© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2016, s. 508-511
*Andrzej Maletka
Urazy w ciąży
Trauma during pregnancy
II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Romuald Dębski, prof. nadzw. w CMKP
Streszczenie
Urazy w ciąży to problem, z którym lekarz położnik będzie spotykał się coraz częściej. W artykule omawia się postępowanie w urazach nabytych podczas jazdy pojazdami silnikowymi, urazach ostrymi przedmiotami, spowodowanych porażeniem prądem oraz postrzałami z broni palnej. W Polsce brak jest jakichkolwiek wytycznych postępowania w opisanych okolicznościach. W artykule oparto się na zaleceniach głównie z USA. Omówiono również prawidłowe ułożenie pasów bezpieczeństwa w czasie jazdy samochodem oraz zagrożenia związane z ich nieprawidłową pozycją. Opisano problem cięcia cesarskiego na umierającej lub zmarłej ciężarnej. Jest to rzadki i mało omawiany problem, o którym powinien pamiętać każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji.
Summary
Trauma during pregnancy is a problem with which the obstetrician will meet more often. The article discusses the behavior of injuries while riding in motor vehicles and injuries with sharp objects, electrical shock and shots from firearms. In Poland, there are no guidelines in these circumstances. The article was based on the recommendations mainly from the USA. The article also discusses the correct positioning of the seat belt while driving a car, and the risks associated with their incorrect position. Described the problem of Caesarean section on dying or dead pregnant. This is a rare and rarely discussed problem you should remember every physician, regardless of specialization.
Urazy w ciąży mogą być poważnym zagrożeniem co do zdrowia lub/i życia zarówno dla kobiety, jak i płodu. Rozwój transportu mechanicznego w ostatnich 50 latach spowodował, że urazy w trakcie jazdy pojazdem silnikowym stanowią co najmniej 50% wszystkich urazów w ciąży. W Polsce nie mamy żadnych oficjalnych wytycznych jak należy postępować z kobietą ciężarną po wypadkach komunikacyjnych. Nie wszystkie zabiegi czy procedury diagnostyczno-terapeutyczne mogą być stosowane tak jak u kobiet niebędących w ciąży. Najczęściej zdajemy się na ogólną wiedzę i wyczucie oraz własne doświadczenie. Postępowanie powinno być jasno przedstawione i oparte na wykładnikach zebranych z innych krajów, gdzie transport na skalę masową rozwinął się wcześniej i problemy z tym związane były już dużo wcześniej badane.
Ryzyko zgonu ciężarnej w konsekwencji urazu komunikacyjnego wynosi około 7%, natomiast umieralność płodów dochodzi do 60%. Jakie są przyczyny śmierci dziecka? Zasadniczą przyczynę stanowi śmierć matki, kolejną przedwczesne oddzielenie łożyska oraz pęknięcie macicy. Po przywiezieniu ciężarnej z wypadku komunikacyjnego warto dowiedzieć się, oprócz informacji o stanie ogólnym, także o stopień zniszczenia pojazdu oraz okoliczności wypadku. Niewielka stłuczka komunikacyjna nie daje zwykle poważnego urazu.
Po dużych urazach komunikacyjnych powinno się przeprowadzić obserwację ciężarnej w warunkach szpitalnych trwającą od 48 do 72 godzin. Oczywiście te zalecenia pochodzą z krajów, gdzie jest możliwa taka obserwacja w rozbudowanych i doinwestowanych izbach przyjęć odpowiadających naszym oddziałom SOR. W polskich warunkach, jeżeli urazy były niewielkie, ciężarne zwykle przyjmowane są do oddziałów ginekologiczno-położniczych lub do oddziału chirurgicznego lub ortopedycznego, gdy potrzebna była pomoc lekarzy tych specjalizacji. W USA zaleca się po 20. tygodniu ciąży monitoring ciągły przez 6 godzin po urazie, ocenę ultrasonograficzną płodu i łożyska (powinno się wykluczyć przedwczesne oddzielenie się łożyska czy uraz macicy i płodu). Konieczna jest także ogólna ocena ultrasonograficzna narządów wewnętrznych i wykluczenie krwawienia z narządów miąższowych.
Przy podejrzeniu oddzielania się łożyska nie stosujemy tokolityków, gdyż mogą ten proces przyspieszyć lub nasilić. Do przedwczesnego oddzielenia łożyska dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych 2-4 godzin po urazie, ale opisywano również oddzielenia, do których dochodziło w 3. dobie po wypadku. Dlatego też taki jest rekomendowany okres obserwacji w warunkach szpitalnych. Poza tym postępowanie jest podobne jak przy oddzieleniu łożyska z innych przyczyn, chyba że ciężarna wymaga innych wcześniejszych działań ortopedycznych czy chirurgicznych.
