaza (biegunka >1 miesiąc)
– mięsak Kaposiego
– chłoniak immunoblastyczny lub Burkitta, lub pierwotny mózgu
– zakażenie Mycobacteriumavium (rozsiane)
– zakażenie Mycobacteriumtuberculosis (płuc lub pozapłucne)
– zapalenie płuc spowodowane Pneumocystisjiroveci
– bakteryjne, powtarzające się zapalenia płuc (dwa lub więcej epizodów w czasie 12 miesięcy
– postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
– nawracająca posocznica salmonelozowa
– toksoplazmoza organów wewnętrznych |
Zasadą klasyfikacji jest to, że pacjent raz zaliczony do bardziej zaawansowanego stadium infekcji nie może być w razie poprawy jego stanu klinicznego lub wyników laboratoryjnych przesunięty do stadium mniej zaawansowanego.
Leczenie zachowawcze
Antywirusowe (na podstawie zaleceń PTNAIDS) (9).
Obecnie dostępnymi lekami antyretrowirusowymi nie można osiągnąć eradykacji wirusa HIV. Przyczyną tego jest powstanie puli komórek zakażonych latentnie we wczesnym etapie ostrego zakażenia HIV. Pomimo długotrwałej supresji replikacji pula ta utrzymuje się i może stanowić źródło wirusa po przerwaniu terapii. Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia należy więc mieć na względzie następujące cele:
– zmniejszenie chorobowości i umieralności związanej z HIV,
– poprawę jakości życia,
– odbudowę i utrzymanie funkcji układu odpornościowego,
– osiągnięcie maksymalnej i trwałej supresji replikacji wirusa.
Decyzja o rozpoczęciu leczenia antyretrowirusowego (cART) powinna być podjęta wspólnie przez pacjenta i lekarza. Obecnie zaleca się wcześniejsze rozpoczynanie cART, szczególnie u osób starszych lub obarczonych innymi chorobami (np. zakażenie HBV, HCV). Decyzja o rozpoczęciu cART podejmowana jest na podstawie stanu klinicznego pacjenta, liczby limfocytów CD4 i wiremii HIV.
Obecnie stosowane leki antyretrowirusowe należą do jednej z 6 grup:
– nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy – NRTIs,
– nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy – NNRTIs,
– inhibitory proteazy – PIs,
– inhibitor fuzji (FI),
– inhibitory integrazy (II),
– inhibitory koreceptora CCR-5.
Wszystkie zalecane pierwszorazowe schematy leczenia zawierają dwa inhibitory nukleozydowe w połączeniu z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy lub inhibitorem proteazy wzmacnianym ritonawirem, bądź inhibitorem integrazy. Najistotniejsze przy wyborze pierwszego schematu leczenia ARV jest zapewnienie długotrwałej supresji wirusa. Wybierając schemat pierwszorazowy należy też wziąć pod uwagę współistniejące choroby (np. choroby wątroby, nerek, serca, osteoporozę), możliwe interakcje lekowe oraz styl życia pacjenta.
Leczenie zabiegowe
Wskazania do leczenia chirurgicznego u pacjenta z obniżoną odpornością immunologiczną powinny być ostrożne. Istotne jest, czy operuje się pacjenta z pełnoobjawowym AIDS, czy też pacjenta HIV-pozytywnego w okresie dobrej odporności z prawidłowym poziomem limfocytów CD4 i wyrównaną krzepliwością krwi (wyrażoną przede wszystkim prawidłowym poziomem płytek krwi).
