Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2016, s. 47-73 | DOI: 10.5604/14266911.1199068
*Dorota Olczak-Kowalczyk1, Maria Borysewicz-Lewicka2, Barbara Adamowicz-Klepalska3, Teresa Jackowska4, Urszula Kaczmarek5
Stanowisko polskich Ekspertów dotyczące indywidualnej profilaktyki fluorkowej choroby próchnicowej u dzieci i młodzieży
Consensus statement of Polish experts on individual caries prevention with fluoride in children and adolescents
1Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Warsaw; national consultant in paediatric dentistry
Head of Department: prof. Dorota Olczak-Kowalczyk, MD, PhD
2Chair and Clinic of Paediatric Dentistry, Karol Marcinkowski University of Medical Sciences in Poznań
Head of Chair and Clinic: prof. Maria Borysewicz-Lewicka, MD, PhD
3Former national consultant in paediatric dentistry
4Department of Paediatrics, Centre of Postgraduate Medical Education, Warsaw; national consultant in paediatrics
Head of Department: prof. Teresa Jackowska, MD, PhD
5Chair and Department of Conservative Dentistry and Pedodontics, Wrocław Medical University of Silesian Piasts
Head of Chair and Department: prof. Urszula Kaczmarek, MD, PhD
1,2,3,5The Alliance for a Cavity-Free Future, Polish Society of Pediatric Dentistry
Streszczenie
Jednym z głównych elementów zapobiegania chorobie próchnicowej jest stosowanie środków profilaktycznych zawierających związki fluoru. Skuteczność i bezpieczeństwo profilaktyki fluorkowej wymaga znajomości mechanizmu kariostatycznego działania fluoru oraz przestrzegania zasad stosowania środków profilaktycznych zawierających fluorki. W ramach działalności Grupy Roboczej ds. Profilaktyki Fluorkowej Polskiego Oddziału Sojuszu dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy (ACFF) powołano zespół Ekspertów w dziedzinie stomatologii dziecięcej i pediatrii w celu opracowania stanowiska dotyczącego indywidualnej profilaktyki fluorkowej u dzieci i młodzieży w Polsce.
Dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego stomatologicznych potrzeb profilaktycznych pacjentów w wieku rozwojowym w Polsce, skuteczności i bezpieczeństwa stosowania środków profilaktycznych zawierających związki fluoru oraz zaleceń towarzystw naukowych w zakresie profilaktyki fluorkowej. Opracowaną pierwszą wersję dokumentu zrecenzował zespół Ekspertów w dziedzinie pediatrii i stomatologii dziecięcej oraz przedstawiciele rodziców/opiekunów dzieci. Ostateczny dokument został zaakceptowany przez zespół Ekspertów 12 grudnia 2015 roku. Aktualizację zaplanowano nie później niż po 5 latach od jego publikacji.
Dokument zawiera podstawowe informacje dotyczące potrzeb w zakresie zapobiegania próchnicy zębów u dzieci i młodzieży, mechanizmu przeciwpróchnicowego działania fluoru, bezpieczeństwa i skuteczności różnych metod profilaktyki fluorkowej i zasad jej stosowania w zależności od wieku i poziomu ryzyka próchnicy.
Summary
Using fluoride agents is one of key elements of caries prevention. For it to be safe and effective, it is crucial to know the cariostatic mechanisms of fluoride and follow the guidelines of fluoride use for caries prevention. Experts in paediatric dentistry and paediatrics prepared, within the The Alliance for a Cavity-Free Future working group (ACFF), guidelines on individual caries prevention for children and adolescents in Poland.
Publications featuring the need for prevention in children and adolescents in Poland, the effectiveness and safety of preventive fluoridation methods and guidelines of scientific societies on caries prevention have been reviewed. The first draft was reviewed by paediatricians, paediatric dentists, and the representatives of parents/legal guardians of patients. The final version of the document was approved on 12 December 2015. It will be updated not later than five years after it is published.
The document defines the basics of preventing dental caries in children and adolescents, the anticaries mechanisms of fluoride, the safety and effectiveness of different fluoridation methods, and their use depending on patient age and risk of caries.