Reanimacja oddechowo-krążeniowa u kobiet ciężarnych nie różni się od standardowego postępowania poza niewielkimi modyfikacjami ze względu na zmiany anatomiczne związane z ciążą. Intubacja i wspomaganie czynności oddechowej oraz defibrylacja przeprowadzane są tak samo jak u kobiety niebędącej w ciąży. Ograniczenia dotyczą jedynie stosowania adrenaliny i dopaminy, które zmniejszają przepływ w naczyniach macicznych, ale oczywiście w stanach bezpośredniego zagrożenia życia są one również stosowane u ciężarnych.
Warto przypomnieć o pewnym obowiązku prawnym mówiącym o tym, że każdy lekarz (niezależnie od zdobytej specjalizacji) jest zobowiązany do umiejętności wykonania cięcia cesarskiego na zmarłej. Dotyczy to każdej zmarłej kobiety powyżej 24. tygodnia trwania ciąży.
Im wcześniej od zgonu, tym lepsze rokowanie dla płodu na przeżycie. Wydobycie dziecka do 5 minut od zgonu matki rokuje dobrze. Przy wydobyciu po upływie od 10 do 15 minut od zgonu rokowania dla płodu są średnie. Jeżeli dziecko uda się urodzić dopiero po 15-20 minutach, szanse na wydobycie żywego płodu są niewielkie. Nawet wtedy, gdy reanimacja dziecka wydobytego po tak długim czasie od zatrzymania krążenia u matki jest udana, to jego rozwój jest zwykle nieprawidłowy z powodu niedotlenienia. Po upływie 25 min od zgonu matki nie obserwowano narodzin żywego dziecka. Wykonując cięcie cesarskie na umierającej, zawsze kontynuujemy reanimację, pomimo stwierdzenia zgonu. Technika cięcia cesarskiego na zmarłej polega na jak najszybszym dojściu do płodu i wydobycia go. Nacięcie zarówno powłok brzusznych, jak i mięśnia macicy powinno się wykonać w linii pośrodkowej z dużym dostępem do płodu.
Z koniecznością wykonania cięcia cesarskiego na kobiecie martwej większość lekarzy nigdy się nie spotka lub będą to przypadki pojedyncze w skali wieloletniej aktywności zawodowej, ale zobowiązania prawne są jak najbardziej obligatoryjne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S: Trauma in pregnancy: a systematic approach. Am J Perinatol 2010 Aug; 27(7): 579-586. DOI: 10.1055/s-0030 -1249358. Epub 2010 Mar.
Vladutiu CJ, Marshall SW, Poole C et al.: Adverse pregnancy outcomes following motor vehicle crashes. Am J Prev Med 2013 Nov; 45(5): 629-636. DOI: 10.1016/j.amepre.2013.06.018.
Trivedi N, Ylagan M, Moore TR et al.: Predicting adverse outcomes following trauma in pregnancy. J Reprod Med 2012 Jan-Feb; 57(1-2): 3-8.
Puri A, Khadem P, Ahmed S et al.: Imaging of trauma in a pregnant patient. Semin Ultrasound CT MR 2012 Feb; 33(1): 37-45. DOI: 10.1053/j.sult.2011.10.007.
Meisinger QC, Brown MA, Dehqanzada ZA et al.: A 10-year retrospective evaluation of ultrasound in pregnant abdominal trauma patients. Emerg Radiol 2016 Apr; 23(2): 105-109. Epub 2015 Nov 19.
Porteous J: Oh, by the way, the patient is pregnant! Can Oper Room Nurs J 2008 Jun; 26(2): 35, 37-39, 41-42.
Delotte J, Behr M, Baque P et al.: Modeling the pregnant woman in driving position. Surg Radiol Anat 2006 Aug; 28(4): 359-363.
Delotte J, Behr M, Thollon L et al.: Pregnant woman and road safety: experimental crash test with post mortem human subject. Surg Radiol Anat 2008 May; 30(3): 185-189. DOI: 10.1007/s00276-008-0319-4. Epub 2008 Mar 5.
Klinich KD, Flannagan CA, Rupp JD et al.: Fetal outcome in motor-vehicle crashes: effects of crash characteristics and maternal restraint. Am J Obstet Gynecol 2008 Apr; 198(4): 450.e1-9. DOI: 10.1016/j.ajog.2008.02.009.
Lavin JP Jr, Polsky SS: Abdominal trauma during pregnancy. Clin Perinatol 1983 Jun;10(2): 423-438.
Shah KH, Simons RK, Holbrook T et al.: Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998; 45: 83.
Stone IK: Trauma in the obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26: 459.
Weber CE: Postmortem cesarean section: review of the literature and case reports. Am J Obstet Gynecol 1971; 110: 158.
Brown MA, Sirlin CB, Farahmand N et al.: Screening sonography in pregnant patients with blunt abdominal trauma. J Ultrasound Med 2005; 24: 175.
Chames MC, Pearlman MD: Trauma during pregnancy: outcomes and clinical management. Clin Obstet Gynecol 2008; 51: 398.
American College of Surgeons Committee on Trauma. Chapter 12: Trauma in Women. Advance Trauma Life Support (ATLS) for Doctors, 2008.