Sposób przygotowania do operacji (10)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/hiv_aids/index.htm 2. http://www.who.int/gho/hiv/en/ 3. Bielecki K, Dziki A: Proktologia. PZWL, Warszawa 2000; 328-330, 136, 178. 4. Nadal SR, Manzione CR, Horta SHC, Galvao VM: Management of idiopathic ulcer of the anal canal by excision in HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1598-1601. 5. Morandi E, Merlini D, Salvaggio A et al.: Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound infection. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1140-1144. 6. Nadal SR, Manzione CR, Horta SH: Comparison of perianal diseases in HIV-positive patients during periods before and after protease inhibitors use: what changed in the 21st century. Dis Colon Rectum 2008 Oct; 51(10): 1491-4. 7. Gonzalez-Ruiz C, Heartfield W, Briggs B et al.: Anorectal pathology in HIV/AIDS-infected patients has not been impacted by highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2004 Sep; 47(9): 1483-6. 8. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41:1-19. 9. http://www.ptnaids.pl/attachments/article/20/Rekomendacje%20PTN%20AIDS%202013.pdf#page=57&zoom=auto,0,181 10. Zasady kwalifikacji do leczenia chirurgicznego chorych zakażonych HIV, ze szczególnym uwzględnieniem ropni i przetok odbytu. [W:] Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Red.: M. Kołodziejczak, I. Sudoł-Szopińska. Wydawnictwo BORGIS 2008. 11. Burke EC, Orloff SL, Freise CE et al.: Wound healing after anorectal surgery in human immunodeficiency virus-infected patients. Arch Surg 1991 Oct; 126(10): 1267-70; discussion 1270-1. 12. Kołodziejczak M, Święcki P, Firlag-Burkacka E et al.: Outcomes of surgical treatment of perianal warts in HIV-positive and HIV-negative patients are similar in terms of recurrence rate and course of recovery. Pelviperineology 2013; 32(4): 120-124. 13. Munioz-Villasmil J, Sands L, Hellinger M: Management of perianal sepsis in immunosupressed patients. Am Surg 2001 May; 67 (5): 484-6. 14. Manookian CM, Sokol TP, Headrick C, Fleshner PR: Does HIV status influence the anatomy of anal fistulas? Dis Colon Rectum 1998 Dec; 41(12): 1529-33. 15. Scaglia M, Delaini GG, Destefano I et al.: Anorectal dysfunction in patients with acquired immunodeficiency Syndrome. Proktologia 2004; 5(2): 107-113. 16. Papavramidis TS, Pliakos I, Charpidou D et al.: Management of an extrasphincteric fistula in an HIV-positive patient by using fibrin glue: a case report with tipsand tricks. BMC Gastroenterol 2010 Feb 14; 10: 18. 17. Hewitt WR, Sokol TP, Fleshner PR: Should HIV status alter indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum 1996 Jun; 39(6): 615-8. 18. Moore BA, FleshnerPRRubber band ligation for hemorrhoidal disease can be safely performed in select HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 2001 Aug; 44(8): 1079-82. 19. Scaglia M, Delaini GG, Destefano I, Hultèn L: Injection treatment of hemorrhoids in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Dis Colon Rectum 2001 Mar; 44(3): 401-4. 20. Kołodziejczak M, Nasierowska-GuttmejerA, Sudoł-Szopińska I, Wiączek A: Guz Buschke-Lowensteina – trudny problem interdyscyplinarny. Post Nauk Med 2013, 8: 577-580. 21. Chiao EY, Hartman CM, El-Serag HB, Giordano TP: The impact of HIV viral control on the incidence of HIV-associated anal cancer. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 Aug 15;63(5):631-8. 22. Tyerman Z, Aboulafia DM. Review of screening guidelines for non-AIDS-defining malignancies: evolving issues in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS Rev. 2012 Jan-Mar;14(1):3-16. 23. Alfa-Wali M, Tait D, Allen-Mersh T et al.: Colorectal cancer in HIV positive individuals: the immunological effects of treatment. Eur J Cancer 2011 Nov; 47(16): 2403-7. 24. Heard I et al.: High prevalence of anal human papilloma virus infection and related cancer precursors in a contemporary cohort of asymptomatic HIV-infected women. 14th European AIDs Conference, Brussels, abstract PS6/4, 2013. View the abstract on the conference website. 25. Libois A et al.: High prevalence of anal dysplasia in a cohort of HIV positive MSM enrolled in a systematic screening program: risk factors and positive impact of CART. 14th European AIDS Conference, Brussels, abstract PS6/3, 2013. View the abstract on the conference website.