Wprowadzenie
Filarami zapobiegania chorobie próchnicowej są: prawidłowe odżywianie, dbałość o higienę jamy ustnej oraz stosowanie środków profilaktycznych zawierających fluorki. Fluorki wykorzystywane są w masowych, grupowych oraz indywidualnych działaniach zapobiegawczych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Światowa Federacja Dentystyczna (FDI) rekomendują ich stosowanie, podkreślając profilaktyczną skuteczność i bezpieczeństwo fluorków, zwracając jednocześnie uwagę na konieczność monitorowania ekspozycji i oceny ich efektywności działania (1-3).
W profilaktyce indywidualnej fluor może być dostarczany:
– doustnie (tabletki lub krople) – metoda endogenna (suplementacja) i wówczas wpływa na rozwijające się szkliwo zębów,
– zewnętrznie – metoda egzogenna, przez miejscową aplikację na wyrznięte zęby.
Pasty do zębów, płukanki, pianki, żele i lakiery zawierają różne stężenia związków fluoru. Mogą być one stosowane w domu (profilaktyka domowa) lub w gabinecie stomatologicznym (profilaktyka profesjonalna). Warunkiem skuteczności i bezpieczeństwa profilaktyki fluorkowej jest przestrzeganie zasady indywidualnego doboru metod profilaktycznych, z uwzględnieniem: ekspozycji na związki fluoru pochodzące z różnych źródeł, wieku dziecka oraz poziomu ryzyka próchnicy. Zgodnie z wynikami badań ankietowych przeprowadzonych w 2014 roku w Polsce 14% lekarzy dentystów nie dokonuje oceny ryzyka próchnicy przed wyborem metody profilaktycznej. Ponad połowa ankietowanych uważa, że profilaktyka fluorkowa powinna być stosowana u każdego pacjenta, 38,9% – przy wysokim ryzyku próchnicy niezależnie od wieku, a 21,3%, iż tylko w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego (4).
Należy podkreślić, że w Polsce profilaktyka fluorkowa w podstawowym zakresie może być realizowana w ramach świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych (Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz Wykaz świadczeń stomatologicznych dla dzieci od 6. miesiąca życia do ukończenia 19. roku życia w formie 13 zróżnicowanych dla wieku pakietów działań zapobiegawczych).
W 2013 roku opublikowano stanowisko Niezależnego Panelu Ekspertów na temat indywidualnej profilaktyki fluorkowej (5). W związku z nowymi badaniami naukowymi i metaanalizami wykazującymi różnice w zakresie skuteczności różnych środków profilaktycznych zawierających fluorki w zapobieganiu próchnicy zębów i bezpieczeństwa stosowania konieczna jest aktualizacja tego dokumentu.
Metodyka
Grupa Robocza ds. Profilaktyki Fluorkowej Polskiego Oddziału Sojuszu dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy (ACFF) dokonała przeglądu piśmiennictwa dotyczącego stomatologicznych potrzeb profilaktycznych dzieci i młodzieży w Polsce, mechanizmu działania, skuteczności i bezpieczeństwa stosowania związków fluoru w zapobieganiu próchnicy zębów w tej grupie wiekowej oraz analizy zaleceń dotyczących profilaktyki fluorkowej towarzystw naukowych, m.in. Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (AAPD), Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (EAPD) i Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego (ADA). Uzyskane informacje stanowiły podstawę opracowania pierwszej wersji dokumentu przez prof. Dorotę Olczak-Kowalczyk i prof. Urszulę Kaczmarek. Wersja ta została przekazana Ekspertom w dziedzinie pediatrii (prof. Teresa Jackowska) i stomatologii dziecięcej (prof. Barbara Adamowicz-Klepalska i prof. Maria Borysewicz-Lewicka) oraz przedstawicielom rodziców dzieci. Po uwzględnieniu ich uwag opracowano ostateczną wersję dokumentu, który został zaakceptowany przez zespół Ekspertów 30 listopada 2015 roku. Jego aktualizację zaplanowano nie później niż po 5 latach od publikacji.
Wyniki
Potrzeby w zakresie zapobiegania próchnicy zębów u polskich dzieci
Na potrzeby w zapobieganiu chorobie próchnicowej u polskich dzieci wskazują wyniki ogólnopolskich badań epidemiologicznych realizowanych od 1987 roku we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (6-9). Wyniki badań monitoringowych stanu zdrowotnego jamy ustnej wskazują, że u dzieci w wieku od 3 do 6 lat około dwukrotnie – z 2,7 do 5,3 – wzrasta liczba zębów mlecznych dotkniętych chorobą próchnicową i o ok. 30% częstość występowania próchnicy – z 57,2 do 85,6%. W wieku 12 lat próchnicą objętych jest średnio 2,8 zębów stałych i liczba ta po upływie kolejnych 3 lat życia wzrasta ponad dwukrotnie (w wieku 15 lat wynosi 6,12), a po następnych 3 latach 2,4-krotnie – w wieku 18 lat osiąga wartość 7,65 (10-14). Niepokojące jest stwierdzanie próchnicy w wyrzynających się zębach stałych pierwszych trzonowych, stwierdza się ją u 3/100 dzieci w wieku 5 lat, u 18/100 w wieku 6 lat i u 56/100 w wieku 7 lat (12, 14). Rozpatrując trend choroby próchnicowej u dzieci 12-letnich, w okresie 27 lat (1987-2014) stwierdzono tendencję spadkową frekwencji (z 89,9 do 75,9%) oraz intensywności próchnicy (z 4,4 do 2,8 zębów dotkniętych próchnicą) (6, 13). Tymczasem dla tej grupy wiekowej przewidziany do realizacji do 2000 roku globalny cel zdrowia jamy ustnej Światowej Organizacji Zdrowia i Światowej Federacji Dentystycznej zakładał występowanie tylko 3 lub mniej zębów objętych procesem próchnicowym (15, 16). Powyższy cel został osiągnięty w 70% krajów świata, tj. w 128 krajach reprezentujących 85% światowej populacji, a średnia globalna wartość zębowego wskaźnika próchnicy PUW/Z wynosiła 1,74 (17). Niestety, tylko 48,9% polskich dzieci ten cel zdrowia jamy ustnej uzyskało w 2000 roku, a po upływie 10 lat tylko ok. 10% więcej dzieci (58,7%) (13, 18).
Przytoczone dane podkreślają ważność wzmocnienia stomatologicznych działań zapobiegawczych w Polsce oraz konieczność zaangażowania w nie, oprócz personelu stomatologicznego, także personelu medycznego oraz opiekunów dzieci (19, 20).
Badania epidemiologiczne potwierdziły także polaryzację próchnicy, tj. występowanie osób z bardzo wysoką intensywnością choroby nawet przy ogólnie niskich lub umiarkowanych średnich wskaźnikach intensywności próchnicy. Dlatego zasadne jest wyodrębnienie osób z wysokim ryzykiem próchnicy i stosowanie u nich intensywnych, indywidualnie ukierunkowanych działań profilaktycznych.
Ryzyko choroby próchnicowej a profilaktyka fluorkowa
Wybór metody profilaktyki fluorkowej oraz rodzaju środków profilaktycznych zawierających fluor uwarunkowany jest wieloma czynnikami, w tym wiekiem dziecka, ogólnym stanem zdrowia, stosowaną terapią lekową ogólnoustrojową, potrzebami profilaktyczno-leczniczymi, poziomem ryzyka próchnicy, ekspozycją na fluor pochodzący z różnych źródeł, a także stopniem zaangażowania i możliwościami rodziców. Zapobieganie próchnicy oparte na ocenie poziomu ryzyka próchnicy polega na intensyfikacji profilaktyki przy wzroście ryzyka choroby. Wszystkie dzieci powinny podlegać ocenie ryzyka próchnicy, zanim lekarz dentysta zleci działania zapobiegawcze i kontrolujące próchnicę. Stanowi to krytyczny punkt dla opracowania zindywidualizowanego planu zapobiegawczego.
Ryzyko próchnicy to prawdopodobieństwo wystąpienia nowych zmian próchnicowych w przyszłości i progresji zmian już obecnych. Zgodnie z koncepcją dynamicznej równowagi między demineralizacją a remineralizacją tkanek zęba, ocena ryzyka próchnicy oparta jest na określeniu relacji między czynnikami uznanymi za ochronne (stosowanie profilaktyki fluorkowej, środków antybakteryjnych i laków szczelinowych, właściwe nawyki dietetyczne, prawidłowe wydzielanie śliny), które sprzyjają remineralizacji szkliwa, a czynnikami patologicznymi powodującymi demineralizację (poziom bakterii produkujących kwasy, częstość konsumpcji ulegających fermentacji węglowodanów, zmniejszona sekrecja śliny) oraz na stwierdzeniu indykatorów choroby (obecność początkowych zmian próchnicowych w postaci białych plam, defektów rozwojowych szkliwa zwiększających retencję płytki bakteryjnej, liczby wypełnień zębów założonych w okresie krótszym niż 3 lata oraz liczby ubytków próchnicowych sięgających do zębiny) (21-23).
Brak jest walidowanych narzędzi oceniających ryzyko próchnicy ze znaną czułością i specyficznością u dzieci. Sprawia to, iż wyzwanie stanowi podstawa zaleceń zapobiegawczych związanych z ryzykiem przyszłego rozwoju choroby. Ocena walidowanych narzędzi ryzyka próchnicy u dorosłych wykazała, że narzędzia te nie są wysoce precyzyjne w prognozowaniu przyszłego rozwoju próchnicy. Za najlepszy predyktor indywidualnego rozwoju próchnicy w przyszłości uważa się aktualną obecność zębów dotkniętych procesem próchnicowym. Istnieje kilka metod oceny ryzyka próchnicy zębów. AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) do oceny ryzyka próchnicy zaproponowała system CRA (Caries Risk Assessment), który składa się z trzech narzędzi oceny ryzyka próchnicy, w tym dwóch do zastosowania przez personel stomatologiczny: dla dzieci w wieku 0-5 lat oraz dla dzieci > 6 lat oraz jednego do stosowania przez personel medyczny niestomatologiczny, przeznaczonego dla dzieci w wieku 0-3 lata (tab. 1-3) (24).
Tab. 1. Ocena ryzyka próchnicy u dzieci w wieku 0-5 lat przez personel stomatologiczny w systemie CRA (Caries Risk Assessment Test wg AAPD) (24)
CzynnikiWysokie ryzykoŚrednie ryzykoNiskie ryzyko
Czynniki biologiczne
U matki/opiekuna aktywne zmiany próchnicowe w zębachTak
Niski status socjoekonomiczny rodzinyTak
Dziecko spożywa w ciągu dnia > 3 przekąski zawierające cukier lub słodkie napoje Tak
Dziecko zasypia z butelką zawierającą pokarm/płyn z cukrem naturalnym lub cukrem dodanym Tak
Dziecko wymaga specjalistycznej opieki pediatrycznej Tak
Dziecko pochodzi z rodziny imigranckiej Tak
Czynniki ochronne
Optymalna ekspozycja endogenna na fluor (woda, tabletki/krople fluorkowe) Tak
Codzienne stosowanie pasty do zębów z fluorem Tak
Profesjonalna miejscowa aplikacja fluoru Tak
Regularne wizyty w gabinecie stomatologicznym/profilaktyka domowa Tak
Badanie stomatologiczne
puwz > 1 Tak
Aktywne białe plamy lub defekty szkliwa zębaTak
Wysoki poziom Streptococcus mutans Tak
Obecna płytka nazębna (bakteryjna) Tak
Tab. 2. Ocena ryzyka próchnicy dla dzieci ≥ 6. roku życia do stosowania przez personel stomatologiczny (24)
CzynnikiWysokie ryzykoŚrednie ryzykoNiskie ryzyko
Czynniki biologiczne
Niski status socjoekonomiczny Tak
Spożywanie codziennie między posiłkami > 3 przekąsek zawierających cukier lub słodkich napojów Tak
Konieczność specjalistycznej opieki medycznej Tak
Pochodzenie z rodziny imigranckiej Tak
Czynniki ochronne
Spożywanie wody z optymalną zawartością fluoru Tak
Codzienne szczotkowanie zębów pastą z fluorem Tak
Profesjonalna miejscowa aplikacja fluoru Tak
Stosowanie ksylitolu, pasty MI (Tooth Mousse), środków antybakteryjnych w domu Tak
Regularne wizyty w gabinecie stomatologicznym/profilaktyka domowa Tak
Badanie stomatologiczne
1 ≥ zmiana próchnicowa na powierzchni stycznej zębówTak
Aktywne białe plamy próchnicowe lub defekty szkliwa Tak
Niska sekrecja śliny Tak
Wypełnienia z próchnicą wtórną Tak
Aparat ortodontyczny lub ruchome uzupełnienia protetyczne Tak
Tab. 3. Ocena ryzyka próchnicy u dzieci do 3 lat przez personel niestomatologiczny w systemie CRA (Caries Risk Assessment Test wg AAPD) (24)
CzynnikiWysokie ryzykoNiskie ryzyko
Czynniki biologiczne
U matki/opiekuna aktywne zmiany próchnicowe w zębachTak
Niski status socjoekonomiczny rodziców/opiekunówTak
Dziecko spożywa dziennie między posiłkami > 3 przekąski zawierające cukier lub słodkie napoje Tak
Dziecko zasypia z butelką zawierającą z cukier naturalny lub cukier dodany (zawartość inna niż woda)Tak
Dziecko wymaga specjalistycznej opieki pediatrycznej Tak
Dziecko pochodzi z rodziny imigranckiej Tak
Czynniki ochronne
Profilaktyka fluorkowa endogenna (tabletki, krople) lub woda fluorkowana Tak
Codzienne stosowanie pasty do zębów z fluorem Tak
Profesjonalna miejscowa aplikacja fluoru Tak
Regularne wizyty w gabinecie stomatologicznym/działania zapobiegawcze w domu Tak
Oznaki kliniczne
Dziecko ma białe plamy próchnicowe lub defekty szkliwa na zębachTak
Dziecko ma ubytki próchnicowe lub wypełnienia w zębachTak
Dziecko ma płytkę bakteryjną na zębach Tak
CRA jest systemem łatwym do zastosowania w praktyce klinicznej, który umożliwia nie tylko oszacowanie ryzyka próchnicy zębów (niskie, średnie lub wysokie), ale także uwidacznia pacjentom i opiekunom przyczyny choroby próchnicowej oraz ułatwia sformułowanie zaleceń lekarskich i wybór właściwych stomatologicznych metod profilaktycznych.
Mechanizm kariostatycznego działania fluoru
Liczne dowody naukowe potwierdzają skuteczność stosowania związków fluoru w zapobieganiu próchnicy zębów oraz w nieinwazyjnym leczeniu początkowych zmian próchnicowych.
Endogenna, doustna podaż optymalnej dawki fluoru podczas rozwoju zawiązków zębów powoduje wzrost zawartości fluoru w powierzchownej warstwie szkliwa, umożliwiając tworzenie stabilnej sieci krystalicznej apatytu. Fluor wpływa na pierwotną mineralizację organicznej matrycy i przederupcyjne dojrzewanie szkliwa. Katalizuje reakcję powstawania hydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2. Zastępując jony hydroksylowe (OH-) tworzy fluorohydroksyapatyt Ca5(PO4)3OH1-xFx. Sprzyja tworzeniu większych kryształów apatytów z mniejszą zawartością węglanów. W przederupcyjnym dojrzewaniu szkliwa zębów fluor uczestniczy w usuwaniu wody i białek (25).
Do niedawna uważano, że efektem przederupcyjnego działania fluoru jest mniejsza podatność szkliwa na działanie kwasów. Obecnie wiadomo, że zawartość fluoru w szkliwie nie zmniejsza na stałe w istotny sposób ryzyka rozwoju choroby próchnicowej, natomiast nadmierna podaż może być przyczyną fluorozy zębów (26-28). Zatem ważniejsze jest stałe dostarczanie niewielkich ilości fluoru do środowiska jamy ustnej po wyrznięciu zębów (głównie za pośrednictwem past do zębów z fluorem) przez działanie egzogenne – miejscowe. Losy fluorków dostarczanych do jamy ustnej przedstawia rycina 1.
Ryc. 1. Losy fluorków po miejscowej aplikacji; szczególnie ważnym rezerwuarem jonów fluoru jest powierzchnia błony śluzowej jamy ustnej stanowiąca znaczny magazyn uwalnianych powoli fluorków (wg modyfikacji ten Cate) (29, 30)
Przeciwpróchnicowe oddziaływanie fluoru po wyrznięciu zębów polega na:
a) ograniczaniu wpływu bakterii próchnicotwórczych przez:
– zmniejszenie produkcji kwasów,
– zmniejszenie odkładania płytki bakteryjnej na powierzchni zębów,
– hamowanie przemian metabolicznych węglowodanów w komórce bakteryjnej (m.in. poprzez obniżanie aktywności enolazy i upośledzenie transportu glukozy do wnętrza bakterii),
b) hamowaniu demineralizacji i wspomaganiu remineralizacji poprzez:
– stałą obecność niskich stężeń jonów fluorkowych (< 50 ppm) umożliwiającą repozycję związków mineralnych utraconych w czasie powtarzających się ataków kwasów wraz z tworzeniem mniej podatnych kryształów z powłoką fluoroapatytopodobną (tworzenie fluorohydroksyapatytu) (ryc. 2),
Ryc. 2. Jony fluorkowe adsorbowane są na powierzchni kryształów szkliwa. A – obecność wystarczającej ilości jonów fluorkowych zapobiega rozpuszczaniu kryształów podczas ataku kwasów. B – niewystarczająca ilość jonów fluorkowych na powierzchni kryształu szkliwa – częściowe rozpuszczenie kryształu (wg modyfikacji ten Cate) (29, 33, 34)
– dostarczanie wyższych stężeń jonów fluorkowych (> 100 ppm), które dodatkowo zapewniają tworzenie fluorku wapnia (CaF2) stanowiącego rezerwuar jonów fluorkowych uwalnianych podczas ataku kwasów bakteryjnych na szkliwo zęba (25, 31, 32).
Bezpieczeństwo profilaktyki fluorkowej u dzieci
Stosowanie fluoru, ze względu na jego wysoką cytotoksyczność i małą różnicę między dawką toksyczną i dawką leczniczą, wymaga bardzo rozważnego postępowania. Nieprzestrzeganie zasad profilaktyki fluorkowej jest czynnikiem ryzyka zatruć ostrych i przewlekłych. W swoim raporcie z 1994 roku WHO podkreśla zasadność monitorowania poziomu ekspozycji na fluorki, polegającego na ocenie zrównoważenia przebiegu ciężkości choroby próchnicowej zębów w populacji dzieci z ryzykiem rozwoju fluorozy zębów, wynikającym z kumulacji podaży fluoru pochodzącego z różnych źródeł (3). FDI rekomenduje wypracowanie w danym kraju własnej polityki zdrowotnej i monitorowanie skuteczności działań zapobiegających rozwojowi choroby próchnicowej (1, 2).
Ryzyko wystąpienia fluorozy zębów nie tylko zależy od ekspozycji na fluorki, ale także od wrażliwości poszczególnych osób w danej populacji na fluor. Dlatego objawy łagodnej fluorozy zębów mogą występować także na obszarach, gdzie jego zawartość w wodzie pitnej mieści się w przedziale uważanym za optymalny, tj. 0,5-1,0 mg/l (3).
Wyjaśnienia zjawiska fluorozy zębów poszukuje się w sumowaniu się dawek fluoru pochodzących z innych źródeł (np. wody butelkowane, herbata, przetwory rybne, żywność importowana produkowana w rejonie z wodą fluorkowaną). Nadmierna ekspozycja na fluorki w tzw. krytycznym okresie rozwojowym, tj. od 15 do 30 miesiąca życia dziecka, jest przyczyną fluorozy zębów stałych przednich i pierwszych zębów trzonowych, a w okresie późniejszym (do 6. roku życia) – pozostałych zębów. Przyczynami nadmiernego przyjęcia fluoru i w konsekwencji fluorozy zębów mogą być między innymi:
– przygotowywanie mleka modyfikowanego dla niemowląt na bazie wody zawierającej zbyt wysokie stężenia fluoru (zawartość fluoru w wodach butelkowanych w Polsce waha się od 0,1 do 1,39 mg F/l) (35),
– niewłaściwe stosowanie suplementacji fluorkowej (należy uwzględnić inne składniki diety przy ustalaniu wskazań do objęcia dziecka tą formą profilaktyki) (36, 37),
– połykanie przez dziecko niewłaściwie stosowanych środków profilaktycznych (np. nakładanie na szczoteczkę zbyt dużej ilości pasty do zębów oraz stosowanie domowych preparatów o zbyt wysokiej zawartości fluoru) (38).
W większości krajów uprzemysłowionych Europy nie stosuje się już sztucznego fluorkowania wody. W Polsce obecnie nie ma sztucznie fluorkowanej wody wodociągowej, natomiast w pewnych rejonach naturalna zawartość fluoru w wodzie pitnej przekracza 2 mg/l (39). Badania przeprowadzone w 1996 roku, oceniające poziom fluoru w wodzie pitnej w 94 miejscowościach północnej i centralnej Polski wykazały w 62 z nich zawartość do 0,3 mg/l, w 24 – od 0,3 do 1,0 mg/l, a w 8 miejscowościach od ponad 1,0 do 3 mg/l fluoru (40). Według danych racjonalne maksymalne dzienne spożycie fluoru pochodzącego z żywności i wody pitnej (ang. reasonable maximum exposure – RME) wynosi:
– woda niefluorkowana: dla dzieci < 3. roku życia – 0,11 mg/kg m.c./dzień, w wieku 3-5 lat – 0,04 mg/kg m.c./dzień,
– woda fluorkowana: odpowiednio 0,21 i 0,09 mg/kg m.c./dzień (41).
Natomiast według Bergmanna szacunkowe dzienne przyjęcie fluoru ze środków spożywczych i wody, przy stężeniu fluoru w wodzie pitnej wodociągowej wynoszącym 1,0 mg/l, wynosi:
– dla dzieci w wieku 1-1,9 roku – 0,51 mg/dzień,
– dla dzieci w wieku 12-14,9 roku – 1,311 mg/dzień (42).
Z uwagi na bezpieczeństwo zdrowotne oraz skuteczność profilaktyki fluorkowej towarzystwa naukowe, w tym EAPD, AAPD i ADA, w oparciu o dowody naukowe opracowały zalecenia w zakresie stosowania profilaktyki fluorkowej u dzieci, zarówno metodami endogennymi, jak i egzogennymi (43-48). Przy opracowaniu rekomendacji brano pod uwagę:
– możliwe dzienne spożycie fluoru z uwzględnieniem fluoru pochodzącego z wody, żywności i środków profilaktycznych,
– odpowiednie spożycie dzienne fluoru (ang. adequate intake of fluoride – AI) (tab. 4),
Tab. 4. Odpowiednie dzienne i dopuszczalne górne spożycie fluoru w zależności od wieku dziecka (49, 50)
WiekOdpowiednie dzienne spożycie fluoru mg/dzień (AI)Dopuszczalne górne spożycie fluoru mg/dzień (UL)
0-6 miesięcy 0,010,7
6-12 miesięcy 0,50,9
1-3 lata 0,71,3
4-8 lat 1,02,2
9-13 lat 2,0
14-18 lat 3,0
– dopuszczalny górny poziom spożycia fluoru u dzieci (ang. upper intake level of fluoride – UL) niepowodujący efektów ubocznych w postaci fluorozy zębów (ang. no-observed-adverse-effect-level).
Na podstawie badanych zależności pomiędzy dawką przyjmowanego fluoru a występowaniem i nasileniem fluorozy zębów wykazano, że przy spożyciu 0,1 mg F/kg m.c./dzień umiarkowana fluoroza zębów występuje u poniżej 5% populacji (tab. 4) (49, 50).
Obecnie ogólnie przyjętymi zasadami stosowania związków fluoru w profilaktyce choroby próchnicowej jest unikanie nadmiernej endogennej ekspozycji dziecka na fluor oraz uzależnienie intensyfikacji działań zapobiegawczych w zależności od poziomu ryzyka próchnicy. Należy unikać nadmiernego (ponadoptymalnego) endogennego przyjęcia fluoru w okresie ryzyka rozwoju fluorozy zębów, zwłaszcza poniżej 6. roku życia, poprzez:
– ograniczenie ilości pasty do zębów zawierającej 500-1000 ppm F (0,05-0,1%F) i stosowanie jej u dzieci do 8. roku życia pod kontrolą rodziców oraz stosowanie past z zawartością 5000 ppm F (0,5%F) na zlecenie lekarza dentysty od 16. roku życia,
– wprowadzenie płukanek, żeli i pianek fluorkowych dopiero po ukończeniu 6. roku życia (bez ograniczeń wiekowych mogą być stosowane lakiery fluorkowe); środki zawierające wysokie stężenia fluorków są przeznaczone do stosowania w gabinecie stomatologicznym (51),
– ograniczenie stosowania endogennych metod profilaktyki fluorkowej (43-48).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2016-02-10
zaakceptowano do druku: 2016-02-29

Adres do korespondencji:
*Dorota Olczak-Kowalczyk
Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: +48 (22) 502-20-31
pedodoncja@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 1/2016
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Pozostałe artykuły z numeru 1/2016: